Complicaciones en la consolidación de las fracturas (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 9
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 6: COMPLICACIONES EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN COMPLICACIONES GENERALES - TVP y TEP Embolia grasa Complicaciones viscerales Shock hemorrágico Neumonía Tétanos EMBOLIA GRASA El problema es que toda la grasa que sale del canal medular, pasa al torrente sanguíneo y de allí puede llegar a los pulmones. En los pulmones, puede tapar los alveolos y hacer que los pulmones no funcionen bien por el bloqueo de las gotas de grasa. Suele aparecer a las 48 horas después de la fractura, normalmente de pelvis y fémur.
- Produce: Confusión + Taquicardia + Taquipnea + Petequias cutánea y conjuntivales - En la analítica: Hipoxia + descenso de la hemoglobina + gotas de grasa en sangre + aumento de la lipasa sérica.
En una radiografía veremos infiltrados pulmonares.
El tratamiento de esta complicación es reparar el hueso para fijar la fractura. Además, se le aplicarán al paciente esteroides y se realizará un mantenimiento pulmonar.
COMPLICACIONES CUTÁNEAS - Es una complicación inmediata.
Flictenas y vesicular provocadas por el edema y la tumefacción.
Son frecuentes en las fracturas de tobillo.
Importante la reducción de la fractura inmediata.
Evacuación estéril Gangrena gaseosa.
El tratamiento se basa en estabilizar u operar. De cara a los fisioterapeutas, bajar la actividad mecánica y aplicar terapias de drenaje.
COMPLICACIONES TENDINOSAS Y MUSCULARES - - Puede pasar que la fractura tenga cantos afilados que puedan llegar a ser cortantes. Estos fragmentos pueden llegar a romper o seccionar tendones y músculos. Muy típico en fracturas de radio distal (fx de colles, por la deformidad que queda  flexor largo del pulgar) y fractura de húmero proximal (porción larga bíceps).
Atrofia muscular Estimular la movilidad para evitar la atrofia (isométricos-activos).
COMPLICACIONES VASCULARES Una complicación muy típica de las fracturas es el síndrome compartimental y las lesiones vasculares agudas.
El síndrome compartimental es el compromiso de la viabilidad de los tejidos de un compartimento muscular, producido en aumentarle la presión interna. ES UNA URGENCIA La contractura de Volkmann es la secuela de un síndrome compartimental agudo no tratado.
Es un problema de espacio en los compartimentos (fascias). Las fascias son bastante rígidas, tienen muy poca capacidad de expansión. Por lo que cuando aumenta el tamaño en el compartimento por aumento del tamaño Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán de los músculos, no puede expandirse todo lo que debería. Al no haber espacio se ven comprometidos los vasos y nervios, produciendo una isquemia, haciendo que vayan muriendo todos los tejidos que hay dentro.
La muerte de estos tejidos del compartimento acaba produciendo una contractura de Volkmann.
SINDROME COMPARTIMENTAL Síndrome provocado por un aumento de la presión dentro de un compartimento muscular hasta el punto donde se reduce o elimina la perfusión vascular necesaria para la viabilidad de los tejidos allí comprendidos. Incremento de la presión intra-compartimental: - Aumento del contenido del compartimento - Constricción del compartimento - Compresión externa (por un yeso, por ejemplo) Fisiopatología  Es un círculo vicioso.
La fisiopatología del síndrome compartimental resulta de un aumento de la presión intra-compartimental a consecuencia del descenso del retorno venoso. Dicho incremento puede ser secundario a una reducción del volumen del compartimento o a una elevación de la presión en un volumen constante. Llega un momento en que el flujo sanguíneo disminuye, con lo que se genera una isquemia del musculo y del resto de estructuras situadas a su alrededor.
ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL - Constricción del compartimento: o Cierre de un orificio de la fascia o Quemaduras circunferenciales o Tracción excesiva - Constricción extrínseca: o Malas posiciones mantenidas o Férulas neumáticas o Vendajes / yesos estrechos o Ropa ceñida Aumento del contenido del compartimento: - Acúmulos de líquido: o Edemas post-traumáticos o Lesión vascular/torniquete o Esfuerzos extremos / ejercicio o Quemaduras o Post-punción / infiltración de líquido e.v.
o Venenos o Insuficiencia venosa o Síndrome nefrótico - Tumoraciones (benignas o malignas) - Hipertrofias musculares: deportistas muy musculados producen síndrome compartimental crónico.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán CLÍNICA DEL SINDROME  Clásicamente, la bibliografía anglosajona ha descrito las 6 P’s para diagnosticar dicho síndrome.
- Dolor (pain) - Presión (pressure) - Paresia (paresis) - Parestesia (parestesia) - Pulsos ausentes (pulseless) - Pigmentación rosada (pink) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL Síndrome Lesión arterial compartimental Presión del comp.
N Dolor a la extensión Parestesia o anestesia Paresia o parálisis Pulsos intactos + + + + + + + - Lesión nerviosa N + + + DIAGNÓSTICO DEL SINDROME COMPARTIMENTAL Es básicamente clínico, fundamentalmente clínico. Si un paciente viene con un factor de riesgo a la consulta que pueda provocar un síndrome compartimental, hay que eliminar este factor de manera inmediata (por ejemplo, si trae un yeso, retirarlo).
- Laboratorio - Biopsia muscular - TAC-RNM - Métodos de medida de la presión intracompartimental  Mediante un test de presión que mide la presión en mm de mercurio. Se pincha con una aguja el compartimento que queremos medir y la aguja se conecta a un medidor.
Indicaciones de la medida de la presión: En caso de duda o síntomas confusos: - Pacientes que no colaboran - Estados de inconsciencia - Existencia de lesiones vasculares y/o nerviosas asociadas.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL El tratamiento del síndrome compartimental es una urgencia. Cuando el diagnóstico clínico es muy evidente, el tratamiento es quirúrgico. Si quitas el factor de riesgo y el dolor no desaparece, el siguiente paso es operar.
- Fasciotomias del antebrazo: Incisión longitudinal dorsal e incisión curvilínea ventral. Se hacen unas incisiones muy grandes porque son necesarias para descomprimir el compartimento. Se retiran las compresiones extrínsecas. Si la incisión es demasiado grande, se deja abierta y se van haciendo curas.
Una vez el compartimento se recupera, se hace un injerto de piel para cerrar la incisión.
- Fasciotomias de la pierna: o Doble incisión: Anterolateral (vía externa) o posteromedial (vía interna).
o Incisión simple: Vía externa o Fibulectomía Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán COMPLICACIONES El paciente puede llegar a morir por un síndrome compartimental por la cantidad de mioglobina que pasa al torrente sanguíneo. Esto pasa cuando el síndrome se produce en músculos grandes como el cuádriceps.
- Síndrome de aplastamiento: o Insuficiencia renal (por mioglobinúria) o Chock o Alteraciones metabólicas (acidosi, hiperkaliemia) o Muerte - Sepsia - Contracturas isquémicas musculares  Volkmann: Es una complicación crónica del síndrome compartimental.
Rabdomiolsis: Isquemia celular o muerte celular  Disminuyen la mioglobina  Un descenso de la mioglobina provoca una mioglobinuria, que provocará, a su vez, una necrosis tubular agua, que llevará al paciente a un fracaso renal agudo.
COMPLICACIONES NERVIOSAS - Generalmente se trata de neuroapraxias secundarias a compresiones nerviosas. Igual que una fractura puede seccionar músculos, también puede seccionar nervios.
Casi siempre se produce por vendajes apretados, por tracción del nervio o por el traumatismo en si.
Más frecuentemente en humero (10-12% parálisis radial en fx diafisarias de humero  es la más frecuente). Pasa porqué el humero, tiene una muesca (canal de torsión del nervio radial) que es justo por donde pasa el nervio pegado al hueso.
COMPLICACIONES TARDÍAS  distrofia simpático-refleja - Hiperactividad del sistema nervioso simpático en respuesta a una lesión tisular Complicación grave y frecuente en la traumatología del pie Se da en EEII y EESS Gran lentitud de los procesos de curación y secuelas Sinónimos: o Atrofia ósea inflamatoria aguda de Suceck o Síndrome Sudeck-Leriche o Osteoporosis dolorosa post-traumatica o Síndrome hombromano de Steimbrocker o Osteoporosis transitoria de cadera o Reumatismo barbitúrico o Alfodistrofía refleja o Distrofia simpática refleja o El nombre más actual es el síndrome de dolor regional complejo.
Tiene una etiología poco aclarada. Lo único que se sabe es que el SN SIMPATICO está en la patogenia.
Etiología: - Desconocida (idiopática) - Secundaria a: o Traumatismos o Embarazo o Dolores radiculares o Alteraciones SNC o Dolores viscerales Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB - Factores predisponentes: o Diabetes o Alteraciones metabólicas o Medicamentos Verónica Ruiz Roldán o o Alcoholismo Alteraciones psicologicas El paciente siente un dolor desmesurado y poco localizado. Es un dolor difuso de brazo o pierna, difícil de localizar. Se relaciona con los factores nombrados mas arriba.
CLÍNICA: - Dolor muy fuerte: El paciente siente un dolor desmesurado y poco localizado. Es un dolor difuso de brazo o pierna, difícil de localizar. Se relaciona con los factores nombrados más arriba.
- Inflamación - Alteraciones sensitivas - Desregulación autónoma (Simpática) - Cambios tróficos - Repercusión psíquica por el dolor tan fuerte.
- Dolor inesperadamente intenso, sensación de quemazón sin distribución concreta, dolor difuso.
- Rigidez articular - Trastornos vasomotores: tumefacción, hipersudoración, hipertricosis (pies y uñas) y alteraciones cutáneas (manchas violáceas, eritematosas).
FASES CLÍNICAS - - Fase inicial o caliente: Signos inflamatorios claros: dolor, tumefacción e impotencia funcional.
Trastornos vasomotores, dolor con el movimiento. En esta fase es todo más llamativo.
Fase fría: Disminución del dolor. Aparecen signos de atrofia de los tejidos celulares subcutáneos.
Atrofia muscular, edema, hipotermia y retracción capsuloligamentosa. Disminución del dolor, pero perdida de la capacidad funcional.
Fase de curación o secuelas: Puede recuperar la normalidad o quedar como definitivo las retracciones musculares y la atrofia, con la consecuente invalidez.
DIAGNOSTICO - Precoz: o Sospecha clínica. Signos y síntomas evidentes.
o Rx normal o Gammagrafía Tc99. Hipercaptación en fase precoz p vascular (cambios metabólicos). Si capta en fase tardía indica remodelado óseo.
o Termografía - Tardío: o Rx: Osteopenia moteada que afecta a varias articulaciones y que progresa de forma difusa.
o Técnicas de evaluación del flujo sanguíneo periférico (temperatura cutánea, doppler, ecodoppler).
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TRATAMIENTO - - Fisioterapia y medidas físicas: medias elásticas, carga asistida, baños de contraste, CPM, magnetoterapia.
Clínica del dolor Farmacológico: o Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o Alfa-bloqueantes (fenoxibenzamina) o Antagonistas del calcio o Corticodies o AINES o Calcitonina Quirúrgico  Cortar raíces nerviosas a nivel lumbar Infiltraciones con reserpina Tratamiento en casos graves: - Regional ev. Guanetidina - Epidural continua. Clonidina - Bloqueos repetidos. Lidocaína - Bloqueos simpáticos lumbares - Simpatectomía lumbar quirúrgica - Estimuladores neuronales (columna dorsal, talámicos, sustancia gris) - Cingulotomía - Estimuladores de los nervios perifericos COMPLICACIONES TARDÍAS DE LAS FRACTURAS - Consolidación lenta: La fractura se demora en consolidar, pero no se observan alteraciones clínicas y/o radiográficas durante el proceso.
Un retraso en la consolidación: o Cuando la unión ósea tarde más allá de los cuatro meses (4-6 meses) o Puede ser debido a diversas causas: infección, inadecuada fijación, falta de aporte sanguíneo, diastasis entre los fragmentos, movilidad del foco de fractura, interposición de los tejidos blandos.
o Pueden observarse anomalías en la radiografía, aunque no haya signos de que no vaya a producirse consolidación.
o Tratamiento  conducto expectante. Magnetoterapia.
Cuando pasa de los 6-8 meses se llama PSEUDOARTROSIS y ya no hay esperanza de que la fractura consolide.
La clínica de esta pseudoartrosis es dolor en el foco de fractura y movilidad anormal en el foco.
La etiología es la siguiente: - Compromiso vascular - Inestabilidad de la fractura. Exceso de movilidad.
- Magnitud de la fractura: Fracturas abiertas con gran pérdida de sustancia.
- Infecciones - Interposición de partes blandas - Separación excesiva de fragmentos óseos - Fractura de hueso patológico - Neuropatías: diabetes, paraplejia, alcoholismo… Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Hay dos tipos de pseudoartrosis: - Atrófica: El problema es un compromiso vascular. No crece el tejido porque no llega sangre ni nutrientes. Des-vascularización de fragmentos óseos. Reabsorción de fragmentos necróticos con pérdida de sustancia ósea. Se llama también pseudoartrosis en punta de lápiz. El tratamiento para esta pseudoartrosis es aplicar tejido óseo que podemos sacar de otra parte del paciente (ejemplo: pelvis). También se puede tratar haciendo una estabilización mecánica.
- Hipertrófica: Problema mecánico, de inestabilidad. Se llaman también pseudoartrosis en pata de elefante. Como hay micro movimientos por una mala inmovilización, continuamente hay movimientos y el tejido segrega factores de crecimiento para que crezca tejido. Pero es un círculo vicioso. Se crea tejido, pero sigue habiendo movimiento, por lo que no hay estabilidad en la fractura y no se consolida.
El tratamiento es inmovilizarla quirúrgicamente  placa a compresión o clavo intramedular bloqueado. Por orden: yesos, clavos y placas.
CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA POR MALA POSICIÓN Este término indica que la fractura ha consolidado en una posición clínica inadecuada. Casi siempre, en estos casos, existe un acortamiento con más o menos deformidad angular. Este tipo de complicaciones suelen deberse a una falta de rigor terapéutico del cirujano que trata aquella fractura en particular. Es una consolidación viciosa.
El tratamiento suelen ser osteotomías, que consisten en romper de nuevo el hueso y corregir la posición que previamente tenía.
DISMETRIA Causas: - Consolidación en mala posición - Aplastamiento, conminución o pérdida ósea - Lesión del cartílago de crecimiento en niños Hasta 1.5cm  Tolerable Hasta 3.5cm  Corrección con alzas Más de 3.5cm  Cirugía. Técnicas de alargamiento óseo (callotaxis, distracción epifisaria) o acortamiento de la otra extremidad (osteotomía).
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán NECROSIS VASCULAR - Fractura intra-capsulares - Irrigación peculiar que se interrumpe por la fractura - Se produce la muerte celular, colapso y fragmentación del hueso afectado. El hueso muere porque no le llega el suficiente aporte sanguíneo.
- Típico de: cuello de fémur, escafoides, astrágalo, extremo del humero.
OSTEOMIELITIS POST-TRAUMÁTICA - Infección del foco de fractura. Normalmente siempre en fracturas abiertas.
- Habitualmente: A. En fracturas abiertas B. En fracturas tratadas quirúrgicamente - Fiebre, dolor. Fistulas cutáneas. Mal aspecto de las heridas.
RIGIDEZ ARTICULAR Evolución normal de una fractura intra-articular. Siempre queda un poco de rigidez después de una fractura.
- Frecuentemente, con importante repercusión funcional, y se puede producir en cada fase de reparación de las fracturas.
- Básicamente en fracturas intra-articulares o próximas a una articulación Causas: Intra-articulares: - Adherencias intra-articulares: hermartrosis/hematomas, lesión cartilaginosa. Condrolisis posttraumaática, inmovilización alargada, infecciones. Muy importante curar la cicatriz y las adherencias (fisio).
- Alteraciones biomecánicas: consolidación viciosa de fractura articular, cuerpos libres, artrosis posttraumatica.
Extra-articulares: - Lesiones capsulares y musculo-tendinosas: traumatismos directos, fibrosis, miositis osificante, osificaciones y calcificaciones heterotopicas, lesiones vasculonerviosas, síndrome compartimental, Sudeck.
Tratamiento preventivo de la rigidez articular: - Reducción precisa de la fractura - Inmovilización de la fractura: menor tiempo posible - Inmovilización del menor número de articulaciones - Inmovilización en posición funcional - Movilización precoz de las articulaciones perifractuarias - Rehabilitación precoz Tratamiento quirúrgico de la rigidez articular: - Manipulación bajo anestesia - Artrolisis artroscópica - Artrolisis a cielo abierto - artromiolisis Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán ARTROSIS POST-TRAUMÁTICA Se debe al desgaste del cartílago por la fractura de la anatomía de la articulación.
Roza con el cartílago y lo desgasta. Es la degeneración post-traumática del cartílago articular.
La causa más habitual es la incongruencia articular, aunque la mala alineación de los ejes diafisarios también puede ocasionar la aparición de esta complicación.
Los tejidos, en un intento de dar estabilidad a los elementos alterados, reaccionan formando tejido fibrocartilaginoso y osteófitos.
Tratamiento  Osteotomía en deformaciones angulares o prótesis en casos avanzados. Artoplastias de resección o de sustitución.
MIOSITIS OSIFICANTE Calcificaciones alrededor de la articulación. Calcificación y posterior osificación que se produce alrededor del foco de fractura. Esta complicación es debida fundamentalmente al hematoma producido por la fractura junto al despegamiento perióstico acompañante.
Este proceso es más frecuente en las lesiones que se reparan lentamente o que presentan un estímulo que les impide la reparación.
El diagnóstico es básicamente radiográfico.
Tratamiento  Exeresis ...

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