06. Tumores de testículo (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardionefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 21/03/2016
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usuario: albamorant TEMA 6: TUMORES DE TESTICULO EPIDEMIOLOGÍA • 1-2 % de todos los tumores del varón y el 5 % de los tumores urológicos • Es el tumor más frecuente en los varones entre los 15-35 años • Las mejoras en el diagnóstico y tratamiento han llevado a un descenso en la mortalidad al 5%.
• La ecografía tiene una sensibilidad diagnóstica del 100 %.
El cáncer de testículo es le tumor sólido más curable (combinación de factores): • Alto rendimiento en las técnicas de diagnóstico • Marcadores tumorales específicos y sensibles • Quimioterapia efectiva • Modificaciones de técnicas quirúrgicas La mortalidad ha descendido desde más del 50% antes de 1970 hasta menos del 5% actual.
Incidencia de los tumores de células germinales: • En los países escandinavos la incidencia es máxima, en Dinamarca es del 9,2 /100.000.
• En Asia, es del 0,8/100.000 • En España estamos con una incidencia del 1,6-2/ 100.000 habitantes.
• Los tumores germinales constituyen el 90-95 % de los tumores de testículo.
• Incidencia pico para los no seminoma es la tercera década y la cuarta década para los seminomas puros FACTORES DE RIESGO • Historia de criptorquidia • Síndrome de Klinefelter • Historia familiar en 1º grado (padre o hermano) • Tumor contralateral: tener un tumor testicular previo aumenta el riesgo de desarrollar otro en el otro testículo (x25) • Tin (neoplasia de la célula germinal intratubular) • Historia de infertilidad • Hallazgo de microlitiasis contralateral en un paciente con TCG (x30) • Isocromosoma en 12p presente en todos los TCG DIAGNÓSTICO • Aparecen en la 3-4ª década de la vida • Masa escrotal unilateral indolora. Sólo un 20 % de los casos presenta dolor • Ginecomastia en el 7 % • En un 10 % de los casos parece una orquiepididimitis: retardo diagnóstico.
• Una disminución del tamaño testicular puede preceder al tumor de testículo • Exploración física: masa escrotal + M1 supraclavicular o masas abdominales o ginecomastia: Ecografía del escroto.
• Sensibilidad de la ecografía en los tumores de testículo es del 100 %.
• RNM es más sensible y específica que la eco y permite distinguir entre tumores seminomatosos de los no seminoma MARCADORES TUMORALES Tienen factor pronóstico y contribuyen al diagnóstico y al estadiaje: • Alfa fetoproteína (αFP): producida por células del saco vitelino. Aumenta en 50-70% TCGNS.
• Fracción beta de la hormona gonadotrófica coriónica (β-hCG): expresión del trofoblasto.
Aumenta en el 40-60% de los TCGNS. Un 30% de los TCGS pueden presentar una elevación de este marcador.
• LDH lactato deshidrogenasa: marcador de destrucción tisular (recomendada para pacientes con enfermedad metastásica). No es un marcados específico de los TCG, y su concentración es proporcional al volumen tumoral.
usuario: albamorant El 90% de los TCGNS presenta un aumento de uno o los dos marcadores (αFP y β-hCG).
EXPLORACIÓN INGUINAL Y ORQUIECTOMÍA Los pacientes con un tumor testicular deben ser explorados mediante la exteriorización del teste y sus túnicas, a través de una incisión inguinal.
La orquiectomía se realiza por sección del cordón espermático a nivel del orificio inguinal interno.
En un examen patológico del testículo tumoral, debemos identificar: • Lado • Tamaño del teste • Tamaño tumoral • Aspecto macroscópico del teste • Epidídimo • Cordón espermático • Túnica vaginalis Características microscópicas y dignóstico de tipo histológico (componentes y porcentaje) de acuerdo a WHO 2004: • Presencia o ausencia de invasión de las venas peritumorales y/o invasión linfática.
• Presencia o ausencia de invasión de la albuginea, túnica vaginalis, rete testis, epidídimo o cordón espermático.
• Presencia o ausencia de neoplasia de células germinales intratubulares (Tin).
Determinar pT estadio de acuerdo con el TNM y estudios inmunohistoquímicos.
ESTADIAJE Tras la orquiectomía valorar: • La cinética de los marcadores tumorales teniendo en cuenta su vida media.
• Estado de los ganglios retroperitoneales y supraclaviculares y del hígado • Afectación de los ganglios mediastínicos y de las metástasis pulmonares • Estado del cerebro y de los huesos si existe sospecha.
Según la clasificación TMN: usuario: albamorant El estadio I tiene 3 subtipos: • Estadio IA: tumor primario limitado al teste y epidídimo, no evidencia de invasión vascular o linfática, no metástasis, y tras la orquiectomía los marcadores tumorales son normales.
• Estadio IB: los pacientes tienen un tumor primario más invasivo localmente pero no presentan enfermedad metastásica.
• Estadio IS: tras la orquiectomía, los pacientes presentan elevados los marcadores persistentemente (incluso aumentan) lo que evidencia una enfermedad metastásica subclínica o un segundo tumor en el otro testículo.
CINÉTICA DE LOS MARCADORES TUMORALES EN LOS TCG • AFP vida media de 5-7 días.
• HCG vida media de 2-3 días Los marcadores disminuyen hasta valores normales en pacientes tratados con orquiectomía en estadio I de la enfermedad. La persistencia de marcadores elevados tras orquiectomía indica enfermedad metastásica, pero la normalización de los marcadores tras la orquiectomía no las descarta.
TCG: CLASIFICACIÓN PARA EL TRATAMIENTO • Tumores de células germinales seminomatosos (TCGS) • Tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS) SEMINOMA • 30-40% de los casos, es el más frecuente de los tumores testiculares • Aparecen a edades 10 años mayor que los no seminomas.
• El 75% de los casos están confinados en el testículo y sólo el 10% presentan metástasis en el diagnóstico.
Tipos: • Típico o clásico: se origina en el Tin, y se considera precursor de otros subtipos de TCGNS.
Expresa PALP. Características: - 85% de los seminomas - Edad de aparición a los 30 años, en menor frecuencia entre los 40-50 años.
- Raro en ancianos y niños.
- Las recidivas se dan entre los 2-10 años tras el tratamiento, por su lento crecimiento.
Anaplásico • • Espermatocítico: 1%, PALP e i12p negativo Para el tratamiento del seminoma estadio I: Tras los nuevos procedimientos de estadiaje, alrededor del 15-20% de los pacientes con seminoma en estadio I, tienen enfermedad metastásica en el retroperitoneo y puede manifestarse tras la orquiectomía usuario: albamorant En caso de seminoma estadio IIA/IIB: Si comparamos el seminoma con TCGNS: • El seminoma está asociado con una historia indolente con una incidencia menor de metástasis, y tasas más bajas de metástasis retroperitoneal y a distancia en pacientes con CSI y con IIA-B estadios, respectivamente.
• El pronóstico de metástasis existe en el seminoma, y muchos pacientes son clasificados como un riesgo bueno comparado con TCGNS.
• El seminoma está asociado con un incremento de la sensibilidad a la radioterapia y quimioterapia comparado con TCGNS.
• hCG elevado en suero está presente solo en un 15% de los pacientes con metástasis del seminoma, y los niveles del marcador tumoral no se usan para la toma de decisiones del tratamiento.
• Teratoma en los sitios metastásicos es menos frecuente en el seminoma comparado con TCGNS, pero puede ser considerado en pacientes en que la terapia habitual no de resultados.
CARCINOMA EMBRIONARIO • 15-25% de los casos y se presenta en la mayoría de los casos en forma mixta.
Células indiferenciadas con capacidad potencial de diferenciarse en otros TCGNS. Tumor amarillo con áreas hemorrágicas • Mas agresivo que el seminoma y aparece en la 2ª-3ª década de la vida.
• Al diagnóstico un 30% de los pacientes tienen metástasis.
• Localmente es muy invasivo, afectando con frecuencia la vaginal y estructuras del cordón.
CORIOCARCINOMA • Poco frecuente pero es el más maligno. Se extiende por vía sanguínea.
Metástasis en pulmón y cerebro.
• Presente en el 8% de los TCG.
• En formas puras debuta con metástasis asociadas a una pequeña lesión intratesticular.
• Presenta células del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto (asociado con elevaciones séricas de la β hCG) usuario: albamorant TUMOR DEL SACO VITELINO • También denominado tumor del seno endodérmico, tumor Yolk Sac, adenocarcinoma testicular infantil y orquioblastoma.
• Cuando se presenta en la infancia lo hace en forma única. En el adulto se presenta asociado.
• Elevación de la α-fetoproteína POLIEMBRIOMA • Tumor único por su histología • Múltiples cuerpos embrioides dispersos en un estroma mixoide.
• Estas estructuras imitan embriones y tienen un núcleo de carcinoma embrionario, una cavidad dorsal amniótica y un componente ventral de tumor del saco vitelino.
TERATOMA • Constituido por células de más de una capa germinal.
• 5-10% de los TCG. Se observa con más frecuencia en las tres primeras décadas.
• En los niños supone el 40% de los tumores en forma pura, mientras que en los adultos está presente en el 50% de los tumores mixtos.
• Histológicamente se presenta en forma de teratoma maduro, inmaduro o como teratoma con áreas de transformación maligna.
• No responde a la quimioterapia. Masas residuales tras quimioterapia de otros TCGNS (40-50% son teratomas) crecer invadiendo estructuras que los hacen irresecables (“Growing Teratoma • Pueden Syndrome”).
TUMORES MIXTOS • Más de un tipo histológico, son muy frecuentes, apareciendo en más de la mitad de los casos.
• El más frecuente el teratocarcinoma presente en 25 % de los TCG.
• A veces se sospecha un tipo histológico por la elevación de un marcador tumoral no esperado como es la αfetoproteína en el carcinoma embrionario o la βhCG en el coriocarcinoma.
FACTORES DE RIESGO Según el tipo histopatológico: SEMINOMA NO SEMINOMA Tamaño del tumor > 4cm Zona vascular /linfática en invasión o peritumoral Invasión de la rete testis Proliferación > 70% Porcentaje de carcinoma embrionario > 50% Clínica en caso de metástasis: • Localización primaria • Elevación de los niveles tumorales • Presencia de metástasis visceral no pulmonar TRATAMIENTO En caso de los no seminomas: usuario: albamorant TCGNS: MASAS RESIDUALES TRAS BEP • Masas residuales en retroperitoneo con marcadores normales deben ser resecadas por linfadenectomía en 4-6 semanas después de la quimioterapia.
• El material resecado muestra en un 10% tumor activo, 50% teratoma maduro (growing teratoma syndrome) y en un 40% de los material fibrótico ...

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