04 Trastorns comportamentals: esquizofrènia, manies i TOC (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 30/03/2016
Descargas 17
Subido por

Vista previa del texto

Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 TEMA 4: MODULACIÓ FARMACOLÒGICA DELS TRASTORNS COMPORTAMENTALS. ESQUIZOFRÈNIA, MANIES I TOC ESQUIZOFRÈNIA És una malaltia mental greu que interfereix en la capacitat de la persona per a reconèixer el que és real, controlar les seves emocions, pensar amb claredat, emetre judicis i comunicar-se.
Diagnosi i classificació segons DSM-IV: • Trastorn psicòtic: símptomes 1 dia — 1 mes • Trastorn esquizofrènic: símptomes 1 mes — 6 mesos • Esquizofrènia: símptomes > 6 mesos Prognosi: • 10% pacients requereix hospitalització contínua • < 30% recuperació (es considera que no apareguin símptomes durant 5 anys) • 60% problemes periòdics en forma episòdica o contínua SÍMPTOMES Símptomes positius: venen donats per l’activació de la dopamina • Deliri • Al·lucinacions • Alteracions en la percepció • Desorganització del pensament i les idees Símptomes negatius: tots ells relacionats amb pèrdua de la motivació, apatia, anhedonia • Manca de contacte social • Manca de percepció • Desmoralització • Suïcidi • Negació de la malaltia Com a conseqüència de la simptomatologia, apareixen alteracions cognitives relacionades amb el nou aprenentatge i la memòria PER QUÈ ES PRODUEIX? A l’esquizofrènia es veuen 2 NTs implicats: • Dopamina (DA): se’n coneixen les vies alterades • Serotonina (5HT) ALTERACIÓ DE LES VIES DOPAMINÈRGIQUES • Hiperactivitat mesolímbica: símptomes positius. En aquesta via els cossos neuronals van del mesolimbe fins al límbic, que és el lloc responsable dels símptomes positius • Hipoactivitat mesocortical: símptomes negatius.
En aquest cas, els cossos neuronals es troben als cossos medials i les seves terminacions innerven l’escorça prefrontal, que n’és responsable dels símptomes negatius Existeixen dues altres vies dopaminèrgiques (nigroestriatal i tuberoinfundibular) que no es troben alterades en l’esquizofrènia, però poden veure’s afectades amb segons quins fàrmacs i provocar la conseqüent aparició d’efectes adversos 1 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 IMPLICACIÓ DE LA SEROTONINA (5HT-2A i 5HT-6) La serotonina inhibeix la dopamina! Les vies serotoninèrgiques controlen l’activitat de les vies dopaminèrgiques mitjançant la regulació de la seva inhibició, de manera que aquesta via presenta relació amb la hipoactivitat mesocortical FÀRMACS ANTIPSICÒTICS (APS) TÍPICS També anomenats convencionals, neurolèptics, tranquil·litzants majors.. La seva acció antipsicòtica ve donada per l’antagonisme dels receptors D2 mesolímbics, que interfereix en les vies teòricament no afectades per l’esquizofrènia (mencionades anteriorment, nigroestriatal i tuberoinfundibular). Com a conseqüència, provoquen efectes adversos extrapiramidals (EPS, parkinsonians) i discinèsies EFECTES TERAPÈUTICS • Bloqueig receptors D2 mesolímbics: aconsegueixen una potent disminució de la simptomatologia positiva (deliris i al·lucinacions) • Bloqueig receptors D2 mesocorticals: augmenten la simptomatologia negativa! (Encara disminueixen més la hipoactivació ja present) • També afecten els D3 i D4 CLASSIFICACIÓ • D’alta potència antipsicòtica: haloperidol, zuclopentixol, flufenacina. EPS molt intensos • Menor potència antipsicòtica: clorpromazina, cloftapina, levomepromacina, tioridacina • Perfil d’afinitat diferent, actuen també sobre els receptors 5HT • EPS menys intensos • PERÒ apareixen efectes anticolinèrgics i antiadrenèrgics (sedació, hipotensió) FÀRMACS ANTIPSICÒTICS (APS) ATÍPICS De segona generació, bloquegen alhora receptors D2 i 5HT-2. Presenten EPS de menor intensitat; no desapareixen els efectes adversos dels APS típics, però sí que es veuen reduïts.
En canvi.. Provoquen increment de pes i altres alteracions metabòliques.
EFECTES TERAPÈUTICS Presenten diferent selectivitat sensorial, que és la que determinarà el seu efecte farmacològic i el perfil d’efectes secundaris. Redueixen la simptomatologia positiva i negativa: alhora, l’efecte d’equilibri entre 5HT i DA disminueix la intensitat dels efectes adversos • Bloqueig receptors D2 • Bloqueig receptors 5HT-2, 5HT-6, 5HT-7 L’exemple típic és la clozapina, però actualment ha passat a ser fàrmac de 2a línia: provoca efecte idiosincràtic, agranulocitosi. Actualment els més utilitzats són la risperidona i els seus metabòlits actius (paliperidona, lurasidona) així com l’olanzapina, quetiapina i ziprasidona.
Aripiprazol: agonista parcial dels receptors de DA i 5HT. A la via mesolímbica actua com a antagonista disminuint-ne la hiperactivitat, i a la via mesocortical actua com a agonista augmentant-ne la neurotransmissió. Bona administració en nens, ja que els seus efectes adversos es veuen potencialment disminuïts Ocupació in vivo de receptors 5HT-2 vs D2 amb antipsicòtics: l’haloperidol només s’uneix a receptors D2; l’olanzapina i clozapina bloquegen t a n t D 2 ( m i n o r i t à r i a m e n t ) c o m 5 H T- 2 (majoritàriament). La risperidona i tioridazina bloquegen amb alta eficiència ambdós receptors, i la perfenazina ho fa majoritàriament als D2.
 2 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 APS: A MÉS A MÉS • Bloquegen recept D2 tuberoinfundibulars: provoquen hiperprolactinèmia • Bloquegen recept D2 nigroestriatals: efectes extrapiramidals (EPS) • Bloquegen recept muscarínics: sequetat de boca, visió borrosa, restrenyiment, retenció urinària • Bloquegen recept H1: augment de pes, somnolència • Bloquegen recept α-1 adrenèrgics: hipotensió ortostàtica, somnolència, mareigs PERFIL FARMACOLÒGIC DELS APS Els APS típics presenten un perfil similar, bloquejant principalment el receptor D2 per obtenir l’acció antipsicòtica però també bloquejant altres receptors alhora (5HT, adrenèrgics).
Els fàrmacs es diferencien uns dels altres pel seu perfil d’efectes adversos.
AVANTATGES DELS ATÍPICS vs TÍPICS Ampli espectre terapèutic i major control sobre la malaltia • Eficàcia terapèutica en els símptomes positius i prevenen els símptomes negatius, depressius i dèficits cognitius • No presenten gairebé reaccions adverses, i si ho fan, són de menor intensitat • Objectivament: provoquen menys EPS i discinèsia tardana • Subjectivament: provoquem menys disfòria APS: FARMACOCINÈTICA • Absorció ràpida VO, però també s’administren via parenteral i IM.
• La BD és bona però variable entre individus (cal ajustar dosi) • Alta liposolubilitat: creuen BP i BHE, s’excreten per llet materna • Elevat metabolisme hepàtic per diferents citocroms. Alguns presenten metabòlits actius: risperidona, haloperidol, clorpormazina, aripiprazol… • Ample marge terapèutic: la limitació de dosi ve donada pels seus efectes adversos APS D’ACCIÓ PERLLONGADA Ja que el seguiment terapèutic d’aquests pacients és complicat, existeixen formulacions d’acció perllongada que s’administren cada 15-30 dies: fórmules dépôt de primera generació.
S’administren per via IM com a tractament de manteniment en pacients estabilitzats • Decanoat de flufenacina • Palmitat de pipotiacina • Decanoat d’haloperidol • Decanoat de zuclopentixol APS: INTERACCIONS FARMACODINÀMIQUES • Potencien l’efecte depressor de substàncies com l’alcohol • Potencien els fàrmacs amb efectes anticolinèrgics • Bloqueig dels antiparkinsonians: presenten mecanismes d’acció oposats FARMACOCINÈTIQUES • Anticonvulsivants (carbamazepines, fenitoïna): disminueixen els nivells plasmàtics per inducció enzimàtica • Antidepressius ISRS: augmenten els nivells plasmàtics per inhibició dels CYP2D i 3A4 • BZD: augmenten els nivells plasmàtics (CYP3A4) • Tabac: és inductor del metabolisme, disminueix els nivells plasmàtics 3 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 APS: EFECTES SECUNDARIS • SNC • Sedació: apareix tolerància amb el temps • Extrapiramidals (EPS): si són importants s’ha de disminuir la dosi o canviar d’APS Anticolinèrgics • • Sequetat de boca, visió borrosa, restrenyiment, retenció urinària: augment progressiu (escalat) de la dosi dels APS, ràpidament desenvolupen tolerància • Cardiovasculars: efectes no clínicament significatius • Hipotensió postural • Alteracions en ECG • Perllongament de l’interval QT • Endocrins: disminuir dosi o canviar de tractament • Hiperprolactinèmia (amenorrea, galactorrea, impotència, ginecomàstia): molt freqüent • Augment de pes, obesitat, hiperlipèmia, diabetis: atípics • Reaccions al·lèrgiques, dèrmiques i pigmentàries: canvi de tractament • Dermatosi de contacte • Fotosensibilitat • Retinopatia pigmentària • Agranulocitosi (clozapina!!) TRACTAMENT DELS EPS S’han de tractar farmacològicament, no es pot baixar la dosi: no es controlarien els brots psicòtics • Parkinsonisme: compte, no es poden administrar antiparkinsonians tipus levodopa, ja que bloquejariem totalment l’efecte! Es poden administrar anticolinèrgics com la biperide • Acatisia: sentiment d’inquietut i malestar que es pot tractar reduint la dosi d’APS o bé administrant BZD o β-blocadors • Distonia aguda: contraccions musculars lleus que poden arribar a ser molt doloroses, tractament amb anticolinèrgics i antihistamínics • Discinèsia tardana: moviments coreoatetoides, es pot reduir la dosi d’APS o canviar de tractament APS: CONSIDERACIONS ESPECIALS • Embaràs: evitar fenotiazines alifàtiques, són teratogèniques • Trastorns cardiovasculars: poden provocar hipotensió • Parkinson: fàrmacs d’acció oposada • Epilèpsia: els APS redueixen el llindar de les crisis convulsives, de manera que poden aparèixer convulsions associades als antipsicòtics • Trastorns hepàtics: ajustar dosi • Glaucoma, prostatisme: relacionats amb l’efecte anticolinèrgic • No combinar antipsicòtics • No usar com a ansiolítics APS: INDICACIONS Qualsevol trastorn que cursi amb modificacions de la conducta, tals com: • Esquizofrènia, brots psicòtics i trastorns delirants • D’elecció en tractament de manies i trastorns bipolars • Trastorn de Tourette (tics) • Depressió psicòtica associada a antidepressius • Trastorns de la personalitat • Psicosis tòxiques i orgàniques (delirium tremens associat a abstinència d’alcohol) 4 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 JERARQUIA DE LES RESPOSTES AL TRACTAMENT 1. Manteniment de l’estabilitat: reducció dels símptomes positius i negatius, així com dels efectes adversos, la depressió i l’ansietat 2. Milloria de la qualitat de vida: benestar familiar, satisfacció amb la vida, amb el tractament..
3. Recuperació del funcionament: si el pacient s’ha recuperat totalment, pot tornar a reempendre el treball, la vida diària habitual i les relacions interpersonals amb normalitat 5 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 TRASTORNS AFECTIUS BIPOLARS: MANIES Períodes de depressió seguits de períodes de mania: cicles. Presenten: • Exaltació del to afectiu o emocional • Hiperirritabilitat • Hiperactivitat La causa bioquímica es desconeix, tot i que existeixen moltes teories: sembla ser que són degudes a un augment de l’activitat catecolaminèrgica. El tractament està basat en l’experiència i els èxits i fracassos al llarg dels anys TRACTAMENT FARMACOLÒGIC • Liti • Haloperidol • Antiepilèptics: carbamazepina, àcid valproic (redueixen l’activitat neuronal) El fàrmac per excel·lència és el liti, que s’administra en forma de sal (carbonat/citrat de liti). Se’n desconeix el mecanisme d’acció, però està demostrat que: • Altera l’excitabilitat neuronal i el procés de tràfec iònic: pot interferir en l’entrada de Na+ a la cèl·lula • Potencia el sistema serotoninèrgic • Bloqueja el cicle dels fosfatidil-inositols: és capaç d’inhibir la captació d’IP3 (missatger clau per a la senyalització cel·lular), modificant les senyals intercel·lulars • Presenta efecte neuroprotector i redueix la mort neuronal Acostuma a associar-se a antipsicòtics (quan hi ha manies), a antidepressius (quan hi ha depressió) o a anticonvulsivants FARMACOCINÈTICA • S’elimina per orina, es distribueix molt bé i no es veu metabolitzat • Alta variabilitat interindividual en l’absorció, amb un índex terapèutic estret: la litèmia terapèutica s’ha de trobar entre 0.7—1.4 mEq/L • > 1 mEq/L: primers efectes adversos, generalment no greus, trastorns GI • > 2 mEq/L: nàusees, vòmits, polidípsia, poliúria, hiperreflèxia, atàxia, convulsions i mort Necessitat d’ajust de dosi i control periòdic • • Tractament de sobredosi: disminució de la litèmia amb diürètics osmòtics o diàlisi EFECTES ADVERSOS Associats al liti, dins del seu rang terapèutic: • Neurològics, tipus parkinsonià: tremolors, corees, hiperactivitat motora, atàxia, disàrtria • Hipotiroïdisme • Renals: polidípsia, poliúria, nefritis crònica intersticial, glomerulonefritis (GNCM) que pot acabar derivant en insuficiència renal • Edema: s’elimina menys sodi perquè competeix amb el liti • Síndrome de bradicàrdia: deguda a l’alteració en l’eliminació de sodi FARMACOLOGIA CLÍNICA Teràpia dels trastorns afectius bipolars • Liti • Valproat • Carbamazepines (manies agudes i profilaxi) • Valpromida Altres aplicacions • Trastorns psicòtics que cursin amb manies • Abús d’alcohol • Teràpia combinada per esquizofrènia per tal de controlar els símptomes positius • Depressions unipolars que no responguin al tractament antidepressiu clàssic 6 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 És important que abans de començar el tractament es comprovi: • Absència d’alteracions sanguínies i cardiovasculars • Pes de l’individu • Funció renal El liti serà de primera elecció en les dues fases del tractament, però en funció de l’episodi s’associarà a un o altre fàrmac: • Manies: liti + antipsicòtic atípic • Depressions: liti + antidepressiu / antipsicòtic atípic (generalment risperidona) • Trastorns bipolars cíclics (manies i depressions contínues): liti + anticonvulsivant INTERACCIONS FARMACOLÒGIQUES Importants degut a l’estret marge terapèutic • Dietes hiposòdiques: apareixerà una major concentració de liti en sang • Hiponatrèmics • Diürètics tiazídics • ATC: incrementen la retenció de líquids • Antipsicòtics: poden exacerbar els EPS 7 de 7 ...