2. Isquemia arterial crónica (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Cardiología y Nefrología
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 30/05/2016 (Actualizado: 07/06/2016)
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Tabla de contenidos:

Introducción
Fisiopatología
Factores de riesgo vascular
Factores protectores
Epidemiología
Localización
Clínica
Clasificación de la Fontaine
Oclusiones y traducción clínica
Síndrome de Leriche
Exploración física
Diagnóstico
Exploraciones complementarias
Tratamiento
Médico
Quirúrgico
Caso clínico
Caso clínico 2
Miscelánea
TAO (Tromboangeítis obliterante)
Enfermedad de Raynaud

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  Tema 2: Isquemia Arterial Crónica  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  Tabla de contenidos:    ● Introducción  ● Fisiopatología  ○ Factores de riesgo vascular  ○ Factores protectores  ● Epidemiología  ● Localización  ● Clínica  ○ Clasificación de la Fontaine  ○ Oclusiones y traducción clínica  ● Síndrome de Leriche  ● Exploración física  ● Diagnóstico  ● Exploraciones complementarias  ● Tratamiento  ○ Médico  ○ Quirúrgico  ● Caso clínico  ● Caso clínico 2  ● Miscelánea  ○ TAO (Tromboangeítis obliterante)  ○ Enfermedad de Raynaud    1. Introducción    La  isquemia  crónica  es  la  falta  de  circulación  sanguínea  que  se  prolonga  a  lo  largo  del  tiempo. Es una cosa que viene  prolongada en el tiempo .    Si  es  en  MMII  se  habla  de  falta  de  irrigación  en  los  MMII  de  forma  prolongada .  Esta  isquemia  produce  una  alteración  de  la  función  y  de  la  supervivencia  de  la  extremidad  en  estadíos más avanzados.    2. Fisiopatología    La  isquemia  crónica  genera  una  alteración  de  la  macrocirculación  objetivada  con  alteraciones en la exploración física:    ● Pulsos débiles  ● Soplos  ● Dolor  ● Lesiones tróficas , ya que no pueden curar o no se permite la integridad celular.    La  causa  más  frecuente  de  la  isquemia  crónica  es  la  aterosclerosis .  Es  una  enfermedad  multisistémica que afecta a  todo el organismo en general .  1    Tema 2: Isquemia Arterial Crónica  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512    Los  pacientes  con  enfermedad  cardiovascular  o  cerebrovascular  asociada,  hombres  de  >70  años tienen  más riesgo .    Por  cada  paciente  sintomático  hay  muchos  más  que  no  lo  son  y  esto  es  porque  no  requieren actividad física muy grande  a diario.     2.1. Factores de riesgo vascular    ● ● ● ● DM  Tabaco : Se asocia a enfermedad circulatoria perfiérica  HTA :  Muchas  veces  pacientes  hipertensos,  al  ser  tratados,  aparece  la  sintomatología  de la isquemia crónica.  Sexo  masculino ,  ya  que  las  mujeres  tienen  su  sistema  hormonal  como  factor  protector .    2.2. Factores protectores    ● ● Alcohol (una copa de vino diaria)  Ejercicio físico    3. Epidemiología    A mayor edad,  mayor riesgo .    Los  pacientes  con  claudicación  intermitente  suelen  tener  una  progresión  benigna ,  pero  si  están  bien  controlados,  pueden  estabilizarse  e  incluso  mejorar .  El  25%,  sin  embargo,  empeora .    4. Localización    En  las  EEII  hay  mayor  prevalencia  de  enfermedad  circulatoria  secundaria  a  aterosclerosis.  Suele respetar las  superiores , ya que raramente encontramos aterosclerosis en EESS.    5. Clínica    ● ● ● ● Dolor al caminar : No edemas.  Claudicación intermitente :  ○ Como  no  llega  suficiente  sangre  al  hacer  ejercicio  por  imposibilidad  de  transportar  la  sangre  hasta  allí,  el  músculo  dolerá.  Cuando el paciente deja de  caminar, el dolor cesa. Si vuelve a caminar, vuelve a tener dolor.   ○ Si el dolor pasa a ser de reposo,  la isquemia habrá avanzado  mucho.  Mayor  propensión  a  las  infecciones :  No  hay  suficiente  aporte  sanguíneo  para  transportar glóbulos blancos y factores tróficos.  Al progresar hay dolor de reposo :  2    Tema 2: Isquemia Arterial Crónica  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ○ Suelen  tener  las  piernas  lo  más  declives  posibles,  para  ayudar  a  bajar  la  sangre .     5.1. Clasificación de la Fontaine    ● ● ● ● ● Estadío I  ○ Asintomático  Estadío IIa  ○ Claudicación intermitente >200m  Estadio IIb  ○ Claudicación intermitente <200m  Estadío III  ○ Dolor  en  reposo.  Genera  los  mismos  patrones  que  los  estadíos  anteriores,  pero  más evolucionado .  ■ Hay  dolor en reposo  de predominio  nocturno   en decúbito supino .   Estadio IV  ○ Necrosis/gangrena. Igual que el grado III, pero con  lesión .   ■ Claudicación + dolor en reposo + lesión que no cura    5.2. Oclusiones y traducción clínica    Dependiendo del lugar de la oclusión habrá una claudicación de determinados músculos.     La  oclusión  puede  darse  de  manera  crónica  y  por  tanto,  se  habrá  podido  formar  circulación  colateral: esto hace que el paciente sea  asintomático .    En  la  isquemia  aguda,  por  contra,  la  clínica  será  de  muy  corta  evolución :  tendrá  dolor,  palidez, frialdad, impotencia funcional , etc.    El  paciente  con  isquemia  crónica  puede  tener  síntomas  de  isquemia  aguda , pero mostrará  otra clínica de  isquemia crónica más frecuente  (claudicación intermitente).     6. Síndrome de Leriche    Es un paciente  sin pulsos en las extremidadades . Tiene una  tríada :    ● Ausencia de pulsos a todos los niveles .  ● Claudicación glúteo­cruro­gemelar  bilateral  ● Impotencia coeundi total  e  Impotencia funcional del miembro viril    7. Exploración física    ● Palpación  ○ No  hay  pulsos .  Si  hay  pulso,  no  hay  isquemia .  Aunque  sean  débiles,  hay  pulso  y por tanto,  no hay isquemia .  3    Tema 2: Isquemia Arterial Crónica  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ● Auscultación  ○ Soplos por turbulencias al paso de flujo sanguíneo.  ○ Se producen normalmente con estenosis >50%.   ○ Hay  que  auscultar  los  troncos supraaórticos porque la aterosclerosis también  puede haberles afectado.    8. Diagnóstico    ● ● EF  Anamnesis    El  90%  de  los  casos  se  diagnostican  solo  con  EF  +  anamnesis.  Las  exploraciones  complementarias nos ayudan a  confirmar  y a ver la  gravedad  y  localización  de la patología.    9. Exploraciones complementarias    De  menos  a  más  agresivo,  iremos  gradando  las  exploraciones  hasta  tener  un  diagnóstico  final.    ● Ecografía  ● Índice tobilo/brazo  ○ Es  el  cociente  entre  la  presión  del  tobillo  y  la  del  brazo.  Ya  que  generalmente  no  afecta  a los brazos, buscaremos un índice tobillo/brazo de 1 (misma presión  en  brazo  que  en  tobillo).  Sin  embargo,  el  índice  se  reducirá  ante  isquemia  crónica.  ○ Si ha ido a caminar o a correr, el paciente tendrá un  índice aumentado .  ○ Si  <0,45  habrá  isquemia crítica .  ● Angiografía    10. Tratamiento    10.1. Médico    Todos  los  pacientes  recibirán  el  tratamiento  médico.  Irá  destinado  a  controlar   factores  de  riesgo .    ● AAS/Clopidogrel  como antiagregante en todos los territorios  ● STOP tabaco  ● Dieta + Ejercicio físico  (ayuda a generar más circulación colateral).   ○ Si dolor, que pare de ejercitar.   ● Control glucemia en DM  ● Cilostazol .  Tiene  un  efecto   rehológico  (mejora  el  movimiento  de  los  hematíes  en  el  torrente sanguíneo).  ● Control HTA  ● Control lipemia  4    Tema 2: Isquemia Arterial Crónica  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512    10.2. Quirúrgico    ● ● ● ● Injertos  ○ Autólogos/protésicos  ○ Anatómicos (van por el trayecto anatómico de la circulación)/extraanatómicos  ■ Los mejores son los anatómicos.  Trombendarterectomía  ○ En desuso en MMII por el uso de técnicas endovasculares percutáneas.  Técnicas percutáneas  Amputaciones : cuando la isquemia es insalvable.    Se indica la operación cuando hay  isquemia crítica . Trataremos de  grado III  en adelante.    Se indica la  cirugía endovascular  cuando:    ● Hay mucha  pluripatología asociada  ● Edad avanzada  ● Lesiones  cortas  (una  oclusión  de  3  cm  es  corta,  una  oclusión  de  toda  la  arteria  femoral ­35cm­ es larga)    Se indica la  cirugía abierta  cuando:    ● Hay lesiones y oclusiones extensas en pacientes jóvenes con buena calidad de vida.    11. Caso clínico    Hombre,  85  años,  DM,  fumador  de  2paq/día,  EPOC,  Cardiopatía  isquémica  que  acude  a  urgencias  por  presentar  lesión  trófica  a  nivel  de  5º  dedo  pie  izquierdo  de  dos  meses  de  evolución  a  raíz  de  golpe  sobre  el dedo. Actualmente presenta dolor de reposo nocturno. A la  exploración  se  objetiva  pulso  femoral  con  ausencia  del  resto  en  ambos  MMII.  El  diagnóstico  más probable será:    ● Isquemia crónica grado IV . Todo paciente con pulsos y lesión es  isquémica .    La  actitud terapéutica  será la de  antiagregación, analgesia e ingreso para estudio .     En  la  arteriografía  se  objetiva  una  estenosis  de  5  cm  a  nivel  de  arteria femoral superficial ,  junto  con  oclusión  de  arteria  tibial  anterior  y  peronea .  ¿Cuál  será  el  procedimiento  quirúrgico a seguir?  Tratamiento endovascular de lesión en AFS .     12. Caso clínico 2    Hombre,  75  años,  DM,  cardiopatía  isquémica que acude a urgencias por presentar cuadro de  inicio  brusco  hace  dos  horas  de  dolor,  frialdad  e  impotencia  funcional  en  MII.  Actualmente  5    Tema 2: Isquemia Arterial Crónica  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  presenta  intenso  dolor  de  reposo,  refractario  a  analgesia  convencional.  En  la  exploración  vascular se objetiva pulso femoral con ausencia del resto. El diagnóstico más probable será:    ● Isquemia aguda MII .    13. Miscelánea    13.1. TAO (Tromboangeítis obliterante)    También  conocida  como   enfermedad  de  Buerger . Se da en  arterias de pequeño/mediano  calibre .     Está  muy asociada a tabaco  (sin tabaco, no hay Buerger).    Se asocia a fenómeno de  Raynaud  y tromboflebitis mibratoria de  venas superficiales .     No  respeta  las  extremidades  superiores  (a  diferencia  de  la  aterosclerosis)  y  produce  muchas amputaciones de manos y dedos .     Es  muy habitual en hombres <35­40 , sobretodo si son  muy fumadores .    Su  clínica  incluye:    ● Claudicación intermitente que evoluciona a isquemia crítica.    El  diagnóstico  será:    ● Clínico  ● Angiografía:  ○ Patrón en tirabuzón  ● Biopsia (pero no suele hacerse)    Su  tratamiento  se basa en  dejar de fumar .    13.2. Enfermedad de Raynaud    La  enfermedad  es  diferente al  fenómeno de Raynaud .    El  fenómeno  va  asociado  a  alguna  enfermedad  reumatológica.  La  enfermedad  de  Raynaud  solo es el  fenómeno  sin  asociación a nada .     Es un  trastorno vasoespástico  y da una  tríada característica :    ● Palidez  ● Cianosis  ● Rubor  6    Tema 2: Isquemia Arterial Crónica  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512    Y  siempre  por este orden . Está relacionado directamente por la exposición al frío . También  afecta a los pies, pero los  llevamos protegidos . La fase rubicunda será  dolorosa .     Suele  afectar  a  mujeres  jóvenes .  El  tratamiento  es  mediante la protección contra el frío o  con  nifedipino .     7  ...