TEMA 7-COMPLICACIÓNS EN FRACTURES I LUXACIÓNS (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia patomedicoquirurgica
Año del apunte 2015
Páginas 8
Fecha de subida 16/03/2015
Descargas 12
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 7: COMPLICACIÓNS DE LES FRACTURES I LUXACIÓNS: INTRODUCCIÓ: Les complicacions que es poden derivar d'una fractura són múltiples, ja que pot ser en un malalt politraumatisme.
Les complicacions poden passar a primer moment tant a nivell local i també depenent de la fractura que sigui.
També pot ser a distància, provocant que estructures que no estan a la fractura pugin estar també lesionades.
Normalment el fisio s'encarrega de tractar les tardanes.
1 CLASSIFICACIÓ DE LES COMPLICACIÓNS DERIVADES DEL TRACTAMENT DE FX: COMPLICACIÓNS GENERA LS: Ocorren en malalts politraumatics o polipatologics. N’hi ha diverses, tot i que les més importants són l’embòlia greixosa i la TVP i TEP.
TVP (tromboembolisis venosa profunda) que pot desenvolupar en un TEP (tromboembolisme pulmonar).
L’embòlia greixosa es produeix ja que l’os es trenca, provocant així que el trencament dels dipòsits de greix i que aquest surti, provocant una embolització del greix intramedul·lar. La sang intenta drenar aquest excés de greix però n’hi ha tant que provoca trombos, i es pot arribar a saturar la sang. És una complicació directa derivada de les fractures. Comença a les 48 hores de la fractura, normalment en l’os gran com la pelvis i el fèmur. Provoca taquipnea, falta d’oxigen i apareixen les petèquies a la pell i a la conjuntiva, normalment a la part superior del tòrax però pot ser a qualsevol lloc. La triada clàssica és confusió, taquicàrdia, taquipnea, hipòxia, petaques cutànies i conjuntivals. En un anàlisis s’observa hipòxia, descens de l’hemoglobina, gotetes de greix a la sang, augment de la lipasa sèrica i a les radiografies, infiltrats pulmonars. Es pot tractar amb corticoides i esteroides que ajuden a mantenir les funcions pulmonars tot i que el més recomanat és operar, treure l’os fracturat. Es pot preveure amb una estabilització precoç de les fractures A part de aquestes dues que són les mes importants, també poden ocórrer complicacions viscerals, shock hemorràgic, pneumònia i tètanus.
COMPLIACIÓNS CUTÀNIE S: Flictenes i vesícules provocades per l’edema i la tumefacció. Quan un os es trenca hi ha un sagnat important i provoca una lesió important, com les flictenies i les vesícules, provocades per l’edema i la tumefacció que deriven de la fractura. És freqüent a les zones on hi hagi menys greix ja que són les zones on hi ha mes possibilitat de problemes a nivell cutani. Predomina en les fractures de turmell. Intentem operar lo abans possible aquestes fractures ja que el patiment cutani es produeix 2-3 dies després de la fractura però si està mantingut es el que provoca problemes de patiment cutani. Si operem hi ha un risc de infecció, per tant s'ha de fer acuradament i de manera correcte. Per tant doncs, és important la reducció de la fractura immediata, una evacuació estèril i una gangrena gasosa.
COMPLICACIÓNS VASCUL ARS: Són lesions vascular agudes que poden desplaçar-se molt i trencar o comprimir vasos del voltant. La extremitat està freda, sense pols i en general el que es fa es intentar des taponar el vas. Les cirurgies de fractures són agressives per tant hem de abans estabilitzar. El que més comunament és produeix és la síndrome compartimental aguda. Es el compromís de la viabilitat dels teixits d’un compartiment muscular, produint en augmentar-li la pressió interna. Es diagnòstica com a urgència mèdica i pot deixar seqüeles com la contractura de volkmann, produïda quan la síndrome compartimental aguda no es tracta.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL: És una isquèmia a compartiment muscular tancat per fàscies . El que passa es que s'augmenta la pressió. sanat, augment contingut-contingent, una constricció del compartiment (trencament d’un orifici per on passa la sang) o per contraccions extrínseques (malposicions de fèrules, embenats, robes cenyies). Això provoca que la sang no arribi a la cèl·lula ja que hi ha un stop, crea un cercle visios, ja que si no arriba sang a la cèl·lula, la cèl·lula fa edema augmentant la pressió i més isquèmia fins que es pot arribar a morir tot el contingut del compartiment.
2 L’augment del contingut compartiment crea, doncs, un cúmul de líquid que pot provocar edemes post traumàtics, lesions vasculars/de torniquet, esforços externs i l’exercici es veu complicat, cremades, post-punció i infiltracions de líquid, vernis (ofidis, artròpodes) insuficiència venosa i síndrome nefròtica. Les tumoracions també estan afectades, ja siguin benignes o malignes al igual que l’hipertrofia muscular.
La clínica de la síndrome compartimental és el que es coneix com les “6 P” dels angosaxóns: • DOLOR (Pain).
• PRESSIÓ (Pressure).
• PARÈSIA (Paresis).
• PARESTÈSSIA (Paresthesia).
• POLSOS ABSENTS (Pulseless). NO SEMPRE ja que es afectació de la microcirculació. La pressió no es pot medir.
• PIGMENTACIÓ ROSA (Pink).
DIAGNÒSTIC DIAGNOSTIC DIFERENCIAL: 3 DIAGNÓSTIC CLÍNIC.
Extremitat dura i el pacient té molt dolor. Quan està mes avançat provoca necrosis vascular amb alteracions analítiques importants. La biòpsia es tracta abans. Ala laboratori s’analitzen els valors de la pressió intracompartimental i sospitem si està entre els 10 i 30mmhG i es fa una facectomia urgent quan està per sobre els 30 mmHG. També es realitza una biòpsia muscular i un TAC o RNM.
HI ha un mètode objectiu per saber si el múscul pateix o no, i es fa mesurant la pressió intercompartimental d'un múscul. Quan el malalt està inconscient, no és col·laborador o existeixen lesions vasculars i/o nervioses associades i en cas de dubte és quan s'utilitza aquest aparell. Quan tenim sospita la clínica ens ajuda molt. potser es falta de orina i que el pacient no drena líquids.
Tenim diversos mètodes per a mesurar la pressió intracompartimental: • Catéter amb blè (mesura continua).
• Catéter amb fenedura (mesura contínua).
• Catéter amb manòmetre de mercuri (mesura no contínua).
Hem de tenir en compte els valors del a pressió intercompartimental per saber si es tracta d’una lesió o no: TRACTAMENT: Aquesta lesió es caracteritza com una urgència, per tant es tracta com a tal. En el braç hi ha dos compartiments, per tant hem de veure quin compartiment és i s’obra a nivell anterior i posterior i retirant les compressions extrínseques en cas de que en tengui. Aquest procés s’anomena fasciotomia (obrir una fàscia) Per saber el compartiment alterat es fa un estriament de la musculatura, ja que així desencadenarem dolor a la zona que esta alterada. Si la necrosis muscular va a mes, causa una destrossa a la mioglobulina i un escés d’aquesta proteïna a la sang, acaba tapant els vasos i es produeix una insuficiència renal aguda. Com a conseqüència de la mort de la musculatura , es produeix la contractura de Volkmann.
FASCIOTOMIA DE L’AVANBRAÇ: Es fa una insició longidunial dorsal o bé una insició curvilínia ventral depenent de quin dels dos compartiments esta alterat. Si no es sap quin comparitment és, s’ha d’obrir el braç sencer i part de la mà per una insció contínua o sencera. També amb unes gometes pots intentar aproximar la fascia. el efecte amb injerts de pell és baix. Es queda el pacient obert i se li tanca amb injerts de pell. Es posen uns punts que es tanqui pel seu compte el forat ja que no hi hagi ingert o que sigui el mínim possible. Es posa una medicació que ajuda a que la inflamació baixi. S'intenta tancar tot el que sigui possible, però es millor tenir una cicatriu horrible que no pas un múscul atrofiat.
FASCIOTOMIA DE LA CAMA: En la cama la idea es la mateixa. Sobren tots els compartiments, es fa una doble inscició anterolateral (via externa) i posteromedial (via interna). Es posa un fixador extern perquè el pacient no mogui la extremitat, se li obren els 4 compartiments i després ja es tracta l'os. normalment per fractures de alta energia són les que presenten aquest quadre (síndrome compartimental).
COMPLICACIÓNS La musculuatrua necrosa i es retrau, i provoca que perdem la funcionalitat de diverses parts del nostre cos. El més greu és la mà. NOrmalment no hi ha solució, són molt paliatives. Síndrome de volkman, en cas de ser pal·liaatiu. La compresssió mata el nervi i els músculs.
COMPLICACIÓNS NERVIOSES: Neuropaties secundàries a compressions, embenats apretats, tracció del nervi o pel trauma en sí. El més freqüent és l’humer.
COMPLICACIÓNS TARDANES: La més comú que es produeix i amb la que tenim que anar més en compte és LA DISTRÒFIA SIMPÀTICO REFLEXE DISTRÒFIA SIMPATICOREFLEXE: Es provoca per una hiperactivitat del SNC en resposta a una lesió. Es greu i freqüent que es pot donar en EESS i EEII.
Provocarà un trastorn molt important en el trofisme de l'extremitat que en alentirà el procés de regeneració dels teixits. Quan està associat a una cirurgia fara que el problema que tenia el malalt de base passi a segon plà.
ETIOLOGIA La etiologia és desconeguda, però pot ser secundària a traumatismes, dolors radiculars, dolors viscerals, embarç i alteracions del SNC. També tenim factors predisponents a aquesta malaltia, com són la diabetis, les alteracions metabòliques, l’alcoholisme, els medicaments i, també es parla de que pot haver-hi un comportament psicològic.
La gent que es molt aprensiva a la qual li han fet un tall a la ma, pot arribar a anul·lar la ma psicològicament per por a veure-la. S'intenten preparar als malalts perquè no ho facin. HI ha factors predis ponents però no hi ha regla.
5 CLÍNICA: La clínica es caracteritza per dolor molt gran, ja que hi ha una afectació del SNCS, inflamació, alteracions sensitives i desregulació autònoma degut al SNCS, on hi ha sudoració (híper o hipo) canvis tròfics en la pell. També hi ha dolor inesperadament intens, sensació de cremor sense distribució concreta, dolor difús i rigidesa articular. També hi ha tumefacció , sudoració i hiperctricosis (creixement de pel i ungles) acompanyat tot això d’alteracions cutànies com les taques volàcees, eritematoses.
La clínica es presenta en diverses fases, ja que és un procés llarg que dura mesos: FASES CLÍNQUES: és un procés molt llarg que dura mesos:    FASE INICIAL O CALENTA: Signes inflamatoris clars: dolor, calor, tumefacció i impotència funcional.
També tenim trastorns vasomotors que provoquen dolor amb el moviment. Dura ente 6-7 mesos FASE FREDA: Disminueix el dolor però hi ha una atròfia important de tota la musculatura, si no s'ha mobilitzat. S’acompanya d’edema, hipotèrmia i retracció capsulolligamentosa. Es perd la capacitat funcional FASE DE CURACIÓ SEQÜELES: Depèn del comportament dels terapeutes i del pacient. Per fractura de canell pots tenir afectació a tots els dits. Pot recuperar la normalitat o quedar com a definitiu amb les retraccions musculars i l’atròfia, amb conseqüent invalidesa.
DIAGNÒSTIC: Hi ha dos tipus de diagnòstic, el precoç (agut) i el tarda (crònic).
El diagnòstic precoç s’obre amb sospites clíniques depenent de com vengui el pacient a la consulta, el dolor, si no reconeix la mà com seva i sobretot el que ens donarà la informació final que volem és la clínica. És fa una radiografia normal per detectar el problema i després una gammagrafia a Tc99. Hipercaptació en fase precoç o vascular (canvis metabòlics). Si capta en fase tardana indica remodleat ossi. També podem arribar a fer una termografia en cas de que sigui necessari.
El diagnòstic tarda, es pot veure com s’ha arribat a produir una osteopènia molt evident que pot afectar tota la ma, la zona etc... El treball psicològic és molt important, explicar la malaltia i sobretot la fisioteràpia i tractar el dolor. Es fa una radiografia per a detectar la osteopènia motejada que afecta a varies articulacions i que progressa de forma difusa. Les tècniques d’avaluació de flux sanguini perifèric també són bastant útils: temperatura cutània, doppler i eco doppler).
TRACTAMENT: Els malalts s'han de moure com sigui ja que baixa la inflamació, recuperar la sensació de la extremitat La fisioteràpia i les mesures físiques (mitge elàstiques, carrega assitida, banys de contrast, CPM, magnetoteràpia estan indicades en aquest tractament el qual s’ha de tenir molt en compte la clínica i el dolor.Els fàrmacs calmants són importants, podem subministrar antidepressius tricíclics (Amitriptilina) alfa-bloquejants (fenoxibenzamina), antagonistes del calç (nifedipno) corticoides (fase precoç) AINES i calcitonina.. En casos extrems arribem a ingressar al malalt i se li posa un catèter i cada dia l'anestesista li posa anestèsia i li mou el braç. NO es sap quina medicació és millor que altra ni si aliment serveix. També podem arribar a subministrar cirurgia o infiltracions amb reserpina.
Casos greus: • Regional ev. Guanetidina.
• Epidural continua Clonidina.
• Bloquejos repetits Lidocaína.
• Bloquejos simpàtics lumbares.
• Simpatectomía lumbar quirúrgica.
• Estimuladors neuronals ( columna dorsal, talàmicos, substància gris).
6 • Cingulotomía.
• Estimuladors de n. perifèrics.
COMPLICACIÓNS TARD ANES: CONSOLIDACIÓ LENTA: La fractura es demora en consolidar, però no s`observen alteracions clíniques i/o radiogràfiques durant el procés.
RETARD EN LA CONSOLIDACIÓ: Es produeix quan la unió òssia es demora més enllà dels 4-6 mesos que nosaltres esperem. Potser deguda a diverses causes: infecció , inadequada fixació, falta d’apart sanguini, diàstasis entre els fragments, mobilitat del focus de fractura, interposició dels teixits tous... Poden observar-se anomalies en les RX, malgrat que no hi ha signes de que no vagi a produir-se la consolidació. El tractament és el conducte expectant, magnetoteràpia...
- - - - - PSEUDOARTROSIS: Absència de consolidació òssia o no es consolida en els 6-8 mesos. Es caracteritza per una absència de dolor al focus de la fractura acompanyat d’una mobilitat normal i indolora. Pot haver-hi atròfia o hipertrofia i estar acompanyat de neoartrosis. Pot ser produït per un compromís vascular o una inestabilitat de la fractura que provoca un excés de mobilitat. Per la magnitud de la substància, si és molt obert, pot provocar una gran pèrdua d’aquesta acompanyat d’infecció, interposisicó de parts toves, separació de fragments ossis excessiva i fractura dos patològic. També pot ser provocada per neuropaties com la diabetis, la paraplegia o l’alcoholisme. La fractura no està ben immobilitzada hi ha moviment en el focus de fractura ja que estimula la consolidació, la inestabilitat és massa, el moviment esta massa trencat que qualsevol trabècula que es forma es trenca per problemes de estabilitat.
PSEUDOARTROSIS HIPERTROFICA: és més típica de les extremitats inferiors i els patrons s’observen per inestabilitat mecànica, que provoca que cada cop es vagin trencant les trabècules d’unió i per tant l’os no acaba de consolidar. Normalment estan ben vascularitzats, el problema és que es forma el callo però no acaben d’encaixar. El tractament és augmentar la estabilitat i en general és millor amb un clau endomedular tot i que també podem posar un clau. NO hi ha que posar injert, ja que l'os si que es crea però el que passa és que per el moviment es trenca.
PSEUDOARTROSIS ATROFICA O AVASCULAR: Desvascularització dels fragments ossis, no es pot formar os.
Les puntes es van afilant ja que es va desgastant, no hi ha contacte, no poden passar substàncies i la fractura no consolida, hi ha una reabsorció de fragments necròtics amb pèrdua de substància ossia. En aquest cas s'ha de fer un aporta biològic important. El que fem és ingert ossi del propi pacient o de cadàvers o de ingerts sintètics que no son tant bons. HI ha que estabilitzar el focus, busquem una estabilització mecànica perquè hi hagi el mínim moviment i pugui consolidar. tenen pitjor tractament. Es pot fer vascularitzat (os te el paquet vasculonerviós) o bé a vascular (només traiem l’os).
CONSOLIDACIÓ EN MALA POSICIÓ, CONSOLIDACIÓ VISIOSA: hi ha una deformitat angular i un escurçament degut a trastorns rotacional. Hi ha doncs, una falta de rigor terapèutic, que normalment es cura amb osteotomies.
DISMETRIES: Pot ser per una consolidació en mala posició, un aixafament que provoca una comminució i pèrdua òssia o per lesió del cartílag de creixement en nens.
Fins a 1’ cm és tolerable i fins a 3’5 cm es corregeix amb alces; però a més de 3’5 cm de dissimetria requereix cirurgia en tècniques d’allargament ossi o escurçament de l’altre extremitat (osteotomies).
- - NECROSIS VASCULAR: Es produeix dins l’articulació perquè arriben pocs vasos, és a dir, la irrigació peculiar s’interromp per la fractura. Es produeix la mort cel·lular, col·lapse i fragmentació de l’os afectat.
És molt típic en el coll del fèmur, pol proximal de l’escafoide, coll d’astràgal, extrem proximal de l’húmer.
OSTEITIS POSTRAUMÀTICA: Provoca una infecció de los en el focus de la fractura que pot ser osteïtis o osteomielitis. Habitualment apareix en fractures obertes o en fractures tancades quirúrgicament. La clínica que dona es febre, dolor, leucocitosi... Els canvis en la rx són tardans i de poc valor. Es poden crear fístules cutànies que provoquen un mal aspecte en les fractures. Sempre es fa un cultiu i un antibiograma.
Es fa també una prevenció de ATB profilàctic en les fractures obertes. El tractament és específic i també es fa un drenatge amb material purulent i fixació externa.
7 - - - RIGIDESA ARTICULAR: és bastant freqüent i té una important repercussió funcional i es pot produir en cada fase de la reparació de les fractures. Bàsicament en fractures intraarticulars i pròximes a una articulació. Pot ser per factors intraarticulars o extraarticulars. Si no està ben alineada pot causar una rigidesa i és important que quedin perfectament alineades ja que sinó no consoliden bé i provoquen problemes, o bé consoliden amb escaló que provoca rigidesa permanent.
INTRAARTICULARS: Adherències intraarticulars que provoquen hemartrosis o hematomes per lesió cartilaginosa. Pot provocar una condrolisis post traumàtica per immobilització perllongada i infeccions. Hi ha alteracions biomecàniques per una consolidació viciosa de les fractures articulars, cossos lliures i artrosi posttraumàtica.
EXTRAARTICULARS: Lesións capsulars i musuculotendionses: traumatisme directe, fibrosis, miositis ossificant, ossificacions i calcificacions heterotròfiques, lesions vasculonervioses, síndrome compartimental o Sudeck.
TRACTAMENT PREVENTIU: Reducció precisa de la fractura, immobilització d’aquesta el menor temps possible i del menor número d’articulacions possibles. La immobilització es fa en posició funcional i també es fa una mobilització precoç de les articulacions perifractuaries. També inclou RHB precoç.
TRACTAMENT QUIIRÚRGIC: Es fa manipulant sota anestèsia, amb una artorlisis artroscòpia o a cel obert.
També es fa una artromiolisis ARTROSIS POSTRAUMATICA: Degeneració posttraumàtica del cartílag articular. Es degut a la destrucció del cartílag articular o incongruència articular. Es formen teixits cartilaginosos i osteòfits. El tractament són les osteotomies, artroplàsties de resecció, artroplàsties de substitució i artròdesi.
MIOSITIS OSSIFICANT: Calcificació i posterior ossificació al voltant d’un focus de fractura. Degut fonamentalment a l’hematoma i lesió periòstica. El diagnòstic radiogràfic de la gammagrafia ens indica la seva activitat. El tractament és l’exeresis.
8 ...