Tema 9. Trastornos depresivos (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2015
Páginas 5
Fecha de subida 22/07/2017
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Psicopatología Trastorno sádico de la personalidad. Según el DSM-III-R, la característica esencial del trastorno sádico de la personalidad (TSP) consiste en un patrón patológico de conducta cruel, desconsiderada y agresiva, dirigida hacia los demás. Las personas con este trastorno se caracterizan por experimentar un placer intenso cuando humillan y frustran a los que tienen a su alrededor.
Tienen un sentido especial para descubrir los defectos y debilidades ajenas, y lo aprovechan para explotar emocionalmente al otro. De esta forma, el sádico consigue sentirse superior y con el dominio sobre aquellos que quedan aplacados bajo la hostilidad que lo caracteriza.
El trastornos mental que se han encontrado asociado con más frecuencia al presente trastorno de la personalidad ha sido el consumo de sustancias psicoactivas. También hay que diferenciar el TSP del sadismo sexual, en el que el sujeto realiza la conducta sádica para lograr la excitación sexual. Algunos factores probablemente implicados en el desarrollo de la personalidad sádica serían: patrón de reacción infantil colérica, hostilidad parental y aprendizaje vicario.
3.
Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la personalidad En los TTPP hay que considerar si los síntomas son crónicos, estables y se han iniciado pronto en la vida de la persona.
Igualmente, hay que averiguar si el individuo no reconoce sus problemas de personalidad y si éstos son egosintónicos, todo lo cual iría en la dirección de diagnosticar un trastorno de la personalidad. Actualmente existe una serie de entrevistas estructuradas (ej.: “La entrevista clínica estructurada para el DSM-IV” o “Examen internacional de los trastornos de la personalidad” (IPDE)) e instrumentos de autoinforme (ej.: MCMI-III o CEPER-II) que sirven para la evaluación de los TTPP. Sin embargo, parece que se dan bajos niveles de concordancia entre las entrevistas, los autoinformes y los juicios clínicos. Por tanto, hay que destacar que todos los instrumentos de evaluación que se emplean están al servicio del análisis funcional de cada caso de trastorno de la personalidad.
4.
Tratamiento de los trastornos de la personalidad Es muy poco frecuente que los sujetos que padecen un TP acudan a tratamiento por causa de este trastorno. La terapia para los TTPP se ha mostrado difícil, prolongada y, en general, poco eficaz. Esto no es de extrañar teniendo en cuenta que nos enfrentamos a estructuras de personalidad o patrones de comportamiento, pensamientos y emociones profundamente enraizados en la persona. Es difícil modificar los hábitos de toda una vida. Otro obstáculo a considerar se centra en las dificultades de las relaciones interpersonales que tiene la mayoría de los sujetos con un TP. Esto puede afectar también de forma negativa a la interacción entre el paciente y el terapeuta. Se ha llevado a cabo una revisión de los tratamientos para los TTPP y se ha llegado a las siguientes conclusiones: • • • No parece existir ningún tratamiento psicológico que esté bien establecido como eficaz, ni para todos los TTPP en general ni para un TP en particular.
La terapia conductual parece ser el único tipo de tratamiento que podría considerarse de eficacia probable, pero sólo con respecto al trastorno límite de la personalidad.
El resto de los tratamientos psicológicos para los TTPP, tanto en general como en particular, sólo pueden ser calificados como tratamientos en fase experimental.
Test de screening para trastornos psicopatológicos: SCL-90R Test de screening para trastornos de personalidad: IPDE (DSM-IV-TR) | CEPER-III TEMA 9. Trastornos depresivos La depresión constituye un problema social de primer orden: en la actualidad es la quinta causa de discapacidad en todo el mundo, afecta a una media del 10% de la población y la previsión futura es de que en el año 2020 ascenderá hasta ocupar el segundo lugar en esta desgraciada escala de la discapacidad y la baja laboral. El trastorno depresivo tiene la peculiaridad de afectar de modo particular a las mujeres, en las que alcanza unas proporciones de más del doble respecto de la población masculina, y constituye el principal componente del síndrome del ama de casa.
La depresión se caracteriza por las siguientes manifestaciones: Manifestaciones anímicas Manifestaciones motivacionales y conductuales • • • • • • • Tristeza Irritabilidad (muy característico de los niños con depresión) Incapacidad para sentir Inhibición conductual (apatía) Reducción y/o deterioro de las relaciones interpersonales Anhedonia (disminución del interés o el placer por la realización de actividades) Retardo psicomotor 53 Psicopatología Manifestaciones cognitivas Manifestaciones físicas Manifestaciones interpersonales 1.
• • • • • • • • • Contenido inadecuado o irracional de las cogniciones Alteraciones de memoria, atención y concentración (congruentes con EA-) Pensamientos recurrentes de muerte/suicidio Culpa Alteraciones del sueño (insomnio/hipersomnia) Fatiga y/o disminución de la actividad física Pérdida de apetito Disminución de la frecuencia de relaciones sexuales Deterioro de las relaciones sociales Episodio de depresión mayor La característica básica del episodio de depresión mayor radica en la existencia de un periodo de al menos dos semanas consecutivas en la que la persona sufre un estado de ánimo deprimido o una pérdida o reducción del interés o el placer hacia casi todas las actividades de su vida. Normalmente es episódico, por lo que se puede diferenciar fácilmente entre la fase con síntomas y la fase sin síntomas. No obstante, debe descartarse en la etiología su posible origen relacionado con el consumo de determinadas sustancias de abuso (alcohol, drogas), medicamentos (corticoides, ansiolíticos, neurolépticos) o una enfermedad médica (ej.: hipotiroidismo). Pero lo que no resulta tan fácil de dilucidar es la posible discriminación del episodio depresivo con relación al estado habitual de duelo acaecido normalmente después de un episodio de pérdida importante en la vida del sujeto. En estos casos es necesario recurrir al juicio clínico basado en la historia previa del sujeto, en sus características personales y en su contexto cultural en lo que a la expresión del malestar se refiere.
El trastorno de depresión mayor recurrente se diferencia del trastorno de depresión mayor (episodio único) por la manifestación de al menos dos episodios depresivos mayores a lo largo de la historia clínica del sujeto.
2.
Trastorno depresivo persistente (distimia) El trastorno depresivo persistente, antiguamente llamado distimia, se define básicamente por un patrón crónico de alteración del comportamiento, caracterizado por un estado de ánimo depresivo persistente experimentado de forma continua durante la mayoría de los días y durante la mayor parte de éstos y con una duración mínima de dos años. No obstante, los síntomas depresivos de la distimia son menos graves que los del trastorno de depresión mayor. Cuando ambos diagnósticos –trastorno de depresión mayor y trastorno depresivo persistente– están presentes, se diagnosticaría la depresión doble.
3.
Epidemiología y curso de los trastornos depresivos La prevalencia del trastorno depresivo mayor es del 10-16%, mientras que la prevalencia de la distimia es del 1-4%. Los trastornos depresivos suelen iniciarse a los 20-25 años, y aunque pueden aparecer a cualquier edad, los datos existentes tienden a situar como más probable el segmento de edad entre los 25 y 45 años. Las diferencias por sexo son claras en el trastorno depresivo mayor, pero desaparecen a partir de los 65 años. La mayor parte de las personas que sufren depresión mayor se recuperan sin tratamiento (aprox. 2 de cada 3 casos), es decir, la tasa de remisión espontánea es muy elevada. Evidentemente, tardan más tiempo en recuperarse que las personas que se someten a un tratamiento. Además, un 60% de las personas con depresión recaen.
Un episodio depresivo suele durar unos 8 meses, y la media de episodios de una persona con depresión está en 4 episodios.
Los episodios depresivos se caracterizan inicialmente por una reducción o un abandono de las actividades que la persona solía hacer (aquello que le resulta agradable). Después, deja de hacer actividades más obligatorias como el cuidado de la familia, del hogar, el trabajo, hasta llegar a la higiene. Muchas veces, cuando las personas empiezan a deprimirse, intentan compensar aquello que les está pasando; es decir, tratan de estudiar más, trabajar más, tener más relaciones, etc. Evidentemente, no suele funcionar, y aunque lo hacen para aliviar el malestar, el alivio les dura poco.
4.
Etiología y modelos explicativos En cuanto a las teorías psicológicas de la depresión, son muchas las alternativas propuestas, como: Ø Sucesos de vida estresantes La mayor parte de las personas que se deprimen han experimentado sucesos traumáticos y desagradables. No obstante, hay una enorme variabilidad entre las personas, lo que indica que existen factores de vulnerabilidad y de protección contra la depresión. De lo contrario, todas las personas que experimentaran sucesos desagradables y traumáticos se deprimirían. Por ejemplo, los sucesos agudos (ej.: pérdida de un ser querido, divorcio) son muy puntuales y muy importantes para la aparición del primer episodio, mientras que el estrés crónico (ej.: discusiones conyugales, problemas laborales) es muy importante en personas que ya han tenido episodios previos de depresión; es decir, es clave para la recaída.
54 Psicopatología Se ha encontrado que las experiencias tempranas negativas (ej.: pobreza, negligencia, ausencia de educación, maltrato) predicen la aparición de la depresión a largo plazo con un riesgo de 1.81 (casi el doble), y cuando se compara con el mantenimiento en el tiempo del episodio depresivo, el riesgo aumenta al 2.06. En definitiva, la falta de apoyo social predice la aparición de depresión y el apoyo social predice la recuperación de los pacientes.
Ø Teoría conductual de Lewinsohn Desde la perspectiva conductual se han propuesto un número considerable de teorías que parten de la propuesta inicial de Skinner (1953), y aluden a la extinción de la conducta por ausencia de reforzamiento de la misma. Las teorías conductuales centran su atención en la conducta manifiesta de los sujetos depresivos, que se encuentra extremadamente reducida. Para explicar esta disminución o ausencia de actividad por parte del sujeto se postula desde este enfoque la ausencia o reducción significativa de consecuencias positivas (refuerzos) derivadas de esas conductas. Esta reducción de refuerzos produciría una desmotivación o falta de interés, y como consecuencia el sujeto iría progresivamente reduciendo la frecuencia de su actividad y su conducta. Paralelamente, también se pueden dar secuencias aversivas o situaciones de castigo.
Lewinsohn (1974), partiendo de estos principios básicos del aprendizaje operante, propone complementarlos con el principio añadido de que lo importante no es la simple ausencia de reforzadores, sino la no contingencia de éstos con la conducta o su posible pérdida de efectividad. Esta reducción de reforzadores, por su parte, puede tener su origen en cambios o factores ambientales sobrevenidos en la vida del sujeto (ej.: enviudamiento, un revés económico, pérdida de salud por la aparición de una enfermedad) o en factores intrapersonales o interpersonales (ej.: falta de recursos o habilidades para afrontar problemas sociales, laborales o de cualquier otro tipo).
Según esta teoría, la depresión es la falta de refuerzo contingente con la conducta. Esto ocurre porque se ha producido algún cambio (ej.: sucesos desagradables que hacen que pierda fuentes de refuerzo), por la propia historia de aprendizaje de la persona (ej.: algunos tienen un rango de sucesos potencialmente reforzadores mucho más amplio que otros) y/o porque el número de refuerzos que obtengamos en la vida dependen de nuestro repertorio de conductas (ej.: habilidades sociales). Cuando esta tasa de refuerzos disminuye, el estado de ánimo decae y nos apetece hacer menos cosas, por lo que nos sentimos peor y nos apetece hacer menos cosas, y nos sentimos peor… En definitiva, cuanto peor nos sentimos, menos nos apetece hacer cosas. Esto es lo que se conoce como la espiral de la depresión. En la medida en que este ciclo se vaya retroalimentando, irán apareciendo el resto de los síntomas.
Ø Modelo general de la depresión La depresión comienza por cambios en el medio u otros factores (situaciones estresantes o desagradables) de las personas vulnerables que han aprendido a responder ante las situaciones difíciles de una forma poco adaptativa. Esto se traduce en un déficit en las habilidades sociales, en solución de problemas, en habilidades de autocontrol, de gestionar y regular el comportamiento, en reactividad neurótica excesiva. Es decir, lo que está detrás de la vulnerabilidad son déficits de conducta que no ayudan a la persona a controlar el medio. La persona no afronta eficazmente esa situación difícil, lo que le genera una desmoralización y empieza a sentirse peor.
Con el tiempo, se exacerban los síntomas, comienza la espiral de la depresión y se retroalimenta, de las que algunas personas salen y otras no. En la medida en que la espiral aumente, llega un momento clave: la pérdida del valor de refuerzo de las actividades. No es que la persona no tenga ganas de hacer algo, es que llega un momento en que no le ve sentido. Si la espiral se retroalimenta aparece el resto de los síntomas de la depresión y salen los sentimientos de culpa, de suicidio, pierdes peso, cansancio, pierdes el apetito… se incrementa la pérdida del valor del refuerzo. Por tanto, el patrón del tratamiento consiste en incrementar los patrones de refuerzo y de actividades placenteras (activación conductual, es decir, planificación de actividades).
Esto le ocurre a la persona dentro de un contexto, por lo que también hay que tenerlo en cuenta para explicar la depresión.
Por ejemplo, en algunos entornos familiares predomina la culpabilización. Al principio del episodio depresivo, el entorno muestra apoyo y preocupación, simpatía, etc., lo que opera como un refuerzo positivo. La persona con depresión, de manera implícita, aprende que esas conductas depresivas tienen consecuencias positivas (obtener atención y apoyo), pero 55 Psicopatología cuando eso no funciona, las personas con depresión se vuelven aversivas hacia su entorno (ej.: no se quiere a una persona que no rinde, que se queja siempre, que llora todo el día). Cuando la depresión se convierte en algo aversivo, el medio empieza a distanciarse del paciente, y los problemas interpersonales se suelen agravar. Si eso ocurre, y encima hay alta emoción expresada en el ambiente, los síntomas se agravan más.
El siguiente paso es la indefensión (estilo atribucional), cuando la persona siente que no puede controlar el medio. La indefensión se puede producir en personas con el estilo atribucional depresógeno: interno (los resultados negativos se deben a uno mismo), estable (los sucesos negativos futuros se deberán a uno mismo) y global (los sucesos negativos afectarán a muchos aspectos de uno mismo), lo que disminuye la autoestima e incrementa los sentimientos de culpa. Al final, la depresión en realidad es desesperanza: cuando la persona cree que no va a recuperarse; pierde la esperanza de hacerlo, y cuando pierde la esperanza, se deja llevar.
Ø Teoría cognitiva de Beck. El papel de los pensamientos Muchas personas se plantean una serie de ideas rígidas, perfeccionistas, metas inalcanzables… por lo que se sienten mal al no poder cumplirlas, y como no pueden llegar a eso, se favorece la autoculpa. En la medida en que el estado de ánimo sea negativo, la memoria será congruente con el estado de ánimo, por lo que será mucho más fácil evocar recuerdos negativos. La teoría cognitiva de Beck se centra en los errores o las distorsiones cognitivas que la persona comete al procesar la información de su entorno, especialmente después de vivir experiencias o sucesos estresantes. De este modo, determinados esquemas cognitivos básicos que el individuo ha adquirido a lo largo de su vida le llevan a interpretar la realidad sesgadamente en un sentido negativo. Estos errores se concretan en la denominada teoría cognitiva negativa: o o o Devaluación del propio individuo (“no valgo para nada”) Consideración negativa del entorno o del mundo que le rodea (“el mundo es un asco”), que se traduce en desinterés o desmotivación hacia éste Proyección hacia el futuro desesperanzada y negativa que no contempla la posibilidad de que las cosas puedan mejorar y ser diferentes en el futuro Esta forma anómala de pensar o de procesar la información es lo que lleva al sujeto a la depresión, a partir de la alteración incipiente del estado de ánimo, a partir de la alteración incipiente del estado de ánimo producida inicialmente por el suceso depresógeno acaecido. Por tanto, la causa de la depresión es puramente cognitiva.
Esa tríada cognitiva negativa se traduce en los pensamientos automáticos negativos (PANs), la forma automática e instantánea que tienen las personas con depresión de interpretar la realidad. Los errores cognitivos típicos son la: o o Inferencia arbitraria à llegar a una conclusión sin tener evidencia suficiente (ej.: “mis compañeros no me valoran ni me aprecian porque no han pedido mi opinión al hacer ese trabajo”) Sobre-generalización à elaborar una regla a partir de hechos aislados La última idea de Beck es la vulnerabilidad depresógena, es decir, los esquemas cognitivos depresógenos de cada persona, la forma negativa en que se representa el mundo. Por tanto, la terapia de re-estructuración cognitiva debe eliminar los pensamientos automáticos negativos (PANs).
Procesos psicológicos alterados 5.
• Conductas de evitación: la depresión se puede entender como conductas de escape y de evitación. De esta forma, evita que los demás le critiquen, evita hacer algo mal, evita hacer muchas actividades académicas, familiares, laborales, evita el riesgo de fracasar, evita el control de la vida, etc. En este sentido, la terapia de activación conductual trata de conseguir que la persona se active.
• Pensamientos rumiativos: para muchas personas no hay depresión si no hay rumiación. La rumiación es un pensamiento disfuncional, negativo y repetitivo, estereotipado… que hace que la persona centre su atención en sus pensamientos negativos, en la naturaleza y en las implicaciones de tales pensamientos. La persona se pregunta por qué le sucede eso, por qué no se puede sentir mejor, qué es lo que ha hecho mal. En definitiva, la rumiación es un análisis repetitivo en el que la persona estudia las causas y las consecuencias de su estado de ánimo negativo. El elemento temporal que falta es el presente. La terapia adecuada es el mindfulness, pues hace que la persona se centre en el presente. Según la mayoría de los investigadores, la rumiación es el elemento central de la depresión, de manera que si alguien no rumia probablemente no tenga una depresión.
Tratamiento de la depresión 56 Psicopatología Ø Tratamiento biológico Desde la perspectiva biológica, con base en los supuestos déficit o alteraciones endocrinas o de neurotransmisión postulados como causas de la depresión, se ofrecen en la actualidad varias alternativas farmacológicas. Los fármacos antidepresivos existentes se pueden agrupar en los fármacos de primera generación (antidepresivos tricíclicos y/o tetracíclicos) y en los fármacos de segunda generación (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como el Prozac). Entre el 35% y el 45% de las personas que toman fármacos muestran un alivio significativo, pero al 55-65% restante no les alivia tanto.
Es decir, la ayuda de los antidepresivos es relativa. A corto plazo, la terapia farmacológica es más barata, pero a medio y largo plazo la terapia psicológica es más barata porque las recaídas son muy frecuentes. Las terapias farmacológicas tratan los síntomas, pero no mejoran la calidad de vida, algo que sí fomentan las terapias psicológicas. Entre las alternativas a los fármacos encontramos las TEC y la terapia lumínica.
Ø Tratamiento psicológico o o o Terapia cognitiva, que se centra en los errores cognitivos (pensamientos irracionales) Incremento de la actividad, que implica la participación en actividades reforzantes (activación conductual) Psicoterapia interpersonal, que se centra en las relaciones interpersonales problemáticas Los resultados de los tratamientos psicológicos son comparables o superiores a los farmacológicos, excepto que los tratamientos psicológicos superan en mantenimientos de la mejora terapéutica (menos recaídas) a los tratamientos farmacológicos.
TEMA 10. Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados 1.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) Las obsesiones en forma de impulsos son las más desagradables para quienes las sufren (ej.: impulsos de insultar, agredir sexualmente), tienden a ser más intensas, molestas, atormentadoras y difíciles de manejar que las imágenes y pensamientos, y conducen con más frecuencia a la evitación y al aislamiento. Los pensamientos son la forma más común de obsesión y con frecuencia se ocupan de sucesos pasados con rumiaciones de culpa sobre ellos y sus consecuencias futuras.
La mayoría de los pacientes con TOC presenta más de u tipo de obsesión y compulsión (60% de los casos clínicos). Además, la inmensa mayoría presenta tanto obsesiones como compulsiones o neutralizaciones (externas o internas), y al menos la mitad padece compulsiones manifiestas. Es importante destacar que las compulsiones pueden no sólo ser conductas motoras, sino también encubiertas (ej.: la persona a la que le asaltan pensamientos de haber cometido un error puede repetir las acciones que ha realizado o hacer repasos mentales). Además, los pensamientos compulsivos pueden ser idénticos a la obsesión, como es el caso de un paciente que se pone a pensar que alguien le atacará, ante lo cual debe repetirse ese pensamiento 10 veces.
Las compulsiones manifiestas más comunes son la comprobación y la limpieza o lavado: 1) COMPROBACIÓN. Asegurar que no se ha producido ningún daño o error. Se puede hacer de forma motora, como comprobar el gas o la luz, buscando reaseguración (ej.: preguntar a otros si algo les parece mal) o cognitivamente mediante un repaso mental de los actos que se han realizado.
2) LIMPIEZA O LAVADO. Reparar el posible daño o error, que puede ser lavando lo que está sucio, ordenando lo desordenado, rezando para ser perdonado, o bien de modo cognitivo, como por ejemplo imaginar hechos agradables o decirse frases positivas.
El concepto de neutralización designa conductas que realizan las personas con TOC con objeto de escapar, evitar o reducir la ansiedad o el malestar provocado por la obsesión. El término “compulsión” no se debe usar de forma intercambiable con él, ya que son diferentes en los siguientes aspectos: 1) La neutralización no sigue unas reglas fijas estereotipadas, como lo hace la compulsión 2) No se hacen intentos para resistirse a la neutralización, como ocurre en la compulsión 3) La persona puede valorar como lógica y positiva la conducta neutralizadora. Por ejemplo, neutralizar un mal pensamientos puede ser ponerse a tocar el piano, subir el volumen de la música, llamar a un amigo, etc.
Asimismo, conviene tener en cuenta que puede haber conducta ritualista, incluso sin obsesión precedente; sucede así cuando el sujeto anticipa el pensamiento intruso y ejecuta la conducta compulsiva antes de que aquél suceda; por ejemplo, el paciente comprueba la puerta 50 o 60 veces porque sabe que si no lo hace empezará a pensar en si se la ha dejado abierta o no.
Las características y ejemplos más frecuentes de obsesiones y compulsiones se exponen a continuación: 57 ...

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