Tema 10 Patología de la conjuntiva (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Oftalmología
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 01/04/2016
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A.Bernabeu 1 Patología conjuntiva TEMA 10: PATOLOGÍA DE LA CONJUNTIVA La conjuntiva es una membrana mucosa transparente que recubre el globo ocular desde el limbo hasta el fondo de saco conjuntival. Ayuda a lubricar el globo ocular produciendo mucosidad y lágrimas.
Partes: - Conjuntiva bulbar recubre la esclerótica.
- Conjuntiva palpebral recubre la cara posterior del parpado.
- Fondos de saco (superior e inferior) o fórnix: conjuntiva de la zona de transición del ojo entre el párpado y la cara anterior del globo ocular.
En cantón interno: carúncula y pliegue semilunar son 2 formaciones anatómicas. La carúncula lagrimal donde están las glándulas que segregan las lágrimas. El pliegue semilunar de la conjuntiva, está al lado de la carúncula lagrimal, es vestigial.
Histología: 1. Epitelio cilíndrico poliestratificado 2. Estroma 3. Células caliciformes o globet cells secretan la capa mucosa de la lágrima 4. Vasos y linfáticos 5. Inervación (ramas del Trigémino) PATOLOGÍA CONJUNTIVAL La cara anterior de la córnea se considera patología conjuntival. El ojo seco la patología ocular más frecuente después de la refractiva. El ojo seco se debe a la patología lagrimal que se divide:   Disminución de la producción donde destaca el ojo seco Dificultad de excreción donde destaca la epifora En la patología conjuntival:     Conjuntivitis Infecciosas o alérgicas Síndromes mucocutáneos Degeneraciones: o Pinguécula o Pterigium o Linfangiectasias o Dacriolitos Neoplasias CONJUNTIVITIS Es lo más frecuente. Es la enfermedad infecciosa de la membrana conjuntival, ya sea por una infección (bacteriana, vírica) o alergia o inmunes. Se caracteriza por una hiperemia más intensa hacia el fórnix. Secreción (única en ojo rojo): serosa, mucosa, mucopurulenta, si los A.Bernabeu 2 Patología conjuntiva exudados quedan adheridos a la conjuntiva parpebral podemos ver membranas papilares o folículos como en casos de alérgica.
No dolor pero si irritación, escozor, sensación de cuerpo extraño, adenopatía preauricular en ocasiones, fotofobia.
Visión conservada pero borrosidad transitoria (secreciones) parpadeo.
INFECCIOSA CONJUNTIVITIS: BACTERIANAS Lo más frecuente son las conjuntivitis bacterianas agudas (catarrales). Causadas por stafilococos aureus, y epidermidis, streptococus neumoniae, puede ser cualquier germen que colonice la conjuntiva.
Aparece la clínica de conjuntivitis tras el periodo de incubación de 2-5 días según agente etiológico.
Diagnóstico: clínico y cultivo si es posible, se hace el antibiograma para saber el germen y el antibiótico a usar pero de normal el cultivo no se usa.
El tratamiento consiste en colirios de antibióticos de amplio espectro como tobramicina, quinolonas, la frecuencia varía según la gravedad del cuadro (cada 2h si es muy grave o 6h si no lo es tanto). El corticoides en teoría no se debe usar pero en la práctica si se dan para aliviar la sintomatología.
Suele haber aglutinación de las pestañas.
Formas clínicas: - Secreción mucopurulenta Inyección hacia el fórnix Flictenulas por mecanismo de hipersensibilidad Inyección difusa Formación de pseudomembranas (entre la conjuntiva tarsal, típicas de la difteria pero ya no es frecuentes, y queda una conjuntivitis leñosa, donde la secreción se queda pegada).
CONJUNTIVITIS BACTERIANA HIPERAGUDAS Suele ser de recién nacidos por contagio en el canal del parto pero es muy poco frecuente en la actualidad porque hay muchos controles, pero se puede transmitir por vía sexual. Aparece muy rápidamente tras el contagio con neisseria gonorrhoeae o gonococo y produce mucha secreción.
Son de inicio hiperagudo. Secreción amarillo-verdosa (autentico pus). A diferencia de la anterior hay posibilidad de pérdida del ojo. El microbio afecta la córnea y las toxinas la pueden perforar y perdemos el ojo. Afectación corneal: riesgo de perforación ocular y pérdida del globo. Tratamiento sistémico penicilina 10-12millones UI/día. Es grave.
A.Bernabeu 3 Patología conjuntiva CONJUNTIVITIS MEMBRANOSAS O PSEUDOMEMBANOSAS Menos frecuente. Germen patógeno corynebacterium diphteriae. Clínica membranas en la conjuntiva tarsal, en general puede asociarse a adenopatías, fiebre y malestar general.
Tratamiento según agente causal. Una conjuntivitis normal sería tratamiento tópico y si no lo es seria sistémico. Si es difteria penicilina sistémica. Es poco frecuente.
CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS CRÓNICAS Se debe a repetición o persistencia de conjuntivitis. Enrojecimiento ocular, con clínica de picor sensación de cuerpo extraño, escozor. Secundarias a un proceso infeccioso o inflamatorio periocular: causas de conjuntivitis de repetición y puede acabar en una crónica: - Blefaritis demodex foliculorum Mal posiciones palpebrales ectropión Obstrucciones de la vía lagrimal gold estándar, provocaría conjuntivitis de repetición Enfermedad tiroidea de Graves por el exoftalmos podemos tener una sobre infección, es raro Acné rosácea alteración de la secreción grasa parpebral asociada y tienen conjuntivitis crónicas Patología del ojo seco. Queratoconjuntivitis sicca.
CONJUNTIVITIS VIRICAS Poco frecuente, es un cajón de sastre. Se dice vírica por descarte es imposible conocerlo, a no ser que sea un proceso vírico sistémico y conocemos el virus.
Conjuntivitis foliculares: Repuesta de la capa adenoide, formando folículos (indican virus, no son específicos las alergias crónicas también lo generan). Además del edema palpebral, puede haber adenopatías. Da picor, escozor, sensación de cuerpo extraño.
Etiología vírica: varios tipos: - Queratoconjuntivitis por adenovirus o epidémica Fiebre faringoconjuntival (adenovirus 3 y 7) Queratoconjuntivitis hemorrágica (picornavirus) El adenovirus es la causa más frecuente sobre todo en verano por las piscinas, da fotofobia intensa, indolor y ojo rojo.
Tratamiento sintomático, los antivíricos son ineficaces. Colirios de dexametasona para aliviar la fotofobia pero los infiltrados del virus no desaparecen.
Conjuntivitis foliculares por clamidias o conjuntivitis de inclusión: Origen venéreo: clamidia trachomatis serotipos D-K A.Bernabeu 4 Patología conjuntiva Clínica: conjuntivitis folicular. Diagnóstico observación de los cuerpos de inclusión. A parece a los 7 días después del contacto.
Tratamiento con tetraciclinas sistémicas y tópicas (citromicina también es eficaz).
Otras conjuntivitis foliculares: pueden ser secundarias a factores ambientales tipo alérgico.
CONJUNTIVITIS FOLICULAR CRÓNICA Tracoma: Queratoconjuntivitis epidémica, crónica, contagiosa producida por clamydia trachomatis ABC.
Tras fase folicular aguda aparece un pannus con invasión corneal y ceguera. Las alteraciones cicatriciales provocan entropión y ceguera.
Existe 4 estadios: fase folicular aguda, pannus en la córnea que se va opacificando hasta producir ceguera. La tendencia es a la autoresolución, pero la inflamación de la conjuntiva hace que el párpado haga un entropión (párpado hacia dentro). Dando problemas de erosión, heridas… Ectropión del parpado superior: en africanos seguro esto. Y luego ancianos andaluces que se vinieron hacia Cataluña, se debe a que de niños tuvieron un tracoma light.
Tratamiento con tetraciclina , eritromicina, Azytromicina. Cirugía suturar tarso y hacer un giro para sacar las pestañas para fuera. El tracoma en su libre evolución es una conjuntivitis cicatrizante y que afectaría la visión a diferencia de la conjuntivitis aguda bacteriana.
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA Agudas:   Reacción de contacto Quemosis: edema en la conjuntiva bulbar Tratamiento con colirio de corticoides. En alergias al colirio de fenilefrina tienen este cuadro.
Crónicas o repetitiva: Queratoconjuntivitis vernal: inflamación bilateral de la conjuntiva que se da en niños, en brotes estacionales (base inmunológica) y que se resuelve a los 14-15 años. Los pacientes sufren un intenso prurito ocular, fotofobia y una abundante y espesa secreción conjuntival. Su signo más característico es la presencia de unas papilas hipertróficas poligonales en la conjuntiva palpebral, sobre todo tarsal superior, que le da una apariencia de empedrado. Por inflamación de la córnea puede originar ulceras corneales en escudo (EXAMEN!! típico de la conjuntivitis vernal).
Tiene difícil tratamiento y se suele usar tratamiento sintomático. Un brote agudo se puede tratar con colirios de corticoides pero no se puede mantener mucho tiempo.
A.Bernabeu 5 Patología conjuntiva Conjuntivitis papilar gigante: en portador de lentes de contacto, a parecen papilas gigantes, casi todos los portadores de papilas tienen algún grado de esto. También pueden tenerlas personas sin lentillas. Es una alergia crónica a la lentilla o al líquido de desinfección. Son asintomáticas y cuando son grandes ya no pueden llevar lentillas.
SÍNDROMES MUCOCUTÁNEOS Son enfermedades autoinmunes contra las membranas basales. Alteran células caliciformes y provocan xeroftalmia total (sequedad conjuntiva y opacidad corneal) si muy grave, destrucción de células de Stenn. Hay que hacer inmunofluorescencia para saber el patógeno.
Enfermedades cicatriciales de la superficie ocular.
Diagnostico por inmunofluorescencia. Tratamiento sistémico. Inmunosupresores (en casos graves).
- Síndrome de Stevens – johson.
Pénfigo Penfigoide Lichen planus Es un cuadro muy dramático, en fases avanzadas hay que hacer una creatoprotesis para recuperar la visión, consiste en recambiar la córnea cicatricial por otra normal, no es una cirugía complicada pero da problemas de disidencia, aumento PIO, infección.
DEGENERACIONES Frecuente.
PINGUÉCULA Degeneración de la estoidea de la conjuntiva. Puede ser nasal o temporal o los dos. Lesión por degradación de fibras elásticas y colágenas yuxtalímbicas en conjuntiva nasal (sobre todo) que da mayor exposición ambiental. Si son voluminosas dan sensación de cuerpo extraño.
Clínicamente solo efecto estético. A veces se inflaman. No precisa tratamiento.
PTERIGIUM Crecimiento fibrovascular, generalmente el nasal pero también temporal o mixto con crecimiento sobre la córnea. Consecuencias: alteraciones en la refracción: Astigmatismo al comprimir la córnea  la córnea es una lente convexa de 42-47 dioptrías.
Esto crece y aplana el globo generando un cambio en la curvatura generando un astigmatismo regular y elevado.
Perdida visual si llega al eje visual Tratamiento escisión quirúrgica, siempre que haya riesgo de pérdida de visión o astigmatismo muy severo, se debe evitar operar por estética. Si no se extirpa bien, recidiva, por eso se hace un autoinjerto de la parte superior de la conjuntiva y con pegamento biológico lo pegamos en el lugar donde hemos extirpado el tejido fibrovascular para evitar la recidiva.
A.Bernabeu 6 Patología conjuntiva El factor de riesgo es la exposición ambiental (sol), hay una población endémica en los pacientes de la zona tropical (por la radiación solar) y aún más los nacidos a mayor altura tienen más y más grave, se cree que esto estimula su aparición.
LINFANGIECTASIAS Dilataciones de vasos linfáticos conjuntivales de color blanco –amarillento, son vasos linfáticos donde se acumula linfa. Son asintomáticas. Pueden desaparecer, no necesitan tratamiento solo si quieren por estética. Pueden ser hemorrágicas.
Todos los vasos linfáticos se disponen de forma circular y paralela al limbo a unos 6-8mm. Hay variantes quísticas, colecciones hemáticas. Los hemorrágicos se sabe que son linfáticos porque no siguen la vascularización normal.
DACRIOLITOS: LITIASIS CONJUNTIVAL Son frecuentes. Calcificaciones a nivel de las glándulas lagrimales accesorias (Henle a nivel conjuntiva tarsal). Color blanco amarillento. Clínica de cuerpo extraño (por molestias en la córnea), son como granitos de arena normalmente puede erosionar la conjuntiva ya caen solos. Se eliminan espontáneamente o se extraen bajo anestesia tópica.
NEOPLASIAS No son frecuentes, 2 tipos de tumores: Epiteliales: CIN/OSSN  capa epitelial de la conjuntiva serán neoplasias escamosas desde la zona basal del epitelio conjuntival. Pueden ser in situ (no pasan la membrana basal) o intraepiteliales que no darán metástasis. Pueden sobrepasar la membrana basal y pueden dar metástasis, esto es poco frecuente. Tratamiento escisión (gold estándar) vs quimioterapia tópica (interferón alfa-2 B o metromicina: más toxica que interferón son unas gotas durante 8 semanas y el tumor se erradica).
Melanoma de conjuntiva, poco frecuente: 1 caos/2 millones de habitantes. Alta probabilidad de metástasis. Hay pequeñas lesiones pigmentadas. Tratamiento exéresis quirúrgica + quimioterapia tópica (interferón). Cirugía y reconstrucción con membrana amniótica. A los 10 años la probabilidad de muerte es elevada.
Lesiones pigmentadas: esto es más habitual: -PAM (melanosis primaria adquirida) pigmentación lisa, más o menos puntiforme, se debe controlar (mínimo 1 vez al año) porque se puede malignizar. Melanosis adquirida, si atipia, 50% pasan a melanoma. Melanoma conjuntival crece de tamaño y tiene variaciones en la pigmentación. Metástasis a distancia.
-Nevus es una pigmentación congénita, mancha café con leche que puede evolucionar, presenta formaciones quísticas (diferencia con PAM) no varía de tamaño ni pigmentación. Es benigno.
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