TEMA 5 TÉCNICAS DE ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Odontología - 4º curso
Asignatura pmq 3
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 06/04/2016
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TEMA 5 TÉCNICAS DE ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR 4.02.16 Marco histórico - Seno maxilar o antro de Highmore fue descrito por 1ª vez por el anatomista inglés Nataniel Highmore en el siglo XVII El primer procedimiento de elevación de seno maxilar realizado por Boyne en 1960 Tatum en 1977 presenta técnica pero no publica nada hasta 1986 Boyne y James publican por 1ª vez la técnica de aumento de seno maxilar para la colocación de implantes laminados DEFINICIÓN - - Intervención quirúrgica por el cual, mediante la colocación de material de relleno se consigue la elevación del suelo de la cavidad sinusal (y con el tiempo) la formación de hueso a fin de permitir la colocación de implantes. Se requiere un TAC para valorar una elevación de seno Aumentamos para colocar implantes de 13 mm Cuidado de no taponar el ostium La reabsorción ósea de maxilar es debida a 2 fenómenos: ú Reabsorción de la cresta ósea en sentido corono-apical ú Neumatización del seno en sentido ápico-coronal • La neumatización no ocurre si no hay presencia de las raíces de los premolares y molares: cuando perdemos un diente, entonces el seno empieza a neumatizarse en la zona edéntula dónde ocurre una reabsorción ósea • Puede producirse un septoà habrá que hacer 2 ventanas Seno maxilar - Es una cavidad neumatizada del esqueleto facial contenida dentro del hueso maxilar Su tamaño y morfología es muy variable de persona a persona e incluso de lado a lado Frecuentemente las raíces de los dientes maxilares producen irregularidades en el suelo del seno ANATOMIA - - - Límites: ú Superior: Suelo de la órbita. ú Medial: Fosas nasales. ú Posterior: Tuberosidad maxilar y apófisis cigomática. ú Inferior: Proceso alveolar. ú Volumen: 10-15 cm3. ú Punto más caudal (mas bajo): Nivel del 1er molar Vascularización: ú Arteria infra-orbitaria. Arteria alveolar posterior. ú Arteria palatina mayor. Inervación: ú Segunda rama del 5º par craneal. Remodelado óseo maxilar - Tras pérdida dental en maxilar: reabsorción ósea patrón centrípeto. Pérdida vertical más marcada en sectores posteriores por: ú Remodelado del hueso alveolar. ú Hiper-neumatización del seno. Si se pierden dientes no hay topes a la neumatización del seno FUNCIONES DEL SENO MAXILAR - Anadir resonancia a la voz. Anadir algún grado a la función olfatoria. Reducir el peso del cráneo. Calentar y humedecer el aire. Membrana de Schneider: ú Cubre todo el seno mx ú Epitelio respiratorio ciliado. ú Constituye una importante barrera de protección y defensas de cavidad sinusal. ú Grosor aproximado de 1mm en condiciones normales. ú Menor vascularización que la mucosa nasal. ú En fumadores es de la mitad, la membrana puede aparecer atrófica/fina/frágil. Ostium: ú Conecta el seno maxilar con el meato medio de la cavidad nasal. ú Obstrucción mecánica del ostium: • Relleno excesivo de biomaterial del seno hasta un nivel que físicamente bloquea el ostium. • Si durante una elevación cerramos/obturamos este canal hay un alto riesgo de que las bacterias que se encuentran en el seno no tienen salida. § Inflamación e infección post-operatoria. § Supuración § à eliminar todo el biomaterial, atb, permeabilizar el ostium y que vuelva a la situación normal Septos: ú Son variaciones anatómicas del seno maxilar, que pueden dificultar los procedimientos de elevación de seno. ú La punta del septo es como un filo de cuchillo y tiene mas riesgo de perforar ú Fueron descritos por primera vez por Underwood en 1910. ú Dividen la parte caudal del seno en compartimentos (recesos) que en algunos casos pueden llegar a separar el seno por completo formando senos accesorios más pequeños. ú Para la detección de los septos las rx panorámicas pueden llevar a falsos diagnósticos en cuanto al tamaño y la posición exacta de los septos. Los veremos seguro con CBCT. Tipos: • Primarios § Etiología congénita. § Se forman durante el crecimiento del esqueleto facial. • Secundarios § Resultados de la pérdida dental y consiguiente atrofia ósea. § Producido por la reabsorción irregular del proceso alveolar. § Cresta de hueso en el suelo del seno (escalones). • Totales § Muy raros à prevalencia 0,5%. § Separan el seno en uno principal y otros secundarios. • Parciales o incompletos § Los más comunes. § Se extienden dentro del seno sin separarlo. ú ú ú Al igual que el hueso residual ambos sufren una reabsorción una vez ha producido la pérdida dentalà cuanto más reciente sea la extracción dental, más probabilidad de encontrar septos secundarios. • Después de una exodoncia hay que esperar unos 3-4 meses antes de realizar una elevación de seno. § Esto se ha de respetar para facilitar la adecuada cicatrización del seno maxilar (habrán menos probabilidad que haya irregularidades o septos en el suelo). Prevalencia Septos parciales • En maxilar atrófico/edéntulo: 31,7%. • En maxilar no atrófico/dentado: 22,61%. Septos completo: • Es muy baja (0,5%, 1 en cada 200 senos) Arteria maxilar: ú Rama intraósea de la arteria alveolar superior-posterior formada por anastomosis de: • Arteria infraorbitaria. • Arteria alveolar postero superior. ú Problema: a veces recorre la cortical vestibular del seno maxilar. • Preocupación más seria que en la elevación del seno esté intraósea. • Solo se verá cuando pase en medio de las 2 corticales ú Localización diámetro y curso: • Situada a una altura media de 16,9mm de la cresta alveolar (en condiciones normales, es una altura elevada). Puede disminuir si hay un granuloma apical • 100% de presencia. • Visible en el TAC el 55% de las veces. • En un 20% de los casos la arteria se encuentra a menos de 15mm de la cresta ósea. • 20% de las elevaciones presentan riesgo potencial por este factor. ú Hay 3 maneras de parar el sangrado: • Presión: pero es intraósea. • Cera de hueso: cera estéril, pegamento para contrarrestar la presión arterial. • Electro-bisturí: cauterización. TÉCNICA DE ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR Hay dos técnicas: abordaje lateral (cuando no tenemos nada de altura de hueso) y abordaje crestal (cuando queremos aumentar propocos milímetros). ABRODAJE LATERAL DEFECTOS MODERADOS SEVEROS - Indicaciones: ú ú ú Defectos verticales moderados o severos del maxilar posterior. Altura prácticamente nula. Supervivencia de los implantes colocados en senos injertados: • 92.6% à Wallace and cols. • >90% à Wallace and cols. Técnica: 1. Incisión mediocrestal (en medio de la cresta) en el tramo edéntulo. 2. Cuando falta EQ hacer la incisión hacia palatino 3. Realizar dos descargas, una anterior y una posterior, para tener un buen campo quirúrgico. 4. Diseño ventana: A 3-5mm apical al suelo del seno. a. Extraer ala ventana b. Rotar la ventana c. No se puede dejar la ventana 5. Rotar la ventana hacia arriba o extraerla. Depende de: a. Presencia de septos: porque se puede desgarrar la membrana de Schneider. EXTRAER b. Anchura del seno: si tenemos profundidad de seno suficiente: no hace falta quitarla. SI EL SENO ES ESTRECHO a la hora de subirla chocará donde esta el paladar 6. Elevación de la membrana sinusal. 7. Colocación del material de injerto. 8. Sutura. Diseño de la ventana: ú Dimensiones: 12-15 x 18-25mm. Wueno depende ú Base de la ventana de 3-5mm (apicales) por encima del suelo del seno. Para que sea retentiva para el biomat ú La ventana se retirará o se empujará hace dentro y hacia arriba haciendo de techo del compartimento rellenado. Reconstrucción/material de relleno: ú Aloinjerto. Osteogenico, Osteoinductor, osteoconductivo. El inconveniente para la elevación de seno es q se reabsorbe y no dura mucho ú Xenoinjerto. De otra especie Osteoinductor, osteoconductivo. Rebasorción lenta y duraderos ú Autólogo. De cadáver ú Aloplástico. sintéticos fosfato tricalcico ú Materiales autólogos. ú Mezclado de los mismos. Membrana vs. No membrana en pared lateral ú Evita la invasión de las células del tejido conectivo en los tejido duros injertadosà AISLAMIENTO ú ú En ROG o regeneración con injertos en bloque mejores resultados con el uso de membranas. • Mejor calidad de formación ósea. • Aislamiento del injerto del tejido conectivo (De Marco 2005; Esposito 2006). Revisiones sistemáticas de ROG demuestran que la colocación de membrana aportan resultados positiva (Wallace y Cols 2005). Tiempo de espera para la colocación de los implante: ú Colocación inmediata • Hueso residual mínimo de 5mm (Pelleg 1999; Tawil 2001). Hueso residual mínimo de 4mm (Van der Bergh 2000). § Suficiente hueso residual para adecuada estabilidad primaria del implante. § Ganar estabilidadà osteotomos, no pasar la ultima fresa Colocación diferida • Según material de relleno. § Biomaterial mezclado con hueso autólogo (80-20%) à 6-7 meses. Es mejor esperar unos meses mas para no tener que buscar hueso antólogo de otros sitios ž El hueso autólogo facilita la proliferación de nuevo vasos, formación de hueso nuevo e integración del injerto § Biomaterial 100%: 8-9,5meses • ú Complicaciones: ú Intra-operatorias: • Perforación membrana: § Es la más común. § Ocurre del 7-35%. § Tratamiento: según el diámetro de la perforación ž Ninguno: ir despegando à pliegue membrana. ž Sutura. ž Fibrina adhesiva. ž Membrana reabsorbible. ž Interposición de lámina ósea. ž Injerto en bloque. ž Abandonar procedimiento • Fractura de la cresta alveolar residual • Obstrucción del ostium • Hemorragia: § Vascularización del seno proviene de ramas terminales de los vasos periféricos à no es frecuente que se produzcan hemorragias importantes en procedimientos de elevación de seno Daño a la dentición adyacente Infección Laceración del nervio infraorbitario ú Tempranas: • Hemorragia • Dehiscencia de la herida • Infección aguda • Maniobra de mansalvaà si la membrana trompetea es q hemos perforado y cuando saca sangra y se mueve un poco no • Exposición de la membranaà tensión en el colgajo, hacer descargas el periostio • Infección del injerto • Pérdida del injerto • Fracaso temprano del implante • Paciente descoagulado tiene a full de hematomas ú Tardías: • Pérdida del injerto • Fracaso del implante • Migración del implante • Fístula oro-sinusal • Dolor crónico Pronóstico/éxito: ú Hernandez et al. (2008): • Éxito global à 91% • Perforaciones à 25% • • • - ABORDAJE CRESTAL Defectos MODERADOS LEVES Técnica con osteotomos: ú Conceptos • Técnica introducida por Summers en el 1994. • Más conservadora que la tradicional. Indicada en atrofias verticales moderadas-leves del mx posterior. 5mm de hueso residual mínimo para esta técnica. Consiste en elevar el suelo del seno maxilar desde el reborde de la cresta ósea sin realizar una ventana lateral de acceso. • Elevación de la membrana sinusal por presión hidráulica Osteotomos • • • ú • • Rectos: Mayor control de la fractura. Angulados: § Mejor acceso en zona del 1er y 2º molar. § Menor tacto ¿Qué necesitamos? Mínimo de 5-6mm de cresta residual para resultados predecibles y obtención de estabilidad primaria. ¿Qué volumen podemos ganar? Es predecible ganar entre.. ú 2-7mm (Toffler 2004) ú 3-5mm (Ferrigno y Cols 2006) lo + común ú 1-3mm (Hahn 1999) ú A los 3-4 meses podemos realizar la carga protésica de los implantes • Cuanto más alta sea la elevaciónà mayor riesgo de perforar la membrana y menos predecible. • Ya se habrá integrado el hueso Proceso: 1. Incisión mediocrestal. 2. Marcar posición de los implantes. 3. Preparar el lecho del implante con fresa de 2mm de diámetro hasta llegar a 1-1.5mm del suelo del seno. Fresar el hueso entre 2-3 mm(no quedamos a ras de la cortical del lado del seno) 4. Romper la cortical q esta en el suero de seno con Osteotomos 2mm de diámetro en el alveolo y se golpea con un mazo quirúrgico con la fuerza suficiente para fracturar la cortical del suelo del seno. 5. Secuencia de osteotomos hasta el diámetro adecuado. 6. Colocación de los implantes. CONCLUSIONES - La elevación de seno tanto lateral como crestal es una intervención predecible y una de las mejores opciones de tratamiento en el sector posterior del maxilar atrófico. - - - Debemos hacer un buen estudio preoperatorio (TAC) y ser cuidadosa para evitar complicaciones intraoperatorias y es caso de producirse estar preparados para solventarlas. El mejor material de relleno parece ser el hueso autólogo en combinación con hidroxiapatita bovina según porcentajes de BIC, reabsorción del injerto y supervivencia de los implantes. El uso de membranas parece ser beneficioso en términos de mayor neo-formación ósea y menor invasión de tejido conectivo. El uso de PRP no parece reducir el tiempo de neo-formación ósea aunque parece mejorar la cicatrización de los tejido blando y facilita el transporte del material de relleno. Ahora la mayoría son con 100% xenoinjerto ...