HISTÒRIA CLÍNICA (2016)

Resumen Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura ètica i legislació d'infermeria
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 30/09/2017
Descargas 0
Subido por

Descripción

Història clínica de la infermeria.

Vista previa del texto

HISTÒRIA CLÍNICA – REGISTRES INFERMERS (consideracions ètiques i legals) REGISTRES INFERMERS: - Història clínica: Registre, de caire assistencial i legal, on es recull el conjunt de documents relatius al procés assistencial de cada persona, tot identificant els professionals que hi han intervingut.
- Procés assistencial: Conjunt d’accions que duen a terme diferents professionals sanitaris en l’atenció per a la salut de la persona atesa.
- Registre: Constància escrita d’un fet. Els registres infermers formen part de la història clínica i deixen constància de la planificació, desenvolupament i avaluació de les cures infermeres.
Un registre d’infermeria és ….
- Registre en què consta tota la informació rellevant que genera una persona atesa en un servei de salut, com l'estat en què es troba, l'evolució que ha seguit o les actuacions que s'han dut a terme. Diccionari d’infermeria termcat - Assegura la continuïtat de les cures per poder proporcionar una atenció de qualitat, és a dir, cures eficaces, eficients i adequades.
- Constitueixen una part fonamental de l’assistència sanitària i estan integrats a la història clínica del pacient. Això suposa unes repercussions i unes responsabilitats professionals i legals de manera que és necessari que tinguin un rigor científic, és part de la qualitat assistencial.
Utilitats dels registres: - Avaluació de la pràctica - Investigació - Progrés de la professió - Formació - Gestió - Legal - Seguretat PRÀCTIQUES HABITUALS I ERRORS FREQÜENTS: - Falta de coneixements / formació en el model teòric - Falta de coneixements / inseguretat sobre què registrar - Falta de vocabulari / llenguatge a utilitzar - Falta de motivació - Excés de càrrega assistencial - Suport organitzacional - Recursos VISIÓ DE LES INFERMERES RESPECTE ELS REGISTRES: Experiència: - Excessiva burocràcia - Massa temps que resta temps d’estar amb els pacients - Falta de temps - Ambient / espai adequat - Conflicte ideal/teoria –realitat - Percepció d’utilitat - Coneixements de com realitzar-los - Comunicació oral Las TICs en els registres: - Progrés - Beneficis-efecte - Programa que s’utilitza - Formació en informàtica NORMES DE COMPLIMENT DELS REGISTRES: 1. Objectivitat 2. Precisió i exactitud 3. Llegibles i clars 4. Simultaneïtat Què no s’ha d’escriure? - Evitar opinions personals i judicis de valors.
- Evitar adjectius que qualifiquin a la persona en base a un comportament. Ex.: No: pacient agressiu; si: pacient amb comportament agressiu - No fer referència a problemes entre companys o problemes de gestió - Si s’ha produït un error no utilitzar terminologia ni expressions “accidentalment” “d’alguna manera”. Ser clars i precisos i exactes.
- No referir-se a dades personals de l’altra company d’habitació en el registre.
ASPECTES ÈTICS I LEGALS DELS REGISTRES: Anàlisis des de tres principis ètics de l’exercici professional: - La responsabilitat moral que tenim les infermeres de protegir als pacients de pràctiques il·legals, incompetents o deshonestes .
- La responsabilitat sobre la nostra competència.
- La responsabilitat moral de contribuir al desenvolupament i enriquiment del cos de coneixement específics de la infermeria.
- - Anàlisis ètic legal dels registres des del respecte a la dignitat humana i els dret a la intimitat.
 Sobre el secret professional  Sobre la confidencialitat Anàlisis ètic-legal dels registres des de la consideració del principi de contribuir:  Al desenvolupament disciplinar i professional de la infermeria  L’acceptació de la responsabilitat sobre les nostres actuacions.
MARC JURÍDIC. DOCUMENTACIÓ CLÍNICA - Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (texto consolidado 05/03/2011).
Tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar.
- Ley Básica 41/2002 de 14 Noviembre “Ley básica de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica” (texto consolidado 22/09/2015).
Tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica.
PER QUÈ SERVEIX LA HISTÒRIA CLÍNICA? La llei 21/2000 sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient i la documentació clínica.
Article 11. La història clínica és un instrument destinat fonamentalment a ajudar a garantir una assistència adequada al pacient.
PREGUNTES I REFLEXIONS QUE SUSCITA LA SITUACIÓ ACTUAL: - Quina informació ha de poder tenir el pacient? - Tot allò que escriu un professional al curs clínic, ha de ser accessible a tots els professionals? - Tot allò que escriu un professional al curs clínic, és propietat del pacient? - La responsabilitat del “copiar” i “enganxar”, de qui és, de qui ho ha escrit inicialment, o de qui enganxa una informació sense comprovar-la? - Si un pacient va un dia al metge, està autoritzant a tot el sistema sanitari a veure tot el que s’escriu a la seva història, sense cap permís addicional, quan el visiten? EL COMITÈ DE BIOÈTICA PROPOSA: - Que s’extremi la confidencialitat de totes les dades clíniques - Que les dades siguin només accessibles a les persones autoritzades per l’atenció del malalt o per alguna funció prevista legalment.
- Que hi hagi diferents nivells de confidencialitat - Que s’emmascarin el nom i cognoms del malalt a la història clínica en casos especials i amb més vulnerabilitat.
DADES CONFIDENCIALS DELS PACIENTS: Els PS estan obligats a que la informació obtinguda NO sigui inapropiadament difosa ni transmesa. El titular de la informació és el pacient. Motius d’accés a la HC: - Assistencial - Epidemiològic, qualitat assistencial, recerca i docència.
- Requeriment judicial.
- Tasques administratives només a dades relacionades.
- Mútues i centres privats prèvia autorització del pacient.
- Centres concertats i trasllats a altres centres.
- No tindran accés els serveis socials aliens al centre sanitari.
- El pacient té dret a la seva HC però mai sense perjudici a tercers NOVES TECNOLOGIES I INTERCANVI D’INFORMACIÓ CLÍNICA: Cal recordar que sempre cal consentiment previ del pacient per usar qualsevol mitjà de transmissió de dades sanitàries. S’han de prendre mesures que assegurin que: - La persona que consulta és la que diu ser.
- El mitjà de comunicació és segur, de forma que altres persones no podran accedir a la informació sense autorització del pacient.
- El missatge arribarà al pacient i no a una altra persona.
...

Comprar Previsualizar