Psicologia clínica TEMA 6 (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicologia Clínica
Año del apunte 2015
Páginas 12
Fecha de subida 26/04/2016
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Tema 6: La técnica de la reestructuración cognitiva Terapia cognitiva, que se centra en las cogniciones tanto verbales como imágenes, para modificarlas y así también modificar las emociones y conducta manifiesta que regulan. Lo más frecuente hoy en día, es combinar técnicas cognitivas y conductuales (*). - Ejemplos: Reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolución de problemas y detención del pensamiento. La reestructuración cognitiva es una de las técnicas cognitivo-conductuales más sugerentes, se incluyen: terapia racional-emotivo-conductual de Ellis, terapia cognitiva de Beck, entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum. Su aplicación no es fácil porqué: - Requiere un buen conocimiento del trastorno por parte del terapeuta Velocidad y creatividad de pensamiento para mantener una interacción fluida y competente con el paciente Técnica poco pautada Consiste en: 1. Con la ayuda inicial del terapeuta, el cliente debe identificar y cuestionar sus pensamientos negativos desadaptativos 2. Sustuirlos por otros más apropiados 3. Reducir la perturbación emocional y o conductual producidos por estos Los pensamientos son considerados como hipótesis y terapeuta y paciente han de recoger datos que determinen si dichas hipótesis son correctas o útiles. No se le dice al paciente cuáles son los pensamientos alternativos válidos, sino que el terapeuta formula una serie de preguntas y diseña experimentos conductuales para que los pacientes evalúen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusión sobre la validez y utilidad de estos. Ventajas: - - (*) Combinada con otras técnicas (terapia cognitivo-conductual) se ha mostrado más eficaz que la ausencia de tratamiento o que otros tratamientos en trastornos de ansiedad, bipolar, de alimentación, somatomorfos, abuso de sustancias, juego patológico, depresión mayor, algunos trastornos de personalidad, trastorno negativista desafiante, insomnio, ira, agresión sexual, disfunción eréctil, conflictos de pareja, problemas de salud e ideas delirantes y alucinaciones Parece prometedor para trastornos disociativos, intentos de suicidio, TDAH Puede favorecer la aceptación inicial del tratamiento y previene abandonos Desventajas en el empleo de la RC: - Limitaciones intelectuales Poca sofisticación cognitiva Déficits de memoria Depresión melancólica grave No es adecuada para niños o personas muy alterados emocionalmente o en plena crisis. BASES TEÓRICAS Presupuestos teóricos: 1. El modo en que las personas estructuramos nuestras cogniciones ejerce una influencia fundamental en cómo nos sentimos, actuamos y las reacciones físicas que tenemos. Nuestra reacción ante un acontecimiento X, depende de cómo lo percibimos, lo interpretamos , lo valoramos, las atribuciones que le hacemos y las expectativas que tenemos. 2. Se pueden identificas las cogniciones con entrevistas, cuestionarios, etc. Son conscientes y preconscientes. 3. Es posible modificar las cogniciones El modelo ABC: - A se refiere a la situación, suceso o experiencia activadora de la vida real. “Ser criticado por una persona querida” - B se refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A (Tabla 1, Pág. 43) La palabra cogniciones hace referencia a: - Los procesos cognitivos (atención, percepción, memoria, razonamiento e interpretación). Los supuestos y creencias facilitan la aparición de sesgos cognitivos como la atención selectiva, memoria selectiva, sobregeneralización, pensamiento dicotómico. Los sesgos ayudan a mantener los supuestos y creencias. - El contenido. Se han distinguido 2 clases de cogniciones: o Las más situacionales § Productos cognitivos: pensamientos concretos en situaciones externas o internas concretas, en forma de autoverbalizaciones o imágenes. Son automáticos e involuntarios. Resultado de la interacción entre creencias y supuestos, procesos cognitivos y elementos situacionales. Más fácil acceso. “Paciente agorafóbico que piensa que va a tener un infarto cuando nota su corazón acelerado” o Las más generalizadas (forman parte del sistema de esquemas cognitivos, son la forma en que la información es internamente organizada y representada en la memoria. Determinan la forma en que vemos las cosas) § Supuestos: creencias condicionales, expresadas en forma de proposiciones del tipo si-entonces. Se manifiestan a través de normas y actitudes y son transituacionales y estables. Están a medio camino entre los productos cognitivos y las creencias nucleares. Si-entonces: “si cuento cosas de mí mismo, se aprovecharán de mí” Normas: “No debo revelar muchas cosas de mi miso” Actitudes: “Es terrible cometer un error” § Creencias nucleares: creencias incondicionales, duraderas y globales acerca de uno mismo, los otros y el mundo. Representan el nivel cognitivo más profundo. Uno mismo: “Soy vulnerable” Los otros: “La gente te manipula si puede” El mundo: “El mundo es peligroso” - C se refiere a las consecuencias emocionales, conductuales y físicas de B. Emociones, conducta y reacciones físicas se influyen recíprocamente para mantener las cogniciones. En resumen, las cogniciones juegan un papel importante en el comportamiento humano y las emociones. Los acontecimientos no son per se los responsables de las emociones y conducta, si no las expectativas e interpretaciones de dichos acontecimientos y las creencias relacionadas con los mismos (Figura 1, Pag 6 y Figura 2, Pag 42). Problemas del modelo cognitivo: a) No se ha demostrado el papel “causal” de las cogniciones, podría ser un correlato b) No se sabe si la reducción de las cogniciones clave es o no el mecanismo crítico de acción de la terapia cognitiva c) Terapias no centradas en modificar las cogniciones negativas obtienen los mismos resultados d) No todas las personas pueden acceder a las cogniciones negativas e) No siempre es posible modificar las cogniciones f) El cambio cognitivo no siempre supone un cambio emocional g) El papel de las emociones es minusvalorado IDENTIFICACIÓN DE COGNICIONES No se trata de un proceso inicial, sino continuo que se prolonga a lo largo del tratamiento. Si un cliente no quiere explorar sus cogniciones, será necesario ponerle ejemplos que le hagan ver como las emociones y la conducta están influidas por lo que pensamos. Para identificar las cogniciones el cliente debe ser entrenado, se le dirá: - Muchos pensamientos son automáticos: pueden ser tan habituales que escapen a la atención consciente, es necesario un esfuerzo para captarlos. - Asegurarse que se identifican los pensamientos importantes que producen el malestar emocional. “¿Otras personas que pensaran esto se sentirían como me siento yo?” - No confundir pensamientos y emociones - Escribir pensamientos concretos - Escribirlos de forma separada y no largo párrafos - Las cogniciones pueden ser pensamientos verbales o imágenes. Las imágenes tienen más impacto que las palabras. Medios para identificar las cogniciones: 1. Retrospección: entrevista sobre los pensamientos tenidos en experiencias emocionales o situaciones pasadas o recientes, cuestionarios de reconocimiento de los pensamientos, escritura libre, registros al final del día, listado de los pensamientos que se acaban de tener o con la ayuda de un visionado en vídeo. 2. Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas: pensar en voz alta o responder sobre preguntas sobre las cogniciones temidas mientra se imagina o simula una situación perturbadora. Activación emocional y accesibilidad a las cogniciones. 3. Concurrentes en situaciones reales: autorregistro o grabación (pensar en voz alta) de los pensamientos o responder a preguntas mientras se está en una situación problemática. 4. Otro medios: observación del lenguaje privado y asociación libre durante la sesión. Los medios más frecuentes para reconocer cogniciones son: - Preguntas más o menos retrospectivas del terapeuta => Primer párrafo página 9 - Autorregistros => facilita que el cliente sea más consciente de las cogniciones y el impacto de éstas y la reestructuración (Tabla 2, Pág. 44) - Cuestionarios de reconocimiento de pensamientos. Razones de la dificultad de identificar los pensamientos: - Los pensamientos son tan habituales y plausibles que no atraen la atención del cliente - Pueden ser ansiógenos, por lo que se tratan de evitar o maquillar - Las imágenes, suelen ser breves, difíciles de captar y recordar o raras, por lo que los clientes son reacios a comentarlas - Falta de congruencia entre el estado anímico actual y cuando cogniciones surgen. Si en una situación perturbadora no pueden identificarse pensamientos negativos, preguntar al cliente por el significado que la situación tiene para él. En casos de evitación cognitiva, ir escribiendo los pensamientos que se van identificando para facilitar el surgimiento de pensamientos nuevos y más atemorizantes. Respecto a los pensamientos identificados, se aconseja que el terapeuta se pregunte “Me sentiría yo u otras personas como el paciente si tuviera estos pensamientos y los creyera?”. Si la respuesta es negativa, conviene seguir explorando las cogniciones. También, utilizar la técnica de la flecha descendiente (explicada más adelante). El cliente también debe calificar el grado en que cree en las cogniciones. Evaluar en una escala de 0 a 100. No solo hacerlo en la consulta sino en las situaciones perturbadoras. IDENTIFICACIÓN DE SUPUESTOS Y CREENCIAS Identificar supuestos y creencias puede ser más difícil que identificar pensamientos concretos. Existen diversas técnicas: - Afirmaciones directas: Pensamiento específico que refleja creencias o supuestos - Identificar temas o contenidos generales a partir de pensamientos, verbalizaciones, acciones, resistencias a ciertos comportamientos por parte del cliente. - Flecha descendiente: Identificar supuestos y creencias que están detrás de un pensamiento (Último párrafo pág 10-11) Hay que tener cuidado en que la creencia final identificada sea creíble, verosímil. - Considerar los recuerdos de acontecimientos significativos en su infancia y adolescencia con las figuras de apego y los mensajes transmitidos por estas. - Hacer que el cliente analice sus imperativos internos: los debe o debería - Utilizar un cuestionario de creencias o actitudes disfuncionales El terapeuta no debe olvidar que los supuestos y creencias que cree haber identificado son simplemente hipótesis. Conviene dejar, con la menor directividad posible, que el paciente llegue a la formulación de la creencia. Es necesario llegar a un acuerdo sobre los supuestos y creencias antes de poder cuestionar verbal y conductualmente su contenido. No hay que centrarse en ideas preestablecidas, es mejor investigar cogniciones idiosincrásicas. (ejemplo página 12). PASOS DE LA APLICACIÓN DE LA TERAPIA RC 1. JUSTIFICACIÓN DE LA RC Antes de someter a prueba sus cogniciones es imprescindible que: a) El cliente vea la relación entre cogniciones, emociones y conductas y el impacto que las primeras juegan en las emociones y conductas b) Reconozca que los pensamientos son hipótesis, no hechos, que necesitan ser comprobados. No se trata de que el terapeuta proporcione una explicación formal, sino que el cliente lo descubra por sí mismo. Para ello el terapeuta puede emplear ejemplos de situaciones no relacionadas con el cliente y algún ejemplo extraído de los problemas del cliente (Ejemplos página 13: ruido por noche y estudiante en exámen). Los ejemplos anteriores facilitan una comprensión intelectual, para conseguir una comprensión emocional se recomienda emplear lo más pronto posible ejemplos de los propios problemas del paciente. Tratamiento en grupo: (Página 14, párrafo 2y 3) Una vez se han comprendido los dos aspectos (a y b) se le explica al paciente esquemáticamente el procedimiento de la reestructuración cognitiva: - Ilustrar la técnica con un ejemplo de una situación propia del terapeuta - Trabajar conjuntamente con el cliente un ejemplo hipotético: (1) identificar reacciones somáticas, afectivas y conductuales de una situación, (2) identificar pensamiento negativos, (3) cuestionar éstos pensamientos negativos y (4) llegar a pensamientos alternativos y (5) enumerar las supuestas consecuencias somáticas, afectivas y conductuales. 2. CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS Cliente y terapeuta trabajan para recoger datos retrospectivos y prospectivos que indiquen si sus cogniciones son válidas (reales) y útiles (¿ayudan a conseguir los objetivos propuestos o generan consecuencias negativas?) Las cogniciones negativas son cuestionadas de dos modos distintos: a) Verbalmente: a través del análisis lógico y la consideración de la información basada en propias experiencias previas o la de otros. b) Conductualmente: buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realizados a propósito. El primero pone en tela de juicio las cogniciones, que se someten a prueba en la realidad. Las conclusiones extraídas del cuestionamiento conductual pueden requerir nuevo cuestionamiento verbal y conductual. Para poder reestructurar un pensamiento, es fundamental que este sea definido de forma específica y concreta. Dentro de las cogniciones pueden distinguirse dos niveles básicos: - Los pensamientos automáticos - Los supuestos y creencias: mayor estabilidad, transituacionalidad y resistencia al cambio. La estrategia es considerar primero los pensamientos automáticos y terminar centrandose en los supuestos y creencias disfuncionales. Probelmas: - Cuestionamiento de pensamientos poco importantes antes de identificar los más significativos - Cuestionamiento insuficiente de los pensamientos automáticos (generalización de contraargumentos incompletos o inadecuados) - Conviene no comenzar reestructurando aquellos pensamientos con los que el cliente esté muy implicado emocionalmente: jerarquizar las situaciones según activación emocional 3. CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS Dos estrategias principales: 1. Información directa contraria a los pensamientos inadecuados del paciente: El terapeuta proporciona información de aspectos sobre los que el cliente no tiene conocimiento y información dirigida a corregir ideas erróneas. Presenta pruebas y contraargumentos, rebate errores lógicos y datos engañosos y señala las consecuencias negativas de ciertos comportamientos. a. Debate didáctico: cuando el paciente discute y emite sus opiniones respecto las del terapeuta Desventaja: las personas pueden resistirse ante los intentos directos de hacerles cambiar su forma de pensar. 2. Diálogo socrático: el terapeuta cuestiona los pensamientos del cliente mediante preguntas para que así tenga que reconsiderarlos. Además el terapeuta entrena al cliente a formularse dichas preguntas y lo guía en la evaluación crítica de sus pensamientos. Desventaja: requiere más tiempo y puede no funcionar con personas que prefieren un estilo más persuasivo a directivo. Ambas estrategias no son excluyentes: (Tabla 4, página 46) PASOS DEL DIÁLOGO SOCRÁTICO 3.1. EXAMINAR LAS PRUEVAS O DATOS ACERCA DE UN PENSAMIENTO NEGATIVO Examinar a través de preguntas en qué medida es cierto un pensamiento negativo que contribuye significativamente a la emoción o conducta desadaptativa. Pauta a seguir: a) Evaluar el grado de creencia en el pensamiento negativo b) Obtener pruebas o datos favorables a este pensamiento y discutir si son favorables c) Buscar pruebas contrarias al pensamiento d) Identificar anticipaciones o interpretaciones alternativas e) Buscar la anticipación o interpretación más probable f) Evaluar el grado de creencia en la anticipación alternativa seleccionada g) Evaluar de nuevo el grado de creencia en el pensamiento negativo Es importante: - No adoptar una actitud de tener la verdad e intentar convencer al paciente, sino una actitud de curiosidad e interés para intentar saber cómo pueden ser las cosas - Tener en cuenta los errores cognitivos más frecuentes (Tabla 2). Algunos terapeutas se los hacen aprender a los clientes. Si las pruebas indican que un pensamiento no es realista, se pide al cliente que considere una perspectiva alternativa y que se la recuerde a sí mismo cuando surja el pensamiento negativo y actúe de acuerdo con esta perspectiva. Si las pruebas a favor de un pensamiento indican que es cierto, se considera con el cliente qué se puede hacer al respecto, se le pregunta qué pasa o puede pasar cuando ocurre lo que piensa. Las posibles soluciones identificadas para cambiar la situación se ponen en práctica. Modelos de preguntas en la Tabla 3, página 45. También puede emplearse: - Enfoque de las consecuencias peores, mejores y más probables: qué es lo peor que puede suceder, lo mejor, lo más probable. - Gráficos circulares: o Útil para explorar gama de explicaciones alternativas. Explorar interpretaciones alternativas, es especialmente importante en el caso de que las creencias no se puedan someter a invalidación. o La consecuencia suele ser una reducción de la creencia en la interpretación negativa y una mayor consideración de explicaciones más probables. o Dibujar un círculo que representa todas las causas posibles de un evento. Que el cliente enumere las causas que están fuera de su control. Que asigne a cada causa una porción del círculo proporcional a su contribución en el evento. Al final, queda una parte del círculo para los factores que están bajo el control del cliente que es más pequeña de lo que pensaba. - Gráfico circular de Beck y Emery: El paciente valora el grado de responsabilidad en la ocurrencia de un evento, enumera todos aquellos factores que pueden afectar a dicha ocurrencia, estima un peso de cada factor y valora el grado de control que tiene sobre ellas. A final, el paciente vuelve a calificar su grado de responsabilidad y compara esta calificación con la primera. - Técnica del doble criterio: para cuestionar la sobreestimación de las consecuencias percibidas de haber sido responsable de algo. El terapeuta pide al paciente si consideraría a otra persona culpable si el suceso le ocurriese a esta y que compare esto con lo que piensa cuando le ocurre a él. Se hace explícito el doble criterio y se investigan las razones para mantener el doble criterio. 3.2. EXAMINAR LA UTILIDAD DE DICHO PENSAMIENTO Evaluar hasta que punto el pensamiento considerado le sirve de ayuda para alcanzar los objetivos que el cliente tiene o le sirve de estorbo y genera consecuencias negativas respecto a cómo se siente y actúa. Mientras la estrategia de examinar las pruebas se centra en el contenido de éstos, la estrategia de examinar la utilidad se dirige a la función que cumplen estos. Si se concluye que un pensamiento no es útil: a) No centrar la atención en el pensamiento sino en la experiencia inmediata b) Buscar métodos alternativos de lograr los objetivos que uno desea. Preguntas: ¿Le ayuda esta forma de pensar a sentirse cómo quiere? ¿Cuáles son los pros y los contras, a corto y largo plazo, de esto que cree? 3.3. EXAMINAR QUÉ PASARÍA REALMENTE Y QUÉ SE PODRÍA HACER SI LO QUE SE PIENSA FUERA CIERTO Es una buena idea pedirle al paciente que suponga que el pensamiento negativo previamente considerado, es cierto. A partir de aquí tiene que hacer dos cosas: a) Identificar qué pasaría y examinar las pruebas de esta nueva cognición: La estrategia de identificar qué pasaría es uno de los modos que nos permite acercarnos a descubrir los supuestos y creencias del paciente b) Buscar, si se da el caso, que se podría hacer para afrontarlo: Pensar en posibles estrategias alternativas a emplear en el caso que sucediera. Cuando se puede hacer algo para afrontar la situación, puede ser preferible la identificación de posibles soluciones preceda a la identificación y análisis de lo que pasaría; sentir que se cuenta con recursos disminuye la catatrofización. Una vez reestructurada la cognición, se va repitiendo el proceso hasta que el cliente es incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador. Desdramatización/ descatastrofización (en problemas de ansiedad): imaginar que lo peor que se teme es cierto, analizar cuán malo sería realmente y ver qué se podría hacer para manejarlo (Tabla 6). - Evaluar impacto real - Dedicarle el tiempo suficiente, hasta que la ansiedad disminuya y el paciente pueda procesar la información - La desdramatización no siempre es adecuada, por ejemplo en situaciones donde la creencia es morirse o volverse loco. En estos casos suele ser más apropiado abordar la probabilidad de que esto suceda. Identificar lo que pasaría si lo que piensa es cierto, llevará tarde o temprano a la identificación de los supuestos básicos o creencias. 3.4. EXTRAER LAS CONCLUSIONES PERTINENTES Tras la reestructuración de un pensamiento, el cliente debe extraer una conclusión que implique una forma alternativa más adaptativa de enfocar la situación. (Ejemplos página 2526). Puede decirse que una reestructuración verbales resume en: a) ¿Cuál es la probabilidad de que las cosas son como piensa? (Datos a favor y en contra) b) ¿Existe una interpretación alternativa más probable? c) ¿Le resulta útil pensar así? d) Si las cosas fueran como piensa, ¿que podría pasar? ¿cuán probable sería? ¿Qué podría hacer? ¿Qué otras alternativas existen? ¿Qué podría hacer si lo peor ocurriera? ASPECTOS A COSIDERAR A LA HORA DE UN CUESTIONARIO VERBAL 1. No deben cuestionarse todos los pensamientos negativos, solo aquellos que contribuyen al malestar emocional y conductual. 2. Hay que centrarse en cada pensamiento el tiempo suficiente, debe aceptar que las cosas pueden ser de otra manera y esté dispuesto a comprobarlo. 3. Al evaluar un pensamiento negativo, es normal que surjan otros (para defender el pensamiento original) 4. Las preguntas realizadas por el terapeuta deben de tener un objetivo claro. Pensar previamente en las preguntas, sobretodo las primeras veces que se utiliza RC. 5. No acorralar a los pacientes a preguntas. 6. Un cliente puede no cuestionar cuidadosamente una cognición o puede no encontrar datos lo suficientemente persuasivos. En estos casos, puede limitarse a aplicar de modo mecánico respuestas estándar “no hay datos para esta creencia”. Entonces los efectos son nulos, debe buscar pensamientos más persuasivos. 7. Sintetizar la reestructuración en uno o más pensamientos alternativos breves que sean fáciles de recordar y se puedan usar en situaciones reales. Apuntar los pensamientos en un papel. El cliente debe valorar el grado de creencia en el pensamiento alternativo y en el pensamiento original. 8. El cambio se ve facilitado por la consideración continuada, la repetición de los nuevos pensamientos, por la reestructuración de otros pensamientos negativos relacionados y por el sometimiento a prueba de las cogniciones negativos. 9. Una reestructuración aparentemente válida conducirá a una reducción de la creencia y a una disminución del malestar. Si esto no es así, lo más probable es que el paciente tenga reservas sobre la reestructuración que hay que cuestionar igual que los pensamientos negativos. 10. Algunas personas afirman que se creen los pensamientos alternativos en el plano intelectual, pero no en el plano emocional. En este caso reconoce la posibilidad de que sea verdad, pero no le concede demasiado valor. 11. Técnica del modelado: para ayudar al cliente a adoptar una perspectiva más adecuada de las situaciones perturbadoras. Puede hacerse de varias maneras: a. El terapeuta demuestre al cliente una forma más adecuada de enfocar la situación perturbadora b. El terapeuta muestra al cliente cómo éste enfocó anteriormente de un modo apropiado una situación relacionada con el problema c. El terapeuta cuenta cómo enfocó una experiencia vivida por él 12. Utilización de humor y ciertas dosis de ironía, para desdramatizar situaciones. TÉCNICAS DE DRAMATIZACIÓN DE LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA Es útil en aquellas personas que tras la aplicación del método socrático creen en los resultados de modo intelectual, pero no emocional. - Técnica punto - contrapunto: En la primera parte el paciente defiende su pensamiento, mientras que el terapeuta proporciona argumentos contrarios hablando como si fuese el paciente. En la segunda parte se intercambian los papeles: el terapeuta debe intentar utilizar datos proporcionados en la parte anterior por el paciente, mientras que éste intenta argumentar en contra. Pueden volverse a intercambiar los papeles. - Técnica del tribunal o simulación de un juicio: el paciente actúa como un abogado de la defensa y de la acusación aportando argumentos empíricos sólidos. El paciente interpreta los dos papeles, compara los dos puntos de vista, por lo que es más fácil modificar su valoración. El terapeuta hace de juez y corta toda aportación de datos inadmisibles (rumores, etc.) Variante: Leer final página 28 i principio 29 - Diálogo de las dos sillas: cuando se sienta en una silla, puede defender las creencias y pensamientos desadaptativos y en la otra pasa a desafiarlos. Puede representar el papel de una figura del pasado de quién aprendió algo o está interfiriendo en su vida. - Externalización de voces: Intervienen dos personas: una adopta el papel de los pensamientos negativos del paciente y habla en segunda persona (“eres un perdedor”). La otra, el paciente, contesta con respuestas alternativas. - Abogado del diablo: Hacia el final del tratamiento y si el terapeuta lo considera oportuno. El terapeuta se dirige al paciente como si estuviera en desacuerdo con alguna cognición negativa ya trabajada y el cliente debe ser capaz de encontrar argumentos en contra. ACTIVIDAD ENTRE SESIONES El cuestionamiento verbal de los pensamientos durante las sesiones, se complementa con el cuestionamiento conductual en paralelo y con actividades entre sesiones tendentes a facilitar y mantener el cambio cognitivo y conductual. Para las actividades que implican reestructuración de cogniciones, se le proporcionan al cliente una selección de preguntas, que puede utilizar como guías (página 29 y 30): a) Preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento b) Preguntas para examinar la utilidad de un pensamiento c) Preguntas para examinar qué pasaría realmente si lo que se piensa fuera cierto d) Preguntas para examinar qué se podría hacer si lo que piensa fuera cierto Actividades entre sesiones: - Escuchar en casa la grabación de las reestructuraciones realizadas en la consulta - Reestructurar por escrito o mediante grabación en cinta diversos pensamientos - Repetición o consideración varias veces al día de los nuevos pensamientos - Imaginarse en una situación perturbadora y reestructurar los pensamientos tenidos - Reestructurar los pensamientos negativos en situaciones perturbadoras reales. Esta tarea es esencial. Importante en cada situación: o Es necesario llevar a cabo : § Una reestructuración justo antes § Emplear DURANTE la situación los pensamientos alternativos o cuestionar los pensamientos perturbadores. § Una evaluación realista tras la situación o Completar un autorregistro (Tabla 2) o Uso de tarjetas con los pensamientos negativos y los alternativos escritos, cuando se es difícil pensar con claridad. o Emplear respiración controlada o relajación para reducir una ansiedad excesiva antes de aplicar RC. o Vigilar las estrategias de afrontamiento, pueden convertirse en conductas defensivas. - Ayudar a otra persona a reestructurar sus pensamientos - Lectura de libros y artículos adecuados a los problemas del paciente CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS El cuestionamiento verbal, sólo es un paso preliminar. La consecución de cambios más amplios y duraderos requiere el cuestionamiento conductual. Éste corre paralelo al cuestionamiento verbal. Una vez una cognición ha sido reestructurada verbalmente, es sometida a prueba mediante experimentos conductuales siempre que sea posible. Terapeuta y cliente generan predicciones específicas a partir de los pensamientos negativos y diseñan experiencias para comprobar si tales predicciones se cumplen o no, se somete a prueba la validez de las cogniciones. Tiene dos finalidades: 1. De prueba de hipótesis 2. De descubrimiento sobre los procesos que mantienen su problema o lo que podría suceder si actuaran de otro modo. Dos tipos básicos de experimentos (Tabla 7): 1. Experimentos activos (cuchillo) pueden realizarse en situaciones reales o simuladas. 2. Experimentos de observación: el paciente no es un actor, sino es un observador o recolector de datos. Tres formas de llevarlo a cabo: a. Observación directa o modelado. (Perros) b. Encuesta: el paciente debe predecir lo que cree que los otros responderán. c. Información de otras fuentes (Internet o libros) Pasos a la hora de diseñar experimentos: 1.
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Identificar cogniciones objetivo Revisar pruebas a favor y en contra de la cognición Hacer una predicción específica Justificar al paciente la necesidad de llevar a cabo el experimento Acordar en qué consistirá exactamente el experimento Llevar a cabo el experimento y tomar nota detallada de los resultaos Discutir cómo se llevo cabo el experimento y los resultados de éste Extraer conclusiones a partir de los resultados Planificar qué más conviene hacer En el tratamiento de la ansiedad, los experimentos conductuales implican exposición. Pero esta difiere de la exposición estándar, en tanto la explicación como en la forma de llevarla a cabo. La finalidad no es permanecer en la situación temida hasta que la ansiedad se reduzca, sino que el paciente pueda someter a prueba determinadas predicciones. Si la predicción no se cumple, esto ayuda a darse cuenta al paciente de la invalidez del pensamiento. Y es importante comprobar el grado en el que el paciente sigue creyendo en la predicción. Diversos motivos por los que el paciente puede mantener sus creencias negativas: o Rechazar las suposiciones auxiliares en vez de la predicción ( ej. del mareo) o Constataciones en una determinada línea no prueba que las cosas siempre vayan a ser así o Falacia del jugador. La finalidad de un experimento conductual no es que el paciente compruebe que las cosas no son como el piensa, sino someter a prueba una predicción de modo que haya algo que pueda ser aprendido, ya sea que la predicción resulte refutada o no. En algunos casos puede que los pacientes no cumplan debido a dos principales razones: incomprensión de la razón para realizar el experimento o miedo a que ocurran las consecuencias predichas. Se pueden aplicar varias estrategias ( persuasión amable, servir de modelo realizando el experimento antes, emplear un enfoque gradual y descomponer el experimento en unidades más fáciles. El objetivo de la fase de cuestionamiento verbal y conductual se consigue cuando, el cliente es capaz de refutar sus pensamientos negativos y sustituirlos convincentemente por otros más apropiados , de modo que se produzca además el cambio emocional y conductual esperado. CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS La terapia termina por centrarse en el cuestionamiento intensivo de los supuestos y creencias cuando se ha conseguido un alivio de la problemática o cuando los esquemas interfieren con la marcha del tratamiento. Identificar y modificar los supuestos y creencias disfuncionales produce cambios más profundos y es útil para prevenir más eficazmente las recaídas. Se emplea el cuestionamiento verbal y el conductual hasta establecer creencias más moderadas, realistas y adaptativas. Requiere más tiempo y más resistencias del paciente. TÉCNICAS ADICIONALES PARA TRABAJAR CON IMÁGENES Los pacientes que tienen imágenes no suelen informar de ellas si no se les pregunta. Se debe pedirle que haga una descripción precisa de las imágenes. Cuando no tienen un significado aparentemente claro, hay que preguntar al paciente. Puede emplearse el cuestionamiento verbal y conductual para trabajar con las imágenes. Esto puede no ser suficiente y entonces habrá que utilizar otras técnicas: - Modificación de la imagen y afrontamiento: introducir modificaciones que contrarresten el efecto negativo y de amenaza. - Mantenimiento prolongado de la imagen: hasta que se reduzca notablemente el malestar que suscitan . - Proyección temporal: Imaginar cómo serán las cosas semanas, meses incluso años después. - Imagen descatastrofizadora: incluir los aspectos positivos y neutrales para tener una visión más realista. - Detención de la imagen y distracción: detener la imagen con un estimulo físico (ruido) o con una orden vocal (¡basta!) y posteriormente se emplean técnicas de distracción. ...

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