Tema 1 SS: Incapacitat Temporal (2018)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Pompeu Fabra (UPF)
Grado Relaciones laborales - 3º curso
Asignatura Dret del Treball i de la Seguretat Social II
Profesor E.C.
Año del apunte 2018
Páginas 9
Fecha de subida 24/01/2018
Descargas 3
Subido por

Vista previa del texto

DRET DE LA SEGURETAT SOCIAL II TEMA 1: INCAPACITAT TEMPORAL ÍNDEX 1.
2.
3.
4.
5.
Normativa d’aplicació Contingència protegida Requisits d’accés a la prestació econòmica Càlcul de la prestació econòmica Dinàmica de la prestació.
1. NORMATIVA APLICABLE A LA IT - Articles 168-176 LGSS - Reglament General de Prestacions Econòmiques de la SS de 1966.
- Nou Reglament General de Prestacions de 1972. [Decret 1646/1972] - Ordre reguladora de la Incapacitat laboral transitòria de 1967 - RD 1430/2009 - RD 1300/1995 - RD 625/2014 + Ordre ESS/1187/2015 - Ordre de 25-11-1966 2. CONTINGÈNCIA PROTEGIDA: La LGSS no regula el concepte de la contingència. Aquesta s’extraurà de l’article 169.1 LGSS, que proporciona tres elements fonamentals a tenir en compte: - Impediment per a treballar: el concepte o la contingència protegida és de caire professional.
Podrem patir alteracions de la salut amb independència de la causa, de caràcter temporal, però només està protegida per la Seguretat Social aquella que impedeixi treballar.
L’impediment ve determinat pel facultatiu.
Les lesions preexistents no donen lloc a una IT, però sí el seu agreujament.
- Degut a una alteració de la salut, diverses causes: · Malaltia (professional o comú) · Accident (professional o comú) · Períodes d’observació de malaltia professional (169.1.b) + 176.1LGSS - De caràcter temporal: Quan esdevingui definitiva serà incapacitat permanent (IP) Com a conseqüència: hi haurà terminis màxims (màxim 365 dies prorrogables per 180 dies).
Aquests tres elements estan envoltats per la condició de rebre assistència sanitària de la SS.
Quan les lesions es puguin objectivar, i aquestes lesions siguin previsiblement definitives, perquè una possible possibilitat de millora o recuperació sovint no pot obstar que aquella persona estigui protegida.
3. REQUISITS D’ACCÉS A LA PRESTACIÓ ECONÒMICA Els requisits s’han de complir en el moment de fet causant (quan es produeix la contingència). És quan hem de veure si es produeixen els requisits.
Requereix de reconeixement d’una persona acreditada, que determini que la persona pateix alteració de la salut temporal que impedeix treballar.
Requisits: en el moment de la contingència.
A) Afiliació i alta o situació assimilada. Pot succeir que l’empresari no hagi complert amb les obligacions de afiliació. En aquests supòsits és alta presumpta o alta de ple dret.
(Si quan un treballador pateix l’accident no està afiliat a la SS o no està donat d’alta, però estava treballant, quedarà protegit). Recordar que per accidents de treball i malalties professionals s’estarà en alta presumpta o de ple dret (art.166.4 LGSS).
Situacions assimilades a l’alta: - Atur involuntari i o de subsidi (atur en tràmit i encara no s’ha concedit).
- Supòsits d’extinció del contracte o acomiadament en aquells períodes que es pot sol·licitar la prestació d’atur.
- Supòsits de vaga: IT abans de vaga o durant la vaga “alta especial”. Aquests efectes en el moment del fet causant s’entén que compleixes afiliació i alta, comences a computar però no la reps, perquè no hi ha situació de necessitat i d’igual manera no es percep sou durant la vaga.
B) Rebre assistència sanitària per part del sistema de SS.
Amb la finalitat del control de la IT per part de la SS.
C) Carència. Ens mostra quant de temps com a mínim has hagut de cotitzar per accedir. En funció d’aquest origen s’exigirà una carència o no. En les IT només s’exigeix quan l’IT provingui d’una malaltia comuna, en la resta de supòsits (professionals o accidents no laborals no s’exigeix carència).
Quina carència s’exigirà? 180 dies cotitzats en els 5 anys anteriors a la data del fet causant, només per a malaltia comuna.
En aquests casos no s’aplicarà la doctrina del parèntesis per llacunes. (importància quan s’analitzin pensions, caràcter vitalici).
Aquesta doctrina permet que en el mòdul que s’exigeix determinada cotització es pugui moure enrere i s’ubiqui l’inici en un altre lloc anterior.
Ens trobem en el moment del fet causant. A partir d’aquí agafarem una baixa mèdica. En aquests 5 anys has hagut de tenir 180 dies cotitzats, sinó la doctrina fa una excepció i es posa en el moment del fet causant fins al moment en que va cessar la obligació de cotitzar, i es posa un parèntesis. Així, els 5 anys es començaran a comptar no des del fet causant, sinó des del dia que va cessar la obligació de cotitzar.
Aquesta doctrina realment està pensada en determinades coses que demanen períodes de carència molt extensos.
Tal com veiem, aquesta doctrina no és aplicable, però sí la dels dies-quota, que consisteix a: S’ha hagut de cotitzar 180 dies reals. Si donat el cas no s’arribés als 180, aquesta doctrina ens pot ajudar a complir amb aquesta carència, doctrina que en aquests casos sí que s’aplica.
Com es duu a terme? S’afegeixen les cotitzacions per pagues extres a les cotitzacions reals.
No només tindrem en compte els dies que realment han existit, sinó també els dies teòricament cotitzables. Veiem que els dies reals més els dies teòrics sumen un total de 14 mesos. També sabem que en dia a efectes de cotització en son 1,166 dies (el resultat d’efectuar 14/12). Cada any, per tant, estem cotitzant per 14 mensualitats, havent-hi 12 mesos.
En casos de temps parcials: És necessari el coeficient de parcialitat i coeficient global de parcialitat.
Com procedirem? Hem de mirar durant el temps que ens demanen de carència (5 darrers anys) si s’ha cotitzat 180 dies o no. Cada dia a temps complert és un dia i amb els dies parcials el que haurem de fer és: - Coeficient de parcialitat (o quina jornada en %). Aquest percentatge serà el que aplicarem al temps, als dies naturals, per tal de conèixer quants dies ha cotitzat.
Per exemple, s’han treballat 7 dies a 80%. Des del fet causant haurem de tirar 5 anys enrere i anar sumant els dies per a veure si arribem a 180. Per això haurem de veure els diferents períodes a temps parcial que s’han treballat i veure el percentatge de temps parcial aplicable Cada període tindrà un % aplicable diferent. Els 7 dies al 80% + 10 dies al 20%. Per a cada període hem d’aplicar el coeficient de parcialitat als dies naturals del període 7 dies al 80%, hem de fer el % = dies que ha cotitzat. = 5,6.
10 dies al 20% = 2 5,6+2 = dies efectivament cotitzats.
La carència d’una persona ha d’arribar als 180 dies efectivament cotitzats. En funció del percentatge de parcialitat aplicat al nombre de dies naturals durant el qual hem estat cotitzant, obtindrem els dies de cotització a computar.
No ho hem de veure com dia treballat equivalent a dia cotitzat.
El següent pas és el càlcul del coeficient global de parcialitat.
S’obté a partir del nombre de dies cotitzats de la manera anterior sobre el total de dies en els que ha estat donat d’alta durant tota la seva vida laboral.
Totes aquestes regles de proporcionalitat per transformar dies cotitzats a temps parcial respecte a temps complert, en global tots els dies d’alta es consideraran a partir dels deis que ha cotitzat, que en sortirà un percentatge.
Has estat d’alta 270 dies i has cotitzat 202, és a dir el 75% de coeficient global. (0,75*270) El que haurem de fer després serà calcular el coeficient global de parcialitat: 202/270 = 0.75% Aquest coeficient global de parcialitat serà el que haurem d’aplicar sobre el període mínim de cotització, que en resultarà el total de dies de carència exigits.
Un cop amb el coeficient global del parcialitat, s’haurà d’aplicar al període de carència exigida (180 dies). 180*0.75=135 dies exigibles de cotització. Tot i això el període de 5 anys no varia.
El període mínim de carència de 180 dies no se li exigirà en aquests casos a un senyor de períodes a temps parcial, sinó que el que se li exigirà als 5 anys anteriors serà el resultat de duplicar el coeficient global de parcialitat a aquests 180 dies.
Càlcul de la prestació econòmica: Els càlculs es faran sempre seguint dos passos: el càlcul de una base reguladora de la prestació i l’aplicació d’un percentatge a aquesta base reguladora.
La prestació econòmica és un subsidi de caràcter temporal que mes o menys s’acosta a la retribució que el treballador venia percebent, ja que totes les bases reguladores s’obtenen tenint en compte alguna base de cotització (que alhora s’obtenen tenint en compte quina és la retribució dels treballadors) per això al final la prestació en certa mesura s’aproxima al que aquella persona ha vingut percebent en la seva retribució. És per això que les prestacions cobreixen o tracten de cobrir la situació de necessitat generada per la falta d’ingressos per algun motiu.
El càlcul de la base reguladora serà diferent si la contingència de la que deriva la IT és comú o professional. En ambdós casos es tindrà en compte les bases de cotització però les bases per al càlcul son diferents.
El subsidi d’IT és un subsidi diari, per tant el resultat serà diari (al que tenim dret cada dia en concepte de la prestació) tot i que es cobri mensual.
BASE REGULADORA Base reguladora per COMÚ: es té en compte la base de cotització del mes anterior al que es produeix el fet causant, entre el nombre natural de dies al que correspon la cotització. El mecanisme habitual que s’utilitza és el grup de cotització (1-7 sempre és mensual).
Base reguladora per PROFESSIONAL: Agafem per una banda la base de cotització de mes anterior restant les hores extres entre el numero de dies corresponents.
A això li sumem la divisió entre la cotització per hores extres dels 12 mesos previs a la IT entre 365 dies cotitzats previs a la IT (per tal d’apropar-se el màxim a la retribució).
Les contingències professionals tenen un tractament legal privilegiat com ara no exigir carència, alhora de calcular base i els percentatges també s’estableix un tracte mes beneficis (com el tenir en compte hores extres, que la base pot pujar).
Base reguladors PARCIAL: La base reguladora serà la divisió entre la base de cotització des de la darrera alta (o els darrers 3 mesos màxim) entre el numero de dies naturals total del període.
PERCENTATGE També seran diferents en funció de si és contingència comú o professional.
COMÚ: Del primer al tercer dia no tens cap cobertura. Del 4t al 20è dia tens el 60% i a partir del 21è el 75%.
PROFESSIONAL: El dia de l’accident o de la baixa es rebrà salari. A partir del segon dia que neix el dret a la prestació es començarà a cobrar el 75% de la base reguladora per cadascun dels dies que estiguem de baixa.
REGLES ESPECIALS DE CÀLCUL - Possible complement per conveni col·lectiu. És possible que un CC contingui millores voluntàries de la SS. L’empresari completarà la prestació de SS fins a igualar la retribució.
- Possible recàrrec per manca de mesures de seguretat.
- Possible canvi de BR si canvien les bases de cotització mínimes o conveni retroactiu.
En principi, un cop calculada la Base Reguladora és la que és, però és possible que aquesta es modifiqui i acabi alterant la prestació. Trobem dos casos en que aquesta base reguladora que és recalcularà: Si canvien les bases de cotització mínimes o en convenis retroactius. Tradicionalment en modificacions de convenis col·lectius el que es modificarà és l’augment de salari, que pot fer variar la base de cotització i alhora la base reguladora. Si hi ha un CC que s’aprova amb caràcter retroactiu i modifica la retribució, fa que es modifiqui la base de cotització que es va utilitzar per calcular la base reguladora, es pot recalcular la base reguladora inicial conforme a la nova base de cotització.
- Interaccions amb atur: Estàs percebent l’atur i inicies una IT. Amb l’atur ens comprometem a un compromís d’activitat (si no agafem una feina “adequada” perquè estem en IT, aquest fet ens blinda perquè no podem, no perquè no vulguem.) - Durant la IT es cotitza.
DINAMICA DE LA PRESTACIÓ Reconeixement del dret: l’empresari pot assegurar IT a l’INSS o Mútues Col·laboradores SS Abonament automàtic presentat en comunicació de baixa, a diferència d’altres prestacions que cal una sol·licitud prèvia, en la IT no. Reconeixement automàtic a partir d’una acta per facultatius.
El reconeixement correspondrà a uns o altres en funció a qui sigui l’encarregat de la situació.
Naixement el dret (Art. 137 LGSS i 8 OILT) - Inici IT per contingències comuns: 4t dia - Inici IT per contingències professionals · Dia AT: paga l’empresari · Dia següent: paga la MCSS Pagament de la prestació: Hem de distingir: - A càrrec de qui va: qui suporta el cost (subjecte responsable) - Com es paga: qui realitza el pagament (subjecte obligat) A càrrec de qui: Per contingències comuns: del 4 a 15 dia l’empresari (prestació IT), i més de 16 l’entitat gestora.
Per contingències professionals: dia de l’AT salari a càrrec, la resta de dies la MCSS.
Com es paga, Gestió del pagament: - Darrer dia: es paga tot (també festius i vigílies de festius) - Pagament de l’empresari per delegació de l’Entitat gestora. És una col·laboració obligatòria. Pagarà l’empresari però no amb diners seus, ja que no és el responsable. Els diners seran de l’Entitat Gestora, però formalment pagarà l’empresari de manera delegada. Malgrat el pagament delegat hi ha supòsits en els quals hi ha pagament directe de l’Entitat Gestora al treballador: · Incompliment del pagament delegat · Prorroga de la IT després dels 365 dies · Extinció del contracte durant la IT · Fi atur subsidiat mentre s’està en IT · Empreses de menys de 10 treballadors que portin pagant IT durant més de 6 mesos a un d’ells.
- Pluriocupació: cada empresa el que li pertoqui.
Durada màxima i pròrroga ordinària: - Durada màxima ordinària: 365 dies. Control per part dels facultatius dels SPS, MCSS o INSS.
- Pròrroga ordinària: 180 dies addicionals. L’INSS és l’únic competent, a través de l’ICAM.
- Regla especial: períodes d’observació per malaltia professional. 6 mesos (+6 mesos) Procediment d’impugnació d’altes emeses per l’INSS als 365 dies.
Pròrrogues extraordinàries dels efectes econòmics de la IT - Pròrroga de la qualificació: 3 mesos (174.2 LGSS) - Demora de la qualificació: 730 dies màxim des de l’inici de la IT (174.2 LGSS + 7 RD 1430/2009) Esquema resum de durades i pagament de la IT Durada de la prestació- Recaigudes (169.2 LGSS) Concepte de recaiguda: element causal i element temporal. Mateixa o similar patologia i no han transcorregut més de 180 dies entre l’alta prèvia i la nova baixa.
Conseqüències: - Sobre la durada - Sobre la quantia Supòsits particulars: - Inici d’expedient de IP abans d’esgotats als 545 dies de durada màxima de la IT amb denegació (art 174.1 LGSS) - IT després d’esgotar-se una prèvia per patologia similar (art 174.3 LGSS) Interaccions IT-atur Extinció contracte i IT començada (283.1 LGSS) - Contingències comunes: Segueix percebent la IT (en l’import de la quantitat que es cobraria d’atur).
Acabada la IT, es percep l’atur (si en té dret) i en el període temporal que quedi. El període en IT consumeix el temps d’atur.
- Contingències professionals: Segueix percebent la IT (en l’import de la quantitat que es cobraria d’atur). Acabada la IT, es percep l’atur (si en té dret) durant els 6 mesos. El període en IT no consumeix temps d’atur. (mostra del tracte privilegiat que les contingències professionals tenen a ulls del legislador).
Perceptora d’atur i inici d’IT (283.2 LGSS) Una persona perceptora d’atur inicia procés de it. Hem de tenir en compte si aquesta IT és una recaiguda d’un procés anterior, mentre hi havia vigent un contracte de treball: - Recaiguda d’una IT durant un contracte: Percep IT (en l’import de la quantia de l’atur). Acabat l’atur, si segueix la IT, seguirà percebent la prestació d’IT en la mateixa quantia que ja percebia.
- No recaiguda d’una IT: Percep IT (en l’import de la quantia d’atur). Acabat l’atur seguirà la IT en l’import igual o equivalent al 80% de l’IPREM.
Suspensió i extinció de la prestació: Suspensió (175 LGSS): Denegació, anul·lació, suspensió: - Actuació fraudulenta - Treball Suspensió per abandonament del tractament sense causa: En el moment que el pacient torno a seguir el tractament prescrit pels facultatius encarregats de la IT, es reactiva el dret a la prestació. El fet de seguir aquest tractament no vol dir que una persona no pugui fer un seguiment o tractament de la malaltia o accident en el qual es fonamenta la IT a través de mecanismes mèdics alternatius (pagar mútua privada).
Suspensió cautelar per incompareixença a convocatòries mèdiques.
Extinció (174.1 LGSS): - Esgotament període màxim de 545 dies.
- Alta mèdica per curació o millora.
- Alta mèdica (amb o sense) declaració d’IP (relacions IT/IP, art 174.5 LGSS): Durant el temps en que es debat si existeix efectes d’IP, o hi ha indicis previsibles es durà a terme una prorroga a efectes econòmics. Si finalment es resol amb una IP, pot ocórrer que l’import a percebre sigui superior o inferior a la quantia de IT que venia percebent.
En cas de ser quanties superiors, les diferencies s’abonaran en la primera mensualitat que percebis de IP. Té efecte retroactiu, que es retrau al moment de l’última alta, i es continua percebent IT fins que hi ha una resolució (pròrroga d’efectes econòmics).
Si les quanties d’IP son inferiors a la IT, els efectes econòmics neixen d’immediat. En aquest cas no hi ha retroactivitat i no s’abonarà res.
- Incompareixença injustificada a reconeixements mèdics.
- Reconeixement de pensió de jubilació - Mort Gestió i control (RD 625/2015 i Ordre EES/1187/2015) La IT és una situació subjectiva en funció del facultatiu competent, hi ha una sèrie de documents que determinaran si una persona pateix una alteració temporal de la seva salut que l’afecta a ell i a la seva capacitat laboral. Judici tècnic que desenvolupa el facultatiu en relació a característiques del pacient.
Control: - Control compartit durant els primers 365 dies (durada màxima ordinària): SPS (Serveis Públics de Salut), MCSS i INSS (en funció de contingència) - Control de pròrrogues (ordinàries i extraordinàries), el control correspondrà sempre a l’INSS.
- L’INSS també tindrà el control sobre les noves baixes per similar patologia durant els 180 dies posteriors a denegació pròrroga. Relacionat amb la recaiguda que utilitzen els legisladors de la SS, com a element temporal que ocorre abans d’haver transcorregut els 180 dies.
Comunicat de baixa: Document bàsic per tal de tenir dret a obtenir la prestació perquè serà a partir d’aquest comunicat quan tindrem confirmada la contingència d’aquesta persona i per tant, des del punt de vista de l’INSS, aquest podrà valorar si compleix la resta de requisits per complir la prestació. És important perquè aquesta prestació, a diferencia d’altres, no requereix de sol·licitud prèvia.
- Necessari per a rebre la prestació econòmica.
- Competència de facultatius SPS o MCSS.
- La tramitació: reconeixement mèdic i remissió de dades INSS (taules tipificades de durada òptima de diferents processos patològics).
Comunicats de control, Protocols de temporalitat dels actes mèdics de confirmació (2.3 RD) - Processos de durada estimada molt curta (inferior a 5 dies naturals): s’emet alta i baixa al mateix acte mèdic.
- Processos de durada estimada curta (entre 5 i 30 dies naturals): en els 7 dies naturals següents: 2n i successius comunicats de confirmació, cada 14 dies naturals sobre l’anterior.
- Processos de durada estimada mitjana (entre 31 i 60 dies naturals): en els 7 dies naturals següents: 2n i successius comunicats de confirmació, cada 28 dies naturals sobre l’anterior, i hauran d’anar acompanyats d’un informe mèdic complementari.
- Processos de durada estimada llarga (superior a 61 dies naturals): en els 7 dies naturals següents: 2n i successius comunicats de confirmació, no més enllà dels 35 dies naturals sobre l’anterior.
El darrer comunicat de confirmació de la baixa, previ a l’arribada de la durada màxima d’IT de 365 dies, en aquest comunicat el facultatiu haurà d’informar a la persona interessada que a partir d’aleshores el control passa a ser exercit de manera exclusiva per l’INSS. Aquest comunicat serà sens perjudici de que els facultatius que porten l’assistència sanitària pugui seguir-ho fent.
Comunicat d’alta: - Competència: facultatius de SPS i Inspecció mèdica SPS i INSS (CC/CP) i MCSS (CP) - MCSS només poden emetre proposta motivada d’alta per CC, adreçada a Inspecció mèdica.
...

Tags: