Psicopatologia infantil (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Psicología - 2º curso
Asignatura Psicopatologia al Llarg del Cicle Vital
Año del apunte 2015
Páginas 95
Fecha de subida 30/04/2016
Descargas 11
Subido por

Vista previa del texto

1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGÍA INFANTIL DEFINICIÓN: Es la ciencia que estudia las conductas, cogniciones y emociones alteradas o desviadas, sus causas, los acontecimientos con los que están relacionados, y las estrategias para prevenir su aparición, teniendo en cuenta que dichas alteraciones se producen en un contexto evolutivo en el que hay una estrecha relación entre factores biológicos, psicológicos y sociales” La psicopatología es la ciencia que estudia la mente y el comportamiento humano anormal o patológico.
- Ejemplo de alteraciones en un ‘contexto evolutivo’: un ‘amigo invisible’ es normal en un niño de 5 años, no en uno de 17.
- Relación entre factores biológicos, psicológicos y sociales -> todos los transtornos son multicausales.
TRASTORNO MENTAL: “En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que parece asociado a un malestar (p.
ej. dolor), a una discapacidad (por ej. deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de la libertad (p. 21 DSM IV).” Por lo tanto, las características o síntomas se asocian a un grado de malestar clínicamente significativo; malestar en interferencia.
CRITERIOS DE ANORMALIDAD:  Estadístico o cuantitativo - Tiene en cuenta la edad a la que los niños han superado un estadío. Las variables que definen psicológicamente a una persona se distribuyen según la curva normal  Las conductas mayoritarias son normales.
- Dentro del criterio estadístico hay la premisa de continuidad  Las conductas normales y anormales son las mismas, la diferencia es de cantidad (en exceso o defecto).
- Limitaciones del criterio estadístico No siempre lo mayoritario es normal. No informa de las diferencias cualitativas entre dos conductas.
 Valores sociales (que existen en la sociedad): Lo anormal viene definido en función de las normas sociales de una cultura determinada. El que no se ajusta a las normas, es anormal.
 Subjetivo: valoración del propio sujeto - La propia persona define que su conducta no es normal.
- Limitaciones: Este criterio no es aplicable en los casos en que no existe insight (conciencia de patología) o desarrollo cognitivo suficiente. Los niños dificilmente pueden expresar que les pasa, no saben atribuir que es normal y que no.
 Sintomatológico: modelo médico Hablamos de trastorno cuando se cumplen los síntomas de una determinada patología:  Síntomas: signo y unidad mínima, no necesariamente anormal. Ej: estar triste.
 Síndromes: conjunto de síntomas que covarían todos juntos, pueden no generar un trastorno. Es el criterio usado por el DSM para diagnosticar patologías.
 Trastorno: hace referencia a un desequilibrio del estado mental de una persona.
 Otros: intensidad, frecuencia, duración y situación COMORBILIDAD Es la manifestación en una misma persona de 2 o más trastornos al mismo tiempo con más frecuencia de la que se esperaría por azar.
Puede llegar al 50% en población general y superior en nuestras clínicas.
Tipos de comorbilidad: 1. Según el tipo de trastornos: - HOMOTÍPICA: mismo grupo diagnóstico - HETEREOTÍPICA: diferente grupo diagnóstico 2. Según el momento en el que ocurre: - CONCURRENTE: en el mismo momento - SUCESIVA: en momentos diferentes Posibles causas de comorbilidad: - Definición parecida de los trastornos  depresión y ansiedad - Misma etiología (causas)  genética en depresión y ansiedad - Un trastorno manifestación temprana del otro  TND y T. Disocial - Un trastorno causa el otro  depresión es secundaria a T. Tourette PREVALENCIA - Se estima que las tasas de prevalencia de trastornos infantiles son del 14% al 22%.
Aproximadamente un 20% de la población infantil y juvenil sufre alguna psicopatología.
Uno de cada 5 niños sufre 1 o más trastornos DSM.
- La psicopatología tiende a ser estable.
La estabilidad parece mayor para trastornos de conducta que para los emocionales (parece más cierto para niños que para niñas).
- Los trastornos más prevalentes son:  Trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno de conducta (TC)  Trastornos por ansiedad  Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)  Trastornos depresivos  La vulnerabilidad a los trastornos es diferente para niños y niñas en función de la edad.
 Los trastornos de conducta (exteriorizados) son más prevalentes en niños  Los trastornos emocionales (interiorizados) son más prevalentes en niñas  Los ts./síntomas tienen manifestaciones diferentes en función de la edad  En población clínica la prevalencia de los trastornos tiende a aumentar con la edad  En población general la prevalencia de los trastornos tiende a disminuir con la edad 1.2. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA  MODELOS DE CLASIFICACIÓN  Categoriales: - Se asigna a categorías basándose en las características necesarias y suficientes para definir el trastorno (síntomas, duración, incapacidad,...).
- Creado por los clínicos (modelo médico, criterio sintomatológico).
- Se registra la presencia/ausencia - Ejemplo: DSM- IV y CIE-10  Dimensionales: - Se asigna a dimensiones basándose en la cuantificación de atributos. La pertenencia a la dimensión es una cuestión de grado.
- Creado empíricamente a partir de métodos estadísticos (modelo psicológico) - Concibe los trastornos como grupos de síntomas. Los que están presentes son la medida de la intensidad del trastorno.
 SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DERIVADOS CLÍNICAMENTE 1. DSM-IV (Categorial) Es multiaxial. No se trata de un manual de psicopatología (no se explican las causas). La información que aparece son las características diagnósticas, los subtipos y la prevalencia.
Ejes del DSM-IV: - Eje I: Síndromes clínicos y otras condiciones que pueden requerir atención clínica (ej.
TDAH) - Eje II: Trastornos de la personalidad.
Deficiencia mental - Eje III: Condiciones médicas generales (tienen relación con los problemas psicológicos en ejes I y II) - Eje IV: Problemas ambientales y psicosociales - Eje V: Evaluación del funcionamiento global. Escala de 0 a 100 (puntuación superior a 10 requieren tratamiento y atención).
Categorías diagnósticas generales (Ejes I y II): - Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia - Trastornos mentales debidos a condiciones médicas generales - Trastornos relacionados con las sustancias (psicoactivas) - Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos - Delirio, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos - Trastornos del humor - Trastornos por ansiedad - Trastornos somatoformes - Trastornos disociativos - Trastornos sexuales y de la identidad sexual - Trastornos del sueño - Trastornos facticios - Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados - Trastornos de adaptación - Trastornos de la personalidad - Otras condiciones que pueden ser causa de atención clínica - Trastornos de la ingesta Eje III: Eje IV (problemas psicosocociales y ambientales): - Problemas relativos al grupo primario de apoyo - Problemas relativos al ambiente social - Problemas relativos a la enseñanza - Problemas laborales - Problemas de vivienda - Problemas económicos - Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria - Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen - Otros problemas psicosociales y ambientales Eje V: EJEMPLO DE CLASIFICACIÓN: Eje I: F34.1 Trastorno distímico F81.0 Trastorno de la lectura Eje II : Z03.2 Ningún diagnóstico Eje III: H66.9 Otitis media, recurrente Eje IV: Víctima de abandono infantil Eje V: EEAG = 53 actual Información que aparece en el DSM-IV:  Características diagnósticas: Clarifica los criterios diagnósticos y suele aportar ejemplos ilustrativos.
 Subtipos y/o especificaciones: Proporciona definiciones y análisis breves referentes a los subtipos y especificaciones aplicables.
 Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo: variantes en la presentación del trastorno en función de estas variables.
 Prevalencia: proporción de individuos afectados por el trastorno en diferentes medios (comunidad, consulta externa, etc.)  Curso: Evolución del trastorno a lo largo del tiempo.
 Patrón familiar: Frecuencia del trastorno entre parientes biológicos de primer grado.
 Síntomas y trastornos asociados: Características descriptivas y trastornos mentales asociados (se asocian frecuentemente al trastorno, pero no esenciales para formular el diagnóstico).
2. ICD-10 (CIE-10); categorial Es un sistema de clasificación multiaxial (aporta información del niño en diferentes facetas). Es más amplio que el anterior y más flexible, ya que favorece que se llegue a un solo diagnóstico.
Clasifica todas las enfermedades médicas, también las psicológicas.
Clasificación: F0. Trastornos mentales orgánicos F1. Trastornos mentales y conductuales debidos al uso de sustancias psicoactivas F2. Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y delirantes F3. Trastornos del humor (afectivos) F4.Trastornos neuróticos, relacionados con el estrés y somatoformes F5.Síndromes conductuales asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos F6.Trastornos de la conducta y la personalidad adulta F7.Retraso mental F8.Trastornos del desarrollo F9.Trastornos emocionales y conductuales de comienzo en la infancia y la adolescencia Ejes de la CIE-10: Eje I: Síndromes psiquiátricos clínicos Eje II: Trastornos específicos del desarrollo psicológico Eje III: Nivel intelectual Eje IV: Condiciones médicas Eje V: Situaciones psicosociales anómalas asociadas Eje VI: Evaluación global de la discapacidad psicosocial I. Diagnósticos principales II. Trastornos de la relación III.
Condiciones y Trastorno por estrés traumático Trastornos por deprivación o maltrato Trastornos del afecto Duelo prolongado Trastornos por ansiedad en la infancia o niñez temprana Depresión de la infancia o niñez temprana Trastorno mixto de la expresividad emocional Trastornos de adaptación Trastornos de la regulación del procesamiento sensorial Hipersensibilidad Hiposensible/No respondiente Búsqueda de estimulación sensorial/Impulsividad Trastornos del sueño Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos de la relación y de la comunicación Trastorno masivo del desarrollo Sobreimplicado Infraimplicado Ansioso/Tenso Malhumorado/Hostil Alteración mixta Abusivo trastornos evolutivos médicos y IV. Estresares psicosociales Agudo-Crónico Impacto global del estrés (Nada-Leve-Moderado-Grave) V. Funcionamiento emocional Atención y regulacion Formación de relaciones/Implicación mutua Comunicación bidiireccional intencional Gestos complejos y solución de problemas Uso de símbolos para expresar pensamientos/sentimientos Conecta símbolos lógicamente/pensamiento abstracto y social Comparación entre DSM IV y CIE-10 (son categoriales):  DSM IV (sobretodo a partir de los 6 años): - Es más operacional, válido (validez concurrente) y fiable.
- Favorece a hacer más de un diagnóstico por separado (categorías más específicas).
- Es el más utilizado en investigación, ya que es que es más específico y hay más concreción.
 CIE-10 (sobretodo a partir de los 6 años): - Es más parsimonioso (fácil de aplicar) -> más flexible y no tan estricto - Es menos operacional - Se utiliza más en los hospitales (los clínicos lo prefieren) - Facilita un solo diagnóstico (ej: trastorno disocial y de las emociones mixtos en lugar del trastorno disocial + depresión).
- Problema: algunas categorías no están validadas (ej: trastorno por rivalidad fraternal).
3. DC 0-3 (categorial)  Categorial, multiaxial (información del niño en diferentes facetas de la vida) y descriptivo.
 Tiene más en cuenta los aspectos evolutivos  Incluye un eje nuevo: trastornos de la relación  Recoge todo des de los 0 meses hasta los 3 años  SISTEMAS ESTADÍSTICOS DE CLASIFICACIÓN O DIMENSIONALES (CUANTITATIVOS) - Prototipo: sistema ASEBA, obtenido a través del análisis factorial.
Achenbach.
- Limitaciones: no permiten encontrar nuevos trastornos.
- Ventajas: o Más sensibles al cambio y al sexo o Multiformantes (información complementaria)  CBCL: padres  TRF: maestros  YSR: niño-adolescente o - Potencia en los análisis estadísticos Información multifuente: del niño, de casa, etc.
Autor: T.M.
- Son instrumentos de scrimming; a veces dan falsos positivos y no un buen diagnóstico.
- Reflejan cómo funcionamos en la vida, es decir, ver si aquello que tenemos es intenso para recalcarlo a nivel clínico.
Escalas derivadas a partir de análisis factoriales en el cuestionario de Achenbach (perfil de 2001) Síndromes Síndromes Síndromes interiorizados combinados exteriorizados Niños/as Retraimiento/Depresión Problemas sociales Conducta de violar 6-11 y de Quejas somáticas Problemas las normas 12-18 años Ansiedad/Depresión pensamiento Conducta agresiva Problemas atención Escalas Problemas afectivos Problemas por déficit de atención con DSM Problemas de ansiedad hiperactividad Problemas somáticos Problemas por negativismo desafiante Problemas de conducta 1.3. CAUSALIDAD EN PSICOPATOLOGÍA:  CONTEXTO Psicopatología del desarrollo:  Hay que tener en cuenta el contexto evolutivo del niño; hay programas de tratamiento o intervención que depende de en qué etapa se hagan. El mismo proceso causal puede ser más relevante en una etapa concreta del ciclo vital.
 Hay interacción entre los mecanismos causales y de protección.
 Se debe entender la conducta normal o anormal como variaciones dentro de un continuo.
Epidemiología: Es la ciencia que estudia los patrones de distribución de la psicopatología en el tiempo y en el espacio; es la prevención.
Responde a : ‘ ¿Cuántas personas en la población sufren el trastorno? ¿Cuántas son vulnerables? ¿Cuáles son los factores de riesgo? ¿Qué podemos hacer para que no se desarrolle y para su prevención? ¿Qué servicios necesitamos en la población para atender a los afectados?...
 FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN FACTOR DE RIESGO (ETIOLOGÍA): Factor cuya presencia aumenta el riesgo de padecer un trastorno. Es diferente a la causa. Encontramos 2 tipos:  Modificables: son aquellos en los que podemos intervenir. Ej: nivel socioeconómico, autoestima, relaciones familiares, etc.
 No modificables: son aquellos en los que no podemos intervenir. Ej: sexo, edad, historia familiar, etc. En función del momento en el que ocurren pueden ser: 1. Factores predisponentes: suceden mucho antes de que aparezca el problema. Ej: genética, estilo educativo, tabaco, etc.
 Personales o o FACTORES BIOLÓGICOS: - Vulnerabilidad genética - Complicaciones pre-perinatales - Enfermedades o lesiones tempranas FACTORES PSICOLÓGICOS: - Inteligencia baja - Temperamento difícil - Baja autoestima - Locus de control externo (la culpa la tienen los demás).
Ejemplo: el temperamento difícil es un prefisponente con tendencia a la irritabilidad, dificultad para adaptarse a los cambios (el temperamento lento va más lento con los cambios y reaccionan con inhibición).
 Contextuales o FACTORES PATERNO-FILIALES TEMPRANOS: en el vínculo afectivo intervienen variables del niño /madre que hacen que se establezca uno u otro.
- Dificultades del vínculo Falta de estimulación intelectual Estilo educativo autoritario Estilo educativo permisivo - Cuidado negligente - Disciplina inconsistente CLASIFICACIÓN DE LA VINCULACIÓN PADRES - HIJO: Mary Ainsworth (1971)  Vínculo seguro: emotividad positiva, malestar al separarse del cuidador y sosiego al reencontrarse.
 Vínculo inseguro - evitador: Escaso malestar al separarse y al reunirse no se acerca en busca de bienestar  Vínculo inseguro - resistente o ambivalente: Reacciones ambivalentes y no resulta confortado por el regreso.
 Vínculo desorganizado - desorientado (Main y Solomon,1990): casos difíciles de clasificar en alguna de las anteriores categorías.
o EXPOSICIÓN A PROBLEMAS FAMILIARES TEMPRANOS: - o Problemas psicológicos en los padres Abuso de alcohol y drogas en padres Criminalidad parental Violencia o discordia marital Desorganización familiar Hermanos psicopatológicos AVE (acontecimientos vitales estresante)TEMPRANOS: - Duelos Separaciones Abuso Desventajas sociales Crianza en instituciones  Ejemplo: Factor de riesgo predisponente contextual: ESTILO EDUCATIVO FAMILIAR  Influencias negativas: - Control (exigencia)/ sobreprotección + falta de afecto (hostilidad y - rechazo): asociado a depresión y ansiedad.
- Falta de control (no exigencia) + falta de afecto: Asociado a tr.conducta - Falta de control (no exigencia) con afecto y aceptación: Asociado a tr. conducta - Si se utilizan métodos hostiles de control y agresividad, se potencia la agresividad en el hijo.
 Influencias positivas: - Control y exigencia + afecto y aceptación: ESTILO EDUCATIVO POSITIVO.
2. Factores precipitantes: suceden inmediatamente antes de que aparezca el problema. Ejemplo: acontecimientos vitales estresantes, como la muerte.
- AVE agudo - Enfermedad o lesión - Abuso - Intimidación - Nacimientos/duelos - Transiciones evolutivas - Cambio de escuela - Pérdida amistad - Separación o divorcio - Desempleo paterno - Cambio de casa - Dificultades económicas 3. Factores de mantenimiento: su presencia mantiene la presencia del problema.
Ejemplo: en la anorexia nerviosa, la pérdida de peso (sintomatología depresiva).
 Personales o FACTORES BIOLÓGICOS - Mala regulación de los sistemas psicológicos o FACTORES PSICOLÓGICOS - Baja auto-eficacia - Estilo atribucional disfuncional - Distorsiones cognitivas negativas - Estrategias de afrontamiento disfuncionales  Contextuales o FACTORES DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO - Negación de los problemas por parte de la familia - Ambivalencia de la familia sobre resolver los problemas - La familia no ha afrontado antes problemas similares - La familia rechaza el plan y la formulación del tratamiento - Falta de coordinación entre los profesionales implicados o FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR - Reforzamiento inadvertido del problema de conducta - Vínculo inseguro padre-hijo - Interacción coercitiva y estilo educativo autoritario - Interacción de sobre-implicación y estilo permisivo - Interacción desligada y estilo negligente - Disciplina parental inconsistente - Patrones de comunicación confusos: triangulación - Organización familiar caótica: ausencia del padre - Discordia marital o FACTORES DE LOS PADRES - Los padres tienen problemas similares - Psicopatología o criminalidad en los padres - Expectativas inadecuadas sobre el desarrollo de los hijos - Modelos internos de relación inseguros - Mala autoestima como padres - Locus de control parental externo - Baja auto-eficacia parental - Estilo atribucional depresivo o negativo - Distorsiones cognitivas - Estrategias de afrontamiento disfuncionales o FACTORES DE LA RED SOCIAL - Red de apoyo social pobre - Alto estrés familiar - Ubicación educativa inapropiada - Miembro de un grupo de amigos problemáticos - Desventaja social - Alta tasa de criminalidad - Pocas oportunidades de empleo - Violencia en los medios de comunicación FACTOR DE PROTECCIÓN: son aquellos cuya presencia disminuye el riesgo de que aparezca un trastorno ante una adversidad.
Por ejemplo, para que un niño no cometa un acto suicida los factores de protección son aquellos que hacen referencia a las características que inhiben, reducen o atenúan la probabilidad de que el niño cometa ese tipo de acto. Los factores de protección serían: una familia estructurada y estable, con un clima emocional y afectivo, con comprensión cariño y comunicación adecuada, fuertes lazos entre sus miembros y con relaciones armónicas entre los padres.
La presencia de factores de riesgo o de protección crea:  Vulnerabilidad: propensión a resultados negativos ante la adversidad.
 Resistencia: protección ante los factores de riesgo o capacidad para recuperarse ante las adversidades.
Ejemplo: la depresión materna es un factor de riesgo de trastornos de depresión o ansiedad. El mismo factor de riesgo puede predisponer a varias patologías. Una persona es más vulnerable cuantos más factores de riesgo presente.
 PREVENCIÓN EN PSICOPATOLOGÍA 1. Universal: - Es para toda la población de una área geográfica.
- Los individuos no buscan ayuda - Ejemplo: campañas televisivas contra alcohol o tabaco.
2. Dirigida (yo selecciono el colectivo): - Sólo ciertas personas reciben ayuda - Los individuos no buscan ayuda - Es eficaz si se identifica bien al grupo diana o Intervención preventiva selectiva: el grupo diana formado por individuos o subgrupos.
3. Clínica: La intervencion está dirigida a los que tienen un trastorno, y por tanto, han buscado ayuda.
2. PROBLEMAS EN LA PRIMERA INFANCIA: TRASTORNOS DEL DESARROLLO 2.1. DISCAPACIDAD INTELECTUAL Introducción - Déficit intelectual y de conducta adaptativa que se inicia en el trascurso del desarrollo y que en el entorno físico, social y cultural de la persona supone una limitación importante de su funcionamiento.
- Forma parte del eje II del DSM.
- La evaluación en 3 pasos: diagnóstico, clasificación y descripcón y soportes.
Diagnóstico 1. Funcionamiento intelectual inferior a la media 2. Limitaciones en 2 o más áreas de la conducta adaptativa: - comunicación - cura de uno mismo - vida en casa - habilidades sociales o interpersonales - úso de la comunidad - autodirección (Dsm: autocontrol) - salud y seguridad - habilidades académicas funcionales - ocio - trabajo 3. Inicio anterior a los 18 años Clasificación y descripción 1. DI profunda: Coeficiente Intelectual < 20 (1-2% de las DI) o En la mayoría de los casos una enfermedad neurológica identificada la explica.
o No hay autonomía, pero con un entrenamiento pueden mejorar la motricidad, comunicación y el cuidado personal.
o Hace falta un ambiente estructurado con supervisión constante o Alteración física y sensorial 2. DI severa: Coeficiente intelectual de 20 a 40 (3-4%) o Dificultades importantes de comunicación o Retraso en aspectos físicos y sensoriales o Autonomia muy comprometida, pero no totalmente o En la edad escolar pueden aprender habilidades básicas de cuidados personales o Pueden dominar algunas habilidades preacadémicas como la lectura global 3. DI moderada : CI de 35 a 55 (10%) o Adquisición de habilidades comunicativas en los primeros años de la infancia o Capacidad de autonomía o Formación laboral, habilidades sociales y cuidado personal con supervisión moderada 4. DI leve: CI de 50 a 70 (85%) o Adquisición de habilidades comunicativas en los años preescolares o Problemas sensoriomotrices mínimos o Muchas dificultades de aprendizaje o Fuerza autónoma (trabajo y relaciones) si no hay problemas graves asociados 5. Capacidad límite: CI 70 a 85 o Dificultad de diagnóstico o Fracaso escolar o Dificultades de adaptación escolar, social..
o Baja autoestima Soportes Son aquellos recursos y estrategias para promover el desarrollo, la educación, los intereses y bienestar de una persona , y que mejoran el funcionamiento individual.
- Habitantes intelectuales - Conducta adaptativa (conceptual, social y práctica) - Participación, interacciones y roles sociales - Salut física y mental, etiología - Contexto (ambiente y cultura) Factores causales de DI: - Factores genéticos - Factores ambientales (toxicidad-madres fumadoras, enfermedades madre) - Factores desconocidos (causa más frecuente de la DI; conocida como causa idiopática.
- Combinación de factores Factores de predisponentes: - Edad parental - Consanguinidad - Factores socioeconómicos y culturales desfavorables - Factores nutricionales - Sexo Prevalencia: o Los estudios de prevalencia normalmente dividen en dos grupos la DI: por encima y por debajo de un coeficiente intelectual de 50.
o La prevalencia global de DI en estudios de hasta los años 80 de 25/1000; repartidos por grupos 1/5 serian <50 y 4/5 >50.
o o Después de los años 80 los nuevos estudios indican: - CI > 50 ha disminuido hasta 8/1000 - CI < 50 se mantiene estable 4/1000 Mejora de las condiciones socioculturales, atención precoz...
PREVALENCIA POR ETIOLOGÍAS: CAUSA CI < 50 CI > 50 Genética 31 16 Adquirida prenatal 12 14 Adquida perinatal 15 12 Adquirida posnatal 9 8 Desconocida 33 50 2.2. TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA) Aspectos generales - Prevalencia del trastorno autista: 5/10.000 - Prevalencia espectro autista: 1/250 - Ratio sexos: 4 hombres por cada mujer - En la mayoría de los casos (70%), Discapacidad intelectual asociada - Desarrollo cognitivo disharmónico, en general.
- Etiología biológica: implicación frontal, temporal y límbica.
- Electroencefalograma anormal, crisis convulsivas (25%) Definición Son trastornos del neurodesarrollo con 3 síntomas principales (DSM): o Alteración de la interacción social: la persona mantiene relaciones de forma estraña o anormal.
o Alteración de la comunicación verbal y no verbal: la persona comunica de forma anormal o no comunica.
o Presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas o Alteración de la Teoría de la mente: - Es la capacidad de atribuir, inferir y comprender los estados mentales (sentimientos, emociones, pensamientos, deseos, etc) de los otros y también de uno mismo - Habilidad para emplear esta información para interpretar qué es lo que nos dicen y dar sentido al comportamiento que tienen los demás y poder predecir lo que harán.
Clasificaciones internacionales: DSM-IV-TR: CIE-10:  Trastorno autista -  Trastorno de Rett - Autismo atípico  Trastorno desintegrativo - Síndrome de Rett Infantil Autismo infantil - Otros trastornos desintegrativos  Trastorno de Asperger - TDAH con RM y estereotípias  Trastorno Generalizado del - Síndrome de Asperger Desarrollo no especificado (TGD) - Otros TGD Indicadores primerizos de TEA (18-36m):  Sordera aparente. No hay respuesta cuando se le llama o solicita.
 No comparte focos de atención con la mirada  Tiende a no mirar a los ojos  No mira a los adultos vinculados para comprender situaciones que le interesan o estrañan  No mira lo que hacen los demás  No suele mirar a los demás  Presenta juego repetitivo o rituales de ordenar  Se resiste a cambios de ropa, alimentación, itenerarios o situaciones  Se altera mucho en situaciones inesperadas o situaciones que no anticipa  Las novedades le molestan  Mira repetidamente las mismas películas de video  Coge rabietas en situaciones de cambio  Le falta lenguaje, y si tiene, lo hace servir de forma poco funcional  Comparte muy pocas acciones con los demás  No señala con el dedo para compartir experiencias ni para pedir nada  Comprende selectivamente o no comprende el significado de las percepciones  Pide cosas, situaciones o acciones llevando al adulto de la mano  No suele iniciar interacciones con los demás  Para comunicarse debemos ponernos cara a cara y ser muy claro y directo  Frecuentemente ingnora las personas, es como si no las hubiera  Tiende a ignorar completamente sus iguales  No juega con otros niños  No realializa juegos de ficción, no representa, con objetos o sin, situaciones o acciones  No da la impresión de complicidad interna con los demás, aunque manifieste afecto Diagnóstico diferencial 1. Trastorno de Asperger (Rivière, 1997): o Se considera dentro del espectro autista pero se diferencian en cuanto al CI (normal o alto). Sí tienen lenguaje, pueden tener retraso en el aprendizaje.
o Trastorno cualitativo de la relación: Incapacidad de relacionarse con iguales. Falta de sensibilidad a las señales sociales. Alteraciones de las pautas de relación expresiva no verbal. Falta de reciprocidad emocional. Limitación importante en la capacidad de adaptar las conductas sociales a los contextos de relación. Dificultades para comprender intenciones ajenas y especialmente "dobles intenciones".
o Inflexibilidad mental y comportamental: Interés absorbente y excesivo por ciertos contenidos. Rituales. Actitudes perfeccionistas extremas que dan lugar a gran lentitud en la ejecución de tareas. Preocupación por “partes” de objetos, acciones, situaciones o tareas, con dificultad para detectar las totalidades coherentes.
1. Problemas de habla y lenguaje: - Retraso en la adquisición del lenguaje, con anomalías en la forma de adquirirlo.
- Empleo de lenguaje pedante, formalmente excesivo, inexpresivo, con alteraciones prosódicas y características extrañas del tono, ritmo, modulación, etc.
- Dificultades para interpretar enunciados literales o con doble sentido.
- Problemas para saber "de qué conversar" con otras personas.
- Dificultades para producir emisiones relevantes a las situaciones y los estados mentales de los interlocutores.
2. Alteraciones de la expresión emocional y motora: - Limitaciones y anomalías en el uso de gestos.
- Falta de correspondencia entre gestos expresivos y sus referentes.
- Expresión corporal desmañada.
- Torpeza motora en exámenes neuropsicológicos 3. Capacidad normal de "inteligencia impersonal". Frecuentemente, habilidades especiales en áreas restringidas.
2. Síndrome de Rett o Es más presente en niñas, nacen bien pero decaen rápidamente. Aparición de múltiples déficits después de un periodo de desarrollo normal, a partir de los 5-18 meses o Asociado a retraso mental muy grave. Epilepsia en el 50% de los casos.
3. Trastorno desintegrativo: o poco frecuente, desarrollo normal hasta los 2 años, después desaprenden todo lo aprendido (demencia de Heller).
o Más frecuente en niños o Importantísima gravedad.
2.3. TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIÓN Tipos de alteraciones:  Trastorno  Retraso  Componentes que pueden estar afectados: - Sonidos - Palabras - Gramática - Uso 2.3.1. LOS RETRASOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE Retraso simple del habla: a una edad determinada aun presenta los cambios de habla característicos de un niño pequeño.
o No afecta a la comprensión o Errores fonológicos y alteraciones sistemáticas: - Alteración del orden de las sílabas - Asimilación entre consonantes - Absencia de grupos consonánticos y diftóngos - Sustituciones de consonantes o grupos consonánticos - Ensordecimiento de las sonoras Retraso simple del lenguaje: o A primera vista cuesta distinguir del retraso del habla o Las primeras palabras aparecen en edad normal, pero cuesta pasar a dos palabras o La comprensión es básicamente extralingüística o Expresión: - Alteración del órden de las palabras: ‘papa coche mañana compra’ - Absencia de palabras: ‘tu dormir aquí’ - Absencia y alteración de auxiliares y fleixones: ‘está ido’ por ‘se ha ido’ 2.3.2. ALTERACIONES DE LOS SONIDOS La alteración de los sonidos puede indicar la alteración del lenguaje o del habla trastorno fonológico o trastorno fonético.
Trastorno fonético:  Alteraciones sistemáticas de los fonemas  Ejemplo: El toche está en tasa Trastorno fonológico:  Los fonemas que en una palabra son alterados pueden ser repetidos correctamente de forma aislada o en otra palabra  Las dificultades aumentan en palabras más largas metátesis (cambiar el orden de las sílabas) con más frecuencia.
 Una misma palabra puede ser alterada de manera diferente cada vez  El toche está en casa 2.3.3. LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE  Nivel sintáctico: Tiene relación, con la forma que vamos a estructurar lingüísticamente los significados. (Plurales, tiempos verbales, artículos etc.)  Nivel Semántico: Corresponde a la representación lingüística de lo que la persona sabe.
(Manejo del vocabulario).
Trastorno específico vs Trastorno secundario  Diagnóstico diferencial:  Retraso mental (CI no verbal)  Déficit auditivo  Trastorno motriz  Trastornos graves del desarrollo  Trastornos compatibles con asociación frecuente:  TDAH  Problemas de conducta  Ritmo, memoria auditiva, motricidad fina, organización espacial Clasifiación clínica de los Trastornos Específicos del Lenguaje o TEL (Rapin & Allen) 1. Trastorns mixtos receptivos/expresivos 1.1. Agnosia auditiva verbal o sordera verbal - Comprensión del lenguaje oral gravemente afectada, incluso ausente, por las serias dificultades de descodificar el mensaje por via auditiva.
- Expresión limitada a cortas frases o palabras únicas, o totalmente ausente.
- Articulación alterada - Fluidez verbal perturbada 1.2. Trastorno fonológico sintáctico (prev. 7-8%) - Fluidez verbal y articulación alteradas (habla poco inteligible) - Expresión limitada - Sintaxi deficiente:frases cortas, omisión de nexos funcionales, agramatismo..
- Comprensión deficiente en grados distintos, menos que la expresión.
2. Trastornos expresivos 2.1. Dispraxia verbal - Habla poco fluida, en casos severos incluso ausencia del habla - Comprensión normal o casi normal - Articulación afectada, dificultades para planificar intencionalmente la secuencia de movimientos necesarios para producir sonidos del habla y/o susecuenciación en sílabas o palabras.
2.2. Trastorn de la programación fonológica (prev.5-17%) - Comprensión normal o casi normal.
- Habla fluida pero difícilmente inteligible por dificultades en el conocimiento y uso de los rasgos fonéticos, así como una inhabilidad para articular secuencias de sonidos y/o para identificar los fonemas de forma constante en diferentes contextos secuenciales.
- Errores no sistemáticos en la producción de sonidos 3. Trastornos del procesamiento de orden superior 3.1. Trastorno léxico-sintáctico - Disnomia: dificultades para evocar, encontrar la palabra adecuada (parafesias: sustitución de una palabra por otra).
- Articulación y fluidez normales, ocasional pseudoquequeo por las dificultades de la evocación.
- Sintaxis immadura, dificultad para formulaciones complejas.
- Comprensión deficiente de enunciados complejos y preguntas abiertas 3.2. Trastorno semántico-pragmàtico * - Trastorno de la comunicación - Fluidez normal y articulación también  Problemas expresivos en sintáxis y semántica: términos sobreespecíficos, tiempos verbales incorrectos...
 Problemas de comprensión literal ( ¿dónde fuisteis de vacaciones? -> en agosto).
 Problemas con el uso del contexto para la interpretación (interpretación literal).
Ejemplo: N: ayer fui de excursión A: con la escuela? N: No! Con e autorcar.
 Comprensión deficiente de los enunciados complejos y preguntas abiertas  Dificultad para extraer el significado central, tendencia a focalizar en los detalles  Dificultades para comprender sobles sentidos, comprensión literal, déficit de la teoria de la mente, mal ajuste de economía de la información.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN EDAD PREESCOLAR:  Persistencia de trastornos importantes pasados los 5 o 6 años de edad, excepto el trastorno de articulación y los trastornos fonológicos.
 Constatación de dificultades en diferentes pruevas sucesivas.
 Afectación global de la expresión (no sólo fonológica o articulatoria)  Afectación de la comprensión  Déficit de memoria a corto plazo  Disnómia: desorden del habla que ocasiona que olvides palabras o tengas dificultades para recordar palabras específicas que quieres usar cuando hablas o escribes. La disnomia es un problema neurológico en que el cerebro no puede encontrar las palabras que usas normalmente para formar oraciones.
 Trastornos semánticos y pragmáticos  Asociación de trastornos perceptivos y/o motrices  Asociación con un bajo Coeficiente Intelectual y/o déficit de atención y/o alteraciones de la conducta.
 Asociación de privación afectiva y factores sociales y familiares alterados.
2.3.4. TRASTORNOS DEL HABLA:  Trastornos fonéticos  Disfémia (tartamudeo)  Incidencia y prevalencia:  Sobre el global de la población un 4% (1% en población adulta)  Ratio sexos: afecta a 3 hombres por cada mujer  Semiología:  Quequeo tónico: bloqueo  Quequeo clónico: repetición  Síntomas añadidos:  - Reacciones de ansiedad anticipatoria - Logofobia - Movimientos parásitos compulsivos - Alteraciones funcionales fonorespiratorias - Economía en expresión verbal - Alteraciones de la línea melódica - Abuso de sinónimos - Uso de ‘muletillas’ y embolofrasias - Alteraciones del estilo sintáctico - Perífrasis, lenguaje redundante Diagnóstico diferencial : Disfluencia evolutiva / Disfemia DISFLUENCIA INFANTIL NORMAL DISFEMIA La repetición es de palabras enteras La repetición es más frecuente al inicio de la palabra, más de 2 o 3 cada vez y alarga los sonidos Repiten más palabras -> función Repiten más palabras -> contenido No hay tensión muscular Hay una importante tensión muscular 2.4. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE 2.4.1. LA DISLEXIA  Trastorno del aprendizaje de la lectoescritura  Se da en personas con coeficiente intelectual normal, con un buen entorno y oportunidades de aprendizaje.
 Influencia masiva sobre el resto de aprendizajes escolares  Prevalencia: 4% hasta un 10% dependiendo de la severidad de los síntomas  Síntomas: - Dificultad en la adquisición de la lectura: leen muy despacio y con coninuas repeticiones. Para comprender unt exto necesitan leerlo varias veces.
- Dificultad para aplicar el código alfabético - Dificultad de las normas gramaticales - Dificultad automatización ortografía - Se muestran distraídos, dificultades para memorizar; denotan falta de esfuerzo y atención, bajo rendimiento y baja autoestima.
2.4.2. DISCALCÚLIA  Trastono específica de la adquisición de las habilidades matemáticas  Prevalencia: 1% de la población. No hay diferencias de género.
 Clara predisposición genética.
2.4.3. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE NO VERBAL (TANV)  Dificultades en la organización vinculada a los espacios, adaptación a situaciones nuevas y en la interpretación de situaciones no verbales.
 Presentan dificultades en 5 áreas: - Competencia social: dificultades en la interpretación de la información no verbal, aislamiento social.
- Dificultades académicas: grafismo, comprensión lectora, matemáticas, ciencias avanzadas.
- Habilidades visuoespaciales: percepción, organización y memoria de la información visual y orientación visual.
- Cordinación motora: son torpes.
- Funcionamiento emocional: baja area emocional, ansiedad, depresión.
2.5. TRASTORNOS DE ELIMINACION 2.5.1. ENURESI Definición: Es la emisión de orina de día / noche o ambos a una edad en la que debería estar establecido el control de la orina (a los 5 años) y en ausencia de una causa orgánica que lo explique. En el caso de que haya causa orgánica o médica que lo explique: incontinencia (ej. Si hay infección de orina).
Criterios diagnósticos:  Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).
 El comportamiento en cuestión es clínicamente significativa, manifestándose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente).
 El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (p. ej., un diurético) ni a una enfermedad médica (p. ej., diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo).
Clasificación:    Causas: o Funcional: 90% o Orgánica (causa médica: incontinencia): 10% Síntomas: o Monosintomática: son las más frecuentes o Polisintomática: hay comorbilidad, asociada a otros trastornos Momento de ocurrencia: o Nocturna (80-96%) - Tipo I: alteración moderada del despertar (60%) - Tipus II a: alteración grave del despertar (10%) - Tipo II b : funcionamiento bufetal anómalo (30%) PARÁMETROS TIPO I TIPO IIA TIPO IIB Porcentaje 60% 10% 30% de EEG activo. Cambia a sueño EEG inactivo. No cambia a EEG inactivo. No cambia Respuesta ligero despertar (EEG) Funcionamiento de CMG estable.
(Funcionamiento normal) la bufeta (CMG) sueño ligero.
a sueño ligero.
CMG estable.
CMG inestable.
(Funcionamiento normal) (Funcionamiento anómalo) Origen de la enuresi Funcionamiento bufetal y del Alteración proceso despertar proceso de despertar (centros anómalo de la bufeta correcto, pero la última fase cerebrales responsables de la R durante el sueño del sueño no se completa.
no se activan, no reciben la del más grave del Funcionamiento señal adecuda) o Diurna: se da solo durante el día, es la menos frecuente (1.5-2.5%). Está asociada a problemas emocionales o de infección de orina; se da más en niñas.
o  Mixta (nocturna y diurna; 4-21%) Curso: o Primaria (80%): - nunca ha habido un periodo de control o retención de la orina suficientemente largo (almenos de 1 año) - Asociada con funciones del desarrollo, disfunciones fisiológicas y funciones del aprendizaje.
- Prevalece más en niños.
- Acostumbra a ser regular - Remite con la edad en un elevado porcentaje o Secundaria(20%): - ha habido retención previa de la orina aproximadamente durante 1 año de forma continuada, pero aparecen episodios de descontrol - Está asociado a problemas emocionales, estrés y patología orgánica (infecciones de orina) - Es más frecuente en niñas - Es más esporádica (de vez en cuando) - Menor proporción de remisiones espontáneas  Frecuencia: o Regular (80%) o Esporádica Evolución del control de esfínteres: - Entre el 1er y el 2o año: la capacidad vesical va aumentando. Al final de los 2 años el niño puede comunicar que tiene pipi.
- A los 3 años: se c omplica la capacidad funcional vesical (capacidad que tenemos para orinar). El niño es capaz de contener los músculos y contener la micción; se adquiere el control de orina durante el día. La mayoría de los niños controlan los esfínteres de día y de noche.
- Entre los 3 y medio y los 4 años: control nocturno.
- Orden: 1. Control rectal nocturno 2. Control rectal diurno 3. Control vesical diurno 4. Control vesical nocturno Diagnóstico diferencial Hay que diferenciarlo de la incontinencia urinaria (si hay causas orgánicas que la expliquen): enfermedad médica con vejiga neurogénica o de una enfermedad médica que cause poliuria o urgencia (p. ej., diabetes mellitus o diabetes insípida no tratadas) o durante una infección aguda del tracto urinario.
Etiología  Factores biológicos: o Alteraciones neurológicas (espina bífida  incontinencia urinaria) o Factores genéticos (especialmente relevantes en enuresi nocturna) o Alteraciones de la maduración (immadurez neurológica?) o Disfunción de la bufeta (etiología periférica?) o Alteración del sueño (moja la cama porque duerme profundamente?) o Disfunción sensoperceptiva (error en la emisión, trasnmisión o recepción de la señal?) o Estreñimiento y encopresi o Hormona antidiurética  Factores psicosociales o Estatus socio-económico (la enuresis aumenta si el estatus socio-económico disminuye) o Factores socio-familiares: - Familias numerosas - Hijos de madres jóvenes - Hijos de madres que trabajan fuera de casa o Entrenamiento familiar en el control bufetal o Actitudes e intervenciones de los padres: intolerancia materna o Personalidad (no demostrado) o Situaciones estresantes (sobretodo en los 5 primeros años de vida) o Trastornos emocionales y conductuales (no perfil específico) Datos de prevalencia: Edad Niños Niñas 5 años 7% 3% 10 años 3% 2% 18 años 1% <1% En los adultos la prevalencia es de el 1 %. A medida que crecemos la enuresis va desapareciendo debido a la maduración física.
Síntomas y trastornos asociados:  Mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario  Capacidad funcional de la bufeta más baja  Psicopatología asociada. Lo más normal es que no se asocie con otros trastornos, pero si hay comorbilidad, los casos más frecuentes son: o Encopresi o Sonambulismo o Terrores nocturnos o Otros trastornos del desarrollo: lenguaje, habla, del desarrollo motor, retraso puberal y del crecimiento.
o TDAH o Retraso mental o   Trastornos por ansiedad Las alteraciones asociadas dependen: o De las limitaciones causadas por la enuresi sobre las actividades del niño o De los efectos sobre la autoestima o Del grado de ostracismo social o Del grado de tolerancia familiar Factores predisponentes asociados: o Retraso en el ensinistramiento del control de esfínteres o Estrés psicosocial o Disfunción de la capacidad para controlar la orina Epidemiologia  A más edad, menos enuresis  La enuresis primaria es más frecuente en niños, y la enuresis secundarias en niñas.
 Picos de prevalencia a los 5-7 debido a las enuresis secundarias  Es más frecuente la enuresis primaria  Es más frecuente la enuresis nocturna Curso: La enuresis tiende a desaparecer con la edad; en algunos casos cronifica.
El deterioro está asociado a: - Vergüenza - Baja autoestima - Rechazo de los compañeros Teorías explicativas (no al 100%)  Factores genéticos *. En las primarias son mucho factores genéticos; es una de las más aceptadas.
En la enuresis nocturna los factores genéticos son más frecuentes (disfunción vesical, alteraciones al despertar,etc); en la diurna son menos frecuentes.
 Maduración neurológica: Retraso en la maduración de estructuras relacionados con el control de esfínteres.
 Capacidad vesical *: alteración en la capacidad vesical funcional (cantidad de orina que cabe en la vejiga); tienen más urgencia con más frecuencia. Es una de las más aceptadas.
 Estreñimiento: los niños con estreñimiento produen una dilatación del colon -> paret bufeta. Un 25 % de los niños tiene enuresi con estreñimiento.
 Hormona antidiurética: por la noche tenemos cantidades más altas de vasopresina; en el caso de los enuréticos tienen una concentración más baja.
 Infecciones de orina  Aprendizaje: se requiere una práctica; es una de las menos aceptadas.
 Acontecimientos vitales estresantes: asociado a las enuresis 2arias; tiene más asociación en niñas (ej: separación de divorcios de los padres).
 Sueño*: se asocia la enuresis con la fase del sueño profundo (sueño REM), hay un alteración en esa fase. La mayoría de las enuresis nocturnas se dan en la fase REM (terrores nocturnos, etc). Las últimas teorías dicen que los niños no se despiertan cuando hay una alteración en los sistemas de alerta. Es una de las más aceptadas.
 Asociación con trastornos emocionales Evaluación: Se toman notas durante todos los días y se responde a las preguntas: ¿me he hecho pipi?, ¿ha sonado la alarma?, ¿he cortado el pipi?, ¿he ido al lavabo?...
Tratamiento  Reducción de líquidos: es poco eficaz  Calendario: consiste en apuntar si se hace pipi.
 Entrenamiento en retención voluntaria o Tipo de enuresi: diurna. Método auxiliar en los tipos polisintomático y mixto.
o Eficacia: o - El porcentaje de éxito es del 19%. Dura 8 semanas.
- No se conoce la taxa de recaidas - No es eficaz para la enuresi nocturna Componentes: - Ingestión de líquido - Refuerzo positivo - Ejercicios esfintéricos  Farmacoterapia ANTICOLINÉRGICOS: - Eficacia: 9% - Duración: 9 semanas - Recaídos: 73 % ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: - Eficacia: 30 % - Duración: actúan rápido - Recaídos: próximos al 100 % DERMOPRESINA:  - Eficacia: 30 % - Recaídos: 46-100 % Alarma o pipi stop: se basa en el condicionamiento clásico operante; dispositivo con un sensor que tiene el niño en el pijama; en cuanto caen unas gotas de pipi suena y el niño se despierta y va al lavabo. Reflejo incondicionado: bufeta llena ->  suena la alarma y el niño se despierta.
o Tipo de enuresi: nocturna o Eficacia: o  - 70% en 8 setmanes (14 nochess seques consecutivas) - 32% de recaídas en los 6 meses posteriores Componentes: - Alarma - Sobreaprendizaje (añadiendo líquido) - Reforzamiento intermitente Entrenamiento en cama seca: se basa en el condicionamiento clásico operante; utilizamos varias técnicas, también la alarma. Es el más eficaz.
o Tipo de enuresi: nocturna o Eficacia: - 90 % aproximadamente en 7 semanas - 25 % de recaídas entre los 6 y 24 meses.
o Componenetes: - Alarma - Despertar programado - Ingestión de líquido - Entrenamiento en retención - Técnicas aversivas: reprimendas verbales, entrenamiento en limpieza, práctica positiva - Consecuencias positivas 2.5.2. ENCOPRESI Definición: Es la evacuación repetida de la materia fecal en un sitio que no es el adecuado y a una edad en que se espera que ya haya un control de los esfínteres (a los 4 años), en absencia de cualquier patología orgánica.
Criterios diagnósticos (DSM):  Voluntaria o involuntaria  1 vez al mes durante tres meses  Diagnóstico a partir de los 4 años  Descartar que la emisión de los excrementos se deba a sustancias (laxantes) o alguna enfermedad médica (si esa enfermedad implica estreñimiento se puede diagnosticar encopresi).
 Si el episodio va acompañado de estreñimiento e incontinencia por derramarse (se mancha un poco los calzoncillos pero no por la materia fecal sino por el líquido); 7590% de los casos; o por el contrario no hay estreñimiento.
Clasificación:     Según el sujeto: o Voluntaria o No voluntaria Según la causa: o Orgánica (incontinencia fecal, no es encopresi) o Funcional Momento de ocurrencia: o Diurna: la más frecuente o Nocturna: es menos frecuente Frecuencia del episodio: o Regular: se hace caca encima de forma estable o Esporádica: generalmente por excitación; es la más frecuente   Curso: o Primaria o Secundaria (50-60%): la más frecuente Forma de presentación: o Con estreñimiento o Retentiva: la más frecuente o No retentiva: sin estreñimineto Desarrollo del control del esfínter anal:  Hacia los 18 – 24 meses se inicia el aprendizaje: se avisa a los niños que se han hecho caca cuando han manchado el pañal.
 Premisas de aprendizaje. El niño está preparado cuando: 1. se hace deposiciones regulares 2. se contiene durante la noche 3. es capaz de controlar de forma voluntaria el esfínter externo  Otras premisas: 1. debe poder sentarse en el Wc o original 2. debe poder retener la defecación durante un tiempo 3. debe saber comunicar la necesidad de defecar 4. ha de tener suficiente comprensión verbal para seguir instrucciones  Actitud parental: que los padres no sean muy rígidos con este tema, que no generen mucha tensión.
 Instaurar una rutina  Refuerzo social: felicitaciones cuando consiguen las primeras defecaciones en el Wc.
Diagnóstico diferencial  Debemos descartar organicidad; si la hay no es encopresi  Si hay alguna enfermedad  diagnóstico válido solamente si provoca estreñimiento  No es válido para enfermedades que cursan con incontinencia (diarrea crónica) Epidemiología  La tienen el 1 % de los niños de 5 años  Es más frecuente en niños que niñas  Más frecuente la encopresi retentiva  Más frecuente la encopresi diurna  50 – 60 % presenta encopresi secundaria Sintomatología asociada  Vergüenza y evitación de situaciones  Ansiedad  Embadurnamiento con la materia fecal  Enuresi  Pérdida de confianza en si mismos; baja autoestima  Problemas con sus iguales (compañeros o amigos)  La importancia de la alteración depende de:  El efecto sobre la autoestima  Ostracismo (aislamiento) social  Cólera, rechazo y castigo de los cuidadores  La encopresi voluntaria está asociada a psicopatologías primarias: manifestación de agresividad o desafiante (trastorno negativista-desafiante); o discapacidad intelectual.
Etiología   Factores biológicos: o Estreñimiento crónico o Alteraciones del umbral de la sensación rectal Factores psicológicos: o o o Enseñanza inapropiada de habilidades de defecación - Inconsistencia del entreno - Excesiva rigidez y exigencias - Inicio prematuro del entreno (18-24 meses) Acontecimientos vitales estresantes (en el 50 % de los encoprésicos 2arios) - Inicio del colegio - Nacimiento de un hermano - Divorció o separación de los padres - Campamentos o colonias lejos de la família Calidad relación padres-hijos - Los padres son emocionalmente más inestables - Más quejas de tipo somático en los padres o Psicopatología (ansiedad, miedos, depresiones...) o Experiencias de malestar, dolor, incomodidad.
Resumen: intentos de aprendizaje prematuro, entrenamiento exigente o coercitivo, evitar malestar o dolor asociado, miedo a la defecación por fracasos previos en el control, laxantes...
Pronóstico Siempre que no haya una patología grave de base es un trastorno con buen pronóstico, en general (28% remisiones espontaneas). Puede presentar un curso largo con exacerbaciones o agravaciones intermitentes (momentos en los que se da más) Teoría explicativas  Aprendizaje: generalmente se debe a un mal aprendizaje. Normalmente el aprendizaje se ha hecho cuando no era el momento madurativo adecuado, o bien, cuando los padres hacen servir muchos castigos.
 Factores fisiológicos: estreñimiento por fiebre, hipertiroidismo o medicamentos.
 Estrés  Otros: psicopatologías, experiencias determinadas (irse de colonias y no querer volver a ir al Wc porque les da asco...) Evaluación - Entrevista clínica  Exploración física (especialista)  Registros conductuales o Frecuencia de los episodios o Consistencia, tamaño y cantidad de la evacuación o Contexto social y ambiental del episodio: - Momento del día - Sitio - Personas presentes o Conducta del niño durante el episodio y después del episodio o Reacciones del medio o Secuencia de conductas adecuadas e inapropiadas en el baño o Frecuencia de defecaciones voluntarias o Grado de dificultad para defecar o Grado de malestar o dolor para defecar o Características de la materia defecaciones voluntarias: tamaño, cantidad, consistencia...
 Manometria anorrectal (estudio funcional rectoanal)  Electromiografía (actividad bioeléctrica de la musculatura)  Ultrasonografía (imagen defectos anatómicos) Tratamiento (multimodal):  Dietético (si hay estreñimiento) o Manipulación de hábitos alimentarios. Ejemplo: incrementar el consumo de agua y de fibra o No simple transmisión de información: - Objetivos a corto, medio y largo plazo - Estrategias para conseguirlos (técnicas operantes, etc)  Biofeedback: niños que presentan contracción paradógica del esfínter (el especialista)  Entrenamiento en hábitos defecatorios: o Desinpactación inicial o Momento del día para defecar habitualmente; que tenga unos hábitos regulares  condicionamiento (situación – respuesta) o Prevención estreñimiento; dieta  Pautas de los padres: eliminar estrategias severas.
 Técnicas operantes o Reforzamiento positivo: reforzar al niño si hace caca o si se ensucia o no o Entrenamiento de limpieza: si el niño se ensucia, lo limpia él o Coste de respuesta o Control de esfínteres  Si hay encopresi y enuresi primeramente debe solucionarse la encopresi.
2.6. TRASTORNOS DE LAS HABILIDADES MOTRICES Y TICS 2.6.1. INTRODUCCIÓN: TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO MOTOR Definiciones esenciales: Tic: contracción intermitente, rápida, no rítmica, involuntaria, recurrente y sin propósito de un grupo de músculos relacionados funcionalmente, que no tiene un origen orgánico, o la producción involuntaria de ruidos o palabras. Ej: torcer la cabeza Hábito: conducta intencionada y repetitiva que no tiene una base funcional que se adquiere a través de su frecuente repetición. Ej: chuparse el dedo.
2.6.2. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS TICS Un tic es un movimiento o producción fónica: involuntario, sobtado, de corta duración, intermitente, no rítmico, repetitivo, estereotipado, precedido de sensaciones molestas, con posibilidad de inhibirlo temporalmente. Se experimenta como incotrolable y hace falta descartar un trastorno neurológico subyacente.
Podemos preguntarnos: ¿son intencionados los tics?   Sensaciones preliminares - Absentes en niños - No siempre presentes en adultos - No presentes en todos los tics Sensación preliminar parecida al estornudo - No intencionado - Podemos inhibirlo pero no es voluntario  Muchas personas no son conscientes de sus tics  No potencial premovimiento EEG  Presentes durante el sueño Los tics aumentan con:  La tensión emocional: - Estrés - Ansiedad - Ira - Cansancio  Al anticipar alguna cosa agradable  Delante personas conocidas (amigos o familiares): relaja el control  Induïdos por estímulos: tos-gesto  en la tarde, por influencia del cansancio Los tics disminuyen con:  Durante el sueño  En presencia de desconocidos  En tareas que absorven la atención y no son ansiógenas  En el verano; en la escuela 2.6.3. TIPOS DE TICS Tics motores:  SIMPLES: rápidos, cortos, aislados y sin sentido. Implican un número limitado de músculos. Ejemplos: parpadeo o picadas de ojo (80%), saqueadas verticales de la cabeza (69%), encojimiento de hombros (55%), tics de todo el brazo (44%), gañotas faciales (36%), abrir la boca (34%), mover toda la pierna (26%), del abdomen (19%).
 COMPLEJOS: implican varios grupos musculares, sn más cordinados y complicados, parece que tengan un objetivo. Ejemplos: golpearse a si mismo (22%), saltar (20%), copropraxia (15%), tocarse a si mismo (13%), tocar a los demás (11%), olerse las manos (12%), oler objetos, (11%), ecopraxia o ecocinesi (8%).
- Copropraxia: realización de gestos o signos obscenos (equivalente motor de la coprolalia) - Ecopraxia: repetición sin sentido de los movimientos de otros - Palicinesi: repetición patológica involuntaria de los propios movimientos Tics vocales o fónicos:  SIMPLES: sonidos o ruidos rápidos sin sentido. Cambios atípicos del ritmo, volumen, tono, acento, velocidad o claridad del habla. Ejemplos: aclararse la garganta (57%) , remugar (46%), absorver por la nariz (33%), chillar (33%), toser (25%), soplar (20%), ladrar (19%), escupir (18%).
 COMPLEJOS: palabras o frases. Ejemplos:, coprolalia(32%), ecolalia (18%), palialia (17%), palabras o frases exclamatorias fuera de contexto.
- Coprolalia: emisión reiterativa de palaras y frases relativas a excrementos, porquerías y obscenidades o insultos.
- Palilalia: repetición sin sentido - Ecolalia: repetición sin sentido de lo que se acaba de oír Tics cognitivos: Son pensamientos repetitivos con carácter afecttivo neutral. Son presentes en el 66% dels pacientes amb Sindrome Tourette. Ejemplos: juego mental, conducta de contar, pensamientos, agresivos que no provocan miedo, coprolalia mental.
- Coprolalia mental: pensamiento involuntario sobre obscenidades Tics sensoriales: Son sensaciones involuntarias e incurrentes en articulaciones, huesos, músculos..
Son presentes en el 10% de los pacientes con Sindrome de Tourette. Ejemplos: pesadez, ligereza, bacío, frío, calor, estrañeza, cosquilleos.
2.6.4. TRASTORNOS DE LOS TICS Trastorno de Tourette Criterios diagnósticos:  En algun momentos durante la enfermedad ha habido tics motores múltiples y uno o más tics vocálicos, no necesariamente simultáneos.
 Los tics aparecen varias veces al día casi cada día, almenos intermitentemente durante un periodo de más de 1 año. Durante ese periodo de tics nunca ha habido un periodo largo de descanso de 3 meses.
 Malestar o deterioro  Los tics aparecen antes de los 18 años  La alteración no se debe a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (fármacos) ni a enfermedades médicas.
Sintomatología asociada:  Obsesiones exageradas, compulsiones (para esconder el tic hacen conductas que les acaban sacando tiempo para hacer otras cosas funcionales) y TOC (Trastorno obsesivo compulsivo)  Hiperactividad (inquietos motrizmente), impulsividad, distractibilidad (disminución de la concentración) y TDAH  Disminución de la tolerancia a la frustración  Irritabilidad  Labilidad emocional (fluctuación de las emociones, muchos cambios)  85% del EEG (electroencefalograma) anormal  Complicaciones gestacionales  Trastornos del sueño: - Sonambulismo, terrores nocturnos - Sueño 3 y 4 elevado - Sueño REM bajo - Despertares frecuentemente durante la noche  Depresión y ansiedad - Malestar social, vergüenza, autoobserbación - Ansiedad excesiva, pánico, trastornos fóbicos - Humor depresivo, irritabilidad, discusiones  Problemas académicos debido a la falta de concentración  Trastornos del habla (articulación  Deterioro social (rechazo)  Complicaciones médicas (desprendimiento de retina, dérmicos, etc)  Estimulantes  aumentan los tics Síntomas dependientes de la cultura y el sexo:  1.5 -3 veces más frecuentes en hombres  Presencia en todos los grupos raciales y étnicos Diagnóstico diferencial:  No debemos confundirlo con el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)  Psicosis: no hay conciencia ni percepción de la enfermedad, en cambio, una persona que tiene Tourette es conciente de que tiene un problema, ya que normalmente no hay una alteración alterada de la realidad.
 TDAH: problemas de atención. No confundir síntomas de hiperactividad, impulsividad y défit de atención del TDAH con los del Tourette.
 Enfermedades neurológicas: hay que descartar enfermedades como el Parkinson, lesiones...
 Estereotipias en DI: son más rítmicas y autoestimulantes o calmantes Etiología:  Factores genéticos: se ha encontrado mucha concordancia con gemelos. Un 10 % de niños diagnosticados con Tourette no tienen ningun antecedente familiar.
 Neuroanatomía:se han observado diferencias neuronales y funcionales (en los ganglios basales y algunas estructuras del cortex y del talem).
 Neurobiomédicas: diferencias en los neurotransmisores como la dopamina o la noradrenalina.
 Factores perinatales: bajo peso al nacer, estrés, etc.
 Factores psicológicos: las personas con Tourette son más sensibles al estrés.
Curso:  Inicio anterior a los 18 años (promedio de 7 años)  Trastorno crónico Patrón familiar:  Patrón autosómico dominante con penetrancia variable  99% hombres (portadores masculinos), 70 % mujeres (portadoras)  Vulnerabilidad (Tics, TOC, TDAH)  Un 10 % de Tourette sin patrón familiar Epidemiología: lo tienen 4-5 de cada 10.000 individuos Tratamiento:  Informar sobre el trastorno: tanto a los padres, como en la escuela, etc  Adecuación académica  Apoyo a la família y al niño  Técnicas psicológicas: - Relajación - Práctica masiva negativa: consiste en hacer el comportamiento que queremos eliminar de forma consciente y voluntaria (baja eficacia)  Inversión del hábito Farmacoterapia: en los casos muy graves antipsicóticos Trastorno de tics motores o vocales tónicos Criterios diagnósticos:  En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics vocales o motores simples o múltiples pero no ambos.
 Los tics aparecen varias veces al día casi cada día o intermitentemente a lo largo de un período de más de 1 año, y durante este tiempo nunca hay un periodo libre de tics superior a 3 meses consecutivos.
 Malestar o deterioro  El inicio es anterior a los 18 años.
 El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una substancia ni una enfermedad  Nunca se han cumplido criterios de tr. de la Tourette - Es muy parecido al Trastorno de Tourette; tics son motores o vocales Diagnóstico diferencial:  TOC  TDAH  Psicosi  Enfermedades neurológicas  Trastorno de Tourette Intervención: modificación de la conducta Trastorno por tics transitorios Criterios diagnósticos:  Hay tics vocales y/o motores simples o múltiples  Los tics aparecen varias veces al día casi cada día, durante un mínimo de 1 mes y menos de 1 año.
 Malestar o deterioro  Inicio antes de los 18 años  La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una enfermedad.
 Nunca se han cumplido criterios de Trastorno de Tourette ni de Trastorno de tics crónicos vocales o motores.
- Hay que especificar si el episodio es simple o es recurrente - Suele deberse a una situación de estrés Intervención: modificación de la conducta Trastorno de tics no especificado Criterios diagnósticos:  Los tics se dan durante menos de 4 semanas  Inicio superior a los 18 años  1 tic motor y 1 tic vocal durante más de 12 meses y antes de los 18 años Diagnóstico diferencial:  Hiperreflexia: aumento de la intensidad de los reflejos osteotendinosos, estímulos específicos.
 Temblores  Compulsiones  Impulsiones  Obsesiones No pueden ser suprimidas voluntariamente e interfieren los movimientos voluntarios:  Acatisia: incapacidad para mantenerse quieto que se acompaña de una sensación de intranquilidad a nivel corporal, sin llegar a la angustia.
 Corea  Balismo: movimiento de lanzamiento violento e involuntario de las extremidades.
 Distonía: trastornos del movimiento en que contracciones musculares sostenidas causan torceduras y movimientos repetitivos involuntarios que se traducen en posturas anormales  Mioclonía: espasmo muscular involuntario que se produce al dormir o al despertar  Atetosi: movimiento involuntario e incoordinado en los miembros y la cara atípico  Espasmo  Estereotipias / hábitos motores: Repetición inmotivada y persistente de palabras, gestos o tics de forma inconsciente y automática.
 Manierismos: movimientos superfluos o gestos desproporcionados que se trasladan a los actos habituales (marcha, escritura, etc.).
Etiología Tics:  TEORÍAS BIOLÓGICAS: o Factores genéticos: - Gemelos: concordancia monozigotes (50-90%); Dizigotes 8% - Familias: 8-17% familiares con S Tourette tienen ST o tics - Transmisión autosómica dominante con penetrancia variable mayor en hombres que en mujeres.
- Familiares de primer grado mayor riesgo de sufrir Tourette, TOC, tics crónicos.
- Se sugiere la existencia de un gen común para TS, TOC, tics crónicos y quizá TDAH.
o Un 10% de los casos no tienen antecedentes genéticos.
Diferencias neuroanatómicas: - Los ganglios basales y las estructuras córticotalámicas relacionadas (regulación de las actividades sensoriomotoras, aspectos del procesamiento cognitivo y conductas emotivas).
o circuito implicado córtico-estriado-talámico-cortical Actividad neuroquímica: - Hipótesis de la hipersensibilidad dopaminérgica - Alteradas las proyecciones dopaminérgicas nigroestriadas y nigrocorticales - Otros neurotransmisores implicados (noradrenalina, serotonina, neuropéptidos) o Factores perinatales: - Complicaciones durante el embarazo: estrés durante el embarazo en la madre - Bajo peso al nacer - Náuseas vómitos excesivos durante el 1er trimestre. Algunos de estos factores pueden alterar los niveles de DA en el SNC en desarrollo.
La biología no explica:  Variaciones situacionales  Capacidad de inhibición voluntaria  Concordancia gemelos inferior a la esperada  FACTORES PSICOLÓGICOS: o Sensibilidad al estrés  Teorías conductuales: o Consecuencias automáticas - Refuerzo negativo:  función homeostática  Escape / evitación o Consecuencias sociales - Refuerzo positivo (atención / simpatía) Evaluación (hay que evaluar):  Topografía: frecuencia y variabilidad situacional  Deterioro funcional  Efecto del tratamiento  Validación social del cambio  Funcionalidad del tic Tratamiento:  Tratamientos biológicos: Haloperidol, Pimocida, Clonidina  Tratamientos conductuales: o o Práctica masiva negativa: - No tiene apoyo experimental - 28% disminueyen tics - 43% aumentan síntomas Inversión del hábito: - 83% éxito con un 99% de reducción a los 7 meses INVERSIÓN DEL HÁBITO (Azrin i Nunn, 1973) - Aumentar la consistencia del tic:  Descripción de la respuesta  Detección de la respuesta  Entrenamiento en darse cuenta de la situación  Procedimientos de aviso temprano - Introducir la respuesta competidora  Conducta incompatible  Socialemente discreta  Contingente - Aumentar la motivación TIC ESTEREOTIPIA Involuntario Voluntaria No rítmico, intermitente Rítmico No gusta Es reconfortable  Revisión de la inconveniencia  Demostración pública  Persona de apoyo: refuerzo social / apoyo social - Generalizar:  Ensayo simbólico 2.6.5. TRASTORNO DE LOS MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Introducción: Los movimientos pueden ser patológicos si (criterios de anormalidad): - Persisten pasada la infancia - Situaciones inadecuadas - Producen daño en el individuo Definición: La estereotipia es un comportamiento motor, altamente resistente e invariable en la topografía, repetitivo; no funcional, sin finalidad aparente ni consecuencia. Parece impulsivo (no voluntario) y estraño (excesiva frecuencia y amplitud en relación al contexto); es rítmico (no en todos los casos).
Otros nombres: hábitos motores, rituales, manierismos o patrones rítmicos habituales.
Es importante distinguir: Clasificación:  Actividad motora gruesa: balanceo, aleteos, saltos, giros de cabeza o tronco...
 Actividad motora fina (más sutiles): mirar de reojo, mirar lámparas, tensar partes del cuerpo...
 Manipulación de objetos: girarlos, hacerlos rodar...
Definición de Conducta Autolesiva: Cuando la consecuencia más importante de una conducta estereotipada es el daño físico o las lesiones corporales que produce en el sujeto se conoce como ‘AUTOLESIÓN o CA (conducta autolesiva). Otros términos: autoagresión, autocastigo, automutilación...
‘ Es el acto motor altamente repetitivo que produce un daño físico a la persona que lo emite’.
Ejemplos:  Onicofagia: morderse las uñas  Tricotilomanía: arrancarse los pelos  Golpearse o arañarse (con o sin objetos)  Hurgar en los orificios corporales (con o sin objetos) Pueden llegar a requerir atención médica inmediata; pueden llegar a sufrir daños indirectos como infecciones o deformaciones.
Criterios diagnósticos:  Comportamiento motor repetitivo e impulsivo, y no es funcional (no tiene un objetivo práctico), pero es rítmico y reconfortante.
 Interfiere en las actividades normales o provoca autolesiones.
 Si hay retraso mental o discapacidad intelectual el problema es muy grave como para ser considerado objetivo terapéutico y se haya de disminuir la frecuencia.
 No se explica mejor por una compulsión (TOC), un tic (Tr. de tics), como parte de TGD (tr. general del desarrollo: autista, de Rett...) o tricotilomania (tracción del cabello).
 Hay que descartar los efectos de alguna sustancia o de alguna enfermedad médica.
 La duración debe ser superior a 1 mes.
Hay que especificar si se trata de un comportamiento autolesivo  Aparecen en momentos de emoción intensos, aburrimiento, alegría.
 Suelen interpretarse como una forma de autoestimulación: se ha observado que a menos estimulación  más estereotipias.
 Generalmente se asocian a Discapacidad Intelectual o autismo Diagóstico diferencial:  RM (¿objetivo terapéutico?)  TG (trastorno general del desarrollo): no será diagnosticado si hay TGD  Tics simples, ya que no son rítmicos ni integran regiones corporales  Tics complejos (los movimientos estereotipados son más motivados e intencionales)  Tricotilomania: no en prepuberales  Trastorno facticio con predominio de signos y síntomas físicos (autolesión motivada por apariencia de enfermo)  Automutilación asociada a estados de ánimo psicóticos (delirio)  Movimientos voluntarios enfermedad neurológica (Hungtinton)  Autoestimulaciones evolutivas (succionar el dedo, balanceo)  Autoestimulaciones propias de déficits sensoriales (no ocasionan autolesiones) Sintomatología asociada:  Métodos de autocontención (manos en los bolsillos)  A mayor riesgo de RM  mayor riesgo de Conducta autolesiva  Déficits sensoriales: sordera, ceguera...
 Más frecuente en ambientes institucionales (ambiente menos estimulante)  Lesiones crónicas de tejidos: - Lesiones dérmicas (cortes, rascadas, pinchazos...) - Fisuras rectales - Irritación crónica de la piel - Desprendimientos de retina Síntomas dependientes de la edad y el sexo:  A cualquier edad  Golpes de cabeza más frecuentes en hombres  Mordiscos más frecuentes en mujeres Epidemiología:  Poca información  2-3% de los niños o adolescentes con RM ins. comunitarias Conducta autolesiva  25% de los adultos con RM grave ins. Comunitarias  Conducta autolesiva Curso:  No existe una edad típica de inicio del Tr de losmovimientos estereotipados (TME)  El inicio puede ser consecuencia de: - AVE (acontecimiento vital estresante) - Enfermedad médica dolorosa (otitis media con Retraso mental profundo  golpes de cabeza)  Los movimientos estereotipados acostumbran a ser máximos en la adolescencia  Al final de la adolescencia comienzan a declinar  También pueden durar para siempre Etiología:  Teorías biológicas: o Síndromes orgánicas genéticas o que afectan al SN o Alteraciones neuroquímicas: - hipótesi dopaminérgica (animales: induïdos con DA) - hipótesi serotoninérgica (animales y datos clínicos: autismo) - hipótesi opiaceos endógenos (dos teorías)  niveles congénitos eledavos de opiaceos -> elevan umbral del dolor  o autolesiones -> generan opiaceos ->dependencia Hipótesi homeostática: las conductas autolesivas y las estereotipadas permiten un nivel óptimo de estimulación sensorial.
o Perspectiva evolutiva: conductas de transición entre la actividad no cordinada y la actividad voluntaria más compleja.
 Teorías conductuales: se hace servir el refuerzo para que desaparezca el estímulo aversivo.
o o Conductas Autolesivas: carácter multifuncional - Refuerzo positivo social (atención) - Refuerzo positivo tangible (acceso a materiales de autocontención) - Refuerzo negativo (escape/evitación de exigencias y tareas) - Refuerzo automático de caracter sensorial (autoestimulación) Conductas Estereotipadas: -  Refuerzo automático (autoestimulación) Teorías integradoras: o Hipótesi de la función comunicativa (no aplicable a todas las CE o CA) - Sujetos con dificultades comunicativas : déficits conductuales / verbales - Útiles para comunicarse: alternativa eficaz en absencia de otros métodos - De cara a acceder a formas de refuerzo que dependen de otras: atención, refuerzo tangible, evitación de tareas, etc.
Evaluación:   QUÉ: o La CE o CA o Su función CÓMO: o depende de los recursos - Topografía: cuestionarios / observación directa - Análisis funcional: entrevistas / observación directa Tratamiento:   Terapia farmacológica: Antagonistas opiáceos o Neurolépticos o En fase experimental o Eficacia no establecida o Efectos secundarios > beneficios asolidos Terapia conductual: o Supresivos - Sobrecorrección - Restricción contingente de movimientos - Ocultación facial - Time-out - Coste de respuesta - Castigo positivo social (reprimendas verbales) - Aplicación contingente de estimulación aversiva (choques, sustancias amargas, pulverizaciones de agua...) o Constructivos: refuerzo diferencial de otras conductas - RDO - RDA 2.7. TRASTORNOS DEL SUEÑO Fases del sueño: Hay 5 estadios. Los estadios 1, 2, 3, 4 de sueño NREM (reducción de movimientos oculares rápidos). Los estadios 3 y 4 son de ondas lentas, sueño profundo.
Sueño REM: actividad onírica, 20-25% del sueño total. Se alterna con el NREM cada 80-100’.
Evolución. A medida que maduramos, se modifica el sueño:  Adultos: aumento de la vigília y el estadio 1; menos vigília estadios 3 y 4.
 Ancianos: menos cantidad de sueño, menos sueño de ondas lentas y REM, y más fragmentación del sueño.
En psicopatología se realiza un etudio del sueño porque se puede confundir con otras patologías y tiene efectos sobre aspectos determinados:  Tiene consecuencias negativas sobre el rendimiento laboral o académico (en el caso de los niños).
 Afecta mucho a la memoria, a la atención y a las habilidades visoespaciales.
 Empeora el humor de la persona  Pueden aparecer problemas de conducta y emociones. Un niño puede estar irritado, agresivo, con humor depresivo (desganado, triste, sin energía) y tener quejas somáticas sólo por padecer un trastorno del sueño.
 Desarrollo físico (no crece). La buena salut física protege de los trastornos, por el contrario, la mala salut física es un factor de riesgo para otros trastornos.
2.7.1. DISOMNIAS Definición: Son trastornos del sueño relacionados con la cantidad, la calidad y el momento o el horario.
Imsomnio: es la dificultad para iniciar o mantener el sueño o no sentirse descansado después del sueño que aparentemente es adecuado (sueño no reparador).
 Existen insomnios según su origen: relacionados con trastornos mentales, relacionados con factores orgánicos e insomnio primario.
 También hay diferentes tipos de insomnio en función de cuando aparece: - Inicial: la persona no puede dormirse o le cuesta mucho - Intermedio: la persona se despierta durante el sueño  Final: la persona se levanta antes de hora Y finalmente según su duración: transitorio o crónico Insomnio primario Criterios diagnósticos  El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al menos 1 mes.
 La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia.
 La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p.
ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium).
 La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Insomnio relacionado con un Trastorno mental:  Principal motivo de consulta: dificultad conciliar o mantener sueño, o sensación de sueño no reparador al despertarse, durante al menos 1 mes, asociadas a fatiga diurna o afectación actividades diarias.
 La alteración del sueño (o sus secuelas diurnas) provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 El insomnio se considera relacionado con otro trastorno (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad), pero reviste la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.
 Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueño (narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia).
 E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Insomnio relacionado con Trastorno orgánico:  Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica. Es de suficiente gravedad como para requerir atención clínica independiente  Descartamos trastornosmentales, trastornos del sueño (narcolepsia, amneas del sueño...), delirium.
 Tipos: - Tipo insomnio - Tipo hipersomnia - Tipo parasomnia - Tipo mixto Etiología del insomnio primario  Condicionamiento negativo de la ansiedad: cuando el niño intenta dormir y no lo consigue se frustra, entonces aparece la ansiedad.
 Puede estar asociado a alteraciones del humor y de la memoria, y problemas de atención y concentración.
 Factor de riesgo o 1r síntoma de trastorno del estado de ánimo (ej: depresión), trastorno de ansiedad y trastorno por consumo de sustancias.
 Factores ambientales: por ejemplo una habitación fría o muy calurosa.
 Por ejemplo, cuando se asocia el momento de dormir con el momento de jugar.
Características de las personas con insomnio:  Tiene percepciones del tiempo diferentes o alteradas. Por ejemplo, se sobrestima el tiempo que tarda en irse a dormir (>35-45’ para poder hablar de insomnio). En problemas d’estimación del tiempo se sobreestima el tiempo de vigilia durante la noche (=30’ insomnio).
 Suele presentar fatiga y cansancio  1-10% Hipersomnia Definición: Somnolencia excesiva que se muestra en la prolongación del sueño nocturno o en episodios de sueño durante el día, no explicable por una cantidad de sueño inadecuada.
Se presenta de la siguiente manera: - Somnolencia continuada durante todo el día - Ataques de sueño discreto - Prolongación del sueño nocturno - Somnolencia excesiva intertente Criterios diagnósticos:  Somnolencia excesiva mínima de 1 mes  Provoca malestar y/o deterioro  El problema no queda más bien explicado por la presencia de insomnio o porque se esté dando durante el trascurso del sueño otro trastorno del sueño (narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia).
 No puede atribuirse a que la persona duerme una cantidad inadecuada de sueño.
 No puede esta relacionado con otro trastorno mental  No se puede relacionar con el consumo de sustancias o la existencia de alguna enfermedad médica que lo explique.
- Según el DSM hay un tipo recidivante (repetitivo) se dan periodos de somnolencia durante un mínimo de 3 días. Esos espisodios se repiten a lo largo del año.
Narcolepsia Definición: Son crisis de sueño reparador irresistibles que aparecen de repente, se van dando diariamente durante almenos 3 meses. La persona cuando se despierta no se acuerda de se ha dormido sí recuerda lo que estaba diciendo o explicando.
Criterios diagnósticos:  Ataques de sueño reparador irresistible diariamente mínimo durante 3 meses.
 Presentan 1 o ambos síntomas: - Cataplejía (70%): un episodio breve y repentino de pérdida del tono muscular. Está relacionada con la presencia de emociones intensas.
- intrusiones recurrentes de elementos del sueño REM en las fases de transición entre el sueño y la vigilia (alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas o las parálisis del sueño al principio o al final sueño).
 No se relaciona con el consumo de sustancias ni hay enfermedad médica.
Sintomatología asociada (en relación con el sueño REM):  Alucinaciones hipnagógicas (cuando la persona se está durmiendo) o hipnopómpicas (cuando la persona se está despertando): alucinaciones auditivas o visuales que se dan en la transición sueño / vigília (20-40%).
 Parálisis del sueño: el individuo está despierto pero no puede moverse ni hablar (30-50%).
El 50% de las personas con narcolepsia padecen los 4 síntomas Los 4 síntomas principales son: - Crisis de sueño irresistibles (100%) - Cataplejía (60-80%) - Alucinaciones hipmnagógicas e hipnopómpicas (20-40%) - Parálisis del sueño (30-50%) Trastorno del sueño relacionado con la respiración : Apnea obstructiva del sueño Criterios diagnósticos:  Desestrucutación del sueño que provoca somnolencia excesiva o insomnio secundaria a una patología respiratoria relacionada con el sueño (apnea obstructiva del sueño, apnea central del sueño o hipoventilación alveolar central).
 No se relaciona con un trastorno mental, una sustancia o una enfermedead (diferente de trastorno de respiración relacionado con el sueño).
Características:  Episodios de la duración de la respiración durante el suño. Estas paradas provocan despertares breves, frecuentes y no recordados.
 Sensación de haber dormido mal, sueño ligero. Se puede presentar hipersomnia.
 Irritabilidad, bajo rendimiento escolar, dolor de cabeza.
Factores de riesgo o predisponentes:  Malformaciones en las vías respiratorias superiores (hiperglosia, mal. palatina...)  Obesidad  Alergias Prevalencia: El 2 % de los niños afectados de4-5 años Intervención: Se puede solucionar con la cirugía, la reducción de peso o la máscara de aire a presión.
Trastornos del ritmo circadiano Criterios diagnósticos  Patrón del sueño desestructurado debido a la mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno (reloj interno endógeno) y exigencias exógenas.
 Provoca malestar o deterioro  No se padecen otros trastornos del sueño o trastornos mentales  Que no sea debido a alguna sustancia ni a enfermedades médicas Clasificación:  Sueño retardado: persona que se va a dormir muy tarde y se levanta muy tarde sin querer. Por la mañana les cuesta mucho levantarse a la hora.
 Tipo jet lag:presencia de somnolencia y alerta en momentos inapropiados. Aparece como consecuencia de un viaje a otra zona horaria.
 Tipo cambios de turno de trabajo: insomnio o somnolencia en momentos inapropiados que se deben a un turno de trabajo nocturno o a cambios repetitivos del turno de trabajo.
 Tipo no específicado 2.7.2. PARASOMNIAS Definición: Son comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales durante el sueño o durante transiciones sueño /vigilia.
Etiología:  Factores genéticos  Factores evolutivos o madurativos  Factores psicológicos: AVE (acontecimientos vitales estresantes), ansiedad.
 Factores orgánicos: fiebre, cansancio Terrores nocturnos Criterios diagnósticos:  Despertares bruscos, que generalmente se dan durante el 1r tercio del sueño mayor, y se inician con un grito o llanto de angustia.
 Hay miedo y una activación vegetativa intensa: taquicardia, taquipnea (respiración rápida) y sudoración.
 Falta relativa de respuesta a esfuerzos por tranquilizarle (dificultades para calmanar).
 Amnesia del episodio: no recuerdo detallado.
 Provoca malestar o deterioro  Hay que descartar sustancias o enfermedades médicas.
Epidemiología:  Son más frecuentes en las fases 3 y 4 NREM (no rem)  Edad de inicio: entre los 2 y 12 años  Prevalencia: 1,2% de los niños, y menos del 1% de los adultos Sintomatología asociada:  Sonambulismo  Enuresis Causas:  Estado febril  Privación del sueño  Factores genéticos  Situación estresante Tratamiento:  Entrenar a los padres a despertar y abordaje de los problemas durante la vigília  Regularidad en los horarios Sonambulismo Criterios diagnósticos:  Levantarse de la cama y andar en pleno sueño, generalmente durante el 1r tercio del periodo de sueño mayor.
 La persona tiene una mirada fija y perdida, no reacciona mucho a los diálogos y sólo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos.
 Al despertarse (tanto durante el episodio como en la mañana siguiente) hay amnesia (la persona no recuerda nada).
 Si la persona se despierta a los pocos minutos del sonambulismo, en un primer momento puede estar confusa o desorientada, pero inmediatamente recobra todas sus facultades y no hay una afectación en el comportamiento o actividades mentales.
 Presenta malestar o deterioro  No se relaciona con alguna sustancia ni hay ninguna enfermedad médica.
Pesadillas Definición: Son sueños terroríficos que provocan despertares.
Criterios diagnósticos:  Despertares repetidos durante sueño mayor o siestas diurnas, por sueños extremadamente terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vivos; Los contenidos son: amenazas de la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Aparece en la 2amitad del periodo del sueño.
 Al despertarse de la pesadilla, recupera rápidamente el estado orientado y despierto (a diferencia de la confusión y desorientación de los terrores nocturnos y epilepsia).
 Provoca malestar o deterioro  No hay otro trastorno mental (como el delirium), no se relaciona con el consumo de otra sustancia ni con ninguna enfermedad médica.
Diagnóstico diferentcial (pesadillas vs terrores nocturnos) TERRORES PESADILLAS Se da más en niños Se da más en niñas Fase del sueño No REM (1a parte de la noche) Fase REM (2a parte de la noche) No angustia Mucha angustia No recuerda Recuerda detalladamente Desorientación Orientación No necesariamente estresores (AVE) Muy probable estresores (AVE 60%) Otras parasomnias  Somniloquia: hábito de hablar incoherentemente durante el sueño; puede ir acompañado de gritos, llantos o risas.
 Bruxismo: consiste en apretar y rechinar los dientes mientras se duerme, ocasionando un ruido desagradable y un desgaste dental. Es una conducta inconsciente producida por los músculos implicados en la masticación. Se relaciona con periodos de ansiedad y estrés. Suele darse en la fase de sueño más superficial y cesa en las fases de sueño más profundo. Surge entre los 4 y 6 años de edad y desaparece con posterioridad.
 ‘Jactatio capitis’: movimientos rítmicos durante el sueño.
 Intervención en los trastornos del sueño PRINCIPIOS GENERALES: - Explicar el problema, tranquilizar cuando sea apropiado y proporcionar apoyo - Fomentar buena higiene del sueño - Si está presente, tratar causas subyacentes relacionadas con el problema para dormir: - o Causa médica o Causa psicológica Instaurar medidas de seguridad (parasomnias) MEDIDAS ESPECÍFICAS: - - Psicológicas (principalmente para insomnio): o Rutinas para ir a dormir o Asociaciones positivas al ir a dormir o Promover la auto-relajación o Marcar límites o Reforzar la conducta apropiada Cronoterapia: o - Medicación: o - Estimulantes (para las hipersomnias) Medidas físicas: o - Ajuste del horario progresivo (Trastorno del ritmo circadiano) Presión de aire (trastornos de la respiración) Cirugía: o Extirpación amígdalas o adenoides (trastornos de la respiración) 3. PROBLEMAS EN LA INFANCIA 3.1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Definición: La ansiedad es un estado emocional que surge ante un peligro. Las vitales constantes están más activas, pero se trata de una respuesta normal y adaptativa del organismo, que nos avisa de situaciones que ponen en peligro la supervivencia de la especie.
La ansiedad provoca cambios en el organismo: - Cambio nivel pupilar - Absorción de oxígeno - Aumento del ritmo cardíaco - Aumento de la taxa respiratoria - Sudoración y refrigeración - Aumento de la temperatura corporal La ansiedad es muy susceptible del aprendizaje (condicionamiento) y gracias a nuestra imaginación o creencia, los miedos se acentúan, y las causas de la ansiedad pueden ser muchas. Estamos muy expuestos a que nuestro sistema se ‘estropee’ debido a: ANSIEDAD  Sistema de alarma psicológico amenaza de daño (peligro potencial) Diferencia entre ansiedad y miedo ANSIEDAD Grado menor concentración estimulara Sistema respuesta cognitivo predominante MIEDO mayor motor Clínica de la ansiedad:  Respuesta psicofisiológica (activación vegetativa): ponerse rojo, cuesta respirar, etc.
 Respuesta motora (evitación del estímulo ansiógeno): es todo lo que el sujeto haga para disminuir la ansiedad. Ejemplo: tengo miedo al columpio -> no me subo.
 Respuesta cognitiva: pensamientos relacionados con el estímulo ansiógeno (ser pesimista, ponerse en lo peor, etc). Ejemplo: cuando el dentista me ponga la anestesia me muero.
Ansiedad patológica (no normal):  Es excesiva o ilógica para la situación que la causa (estímulo neutro o inofensivo)  Dura mucho más de lo esperable  Causa malestar/sufrimiento importante  Interfiere en el día a día del niño  Produce conductas de evitación Manifestación clínica de la ansiedad en la infancia:  Síntomas físicos: cefalea, gastralgias, náuseas, vómitos, dolores, malestar general, palpitaciones, sudoración.
 Síntomas psíquicos: miedo, angustia, terror, intranquilidad interna, desasosiego, preocupación, mente en blanco.
 Alteraciones del sueño: dificultad para conciliar sueño, pesadillas o despertares durante la noche, despertar precoz)  Cambios en la actividad motora: inquietud motora, agitación, tics o temblor, bloqueo.
 Cambios de humor: llanto, enfados, rabietas, irritabilidad, excesivo aferramiento a los padres.
 Evitación de situaciones  Inatenció: dudas, indecisión, rumiación, búsqueda de aprobación externa – inseguridad-)  Rituales: obsesiones, escrúpulos (ascos).
3.1.1. ANSIEDAD POR SEPARACIÓN (TAS) Definición y características  Ansiedad excesiva ante la separación del hogar o de las figuras de vinculación.
o Superior a 4 semanas o Malestar o deterioro o Inicio temprano (antes de los 6 años) A los 3 o 4 años ya se puede diagnosticar si interfiere en la vida del niño.
 Ante la separación: retraimiento social, apatía, tristeza o dificultades de concentración.
 Los síntomas nucleares pueden ir acompañados de otros miedos y preocupaciones.
 Frecuentemente, estado de ánimo deprimido.
 Es un tr específico de niños y adolescentes Criterios diagnósticos (DSM –IV):  Ansiedad excesiva e inapropiada: - Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.
- Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño.
- Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (ejemplo: extraviarse o ser secuestrado).
- Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.
- Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.
- Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa.
- Pesadillas repetidas con temática de separación - Quejas repetidas de síntomas físicos (cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación.
 La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
 El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
 La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.
Epidemiología:  Prevalencia: 4% de niños y adolescentes jóvenes  Más frecuente en mujeres Etiología:    Factores predisponentes: o Estilo educativo sobreprotector o Inhibición conductual o Psicofisiológica o Vínculo inseguro o Antecedentes familiares de tratorno de pánico y depresión mayor Factores desencadenantes: o Muerte de un familiar o Separación de los padres Factores de mantenimiento: o Fomentar las conductas de evitación (no separarse ni ir de colonias, etc).
Diagnóstico diferencial:  Niveles apropiados del desarrollo: puede haber separación pero es normal por la edad en que se encuentra el niño.
 Otros trastornos de ansiedad: o Fobia social: el temor o causa es la evaluación y hacer el ridículo delante de los demás.
o Fobia específica (escuela): el niño con fobia escolar sólo tiene ansiedad con el núcleo escolar.
o Trastorno de Ansiedad Generalizada: preocupaciones múltiples.
 TND: el negativismo no se limita a la separación o a la anticipación.
 Trastorno Disocial  Trastornos depresivos: el estado de ánimo es bajo.
3.1.2. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) Definición y características: Los niños que la padecen son más maduros intelectualmente, piden aprovación por parte de los demás, necesitan ser tranquilizados por parte de los demás.
 Ansiedad y preocupación excesivas, persistentes y ante una amplia gama de situaciones (múltiples acontecimientos): o Superior a 6 meses o Presentar 1 de los síntomas (en niños) o Causa malestar o deterioro (importante activación fisiológica: contracturas, dolores de cabeza, etc).
 Curso fluctuante: se alternan etapas de estados buenos y malos, asociado a periodos de estrés.
 Preocupación general por: o Acontecimientos futuros o Catástrofes o Puntualidad o Rendimiento o Seguridad personal o Evaluación social Criterios diagnósticos:  Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
 Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
 La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
En los niños sólo se requiere 1 de estos síntomas: - Inquietud o impaciencia - Fatigabilidad fácil - Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco - Irritabilidad - Tensión muscular (ej: más propensos a contracturas) - Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
 El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
 La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Epidemiología:  Prevalencia: 3%  Más frecuente en niñas (2 niñas por cada niño)  Mayor prevalencia entre los 12-19 años, más prevalencia en la adolescencia.
o Edad de inicio: 10.8-13.4 años.
Etiología:  Vulnerabilidad biológica o Hipersensibilidad biológica al estrés. Ante el estrés el sistema de alerta se dispara antes y de manera intensa: taquicardias, sudoración...
   Vulnerabilidad psicológica o Percepción de amenaza generalizada o Sentirse incapaz de afrontar acontecimientos amenazantes Habilidades de afrontamiento y apoyo social: o Sesgo atencional o Umbral más bajo para percibir ambigüedad o Interpretación de la ambigüedad como amenaza o Intolerancia a la incertidumbre y activación emocional Factores de mantenimiento: o Evitación cognitiva. Ejemplo: ‘Va, no pienses’ -> genera efecto rebote.
o Conductas de preocupación o Deterioro de la ejecución de las tareas o Metapreocupaciones - Mayor atención y detección de pensamientos no deseados e intentos de controlarlos.
- Conductas dirigidas a buscar relajación y prevenir peligros.
- Respuestas emocionales y otros síntomas Diagnóstico diferencial:  Ansiedad adaptativa: hemos de valorar el grado de malestar que genera, la interferencia en la vida del niño. En el TAG la intensidad es mayor, en cambio, en la población general las preocupaciones aparecen sólo ante el estrés.
 Otros trastornos de ansiedad: en los Trastornos de Ansiedad la preocupación viene de 1 estímulo concreto o hecho concreto.
Hay que diferenciarlo del Trastorno Obsesivo Compulsivo. En éste las preocupaciones vienen por fenómenos que no son de la vida cotidiana;en el TAG las preocupaciones vienen por fenómenos de la vida cotidiana.
 Trastorno psicótico: el juicio de realidad no está conservado.
3.1.3. TRASTORNO DE FOBIA ESPECÍFICA Diferencias entre miedo y fobia  Miedo: ansiedad ante un estímulo específico. Es una respuesta instintiva, predominantemente motora, que tiene el objetivo de protegernos de un peligro.
Lo tiene el 40% de la población infantil. La mayoría de los miedos infantiles son transitorios, de intensidad leve y específicos de una edad; son miedos evolutivos.
 Fobia: miedo desproporcionado al estímulo desencadenante. Es irracional y da lugar a un estilo de vida limitado o interfiere en ciertas actividades. Puede surgir con la anticipación (no necesariamente el estímulo tiene que estar delante). También se puede llamar miedo patológico.
Miedos frecuentes en la infancia: Éstos dependen de la edad y NO son anormales. Los temores más frecuentes son: - A los 0-1 años  estímulos intensos y desconocidos; personas desconocidas.
- A los 2-4 años  animales, tormentas.
- A los 4-6 años  oscuridad, brujas y fantasmas, catástrofes, separación de los padres.
- A los 6-9 años  daño físico, ridículo.
- A los 9-12 años  accidentes y enfermedades, mal rendimiento escolar, conflicto entre los padres.
- A los 12- 18 años  relaciones interpersonales, pérdida de la autoestima.
Definición y características  Miedo desproporcionado a la situación y/o relacionado con estímulos que objetivamente no son peligrosos (estímulo neutro) durante más de 6 meses.
 La respuesta no puede ser eliminada racionalmente, no hay control voluntario  No es específica de una edad determinada  Es de larga duración  Interfiere en la vida cotidiana del niño de forma grave  Las fobias infantiles suelen aparecer entre los 4-8años Por tanto, es un temor excesivo y persistente, relacionado con un objeto o situación que objetivamente no sea fuente significativa de peligro.
En resumen, las fobias o miedos patológicos son: - Desproporcionados - Irracionales - Provocan malestar e interferencia - El sujeto lleva a cabo conductas de evitación Criterios diagnósticos  Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
 La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. En el caso de los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
 La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. En los niños este reconocimiento puede faltar.
 La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
 Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
 En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
 La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Clasificación de las fobias: Epidemiología  Fobia específica en la infancia: 3-8% (en població general: 7,2 - 11,3%)  Es más frecuente en niñas  El trastorno de ansiedad es más prevalente en la infancia  Es más frecuente la fobia a los animales.
Etiología (factores que explican el origen y persistencia de los miedos infantiles)    Factores de predisposición o Preparatoriedad o Vulnerabilidad biológica o Vulnerabilidad psicológica o Historia personal Factores precipitantes o Experiencias negativas o Observación: observar miedos y traumas en los otros o Transmisión de información Factores de mantenimiento o Ventajes del miedo. Ejemplo: conductas de evitación Diagnóstico diferencial  Trastorno de ansiedad con Agorafobia (adolescentes): En la fobia específica no hay ansiedad permanente, el miedo está limitado a estímulos específicos.
 Fobia social: Diferencia en el objeto o situación fóbicos (novedad y evaluaciones sociales).
 Trastorno por estrés postraumático (TEPT): éste sólo ocurre a consecuencia de un acontecimiento vital estresante (AVE); Síntomas adicionales (reexperimentación y aplanamiento).
 Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): evitación debida a obsesiones.
Hay que distinguirlo de: - Otros trastornos de ansiedad (los anteriores) - Hipocondría - Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa - Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 3.2. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 3.2.1. DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) Definición El TDAH es un patrón de desatención y/o hiperactividad/impulsividad, inadecuada para el nivel de desarrollo y que causa interferencia en la vida de la persona. Es el trastorno del desarrollo más diagnosticado.
Criterios diagnósticos  Déficit de atención: supone que el niño tendrá dificultades para enfocar la atención hacia un estímulo determinante, por tanto, para inhibir la respuesta a estímulos irrelevantes. También tendrá dificultades para mantener la atención a lo largo de un periodo de tiempo. Tendrán dificultades para explorar estímulos complejos de forma ordenada.
 Hiperactividad: exceso de actividad motora o oral (bucal).
 Impulsividad: dificultad para inhibir conductas, por ejemplo: conductas arriesgadas.
Un aspecto para la intervención es que les cuesta mucho esperar una recompensa, necesitan recompensas inmediatas.
Clasificación  Combinado: es aquel en que hay 6 o más síntomas de desatención y 6 o más síntomas de impulsividad.
 Con predominio del déficit de atención: hay 6 o más síntomas de desatención y algún otro síntoma de impulsividad (inferior a 6).
 Con predominio hiperactivo-impulsivo: es el menos prevalente. Hay 6 o más síntomas de impulsividad y alguno de déficit de atención.
Los subtipos no suelen ser estables a lo largo del tiempo, hay una evoluación del trastorno. Por tanto, se recomienda hacer revisiones del diagnóstico progresivamente.
Epidemiología  3-7% en edad escolar. Hay pocos datos en adolescentes y adultos.
 Ratio por sexo (importante en TDAH): - 4 niños por cada niña, en la población general.
- 9 niños por cada 1 població clínica Sintomatología asociada El 70% presentan otro trastorno a parte del TDAH: 1. Trastorn negativista desafiant (TND) – 40% 2. Trastorn dissocial o trastorn de conducta – 20% 3. Trastorns de l’humor – 15-20% 4. Trastorns d’ansietat – 20-25% 5. Trastorns de l’aprenentatge – 26% Etiología Trastorno neurobiológico multifactorial  Factores biológicos: o Genéticos: Anomalías neuroanatómicas y neuroquímicas.
Diferencias estructurales (menos tamaño de los lóbulos frontales, 8% menos, y menor tamaño del cerebelo y ganglios basales).
o Ambientales: consumo de tabaco y alcohol durante el embarazo o lesiones cerebrales.
 Factores sociales: psicopatologías en los padres, trastornos del vínculo, etcc.
 Factores temperamentales: hay algun tipo de temperamento que predisponen al sujeto.
Diagnóstico diferencial  Comportamientos propios del estado del niño. En preescolar hay muchos niños que les cuesta mantener la atención y son impulsivos. Los síntomas tienen que valorarse con los niños de su misma edad.
 Pautas educativas incoherentes e inadecuadas (es muy común, se hace un tratamiento en pautas educativas y si con ello desaparece no es un TDAH).
 Niños talentosos en ambientes poco estimulantes  Discapacidad intelectual: Si hay Retraso Mental debe establecerse el diagnóstico adicional de RDAH sólo si los síntomas son excesivos para la edad mental del niño.
 TND (negativista desafiante): Comportamientos hostiles hacia adultos o compañeros, molestar continuamente, desobedecer. Un 65% de niños hiperactivos muestran este tipo de conductas, pero los negativistas se vinculan más con un entorno familiar conflictivo y son más negativistas , desafiantes y conflictivos.
 Trastorno Disocial o trastorno de conducta (TC): Violacion sistematica de las normas sociales o de los derechos de otras personas. Aparece en el transcurso del negativiosmo desafiante 20-30 % de niños hiperactivos muestran estas conductas.
 Otros trastornos mentales (trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno relacionado con sustancias): inatención suele desarrollarse después de los 7 años.
 TGD (trastorno general del desarrollo)  Trastorno psicótico (esquizofrenia).
3.2.2. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND) Definición Se trata de un patrón de conducta negativista, desafiante y hostil durante más de 6 meses.
Tipos de desobediencia de los negativistas.
- Niños que no inician las acciones cuando se lo dicen - Niños que no mantienen la conducta, la dejan a medias - Fracaso en seguir “reglas de conducta” ya enseñadas con anterioridad.
Además la conducta desobediente puede ser: - Activa: Conducta de enfrentamiento, de más hostilidad, resistencia física.
- Pasiva: No se enfrenta, pero no hace nada de lo que se le dice (absencia obediencia) Los niños son conscientes de ello y lo hacen de manera deliberada, al contrario que los TDHA.
Criterios diagnósticos  Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: - a menudo se encoleriza e incurre en pataletas - menudo discute con adultos - a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones - a menudo molesta deliberadamente a otras personas - a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento - a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros - a menudo es colérico y resentido - a menudo es rencoroso o vengativo  El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
 Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
 No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
 En la mayoría de los niños las conductas son destructivas, hay peleas, etc., pero disminuyen después de la etapa preescolar (de 3 a 6 años).
 Peligro de este trastorno: el círculo coercitivo del TND. El niño es negativista y el adulto tiene que dar muchas órdenes de forma repetida. El niño se acostumbra a que el padre le diga siempre las 40 veces, se acostumbra a la desobediencia (se refuerza su conducta). Las respuestas de los padres pueden ser 2: la agresión física o verbal, o conformismo con la conducta del niño.
 El número de síntomas va en aumento con la edad. Las conductas de desobediencia se van generalizando a otras conductas.
 La mayoría de niños con Trastorno de Conducta Disocial (TC) han padecido antes el TND .
 El mejor predictor de la evolución del TND  TC es la agresividad física.
 Hipótesi: respuesta a un estilo educativo rígido, incoherente y/o negligente.
Características (de mayor a menor frecuencia):  Características discriminantes: o Conducta negativista desafiante y hostil sin que exista una violación manifiesta de las leyes o los derechos de otras personas (sino, sería trastorno de conducta)   Características compatibles: o Rabietas o Conductas con tendencia a la discusión o Conducta coercitiva e intimidatoria Características variables: o Irritabilidad o Mentiras sistemáticas o Presencia asociada de TDAH o depresión o Agresividad física Epidemiología  DSM: 2-16% de prevalenia  Antes de la pubertad (12 años) hay el doble de niños con TND que niñas, pero hacia la adolescencia se igualan los porcentages (igual que en el Trastorno Obsesivo Compulsivo).
 Las chicas son más de tipo agresivas-pasivas.
 La aparición más común es antes de los 8 años  Entre el 77-84% de los diagnosticados de TC, años atrás reunieron los criterios de TND.
Etiología (factores de riesgo):  Estudio educativo autoritario, inconsciente o negligente  Factores del niño: genéticos, temperamento difícil (se frustran con facilidad, se toman muy mal los cambios tienen muchas rabietas y son difíciles de consolar).
 Factores ambientales: estrés, problemas socioeconómicos, psicopatías de los padres (depresión), discordias maritales (discusiones de pareja), padres muy jóvenes e inexpertos.
Diagnóstico diferencial  Oposicionismo evolutivo (en la adolescencia)  Trastorno Disocial o de Conducta (TC) - Mucha proximidad clínica - Si hay criterios de TC se diagnostica de eso y no de TND, ya que el TC es más complejo y engloba dentro de los criterios los del TND.
- El 25% de los niños ND en la adolescencia habrán evolucionado a TC. Pro lo que es muy importante tratar a los niños con TND.
 TDAH  Trastorno psicótico o del estado de ánimo  Discapacidad intelectual  Trastornos del lenguaje: hay que mirar que no tenga un déficit auditivo o problemas de comprensión.
Tratamiento  El tratamiento más eficaz es la terapia cognitivo-conductual en padres (modificando la pauta de actuación en el manejo con el hijo).
 Los niños responden mejor a la terapia conductual.
3.2.3. TRASTORNO DE CONDUCTA o TRASTORNO DISOCIAL (TC) Definición Es un patrón de comportamiento (forma habitual de actuar) en el que se violan los derechos o las normas sociales (leyes).
Criterios diagnósticos  Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: o Agresión a personas y animales: - a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros - a menudo inicia peleas físicas - ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas ( bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) - ha manifestado crueldad física con personas - ha manifestado crueldad física con animales - ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) - ha forzado a alguien a una actividad sexual o Destrucción de la propiedad - ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves - ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) o Fraudulencia o robo: - ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona - a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros) - ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) o Violación grave de las normas o las leyes: - a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad - se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) - suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.
 El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
 Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Clasificación En función de la edad de inicio encontramos los subtipos:  Infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Es el de peor pronóstico (el 50 i 70% els produeixen nens que ja tenien símptomes del trastorn dissocial).
 Adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad.
 Inespecífico Curso y evolución  Variables en función de 4 factores que hay que tener en cuenta: - Edad de inicio: peor pronóstico si el niño tiene menos edad - Sexo: menos persistente de las conductas en chicas.
- Grupo: red social (grupo en que está asociado) - Família: peor pronóstico si hay alcoholismo y/o delincuencia o estilo educativo autoritario e inconsciente.
 Signos de mal pronóstico: - Que las conductas perturbadas se den muy a menudo - Que haya un trastorno asociado con el TDAH.
- Estilo educativo negligente, rechazado, o abandono por parte de la família - Violencia y maltratos - Conducta delictiva familiar En la vida adulta, si no se trata, puede llegar a ser un Trastorno Personalidad Antisocial.
Epidemiología  Prevalencia del 4-10% de la población infantil. Estudios en preescolares hallan una prevalencia de problemas severos de conducta de 4-9%  Más prevalencia en chicos que en chicas; las diferencias entre sexos aparecen a los 6 años y disminuye en la adolescencia.
 Más frecuente en zonas urbanas que en zonas rurales ya que hay más normas, más rutinas, más rigidez y más estrés.
 La sintomatología típica varia en función del sexo: - Los chicos: más peleas, robos, vandalismo y problemas de disciplina; es decir, más conductas de enfrentamiento directo.
- Las chicas: más conductas sin enfrontamiento (mentir, difusión de rumores, faltar a clase, escaparse, abuso de sustancias, problemas sin enfrentamiento, agresividad verbal ≠ TND, prostitución, promiscuidad, etc).
Etiología (factores de riesgo)  Factores genéticos - Baja activación del SNA (reacciona menos) - Alto umbral al dolor (insensibilidad al dolor) - Alteraciones a nivel de NT - Deficiencias en la regulación neurohumoral (NA) en los circuitos prefrontales (encargados de inhibir conductas, planificar, etc)  - Tempreramento difícil desde muy pequeños - No arrepentimiento (empatía) Factores ambientales - Factores prenatales - Factores tóxicos - Factores del embarazo (alcoholismo, tabaquismo -> + conducta agresiva) - Factores familiares: estilo autoritario o puntivo (muchos castigos, poco refuerzo), estilo permisivo, abusos o maltratos, divorcio de los padres o violencia familiar, psicopatologías de los padres, etc.
Comorbilidad (con qué se da este diagnóstico):  TDAH  Trastorno Negativista Desafiante (TND)  TC puede derivar a Trastorno Antisocial en la vida adulta  Trastornos de ansiedad  Trastornos del estado de ánimo (depresivo)  Consumo de sustancias, embarazos no deseados, enfermedades sexuales...
Diagnóstico diferencial  TDAH  TND  Trastorno de la Ansiedad  Trastorno adaptativo: se da por un factor que aparentemente tiene que ser poco estresante y genera síntomas ansiosos. Cuando es adaptativo no se dan los síntomas del TDAH, TND o Trastorno Disocial.
 Si el sujeto es mayor de los 18 años: Trastorno Antisocial Personalidad (TAP) 4. PROBLEMAS EN LA ADOLESCENCIA 4.1. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTICIO Los TCA son la alteración de la ingesta de alimentos y con frecuencia del estado nutricional de la persona. Normalmente la alteración es debida a:  practicar dietas restrictivas o hipocalóricas  excesos alimentarios Factores que favorecen la presión para adelgazar: - Modelos corporales encarnados en personas sobrevaloradas - Seguimiento acrítico de la moda - Progresiva exhibición del cuerpo - Presión de la industria del adelgazamiento - Medios de comunicación social - Dietas y procedimientos adelgazantes - Incorporación de la mujer a la vida social y laboral - Devaluación de las funciones biológicas naturales de la mujer - Difusión del “estar en forma” - Satanización de la obesidad - Práctica de la danza y de ciertas actividades deportivas Clasificación del estado nutricional de acuerdo con el IMC: - Delgadez severa: < 16 - Delgadez moderada: 16,00 - 16,99 - Delgadez no muy pronunciada: 17,00 - 18,49 - Normalidad: 18.5 - 24,99 - Sobrepeso: ≥25,00 - Preobeso: 25,00 - 29,99 4.1.1. ANOREXIA NERVIOSA Definición Estado de desnutrición y malnutrición, con múltiples consecuencias de todo orden, determinado en la mayor parte de los casos por una negativa a mantener la silueta o volumen corporales actuales. Esta negativa decide la pérdida de peso, con la restricción de alimentos como procedimiento fundamental, produciéndose un progresivo temor al peso y una creciente distorsión de la imagen corporal que, poco a poco, van constituyéndose en factores de mantenimiento y agravación del cuadro, todo ello acompañado de una autoestima muy baja, dando lugar a un progresivo empeoramiento del estado de ánimo.
Criterios diagnósticos  Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). El índice de masa corporal ayuda a determinar la anorexia nerviosa (entre 19-20 o 24 se considera normal, por debajo de 19 es anormal, y con 17 se hace el ingreso hospitalario).
 Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
 Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
 En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos).
Clasificación  Anorexia restrictiva: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). La persona hace dietas, ayuno y/o ejercicio físico.
 - Hay más aislamiento social - Son más frecuentes los síntomas de ansiedad - Mayor dificultad en las relaciones sexuales Anorexia compulsiva/purgativo o bulímica: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
- Presentan más conductas impulsivas (robos, abuso de drogas y alcohol, intentos de suicidio, automutilaciones).
- Mayor labilidad del humor - Han padecido obesidad premórbida - Es frecuente encontrar obesidad familiar - Psicopatología familiar - Suelen presentar trastornos de la personalidad: límite (inestabilidad emocional), narcisista (exceso de autoestima) y antisocial (violación de leyes y agresiones).
Cuadro clínico Los niveles que quedan afectados por la malnutrición son:  Cambios somáticos y fisiológicos o Adelgazamiento y alteraciones fruto de la malnutrición o Cardiovasculares: - Bradicardia (ritmo cardíaco lento) - Hipotensión - Mareos - Arrítmias - Problemas de circulación en las estremidades (dedos amoratados) - El corazón bombea la sangre con menos fuerza y queda retenida en las partes del cuerpo más alejadas de él o o Piel: - Caída de los cabellos - Lanugo (vello suave) - Piel seca, deshidratación Digestivos: - Alteración del tubo digestivo, pérdida del tono muscular, tendencia a paralizarse, pérdida de la capacidad funcional.
- Dolores abdominales - Distensión abdominal tras las comidas - Reducción de la capacidad funcional del estómago - El tiempo de vaciado tras las comidas dobla el tiempo normal, mayor sensación de plenitud o repleción gástrica.
- Pérdida de la mobilidad intestinal (estreñimiento).
o Endocrinos: - Disfunciones en los principales ejes neurohormonales.
- EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIO-OVÁRICO  Amenorrea debida a la disminución de la hormona (gonadotropina) - EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIO-SUPRARRENAL  aumento del cortisol (mayor sensibilidad al estrés) - EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIO-TIROIDEO  disminución de hormonas tiroideas (afecta a la temperatura corporal, influencia del ritmo cardíaco, estreñimiento, piel seca, lanuego)  Cambios conductuales: o Restricción alimentaria o Conductas “extravagantes” con la comida: más interés por cocinar, contar calorías, etc.
  o Conductas compensatorias (vómitos, laxantes y/o diuréticos): 15% o Hiperactividad: 50-75%.
o Mayor dedicación al estudio o Alteraciones del sueño o Relaciones familiares conflictivas o Engaños y mentiras o Retraimiento / aislamiento social o Ocultación del cuerpo o por el contrario ropa ajustada o Comprobaciones frecuentes del peso o evitan la báscula o Rechazo de contactos sexuales Cambios cognitivos o Preocupación obsesiva por cuerpo, peso y comida o Distorsión de la imagen corporal o Aumento de la insatisfacción corporal, evaluación negativa del cuerpo o Perfeccionismo (autoexigencia muy elevada) o Valora su cuerpo comparándolo con el de las demás o Disminución exagerada de la autoestima Cambios emocionales o Estado de ansiedad permanente o Fobia al peso.
o Situaciones continuas y cotidianas se vuelven ansiógenas o Síntomas obsesivos o Síntomas depresivos: tristeza, irritabilidad, infelicidad.
Etiología (Factores de riesgo TCA)  Factores predisponentes o o o Individuales - F. genéticos - Personalidad - Edad (13-20) - Sexo femenino - Nivel social medio-alto - Autoestima baja - Insatisfacción corporal - Obesidad - Psicopatología previa Familiares - Familiares con tr. Afectivo - Familiares con adicciones - Familiares con tr. De la ingesta - Obesidad materna - Conflictividad familiar - Actitudes familiares respecto cuerpo-peso Contextuales -  Valores estéticos dominantes actuales Factores precipitantes - Inicio dieta - Cambios corporales adolescencia - Separaciones y pérdidas - Ruptura conyugal padres - Contactos sexuales - Incremento rápido peso - Críticas respecto al cuerpo - Enfermedad adelgazante - Traumatismo desfigurador  - Incremento actividad física - AVEs (acontecimientos vitales estresantes) - Diabetes Factores de mantenimiento - Consecuencias de la inanición - Interacción familiar (la família refuerza, sin querer, las conductas de las chicas) - Aislamiento social - Cogniciones anoréxicas - Actividad física excesiva - Iatrogenia (mala puesta en práctica del profesional) 6. Epidemiología  Inicio típico a mitad o final de adolescencia (entre 14 y 18 años)  Prevalencia: 0,5 en chicas y un 1% de toda la población  Nivel socioeconómico alto o medio-alto  Más prevalente en sociedades industriales, con comida abundante y canon de belleza concordante.
 Adolescentes mundo occidental industrializado: - AN: 1% - BN: 3% - En varones prevalencia de un 10% de la determinada en mujeres 7. Diagnóstico diferencial  Pérdida de peso en enfermedades médicas  Bulímia nerviosa  Pérdida de peso en trastornos depresivos  Conducta alimentaria inusual en esquizofrenia  Trastorno Obsesivo Compulsivo  Fobias simples a alimentos. Ej: fobia a la deglución por miedo a ahogarse.
 Evitación de comer en público en la fobia social  Trastorno Dismórfico: percepción distorsionada de alguna parte concreta del cuerpo.
8. Pronóstico  Normalización completa (sin TCA) : 50% (hay que vigilar las recaídas)  Evolución hacia la bulimia nerviosa: 15%  Trastorno del comportamiento alimentario no especificado o anorexia nerviosa subclínica: 15%  Mantenimiento de la anorexia nerviosa : 10%  Fallecimientos: 10% ( por desnutrición, y más frecuentemente por suicidio consumado).
4.1.2. BULIMIA NERVIOSA Definición La bulimia nerviosa es un trastorno alimentario caracterizado por la adopción de conductas en las cuales el individuo se aleja de las pautas de alimentación saludables consumiendo comida en exceso en períodos de tiempo muy cortos (lo que le genera una sensación temporal de bienestar), para después buscar o eliminar el exceso de alimento a través de ayunos, vómitos, purgas o laxantes.
Criterios diagnósticos  Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: - ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
- sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
 Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio físico excesivo.
 Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
 La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
 La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Hay que especificar si son: purgativos o no purgativos Clasificación  Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
 - Peso normal - Mayor depresión - Mayor insatisfacción corporal (imagen corporal más negativa) - Más rasgos de personalidad patológica - Mayor ansiedad sobre la comida - Más intentos de suicidio - Más jóvenes - Puntuación más patológica en EAT y EDI - Más ansidad - Más preocupación por la imagen corporal - Más trastornos psicopatológicos Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas.
- Más obsesas - Menos problemas de concentración - Menos sentimientos de culpa - Menor menosprecio - Menor conducta autolesiva - Menor frecuencia de atracones - Más mayores - Menos patología asociada Características episodio bulímico Insatisfacción corporal Hambre intensa, gran disforia Humor negativo Atracón Estresores Dieta restrictiva Ansiedad, culpa Situaciones condicionadas Vómitos, laxantes, ayunos, actividad física Etiología   Factores genéticos - Susceptibilidad al estrés - Reactividad a la malnutrición - Sexo - IMC - Cambios pubertad - Neuroticismo - Impulsividad - Obesidad Factores psicológicos y sociales - Modelo corporal: sociedad, família o grupo - Actividad física o rendimiento deportivo - Preocupación por el cuerpo y el peso - Dieta restrictiva La Bulímia nerviosa tiene consecuencias biológicas y psicosociales.
Epidemiología  Prevalencia: en torno al 3%  90% MUJERES.
 La mayoría de las chicas tienen un peso normal.
 Piden ayuda después de los 5 años de enfermedad  Síntomas depresivos y ansiosos, Trastornos de personalidad, dependencia o abuso de sustancias psicoactivas (30%).
 Edad de aparición 17 años (media), final de la adolescencia o al principio de la vida adulta.
 La bulímia no purgante (más edad) es menos frecuente que la purgante.
Diagnóstico diferencial  Anorexia Nerviosa: mirar mucho el peso (en AN el peso es muy bajo), la amenorrea y la fobia a ganar peso. Tambiém la relación entre la conducta compensatoria y la culpa.
 Trastorno de conducta alimentario (TCA) no especificado: - Trastorno por sobre ingesta compulsiva (no hay conductas compensatorias).
- Masticar y expulsar grandes cantidades de comida.
- Conductas compensatorias tras cantidades pequeñas de comida en individuos con normopeso.
- Criterios AN menos amenorrea - Criterios AN menos infrapeso - BN pero menor frecuencia de conductas compensatorias - Fobia a los alimentos sin miedo a aumentar de peso  Trastorno depresivo mayor con síntomas atípicos  Trastorno límite de personalidad 4.1.3. TRASTORNO POR ATRACÓN Definición Se caracteriza por la adopción de conductas anómalas ante la alimentación y por la insatisfacción ante la propia imagen corporal.
Es un trastorno mental caracterizado por la ingesta de grandes cantidades de comida, y como consecuencia inmediata aparece el sobrepeso, la obesidad y todos los riesgos que, a nivel de salud, se le asocian (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, etc.) Criterios diagnósticos  Episodios recurrentes de ingesta voraz (atracones). Dos condiciones: - Ingesta en un corto período de tiempo (ej:2h) de una cantidad mayor a la que la mayoría de gente podría consumir en el mismo tiempo y circunstancias similares.
 Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio.
Los episodios de ingesta voraz están asociados con almenos tres de los siguientes: - Ingesta mucho más rápida de lo normal.
- Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
- Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.
- Comer a solas para esconder la voracidad.
- Sentirse a disgusto con uno mismo. Depresión o gran culpabilidad después del atracón.
 Profundo malestar al recordar los atracones.
 Los atracones tienen lugar, como media, al menos dos días a la semana durante 6 meses.
 El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas y no aparece exclusivamente en el transcurso de una AN o BN.
Características  Atracones recurrentes sin conductas compensatorias inapropiadas  No distorsión de la imagen corporal corporal  Obesidad: 30% de los pacientes en programas para perder peso  2-5% de la población general  Historia de dietas restrictivas  DSM-IV-TR: TCA no especificado Epidemiología  30% de los pacientes que están en programas para perder peso (obesos).
 0,7-4% de la población general.
 1,5 veces más frecuente en varones que en mujeres Curso  Crónico (en individuos que solicitan tratamiento)  Edad de inicio: final de la adolescencia o principios de la tercera década de vida.
 Suele aparecer inmediatamente después de una pérdida de peso significativa tras la dieta.
Diagnóstico diferencial  Bulimia Nerviosa  Trastorno Depresivo Mayor: Episodios de sobreingesta que no suelen llegar a atracones.
 Trastorno de control de impulsos  Trastorno límite de personalidad  Comedores compulsivos (picar a lo largo del día; no en clasificaciones).
Tratamiento de los TCA Normalmento se emplea la psicoterapia:  Evitar encerramiento en “conducta adictiva” de TCA  Reinvestir función narcisista (inexistencia de modelo ideal de persona)  Trabajo con figuras parentales: Dependencia/autonomía en adolescencia  Mejora de la autoestima  Trabajo en equipo: - Previene manipulación prescripciones - Permite simultanear tratamientos ...

Tags: