12 (I). TEP y Vasculitis (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Enfermedades del Aparato Respiratorio
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 04/05/2016
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Tabla de contenidos:

Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Epidemiología
Factores predisponentes
Fisiopatología
Clínica
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Vasculitis
Clasificación
Clínica
Diagnóstico
Pronóstico y tratamiento
Granulomatosis de Wegener
Criterios diagnósticos
Granulomatosis de Churg-Strauss
Criterios diagnósticos
Tratamiento

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  Tema 12 (I): TEP y Vasculitis (Dra. Dalmases)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  Tabla de contenidos:    ● Tromboembolismo pulmonar (TEP)  ○ Epidemiología  ○ Factores predisponentes  ○ Fisiopatología  ○ Clínica  ○ Diagnóstico  ○ Pronóstico  ○ Tratamiento  ● Vasculitis  ○ Clasificación  ○ Clínica  ○ Diagnóstico  ○ Pronóstico y tratamiento  ○ Granulomatosis de Wegener  ■ Criterios diagnósticos  ○ Granulomatosis de Churg­Strauss  ■ Criterios diagnósticos  ■ Tratamiento    Por  problemas  de  tamaño,  he  convertido  esta  clase  a  2  archivos.  Os  ruego  disculpas  por  las  molestias.  El  orden  de  la  clase  es  TEP  >  HTP  >  Vasculitis.  Para  seguir  la  clase  por  orden  (aquellos que descarguen este archivo en los años venideros) deberéis tener los dos archivos.    ¡Un abrazo y feliz estudio!    1. Tromboembolismo pulmonar (TEP)    Es  la  oclusión  parcial  o completa del lecho vascular por trombos originados en un 80% de  los casos en el  sistema venoso de las EEII  o  pélvico .    1.1. Epidemiología    Es una enfermedad  muy prevalente .    ● 10­20%  de las  trombosis venosas profundas  (TVP) se comportan como TEP.  ● Es difícil de diagnosticar muchas veces.  ● Potencialmente  mortal  (hasta un 17% a los 3 meses).    1.2. Factores predisponentes    ● Inmovilidad  ○ Postoperatoria: IQ cadera o rodilla u otras que requieran inmovilización  ○ Traumatismo mayor ­ Fracturas óseas  ○ AVC con parálisis  1    Tema 12 (I): TEP y Vasculitis (Dra. Dalmases)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ● ● ○ Viajes prolongados en coche o avión  ○ Obesidad  Hipercoagulabilidad  ○ Cáncer y QT  ○ Trombofilia hereditaria  ○ Anticonceptivos o terapia hormonal  ○ Embarazo  ○ Edad >40 años  Lesión vascular  ○ Antecedentes de enfermedad trombótica vascular (ETV)  ○ Insuficiencia venosa crónica (varicosidades)    1.3. Fisiopatología    ● ● Aumento brusco de las Resistencias periféricas  Puede producir disfunción del VD y disminución del gasto cardíaco    La clínica dependerá de:    ● Grado de oclusión y localización (proximal vs distal)  ● Mecanismos compensadores  ● Reserva cardiopulmonar    1.4. Clínica    ● ● ● ● ● Tríada clásica  ○ Disnea  ○ Dolor torácico  ○ Taquipnea  Síncope (por fallo del VD)  Hempoptisis  Sospecha:  hinchazón/dolor  en  pantorrilla → Podría ser una TVP y haber producido un  TEP  Puede ser asintomático    1.5. Diagnóstico    ● ● ● Escalas de probabilidad clínica  → Escala de Wells  ○ >4 tendremos un TEP probable  ○ <4 no será probable sufrir un TEP  Analítica :   ○ Buscamos  dímero D  ■ Es un producto de degradación de la fibrina  ■ Es  bueno  para  descartarlo ,  no  para  confirmarlo (alto valor predictivo  negativo)  Gasometría   2    Tema 12 (I): TEP y Vasculitis (Dra. Dalmases)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ● ● ● ○ ○ ○ ECG  ○ ○ Hipoxemia  Hipocapnia  Aumento del gradiente  Inversiónd e ondas T precordiales  S1Q3T3.  Puede  ser  un  ECG  normal,  este  complejo  no  es  frecuente,  pero  observarlo resulta un marcador  muy bueno  a favor de TEP.  AngioTAC torácico / Gammagrafía de V/Q  ○ El  AngioTAC  es  lo  más  usado  para  el  diagnóstico  de  TEP  agudo  (Se  usa  de  urgencia)  ○ En la Gammagrafía buscamos  TEP distal  Ecocardiograma  si hay Insuficiencia Cardíaca    Ante una  sospecha de TEP  buscamos:    ● Shock o hipotensión mantenida.  ○ Esto da un riesgo elevado, con lo que haremos un  ecocardiograma .  ● Disfunción del VD (visto al Ecocardio)  ○ Trombólisis inmediata , mantenimiento con  HBPM .    Si  no  hay  shock  (está  hemodinámicamente  estable),  siempre  haremos  un  Wells .  Teniendo  Wells<4,   pondremos  HBPM .  Si  el  Wells>4   pondremos  HBPM  y  luego  haremos  un  AngioTAC para confirmar  el TEP.    1.6. Pronóstico    El  factor  pronóstico  más  importante de mortalidad precoz es la inestabilidad hemodinámica  (30% de mortalidad).      1.7. Tratamiento    ● Inicial  ○ Heparina  (HBPM)  ○ Trombolíticos si inestabilidad hemodinámica  ○ Se continúa con  anticoagulante oral  ○ Depende de la causa, el tratamiento durará  ■ Mínimo  3 meses   (si causa identificada y claramente reversible)  ■ Generalmente  6 meses  ■ Riesgo elevado y persistente :  Indefinido .    2. Vasculitis    Se definen como  inflamación  y a veces  necrosis de la pared vascular .    ● Aumento de la permeabilidad : Edema y púrpura  3    Tema 12 (I): TEP y Vasculitis (Dra. Dalmases)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ● ● Debilidad de la pared : Aneurisma o ruptura  Proliferación de la íntima o trombosis : Oclusión    Son mucho más prevalentes las  vasculitis primarias  que las secundarias.    2.1. Clasificación    ● ● Primarias  ○ De vaso grande  ○ De vaso medio  ○ De vaso pequeño  Secundarias  ○ Asociada a fármacos    2.2. Clínica    ● Varía según la localización y el tamaño de los vasos afectos  ○ Grandes vasos :   ■ Ausencia de pulsos  ■ Claudicación intermitente  ■ Asimetrías de la PA  ■ Soplos vasculares  ■ Aneurismas aórticos  ○ Vasos medianos  ■ Nódulos cutáneos  ■ Úlceras  ■ Multineuritis  ■ Microaneurismas  ○ Pequeño vaso  ■ Púrpura palpable  ■ Hemorragia alveolar  ■ Afectación ocular (escleritis, episcleritis, uveítis)  ■ Glomerulonefritis    En  todas  podrá  haber  fiebre,  artralgias,  artritis,  pérdida  de  peso,  MEG  (Mal  Estado  General)   y fatiga .    2.3. Diagnóstico    Requiere una confirmación  AP .    Ayudan a delimitar las probabilidades diagnósticas:    ● Patrón de necrosis de los órganos afectos  ● Presencia o no de granulomas  ● Composición del infiltrado inflamatorio  4    Tema 12 (I): TEP y Vasculitis (Dra. Dalmases)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512    2.4. Pronóstico y tratamiento    El tratamiento suele ser de  glucocorticoides e inmunosupresión .    2.5. Granulomatosis de Wegener    Es la más frecuente de las vasculitis que afectan pulmón.    Afectación principal:    ● VAS  (ORL >90%) y  VAI  (inferior).  ● Glomérulos renales:  No suele ser precoz . Ocurre en >80% de los casos    La  clínica  que presenta es la siguiente:    ● Sinusitis como forma más frecuente de presentación.  ● Destrucción del tabique, otitis media  ● Tos, hemoptisis  ● Mononeuritis múltiple (15%)  ● Glomerulonefritis    2.5.1. Criterios diagnósticos    ● Inflamación  nasal u oral :   ○ Úlceras orales  ○ Secreción nasal purulenta o hemorrágica  ● Alteraciones en la  Rx tórax :  ○ Nódulos  ○ Cavitación   ○ Infiltrados  ● Alteraciones en el sedimento urinario  ○ Microhematuria (>5 hematíes/campo) o cilindros hemáticos  ● Inflamación  granulomatosa  en  la  biopsia :  dentro  de  la  pared  de  una  arteria  o  en  región  perivascular  o  extravascular .    La presencia de  2 criterios o más  nos da el  diagnóstico .    ● Analítica:  c­ANCA  ● AP:  Vasculitis granulomatosa necrotizante . Lo mejor es sacarlo del pulmón.    2.6. Granulomatosis de Churg­Strauss    Es  más frecuente en mujeres . 3ª­4ª década en personas con antecedentes atópicos. Afecta a  vaso pequeño .    5    Tema 12 (I): TEP y Vasculitis (Dra. Dalmases)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ● ● Manifestaciones respiratorias   ○ Asma  ○ Rinitis alérgica  ○ Tos  ○ Disnea  ○ Predomina la afectación pulmonar  Manifestaciones extrapulmonares  (multisistémicas)  ○ Piel  (+  frecuente  en  las  extrapulmonares):  Rash,  nódulos  cutáneos  y  púrpura  palpable en EEII  ○ Cardíaca → 50% de las muertes  ○ Digestiva (gastroenteritis y pancreatitis eosinofílica, vasculitis mesentérica).  ○ SN (Neuropatía periférica). Raramente afecta al riñón.    En la  Rx tórax  observamos    ● Infiltrados pulmonares bilaterales  cambiantes  ● Nódulos (no cavitados y peor definidos que en la Granulomatosis de Wegener)    En la  analítica  observamos:    ● Eosinofilia periférica ,  p­ANCA positivo .    En la biopsia veremos:    ● Vasculitis  necrotizante  que  afecta  a  vasos  de  tamaños  variables  (mediano  y  pequeño)  con  formación  de  granulomas  intra  y  extravasculares  →  con  muchísima  eosinofilia .    2.6.1. Criterios diagnósticos    Con 4 o más criterios tendremos el Dx:    ● Asma o sibilancias  ● Eosinofilia >10% del recuento diferencial de leucocitos.  ● Mononeuropatía, mononeuropatía múltiple, o polineuropatía atribuible a vasculitis  ● Infiltrados pulmonares (migratorios o transitorios)  ● Alteraciones de senos paranasales (sinusitis o rx compatible)  ● Infiltración extravascular por eosinófilos en biopsia    2.6.2. Tratamiento    ● Muy buena respuesta a  corticoides  ● Deberemos mantener el tratamiento durante largos períodos ( mayores a 1 año ).        6  ...