TEMA 5 Inferencia causal (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 1º curso
Asignatura Metodología
Año del apunte 2017
Páginas 11
Fecha de subida 19/06/2017
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TEMA 5: INFERENCIA CAUSAL -Uno de los objetivos fundamentales de la ciencia es establecer relaciones causaefecto ✓ En ciencias de la salud establecer las causas de las enfermedades tiene diversos beneficios: Tratar de evitar el efecto ✓ Mejor conocimiento del cuerpo y su funcionamiento ✓ Generación de nuevas hipótesis de trabajo CAUSALIDAD En epidemiologia se define como el estudio de la relación etiológica entre una exposición (toxico, factor de riesgo, medicamento) y un efecto. Pueden ser: enfermedades, muerte, complicación, curación, protección (vacunas). No tiene por qué ser negativo ALGUNOS FACTORES CAUSALES DE ENFERMEDADES PUEDEN SER: • • • • • • • • Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado nutricional, estado inmunológico) Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al estrés) Factores relacionados con el medio ambiente, social y cultural (calentamiento global, contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo libre, pertinencia a una red social, acceso a servicios básicos, adicción drogas y alcoholismo) Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel educativo, pobreza) Ámbito laboral (Accidente trabajo, ocupación, despido, acceso a seguridad social, tensión laboral, contaminación acústica, condiciones de ambiente del trabajo) Factores políticos (guerras, embargamientos, pagamiento de la deuda externa, globalización, invasión) Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas químicas, presencia de vectores, deforestación Servicios de salud (acceso a servicios, programas de control y erradicación de las enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional) TIPOS DE CAUSAS -Causa necesaria  no pueden enfermos que no hayan estado expuesto a esta causa (ej: relación estar expuesto a microbacterias de tuberculosis y estar enfermo de tuberculosis) Expuesto No expuestos Enfermos Si No Sanos Si si -Causa suficiente  no puede hacer expuestos que estén sanos (ej: anemia y déficit de hierro o diabetis) y déficit de producción de insulina) Enfermos Sanos 1 Expuesto No expuestos Si Si no Si -Causa necesaria y suficiente  no puede haber personas expuestas que no desarrollen la enfermedad ni tampoco personas no expuestas la desarrollen (relación entre presentar trisomía del cromosoma 21 y el síndrome de down) Expuesto No expuestos Enfermos Todos  Sanos  Todos TIPOS DE RELACIÓN CAUSA-EFECTO -Relación causal directa: • • El factor ejerce su efecto independientemente de otros factores o variables Es una relación necesaria y suficiente. Factor  enfermedad -Relación causal indirecta: • Necesaria y no suficiente: cada factor es necesaria pero no suficiente para producir la enfermead (bacil Koch y tuberculosis) • Suficiente pero no necesaria: factor puede producir la enfermedad, pero también lo pueden hacer otros factores por su cuenta (anemia) • No necesaria y no suficiente: ningún factor por si solo es necesario ni suficiente (mayoría enfermedades crónicas, ej: hipertensión arterial) ESTABLECIMIENTO DE LAS RELACIONES CAUSA-EFECTO EN CIENCIAS DE LA SALUD POSTUADOS DE KOCH-HENLE (1887) -Para las enfermedades infecciosas contagiosas • Para asegurar que un determinado microorganismo produce una enfermedad: ✓ Ha de ser encontrado en abundancia en todos los casos de enfermedad y estar ausente en los individuos sanos 2 • • ✓ Ha de poder ser aislado de un individuo enfermo y hacerlo crecer en un cultivo ✓ Debería producir la enfermedad en ser inculcado y verificar que es idéntico al causante original Usados durante buena parte del siglo XX (hay problemas) Las limitaciones de este postulado son: ✓ Producción de una enfermedad puede requerir cofactores ✓ No siempre es posible aislar la causa de la enfermedad: ej  los virus no pueden ser cultivados como las bacterias ✓ La infección no siempre produce la enfermedad: infecciones subclínicas o portadores ESTABLCIMIENTO DE LAS RELACIONES CAUSA-EFECTO EN CIENCIAS DE LA SALUD Modelo de Bradford Hill (1965)  propone los siguientes criterios de casualidad, a la búsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas. Serie de consideraciones, en forma de lista, por ayudar a alcanzar una conclusión en un estudio sobre la causa de una enfermedad 1. Fuerza de asociación: definida por la grandeza de riesgo calculado con métodos estadísticos. La asociación causal es intensa cuando el factor de riesgo está asociado a un alto riesgo relativo (RR). El riesgo relativo mide la probabilidad que se desarrolle en un grupo no expuesto. Los RR que pasen de un valor de 2 se considera que expresan un aceptable asociación 3 -Un factor de riesgo es aquel factor que, si está presente (si el individuo ha estado expuesto), aumenta la probabilidad que la enfermedad aparezca o se desarrolle -Un factor protector es aquel que está presente, la probabilidad de aparición de la enfermedad disminuye 2. Consistencia: la asociación causa-efecto ha estado demostrada por diferentes estudios de investigación, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias diferentes. Alerta: la falta de consistencia no excluye la asociación causal, ya que diferentes niveles de exposición y otras condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal Asociación entre fumar cigarros y el cáncer de pulmón. (más de 50 estudios retrospectivos y al menos 9 estudios propsectivos) 3. Especificidad: una causa origina un efecto en particular. este criterio, no se puede utilizar para rechazar una hipótesis causal (la especificad 100% es muy poco frecuente) 4. Temporalidad: la causa ha de predecir siempre su efecto. No puede suceder que el efecto tenga lugar antes que la causa. Esta es el único criterio de causalidad que siempre ha de estar presente 4 5. Gradiente biológico: (relación dosi-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta con el aumento de la dosis o el nivel de exposición.
Buena evidencia causal (alerta: efecto umbral) -Ejemplo  cuanto más importante es cuantitativamente, el hábito de fumar, más probable es desarrollar una enfermedad pulmonar obstructiva crónica 6. Plausibilidad biológica: el contexto biológico existente ha de explicar lógicamente la etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud.
Alerta: el estado actual del conocimiento puede ser insuficiente para explicar las nuestras observaciones.
-Ejemplo  antes del descubrimiento de los microorganismos la tuberculosis se explicaba como una falta de higiene personal y comunitaria 7. Coherencia: la relación causal analizado no tendría que entrar en conflicto con los conocimientos científicos existentes sobre la historia natural y la biología de la enfermedad y del huésped. Si hay conflicto hay que fomentar las razones científicamente. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica -Ejemplo  el descubrimiento del bacilo de Koch permite entender porque las condiciones de higiene personal, comunitaria y laboral influyen en la propagación de la enfermedad 8. Evidencia experimental: es un criterio deseable de alta validez, pero pocas veces aplicable en poblaciones humanas.
-Ejemplos pruebas de validación de fármacos; vacunación de la viruela 9. Analogía: se fundamenta en relaciones de un causa-efecto previamente establecidas. Si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características similares podría producir el mismo impacto a la salud.
-Ejemplo  la morfina, sustancia que se encuentra de manera natural a el opio provoca una reducción de la actividad del sistema nerviosos central. Hipótesis: la heroína o la codeína, con características similares, también presentes en el opio, podrían causar unos efectos similares -Busca de nuevas causas: ¿fumar causa cáncer de piel? -Otras posibles consecuencias: efectos de la talidomida o la rubeola en el embarazo  alerta de otras drogas o enfermedades víricas durante el embarazo Por tal de establecer una relación de causalidad, no hace falta que todos los criterios se cumplan El único criterio que siempre se ha de cumplir en una relación de causalidad es el de temporalidad POSTULADOS DE EVANS (1976) 5 1. La propocion de individuos enfermos debería ser significativamente mas grande entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparación con aquellos que no lo están 2. La exposición a la supuesta causa debería ser mas frecuente entre aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen 3. La incidencia de la enfermedad debería ser significativamente mas grande en los individuos expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos (estudios prospectivos) 4. La enfermedad debería de mostrar después de la exposición a la supuesta causa, una distribución normal (distribución en forma de campana) de los periodos de incubación 6 5. Después de la exposición a la supuesta causa debería de aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del huésped desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biológico lógico.
6. La exposición al factor de riesgo debería de ir seguida: • De una respuesta medible en aquellos que no presentaban tal respuesta previamente • O de un aumento en la respuesta en aquellos que ya la presentaban • Esta respuesta debería de ser infrecuente en los no expuesto al factor de riesgo 7. La reproducción excremental de la enfermedad debería de tener lugar con más frecuencia en animales o hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparación con aquellos no expuestos; (esta exposición puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental al laboratorio o demostrada mediante la modificación controlada de la exposición natural) 8. La eliminación (por ejemplo, la anulación de un agente infeccioso específico) o la modificación (por ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa debería de producir la reducción de la frecuencia de presentación de la enfermedad.
9. La prevención o la modificación de la respuesta del huésped (por ejemplo, mediante inmunización) debería de reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce después de la exposición a la causa supuesta.
10. Todas las relacionas y asociaciones deberían de ser biológica y epidemiológicamente verosímiles.
ESTABLECIMIENTO DE LAS RELACIONES CAUSA-EFECTO EN CIÉNCIAS DE LA SALUD • • En ciencias de la salud, hablamos de causalidad probabilística (en contraposición a la causalidad determinística) La intención es poder hacer predicciones del estilo: “si se dan ciertas causas probablemente sucedan ciertas efectos” ✓ Ej  elevación de colesterol durante un largo periodo de tiempo pueden producir enfermedad cardiovascular, pero este factor n es suficiente ni necesario, ya que hay muchos casos que una persona con colesterol alto no desarrolla la enfermedad o hay personas con enfermedades cardiovasculares sin colesterol alto.
CAUSALIDAD DIRECTA Y INDIRECTA 7 Asociación indirecta: • • • • Alerta! La asociación indirecta tiene el peligro de caer en asociaciones que pueden no ser reales: asociación espuria o artefactos de asociación Ej  observación: más muertes de neonatos a los hospitales que a los nacimientos en casa.
✓ Conclusión: es más seguro parir en casa que en hospital ¿? Nuevo factor de riesgo o factor de confusión?¿ Asociación estadística debido a la presencia de otros factores, conocido o desconocidos, comunes tanto en características propias como a la enfermedad EJEMPLO DE ASOCIACIÓN INDIRECTA Bocio (aumento de la glándula tiroides) en personas de zonas interiores y generalmente elevadas geográficamente, el funcionamiento normal de la glándula tiroides requiere iodo.
TRIADA EPIDEMIOLÓGIC 8 A CAUSALIDAD MULTIFACTORIAL • • Múltiples factores conducen a la enfermedad Típico de las enfermedades no-encomanables ✓ Enfermedades crónicas ✓ No pasan de persona a persona ✓ Acostumbran a ser de larga durada y progresión lenta ✓ Hay 4 tipos básicos: 1. Enfermedades cardiovasculares 2. Canceres 3. Enfermedades respiratorias crónicas 4. Diabetes 9 FACTORES DE CAUSALIDAD -Factores de predisposición: • • Edad, sexo, genética  sistema inmunitario, metabolismo de los tóxicos...
Enfermedades previas -Factores favorecedores / desfavorecedores • Exposición repetida al factor de riesgo, condiciones medioambientales, condiciones de trabajo duras: ✓ Salario bajo, mal vivienda, curas medicas inadecuadas ✓ Políticas de salud pública, prevención y tratamiento INFERENCIA CAUSAL -Es la expresión usada para describir el proceso por la cual se determina si una asociación observada tiene probabilidades de ser causal 10 -En el proceso, otras explicaciones como la causalidad, el sesgo y la confusión han de ser excluidas EJERCICIO o o o o o o o Define causalidad en epidemiologia ¿Si existe una relación causal necesaria entre un factor de riesgo y una enfermedad, puede ser que existan individuos expuestos al factor de riesgo que se mantengan sanos? ¿Si existe una relación causal suficiente entre un factor de riesgo y una enfermedad, puede ser que existan individuos expuestos al factor de riesgo que se mantengan sanos? ¿Si existe una relación causal necesaria y suficiente entre un factor de riesgo y una enfermedad, puede ser que existan individuos no expuestos al factor de riesgo que se sean enfermos? ¿La trisomía del cromosoma 21 es una causa (necesaria/ suficiente/ necesaria y suficiente) del síndrome de Down? ¿Qué criterio de Bradford Hill es el único que se ha de cumplir siempre en las relaciones de causalidad? ¿Por qué tipo de enfermedades están pensados los postulados de HenleKoch? 11 ...

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