1. Generalidades (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 22
Fecha de subida 12/09/2017
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Apuntes tomados en las magistrales de Porcel de 2017.

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Generalidades | Examen Clínico ENTREVISTA CLÍNICA Es la primera parte de contacto con un enfermo. Cuando consulta un médico, la historia clínica es el primer paso y nunca puede ir aislada, ya que después hay que explorar al paciente. Esto nos permite seleccionar cuáles son los problemas del paciente y diagnosticar la enfermedad. Habrá que escoger como síntoma guía aquel que ofrezca un diagnóstico diferencial, es decir, un menor espectro de posibilidades. Se pueden combinar síntomas (fiebre y cefalea, por ejemplo). A partir del diagnóstico diferencial se piden pruebas complementarias dirigidas en función de estos síntomas.
La historia clínica es un interrogatorio en el que se recogen sistemáticamente los problemas médicos del paciente.
Establece la relación médico-paciente. Muchas veces nos da el diagnóstico sin necesidad de exploración física, pero siempre hay que hacerla.
La historia clínica es fundamental y no puede ser sustituida por la tecnología. Es básica para evitar conflictos con el paciente.
Reglas de una buena entrevista clínica:      Escuchar cuidadosamente la historia del paciente Evaluar, saber seleccionar los datos relevantes Preguntar sobre aspectos que requieren clarificación Observar, comunicación no verbal Comprender la preocupación El encuentro con el paciente:  Vestimenta adecuada, de ello depende parte de la confianza del paciente  Presentarse y darle la mano  Llevar la tarjeta de identificación de forma obligatoria  Explicar al paciente lo que vamos a hacer y comunicarle que luego se le hará la exploración  Asegurarse con quién estamos hablando  Dirigirse respetuosamente al paciente  Mantener al máximo la privacidad (restringir las preguntas y exploraciones dependiendo de la situación)  No tener prisa e interesarse por el paciente  Mantener el contacto visual con el paciente  Mostrar empatía  No dar por sentado el diagnóstico con el que recibes el paciente, comprobarlo todo. No dar por sentado ningún antecedente.
El interrogatorio  Hablar con un tono y vocabulario adecuados, que el paciente pueda entender  Empezar preguntando por el motivo de la consulta u hospitalización.
 Redirigir la entrevista si es necesario  Resumir para saber si su interpretación es correcta, que el paciente confirme lo que has entendido  No juzgar los actos del paciente 1 Generalidades | Examen Clínico SECUENCIA DE RECOGIDA DE DATOS EN LA HISTORIA CLÍNICA 1) 2) 3) 4) 5) Motivo de consulta actual Historia médica previa Historia de fármacos y consumo de drogas Historia social y laboral Evaluación geriátrica 1) Motivo de consulta Primera parte de la historia. El motivo de consulta no debe ocupar más de 1 línea. Debe comenzar con el sexo del paciente, su edad y el motivo de ingreso. Ej.: varón/mujer de x años con…     …disnea de 1 semana de evolución …dolor torácico en las últimas semanas …pérdida de 10 kg en el último mes …hallazgo de una anemia en un análisis rutinario, etc.
Se deben realizar preguntas abiertas y cerradas, por ejemplo: PREGUNTAS ABIERTAS ¿Qué problema le ha traído? ¿Cómo era su salud anteriormente? Hábleme de su dolor de cabeza PREGUNTAS CERRADAS ¿Dónde le duele? El dolor actual, ¿le recuerda al que tuvo hace años? ¿Cuántas veces se levanta para orinar por las noches? Características de un síntoma: (ej.: cefalea por hemorragia subaracnoidea).
o o o o o o o CONCEPTOS BÁSICOS · Síntoma: lo que siente el paciente · Síntomas generales: anorexia, fiebre, pérdida de peso y sudoración. El diagnóstico general resulta muy amplio, por lo que es esencial la entrevista y la exploración para descartar · Signos: lo que el examinador encuentra Localización (occipital) Cronología (inicio súbito, hace 3h) Factores precipitantes y paliativos (apareció viendo la TV, no cedió con paracetamol-codeína) Calidad (sordo) Irradiación (no) Intensidad (máxima en el primer minuto 10/10 en la escala del dolor) Manifestaciones asociadas (vómitos y síncope) 2 Generalidades | Examen Clínico 2) Historia médica previa Abarca los siguientes puntos:      Todas las enfermedades previas: las que le provocaron hospitalización, o bien enfermedades como diabetes, HTA, etc. más comunes, intervenciones quirúrgicas… Alergias, y sobre todo por alergias a medicamentos Abuso de sustancias (hábitos tóxicos): tabaco, alcohol u otras drogas Fármacos que toma, medicamentos actuales Otros: dieta, ritmo intestinal urinario, historia menstrual, etc.
· Consumo de tabaco: lo que interesa es el consumo acumulado de tabaco (paquetes/año). Se calcula mediante la siguiente fórmula: 𝑛º 𝑐𝑖𝑔𝑎𝑟𝑟𝑖𝑙𝑙𝑜𝑠 𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑎 × 𝑛º 𝑎ñ𝑜𝑠 𝑓𝑢𝑚𝑎𝑛𝑑𝑜 20 · Consumo de alcohol: cálculo de los gramos de alcohol. Se habla de unidades de alcohol (1 vaso de vino, 1 birra, 1 vaso de licor…). El consumo de riesgo se considera en varones 3 cervezas al día, y en mujeres 2 o más unidades al día.
3) Historia social y laboral Datos biográficos, entorno social e historia sexual o reproductiva.
4) Evaluación geriátrica En pacientes mayores es importante conocer la audición y visión, depresión (influye mucho en la enfermedad), y capacidad de independencia (actividades básicas y capacidades instrumentales).
Test de Katz (0 a 6): 0 a 1 ausencia de incapacidad, 2-3 incapacidad moderada, 3-6 discapacidad. Es importante comentar que muchos pacientes han estado expuestos a sustancias tóxicas durante su vida laboral.
5) Historia familiar Tiene relevancia en enfermedades genéticas hereditarias.
6) Revisión de los sistemas Se puede realizar durante la exploración física del área en concreto. Con este proceso podemos hacer un listado de los síntomas posibles. Hay que seguir un orden (de la cabeza a los pies).
3 Generalidades | Examen Clínico EXPLORACION FÍSICA Es el complemento necesario de la historia clínica. En la práctica habitual no se hace una exploración completa, pero en un ámbito estudiantil sí. El médico hace una exploración dirigida en función de los síntomas del paciente.
Necesitamos una serie de condiciones y aparatos para llevar a cabo dicha exploración.
Condiciones     Sitio con luz natural idealmente Mantener privacidad del paciente Lavarse antes las manos Guantes si se exploran zonas mucosas o lesiones cutáneas  Sistemática del proceso exploratorio. Se coloca a la derecha del paciente y mano derecha normalmente  El paciente debe conocer qué le vamos a hacer antes de llevarlo a cabo  Solo exponemos las áreas que vamos a explorar Necesitaremos un mínimo de aparatos:  Estetoscopio  Linterna  Reloj con segundero para frecuencias  Regla para medir (recomendable en casos de hipertrofias)  Manómetro (tensión)  Termómetro  Dependiendo de la exploración, aparataje especial.
o Espátula de madera para lengua o Martillo de reflejos, diapasón o Agujas o gasa o Otoscopio o Guantes, etc.
SISTEMÁTICA EN LA EXPLORACIÓN 1) Evaluación general = inspección, datos diagnósticos que se pueden obtener de la simple inspección. Signos vitales que ya se suelen tener, sino hay que tomarlos.
2) Inspección de la piel (cara, tronco, extremidades, lesiones, cuello y ganglios cervicales axilares, etc.) 3) Exploración respiratoria, cardíaca, y abdominal, neurológica, genital o mamaria si precisas.
Se pueden subdividir, hay que valorar:       Funcionalidad del sistema (sobre todo en el sistema neurológico) Inspección Observación Palpación Percusión (dedos para producir onda sonora) Auscultación (respiratoria y cardíaca) El paciente suele estar en posición en el punto supino si está estirado en la camilla, se usa normalmente la mano derecha y se está al lado del paciente.
1) Inspección Observar, ver al paciente. Permite ver datos se pueden obtener con la simple observación e incluso obtener un spotdiagnosis (diagnóstico por observación).
· Estado general y del estado de consciencia del paciente · Estado de nutrición (obesidad, infra peso, etc.) · Distrés (dolor, posición antiálgica) · Piel · Estado de higiene (permite hacerse una idea de las condiciones sociales) 4 Generalidades | Examen Clínico Cabe recordar y tener en cuenta que el síntoma tiene valor cuando el signo físico está presente.
Algunos ejemplos de signos y síntomas que podrían ayudarnos a llevar a cabo un spot-diagnosis: Anemia:  Palidez del anillo conjuntival, pero no todos los pacientes lo presentarán  Palidez de la palma de la mano Candidiosis:  Manchas blancas en la boca. La infección por hongos de la boca es típica de pacientes con inmunodepresión, SIDA, presencia de prótesis dentarias o enfermedades respiratorias tratadas mediante inhaladores con corticoides Telangiectasia hereditaria hemorrágica:  Piqueteados en lengua, estómago, yeyuno, duodeno. Sangra por hemorragias digestivas Osteoartritis:  Dolores articulares intensos Hipercolesterolemia familiar:  Deposiciones lipídicas, acumulaciones de grasa como “placas” en zonas determinadas del cuerpo Surco diagonal del lóbulo de la oreja: mayor riesgo de cardiopatía isquémica Síndrome de Marfan:  Extremidades muy largas Tiene disección de la aorta. Sanos hasta que tienen un problema (aneurismas de aorta, dislocaciones del cristalino, dolor torácico) Sindorme de Cushing: exceso de glucocorticoides  Cara redondeada, enrojecida  Barriga prominente  Estrías rojo-vinoso  Ondulación de grasa en algunas zonas  Exceso de vello.
Hipertiroidismo:  Exoftalmos, retracción del párpado unilateral o bilateral  Sudoración  Agrandamiento de la tiroides  Taquicardia, nerviosismo, aspecto nervioso.
Hipotiroidismo:  Cara cargada  Edema facial  Pérdida del cabello  Voz ronca  Estreñimiento  Frío Ginecomastia en el varón:  Aumento de la glándula mamaria, hay que preguntar por la toma de algún fármaco con este efecto secundario.
Coiloniquia: uña hundida, típico de anemia ferropénica.
Enocarditis infecciosa: infección bacteriana en válvulas cardiacas, la cual se destruye y se da una insuficiencia cardíaca. Importante el diagnóstico precoz para evitar cirugía.
 Fiebre  Exploración cardíaca (soplo diastólico)  Piel (poco frecuente pero muy específico, hemorragias en astilla en las uñas  Plantas de las manos y de los pies (nódulos de Osler en punta de los dedos, poco frecuente) 5 Generalidades | Examen Clínico  Retina (lesiones hemorrágicas fondo claro o manchas de Roth también poco frecuente).
Clubbing: engrosamiento en forma de huso de las falanges distales no doloroso. Típico habitualmente de:  Cáncer de pulmón (25%)  Infecciones crónicas de pulmón o pleura (30%). Reversible al curar la infección.
 Fibrosis pulmonar idiopática (75%)  Cardiopatías congénitas del adulto (muy raras), cirrosis, endocarditis…,  El EPOC no es una causa de clubbing!! Signo de Shamroth: en caso de dudas de clubbing, en CN queda un espacio romboidal, por lo que si este aparece no será clubbing. En cambio si se forma un ángulo abierto será clubbing Hiperpigmentación distal de las piernas por insuficiencia venosa crónica, signo muy frecuente.
Enfermedad de Wilson:  Círculo de color marrón, depósito de cobre en la córnea.
Provoca cirrosis hepática y manifestaciones neurológicas. Trastorno del metabolismo de cobre. Con el anillo en el ojo está prácticamente diagnosticado, aunque no todos los pacientes lo muestran.
Psoriasis:  Artritis  Dolores de espalda y articulaciones  Uñas piqueteadas (pititng) y destrucción de la lámina uñas (onicolisis).
A veces el paciente no tiene lesiones en la piel pero si en las uñas, por lo que si viene con dolores articulares hay que mirarle las manos.
Pérdida de peso involuntaria Forma parte de los síntomas generales. Pueden presentar otros síntomas:  Anorexia: pérdida de apetito (cáncer, etc.)  Sacopenia: pérdida de masa muscular (pacientes mayores)  Caquexia: pérdida de peso, sarcopenia y pérdida de tejido adiposo, pérdida de apetito y fatiga y debilidad.
Siempre es patológico, a diferencia de las 2 anteriores.
Entre las posibles causas de la pérdida de peso involuntaria, destacamos:     Cáncer (generalmente) Enfermedades inflamatorias o infecciosas crónicas (mala absorción intestinal) Trastornos metabólicos (hipertiroidismo) Trastornos psiquiátricos (depresión, demencia). Diagnóstico por exclusión (ej: si tiene depresión, la pérdida de peso se deberá a ella, por lo que no habrá que buscar más allá)  Desconocido (25%)  Cuándo hay que darle importancia a esta pérdida de peso? A partir de la pérdida del 5% del peso en medio año o del 10% del peso en un año.
Ganancia de peso Posibles causas de la ganancia de peso:    Exceso de grasa y exceso de alimentación Retención de líquidos (hidrosalina) por insuficiencia renal, hepática (cirrosis), cardiaca o fármacos Otras causas: depresión, hipotiroidismo Menos del 1% de las veces es por causas neuroendocrinas.
6 Generalidades | Examen Clínico Sobrepeso y obesidad Se utiliza un parámetro que mide la situación del peso del paciente, el IMC: 𝑘𝑔 𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 2 . En condiciones normales: La obesidad tiene un fuerte riesgo cardiovascular. Nos interesa ver dónde se acumula la grasa: - Si la grasa se acumula en el abdomen y poco en las extremidades, esta grasa estará en las vísceras y condiciona un alto riesgo cardiovascular.
Si la grasa está repartida por todo el cuerpo será subcutánea y el riesgo cardiovascular es menor.
Se mide la cintura a partir de la espina iliaca anterosuperior, y se considera sin riesgo en condiciones normales si en un varón la cintura mide menos de 102 cm, y menos de 98 cm en mujeres. Tiene utilidad en IMC pequeños (<35).
2) Examen de la piel Estudiaremos tres signos bastante frecuentes: cianosis, ictericia y edemas.
Cianosis Coloración azulada de la piel y mucosas debido a un exceso de hemoglobina reducida en los capilares dérmicos, altamente relacionado con hipoxia. Distinguimos dos grandes grupos de cianosis con causas distintas:  Central: la sangre que sale del corazón sale desoxigenada. Implica un problema en el intercambio gaseoso del corazón o una cardiopatía isquémica.
Coloración azulada de extremidades distales y labios, suelen tener las mucosas (lengua y labios) azules, problemas cardiacos o respiratorios.
 Periférica: hemoglobina baja en tejidos periféricos, los cuales captan oxígeno y por tanto aumenta la concentración periférica de desoxihemoglobina en la periferia. La sangre sale correctamente oxigenada del corazón. Problema por circulación lenta: los tejidos extraen oxígeno y aumentará la hemoglobina.
Cianosis en dedos de mano o pies. Si hacemos un masaje que favorezca el flujo puede que la cianosis desaparezca, cosa que no sucede en la cianosis central (en casos de insuficiencia venosa por ejemplo).
 Pseudocianosis: deposición de pigmento en la piel que da color azulado. Hiperpigmentación facial, en orejas, etc. No tiene hipoxemia, simplemente tiene una coloración diferente, que puede darse por la presencia de una hemoglobina anómala que no puede transportar oxígeno, por eso hay cianosis. Puede darse también por efectos secundarios de fármacos.
La cianosis aparece cuando la concentración de deoxihemoglobina supera los 2.38 g/dL en arterias. Un paciente con muchos glóbulos rojos alcanza esta concentración rápidamente debido al exceso de hemoglobina. De esta manera, la cianosis refleja de forma general la oxigenación arterial. Suele traducir una hipoxia intensa.
7 Generalidades | Examen Clínico En hipoxia hay poco oxígeno, por lo que en consecuencia aumenta la cifra de desoxihemoglobina. Esto puede darse en casos de poliglobulia o policitemia (↑hemoglobina), en los que la saturación de oxígeno es relativamente alta (no hay hipoxia). En anemias es raro que haya cianosis. (ver tabla cianosis and hemoglobin concentration). Así pues:  Poliglobulia: fácil cianosis  Anemia: difícil cianosis La cianosis no determina la gravedad de la enfermedad. El grado de hipoxemia en pacientes no cianóticos puede ser muy superior a la de un paciente cianótico.
Cianosis central Comentarios Lengua, labios.
Co-oximetría: hipoxia Cianosis periférica Manos y pies El calentamiento ↓cianosis.
Co-oximetría: pO2 normal Pseudocianosis Mucosa bucal rosada.
No hay hipoxia Causas EPOC, EAP, neumonía, fibrosis pulmonar, embolia pulmonar, cardiopatía congénita Circulación periférica inadecuada o ralentizada por enfermedad arterial periférica, Raynaud, bajo gasto cardiaco, o enfermedad venosa Metales (argiria), fármacos (amiodarona), metahemoglobinemia Ictericia Se trata de la coloración amarillenta de la piel y de las mucosas en consecuencia de depósito excesivo del pigmento biliar (bilirrubina) en la piel. Siempre se detecta primero en la esclerótica antes que en la piel: si sigue aumentando la cifra de BR luego se transmitirá al resto del cuerpo. Empieza a ser visible cuando la bilirrubina alcanza unos niveles superiores a 2.5-3 mg/dL.
MEMO Causas: La bilirrubina deriva de la destrucción de Hemólisis: destrucción excesiva de hematíes (hemolisis), que da un eritrocitos en el bazo o hígado, y se liberan aumento de BR. Causa más rara y más fácil de identificar porque el paciente pigmentos de BR que se conjugan con también tendrá anemia.
albúmina. Este complejo es captado por el hepatocito, que conjuga la bilirrubina y la Causas hepatocelulares: elimina a los canalículos biliares, llegara al  Lesión del hígado (hepatitis víricas o tóxicas) o cirrosis duodeno y da coloración a las heces.
o El hepatocito no puede expulsar BR pero sí puede conjugarla. Esta se acumula y aumenta la bilirrubina en sangre. Asociado a dolor abdominal.
Causas obstructivas: un cálculo en el conducto colédoco o una neoplasia de páncreas puede provocar que la bilis se drene hacia el intestino y aumente la BR en sangre. En este caso el paciente tiene dolor abdominal. También forma parte de las patologías obstructivas los cánceres de páncreas.
 Fiebre + ictericia + dolor = problema en el colédoco (triada de Charcot, colangitis). Bilis infectada.
 Si el paciente tiene dolor abdominal asociado: signo de litiasis o hepatitits Si tiene un problema hepático y acumula BR conjugada, esta se elimina por el riñón ya que es hidrosoluble. Produce una coloración distinta de la orina, mas oscura (coluria). De la misma manera, una obstrucción a la salida de la bilis al intestino, dará un cambio de color en las heces por la falta de salida de la bilirrubina al intestino (acolia, despigmentación completa; hipocolia, despigmentación incompleta).
8 Generalidades | Examen Clínico El exceso de BR induce picor por liberación de citoquinas (es lo que se denomina prurito).
Exploración física de paciente con ictericia (signos de cirrosis):      Encontramos venas abdominales dilatadas: hipertensión portal, cirrosis Eritema palmar Arañas vasculares, cirrosis por exceso de hormonas estrogénicas Exceso de líquido en cavidad peritoneal (ascitis) Contracciones de tendones de las manos Signo de causa biliar (obstrucción):  Palpación de vesícula distendida (signo de Courvoisier). Implica un problema en la vía biliar extrahepática por cálculo o tumor.
Otra causa posible de ictericia es la carotenemia: se acumula caroteno, frecuente en vegetarianos, dando coloración amarillenta en la esclerótica. Esta siempre es blanca, y resulta imposible ver un paciente con problema hepático o biliar que no tenga la esclerótica amarilla.
Algunos fármacos también dan coloración amarillenta de la piel como efecto secundario.
Edemas Hinchazón, acúmulo de líquido en el intersticio de la piel o cavidades corporales. Causado por un desequilibrio en las fuerzas de Starling dentro y fuera del vaso. Entre las posibles causas:     Aumento de la presión hidrostática en un capilar. En hipervolemia, por ejemplo, por insuficiencias cardiacas, cirrosis o por insuficiencia renal). En consecuencia hay una retención renal de sodio y de agua Aumento de permeabilidad capilar. Este deja traspasar el líquido en casos de quemaduras o angioedemas Exceso de presión oncótica en el intersticio. El líquido va al intersticio (mixedema, no se acumula líquido sino mucopolisacáridos). Dentro del capilar no hay proteínas (disminución de la presión oncótica) y se fuga el líquido, provocando un déficit de albúmina entre otras cosas. Provocado por desnutrición, cirrosis.
Obstrucción de vasos linfáticos Normalmente encontramos edemas en extremidades. Hay que preguntar siempre si se tiene edemas localizados o generalizados:  Edema local: solo es en un miembro, indica un problema local (TVP, celulitis…)  Edema generalizado: problema general (insuficiencia cardiaca, hipervolemia, aumento de presión hidrostática…).
También distinguimos entre edemas gravitacionales o no: los edemas generalizados, por ejemplo, suelen aumentar en las zonas distales por el efecto de la gravedad debido al estar de pie. En cambio, un paciente estirado en una camilla no sufrirá tanto el efecto de la gravedad y tendrá edemas por zonas de la espalda, sacras, etc.
Típicamente dejan huella cuando lo apretamos con el dedo (fóvea) por la presencia de líquido pobre en proteínas (no en linfedema crónico ni mixedema). En cambio, el mixedema no deja huella por los mucopolisacáridos.
Anasarca: edema generalizado intenso.
Causas de edema:  Local o o Trombosis venosa Ictus de la parte dañada: las venas se contraen por los músculos. En esto caso no habrá bomba muscular que facilite el retorno venoso 9 Generalidades | Examen Clínico  Generales o EEII insuficiencia venosa, suelen tener cambios en la piel  Insuficiencia cardiaca  Cirrosis hepática  Efectos adversos de medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, retención de sodio y de agua) · Linfedema: problema en linfáticos, obstrucción. Linfedemas crónicos por infección parasitaria, aunque los que vemos en regiones como Europa suelen ser congénitos. Se acumula líquido rico en proteínas.
· Lipedema: se trata de un cúmulo de grasa. Nada que ver con cúmulo de líquido. No afecta los pies.
· Síndrome de la vena cava superior: obstrucción, no hay drenaje venoso de la región craneal hacia las cavidades derechas, provocando edema facial y de EESS: cara inflada o enrojecida y miembros hinchados. También las venas del cuello intentan buscar una alternativa y crean colaterales, por ello hay varices en el tórax. URGENCIA MEDICA. Si miramos las yugulares también estarán distendidas, no pulsátil. Estos pacientes casi todos tienen un cáncer de pulmón que obstruye la vena, siendo la única solución inmediata dilatar la vena manualmente.
· Angioedema: reacción de hipersensibilidad. Se desarrolla un edema localizado agudo de factor precipitante en cara o EE. Cuando se acompaña de lesiones en la piel (urticaria), hay que pensar que tiene una causa alérgica o toma de algún fármaco. A veces no hay urticaria, y el diagnóstico diferencial es totalmente distinto.
 Angioedema CON urticaria: por desgranulación de los mastocitos (se libera histamina, etc.)  Angioedema SIN urticaria: exceso de liberación de bradiquinina  Con urticaria: alergias (insectos, comidas…), contrastes iodados o fármacos  Sin urticaria: por toma de fármacos inhibidores de ECA (liberación de bradiquinina), o por deficiencia congénita o adquirida de algún factor (angioedema adquirido o hereditario). Espectro mucho más limitado.
3) Signos vitales Temperatura, pulso (FC), frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y tensión arterial.
Temperatura Se puede medir en diferentes zonas, generalmente en axilas, boca, tímpano o recto. Dependiendo de la zona en cuestión la temperatura normal variará, y dependiendo del momento de la medición ciertos factores harán variar también la temperatura:     En la boca, el tabaco o la ingestión de alimentos harán que se eleve hasta 1 ºC En pacientes taquipneos se reduce la temperatura en 0.5ºC por cada 10 respiraciones Un tapón de cera reduce la temperatura en el tímpano Un accidente cerebrovascular o paresia/plejia causan una temperatura inferior en el lado parético que en el lado sano: hay que poner el termómetro en el lado sano.
La temperatura normal tiene un ritmo variable (ritmo circadiano). La temperatura más baja se da las 6 de la mañana, mientras que la más elevada entre 4 y 6 de la tarde: es el ritmo fisiológico normal. Se considera fiebre a partir de valores que no están claros, ya que la temperatura normal varía mucho en individuos. Sin embargo, en general se considera >37.7ºC como fiebre.
La fiebre en los pacientes tiene dos fases:  Ganancia de calor: el centro termorregulador determina que hay que elevar la temperatura del cuerpo, produciendo una termogénesis. Se hace a través del temblor/escalofríos, contracción muscular. Se da una vasoconstricción cutánea para evitar la pérdida de calor, lo que causa frío.
10 Generalidades | Examen Clínico  Pérdida de calor: ocurre lo contrario. Hay vasodilatación cutánea, sudoración, enrojecimiento facial y un aumento de frecuencia respiratoria.
 Síntomas asociados: o En pacientes mayores podemos encontrar deshidratación por sudoración, o alteración del estado mental/delirio y pérdida de consciencia por la elevación de temperatura o Los niños pueden convulsionar.
o Dolor generalizado o Puede ser que algunos virus proliferen (herpes…) · Causas: 5 tipos de enfermedades causantes      Infección (la causa más importante): las más comunes son las del tracto respiratorio o urinario.
Procesos inflamatorios o inmunológicos: artritis, lupus… Cáncer: se denomina fiebre tumoral, es una fiebre prologada. Lo más común es en casos de cáncer de riñón.
Coágulos o colecciones hemáticas: traumatismo, hematoma.
Efecto adverso de medicamentos (antibióticos, etc.): diagnóstico de exclusión. La fiebre no es siempre producida por infecciones · Signos de focalidad: un paciente con fiebre necesita que se le realicen una historia y exploración para saber si se asocia a un síntoma localizado. Por ejemplo:  fiebre + dolor abdominal  apendicitis  fiebre + dolor de cabeza  meningitis, etc.
Si no encontramos signos de focalidad (no se encuentra nada anómalo en la exploración) hay que hacer pruebas complementarias: prueba urinaria (exceso de leucocitos, etc.), radiografía de tórax (neumonías que solo se manifiestan con fiebre), cultivos de sangre.
· Sepsis: la fiebre relacionada con infecciones está íntimamente relacionada con la sepsis. La sepsis es una disfunción orgánica grave (tiene mortalidad) consecuencia de una respuesta anómala del huésped a una infección.
Como sabemos si tiene una sepsis? Cuando tenemos un paciente que sospechamos que tiene una infección y queremos saber si tiene una sepsis, una infección grave, tenemos que fijarnos en los siguientes factores:  Taquipnea  Alteración del estado de consciencia  Hipotensión Si cumple 2/3  probable sepsis No se tiene la certeza absoluta con estos síntomas. Hay que pasar a otra escala, la escala SOFA. Si la puntuación es 2 o más tiene sepsis. Esta etiqueta implica una mortalidad alta, de un mínimo de 10%, por lo que tiene un pronóstico malo.
· Shock séptico: sepsis con una mortalidad muy superior. El paciente  Tiene alteración hemodinámica: no puede remontar la tensión  Concentración elevada de lactato en sangre Un shock séptico tiene una mortalidad del 50%. Este no puede tratarse en una sala convencional, a diferencia de una sepsis.
Sin embargo, no todos los pacientes con shock séptico presentan infecciones:  Shock cardiogénico por disminución del gasto cardiaco  Shock hipovolémico: por una úlcera que sangra, cólera, etc. y consiguiente pérdida importante de líquido 11 Generalidades | Examen Clínico  Shock obstructivo: por una embolia pulmonar masiva, un trombo se desprende de las venas de las EEII y ocluye arterias pulmonares  Shock por insuficiencia suprarrenal aguda: en pacientes que toman corticoides que lo suspenden bruscamente. Es un caso raro Generalidades Causas HIPOTERMIA Temperatura por debajo de 35ºC HIPERTERMIA Temperatura por encima de 41ºC · Generalmente por exposición ambiental (congelación) · Pacientes en shock séptico · Pacientes con hipotiroidismo no diagnosticado agudo · Infecciones por bacterias gramnegativas · Causas no infecciosas ❶ Hemorragias cerebrales o del SNC en general ❷ Golpes de calor ❸ Síndrome neuroléptico maligno (medicamentos neurolépticos con este efecto adverso Si los antibióticos subministrados contra la infección que causa la fiebre no dan efecto, nos podemos encontrar con las siguientes situaciones en las que la fiebre persiste:  Puede que haya habido una equivocación en el diagnóstico.
 Puede que la infección se haya complicado y se haya formado una colección de pus. En neumonías, si la infección se complica y se forma pus hay que drenarlo para conseguir que baje la fiebre. De esta manera, los pacientes con abscesos requieren un drenaje quirúrgico del pus.
 Antibiótico incorrecto, germen resistente al antibiótico suministrado.
 Superinfección: en neumonías, podemos encontrarnos con que se le va la fiebre y se recupera, pero al cabo de unos días la fiebre vuelve. El paciente coge una neumonía diferente: superinfección por un germen resistente a muchos antibióticos.
 Puede que sea un antibiótico el que cause la fiebre como efecto adverso.
Frecuencia y ritmo cardiacos Para tomar el pulso radial, hay que utilizar todos los dedos menos el pulgar para no confundir nuestro pulso con el del paciente. Se usan los dedos índice y anular. Hay que medirlo de forma bilateral para detectar posibles asimetrías.
· Cómo tomamos el pulso radial? Ponemos los dedos en la arteria radial, contamos 20 segundos y multiplicamos por 3. Generalmente se usa un reloj radial. En pacientes con arritmia (fibrilación auricular) notaremos latidos de diferente intensidad, y notamos algunos latidos pero otros no. Cuando utilizamos el fonendo veremos que no es así (escucharemos todos los latidos), no se puede tomar el pulso braquial en casos de fibrilación.
La frecuencia cardiaca fisiológica es aproximada, pero se estima que oscila entre 60100 ppm. De esta manera, por debajo de 60 ppm estaremos bradicardia, y por encima de 100 ppm será una taquicardia.
A veces cuando se palpa el pulso se notan pausas: son extrasístoles, latidos anticipados que hacen que el siguiente latido se retrase. Si el paciente hace respiraciones profundas mientras le tomamos el pulso el paciente hará una arritmia respiratoria, es algo fisiológico.
12 Generalidades | Examen Clínico BRADICARDIA · Pacientes atléticos (es fisiológico) · Población normal ❶ Medicamentos (beta bloqueantes, frenan el nódulo auriculoventricular) ❷ Alteración en el sistema de conducción cardiaco (bloqueo cardiaco) ❸ Hipotiroidismo TAQUICARDIA · Ejercicio · Ansiedad · Fiebre, aunque algunas infecciones producen bradicardias relativas. No es útil para el diagnóstico · Fármacos beta agonistas, salbutamol · Shock hipovolémico para mantener la oxigenación de los tejidos · Alteración en el sistema de conducción cardiaco (fibrilación, etc.) · Hipotiroidismo · Causas de pulso irregular:  Arritmia respiratoria  Trastorno en el sistema de conducción (fibrilación auricular, pulso irregularmente irregular) · Exploración del pulso importante en:  Disección de aorta o Rotura de la túnica intima de la aorta, la sangre diseca la capa media. Empieza a obstruir la salida de los grandes vasos. La rotura de la túnica íntima produce un dolor muy intenso. Dependiendo de adónde llegue la disección habrá distintos síntomas  Insuficiencia arterial cerebral: ictus (signos neurológicos focalizados)  No se nota el pulso local dependiendo de la obstrucción de los vasos (carótida, subclavia, etc.)  Coartación de la aorta o Estenosis de la aorta. Pulso radial normal, pulso femoral retrasado respecto al radial o ralentizado.
Suelen tener hipertensión arterial, en brazos el pulso es mayor que en piernas (fisiológicamente es al revés). Tocar los pulsos de forma simultánea en ambos lados puede ser la clave para diagnosticar la coartación de la aorta.
 Síndrome de robo de la subclavia o Estenosis de la subclavia, roba la sangre de la circulación vertebro-basilar, síntomas de isquemia vertebro-basilar. Si se ejercita el brazo del lado afectad tendrá una alteración neurológica debido a la disminución del riego cerebral. Si se toman los pulsos, este será más débil en el lado afectado. Suele producir un soplo arterial.
13 Generalidades | Examen Clínico Frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria normal oscila entre 15-20 rpm. Se considera bradipnea por debajo de 8 rpm y taquipnea por encima de 22 rpm. Una situación de apnea se da cuando no hay respiración.
Patrones respiratorios respiración de KUSSMAUL causada por acidosis diabética.
La respiración se controla desde el centro respiratorio del tronco cerebral. Este responde a ciertos estímulos, manda órdenes a los músculos respiratorios para inspirar. El centro recibe información de los pulmones y de los órganos para decidir si aumentar o disminuir la frecuencia respiratoria.
    BRADIPNEA Lesión cerebral (ictus, hemorragia) que afecte el centro respiratorio Intoxicación por droga (opiáceos), fármacos o alcohol · Depresión respiratoria · Bradipnea · Coma · Constricción pupilar (miosis) Insuficiencia respiratoria como neumonía grave.
Pueden acabar en paradas respiratorias Enfermedades neurológicas que afecten la 1ª motoneurona e impidan la respiración. El nervio efector no responde        TAQUIPNEA Hipoxia, disminución de pO2 Acidosis metabólica (disminución del pH sanguíneo, en diabéticos)  respiración de Kussmaul Aumento de pCO2 Enfermedades respiratorias descompensadas (asma, neumonía, EPOC, embolia pulmonar) Fase de pérdida de calor de la fiebre Enfermedades que afectan el centro respiratorio Problemas psiquiátricos (ansiedad, pánico…) Respiración periódica de Chayne-Stokes: hiperventilación seguido de apneas (patrón repetitivo), típico de pacientes con insuficiencias cardiaca, y trastornos neurológicos (ictus, etc.). Durante la hiperpnea (aumento de volumen) el volumen tidal oscila, pero la frecuencia respiratoria se mantiene constante.
Respiración metabólica de Kussmaul: causado por acidosis diabética.
14 Generalidades | Examen Clínico Saturación de oxígeno Se mide mediante la pulsioximetría a partir de un pulsioxímetro. Este aparato mide la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno de forma indirecta y al mismo tiempo. Es una prueba que sustituye la gasometría arterial, ya que es una prueba muy dolorosa.
En los resultados de una gasometría arterial se obtiene la pO2 en sangre. La presión parcial de oxígeno corresponde a la presión parcial del oxígeno disuelto en sangre. Los valores indican:    > 80 : normales 80 < x > 60 : hipoxia leve < 60 : hipoxia grave o insuficiencia respiratoria que hay que suplir con oxígeno La equivalencia de estos valores en la saturación de oxígeno son:    Normal a un > 95% Hipoxia leve en 90-95% Hipoxia grave en menos de 90% La saturación de oxígeno mide el porcentaje de oxígeno unido a la hemoglobina en sangre arterial.
El pulsioxímetro posee dos emisores de luz de diferente onda absorbida por los tejidos. Calcula la cantidad de oxihemoglobina que tenemos. Habitualmente se sitúa en los dedos de la mano, de los pies, en los lóbulos de la oreja o la lengua por su accesibilidad, confort para el paciente, inmovilidad i bien perfusos.
Sin embargo, la pulsioximetría puede generar lecturas erróneas: - Por un mal ajuste del aparato al dedo del paciente o a causa de clubbing Temblores o movimiento de la mano Luz ambiental excesiva Uñas pintadas (falsa bajada) Intoxicación por carboxihemoglobina en sangre que provoca una elevación falsa de la saturación de oxígeno Pacientes con una hipoperfusión distal (anemia, shock, hipotermia, vasoconstricción periférica) 4) Tensión arterial La tensión arterial se toma con un esfigmomanómetro. Se sienta al paciente con la espalda apoyada y los pies tocando al suelo, o en decúbito supino. Se le deja en reposo 5 minutos antes de la toma de la PA. La mitad de la altura del brazo a la altura del corazón. Envolvemos el manguito dos dedos por encima de la fosa donde coloquemos el fonendoscopio, aunque es más correcto usar la campana.
Se debe envolver al menos el 80% de la circunferencia del brazo.
Otra forma de tomarla es por palpación. La presión que colapsemos (vamos inflando) o la presión que aparece (vamos desinflando). Es difícil de percibir por los ruidos de Koroktoff. Sirve para evaluar un posible hiato auscultatorio.
Se recomienda tomarla en los dos brazos, dos veces en cada uno en intervalos separados por al menos 30 segundos.
Se cogerán los valores del bazo más alto.
Inflamos el manguito 20-30 mmHg por encima de la presión sistólica, identificada por la palpación del pulso. Liberamos la presión del manguito a 2 mmHg/s y escuchamos los sonidos de Korotkoff. La presión arterial sistólica es la aparición 15 Generalidades | Examen Clínico del primer sonido, y la presión arterial diastólica la desaparición de este. Si el sonido se escucha hasta 0 mmHg, la fase interventricular o de amortiguación se usa como presión arterial diastólica.
El hiato auscultatorio es un silencio entre la presión sistólica y la diastólica. Puede comportar problemas en a presión sistólica, ya que se puede infraestimar la presión del paciente. Por ello es importante hacerlo por palpación.
Errores más comunes:  Usar un tamaño inapropiado de manguito ( sobreestimación de la presión arterial)  No tomar la presión arterial por palpación ( riesgo de infraestimar de PAS si hay hiato auscultatorio)  Diagnóstico de HTA por una única toma de presión ( repetir varias veces y variar el momento de toma, 2 tomas en 2 visitas separadas 1 semana)  Medir la presión arterial con un aparato automático a un sujeto con arritmia  Presionar excesivamente el estetoscopio ( disminución de la PA)  No colocar correctamente el brazo. Si se eleva (6-7 cm) disminuye PA (5 mmHg), si desciende el brazo (7-8 cm) la PA se eleva (6-10 mmHg) La presión del pulso corresponde a la diferencia entre la sistólica y la diastólica.
La hipertensión arterial se considera a partir de valores mayores a 140/90 mmHg. Los factores de riesgo son la cardiopatía isquémica y la enfermedad cardiovascular.
   HTA de bata blanca (10-20%), el paciente se pone nerviosos con el sanitario HTA enmascarada (10-40%), ante un médico se normaliza pero no fuera de la consulta Hipotensión (<80 la sistólica), puede ser un signo de enfermedad grave de infarto de miocardio, sepsis o hemorragia Los valores normales varían en función del individuo. Se encuentran por debajo de los valores máximos (140-90) en menores de 60 años y en cualquier edad con diabetes o insuficiencia renal crónica. Por debajo de 150/90 en mayores de 60 años sin las patologías mencionadas.
La urgencia hipertensiva se da cuando la diastólica está por encima de 120 mmHg sin evidencias de daños en órganos diana. Una emergencia hipertensiva, sin embargo, implica evidencias de lesiones sobre el órgano diana (encefalopatías, exudados o hemorragias retinianas, hemorragia cerebral, síndrome coronario agudo, edema agudo de pulmón por insuficiencia cardiaca, disección aórtica, etc.).
Algunos datos de la exploración física nos pueden indicar la causa o factores relacionados con la HTA: 16 Generalidades | Examen Clínico Ante un nivel de consciencia disminuido:  Si PAS > 160 mmHg  hemos de pensar en una lesión estructural craneal (ictus o tumor cerebral)  PA normal o baja  encefalopatía metabólica por cirrosis, opiáceos, drogas (fármacos) o sepsis Tenemos que esperar 5 minutos antes de medir la PA y el pulso en decúbito supino. También tenemos que esperar 2 minutos desde que se adopta la bipedestación, midiendo el primer pulso y la PA después. En CN, cuando tomamos la presión ortostática aumenta el pulso y se reduce la TA unos 3.5 mmhg.
Una hipotensión ortostática se define por una reducción exagerada de la presión arterial sistólica cuando el paciente se incorpora desde la posición de decúbito supino (síncope o pérdidas de consciencia transitorias). Error en los mecanismos compensatorios (disautomomía, error en el sistema nervioso autónomo). También puede estar causada por una pérdida aguda de sangre.
Si la diferencia entre presiones arteriales de los dos brazos es más de 20 mmHg o bien una variación del pulso podrían ser signos de disección aórtica o robo de la subclavia. Lo normal se sitúa entre 6 y 10 mmHg.
Definimos una HTA resistente al tratamiento cuando se resiste a más de tres fármacos. Es propia de pacientes con apnea obstructiva en el sueño en un 80%, que comporta un aumento de la circunferencia del cuello (40 cm en mujeres y más de 43 cm en hombres). Puede darse también por insuficiencias renales crónicas, estenosis de la arterial renal (3-4%), hiperaldosteronismo primario u otros (coartación de la aorta, Cushing, poliquistosis renal).
El pulso paradójico corresponde a anomalías del contorno del pulso. Lo podemos realizar evaluando la PA mientras el paciente realiza una respiración pausada, profunda y regular. Cuando inspira no oímos nada, pero cuando expira sí: es un colapso inspiratorio fisiológico del pulso. Si este colapso se reproduce más de 10 mmHg por debajo de la presión sistólica hablamos de pulso paradójico. Pensaremos en:    Taponamientos cardiacos Acumulación de una gran cantidad de líquido en el pericardio (98%) Asma agudo grave (50%) Inmediatamente, a un paciente con un bloqueo cardiaco hay que realizarle una pericardiocentesis, es una emergencia médica.
17 Generalidades | Examen Clínico 5) Exploración del cuello y ganglios, linfadenopatías Una linfadenopatía es un aumento del tamaño normal de los ganglios linfáticos, hay que saber decir si es maligna o benigna.
Podemos palpar los ganglios del cuello, los supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales. Son las regiones ganglionares que se analizan en la exploración física. Las regiones ganglionares cervicales: Evaluación de las adenopatías:      Localización Tamaño Número, cantidad Consistencia, dura o blanda Sensibilidad, si duele o no Los nódulos indoloros, fijos y duros suelen ser malignos.
Una adenopatía generalizada es aquella que tiene palpables los ganglios en dos o más regiones diferentes. Implica un trastorno sistémico. Las adenopatías localizadas no siempre reflejan enfermedades locales.
Existen diversas causas de las adenopatías generalizadas: - Enfermedades hematológicas (linfomas, leucemia) Enfermedades malignas metastásicas Infecciones por virus, bacterias, protozoos… Enfermedades autoinmunes o inflamatorias sistémicas (sarcoidosis, LES) Fármacos (fenitoína) Ejemplos de enfermedades (ver imágenes del power point):      Adenopatías cervicales: inflamación ganglionar en los ganglios cervicales Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae): es benigno, síndrome ulceroglandular Escrófula: muy típico de tuberculosis, implica fistulación hacia fuera Adenopatías metastásicas Adenopatías en un linfoma Hay que tener en cuenta la región supraclavicular. El 55-85% son malignos y corresponden a un carcinoma metastásico de mama o de pulmón. Así, los consideraremos malignos hasta que no se demuestre lo contrario.
En el lado izquierdo debemos considerar cánceres gástricos o ginecológicos (nódulo de Virchow). Los cánceres abdominales pueden hacer metástasis en los ganglios supraclaviculares izquierdos vía el conducto torácico.
Factores predictivos de malignidad:       Prurito generalizado sin lesiones cutáneas. Propio de pieles secas, linfomas o insuficiencia renal Pérdida de peso Pacientes mayores de 40 años Ganglios fijos y de gran tamaño (>9 cm2) Consistencia dura Ganglio supraclavicular 18 Generalidades | Examen Clínico A través del sistema de puntuación ganglionar podemos definir la malignidad del ganglio. Cuando sea mayor a 7 puntos consideraremos que el ganglio es maligno, y si es menor a 3 se descarta cualquier patología.
Se realiza el diagnóstico diferencial de las adenopatías estudiando diversos aspectos: lipomas, quiste tirogloso o branquial (en la línea media del cuello), tiroides ectópico y la costilla cervical.
Otro ejemplo es el nódulo de la hermana Mª José, propio de un carcinoma metastásico en el ombligo, es de origen gastrointestinal u ovárico.
Examen de la tiroides Para examinarla la podemos palpar, aunque no siempre podremos hacerlo. La tiroides de baja implantación es un caso en el que no podremos palparla: se da cuando hay menos de 5 cm entre la prominencia del cartílago tiroides y el agujero supraesternal. Es más común en ancianos.
La observamos en visión lateral y el cuello distendido. La podemos abordar frontalmente o posteriormente.
Observar la deglución es una maniobra útil para distinguir la tiroides de otras estructuras cervicales. Durante la deglución normal, la tiroides y la tráquea se desplazan hacia arriba, 1.5 – 3.5 cm de forma temporal. Si no se mueve o no tiene un movimiento sincrónico con el cartílago no es una masa cervical tiroidea.
El bocio es un engrosamiento de la parte anterior del cuello, de la tiroides, el 80% son eutiroides, un 10% hipertiroideos y un 10% hipotiroideos.
Analizamos un bocio subesternal con el signo de Pemberton. Hacemos levantar los brazos al paciente, y si se ponen rojos el signo es positivo. Esto es así porque la tiroides comprime la vena cava superior y se reduce el retorno venoso de la cabeza. Indica un bocio retroesternal en posición mediastínica.
Para saber si se trata de un hipertiroidismo podemos observar temblores distales, caída del párpado, etc.
En el momento de palpar los ganglios, lo hacemos de forma simétrica y haciendo círculos con los dedos. Con una mano desplazamos la tráquea a un lado para palpar con la otra el lóbulo que queda expuesto.
19 Generalidades | Examen Clínico PRUEBAS DE EFICACIA DIAGNÓSTICA Hay que tener en cuenta una serie de conceptos útiles en la práctica diaria. El objetivo de este tema es comprender la utilidad de los resultados de la exploración física y de las pruebas complementarias.
La probabilidad pre-prueba es la prevalencia de la enfermedad en el ámbito en el que nos estemos moviendo. Un paciente nos consulta por algún síntoma que tiene un diagnóstico diferencial. Por ejemplo, no es igual de probable que un paciente con fiebre y tos tenga una gripe que una gastroenteritis. La frecuencia de la enfermedad varía dependiendo del ámbito sanitario en el que se esté (urgencias, CAP, etc.).
El paciente nos consulta con un síntoma que le lleva a visitarnos. Después, se obtienen nuevos datos con la exploración e historia y la probabilidad pre-prueba cambia, aumenta o disminuye, o no la modifica. Las probabilidades cambian con la adición de nuevos síntomas. Este cambio lo reflejamos con la razón de verosimilitud o de probabilidad.
Cuando queremos saber la validez de un síntoma o prueba, hacemos una tabla de falsos y verdaderos positivos, y falsos y verdaderos negativos. Con ello obtenemos la sensibilidad de la prueba (porcentaje de verdaderos positivos) y especificidad (porcentaje de verdaderos negativos).
Aunque conozcamos estos datos es imposible saber lo que puede cambiar la probabilidad pre-prueba de la post-prueba.
La ley de Q-ratio se define como la probabilidad de que la prueba sea positiva en pacientes enfermos dividido entre la probabilidad de que la prueba sea positiva en pacientes no enfermos. Dicho de otra forma: 𝐿𝑅 = 𝑆𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝐸𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 Esta ley nos dice en cuánto cambia la probabilidad pre-prueba: Si es 1, la probabilidad de un positivo es la misma que en enfermos que en sanos, por lo que la prueba no es de ninguna utilidad. A medida que aumenta este número, aumentará la probabilidad de positivos en enfermos, por lo que mayor sensibilidad tendrá la prueba, y viceversa.
LR+ se refiere a cuánto cambia la probabilidad cuando el test es positivo. Cuando LR = 2 se incrementa un 15% la probabilidad de tener la enfermedad, cuando LR = 5 en un 30%, y si LR = 10 en 45%.
LR-, en cambio, se refiere a cuánto cambia la probabilidad cuando el riesgo es negativo. LR = 0.5 indica una reducción del -15%, LR = 0.2 del -30%, y LR = 0.1 del -45%. Solo son significativas las que están por debajo de 0.3.
Los valores entre 3 y 0.3 no son significativos.
20 Generalidades | Examen Clínico CONCEPTOS Prevalencia: probabilidad de tener la enfermedad antes de aplicar los resultados de una prueba Teorema de Bayes: la prevalencia se verá aumentada o disminuida por la exploración física, síntomas, signos… obteniendo la probabilidad real de tener la enfermedad Sensibilidad: probabilidad de obtener un test positivo en pacientes con la enfermedad Especificidad: probabilidad de obtener un test negativo en pacientes sin la enfermedad Falso positivo: test positivo en pacientes sin la enfermedad Falso negativo: test negativo en pacientes con la enfermedad Likehood Ratio (LR): cuantifica el cambio de probabilidad de la enfermedad · LR +: cociente entre la sensibilidad / 1 – especificidad · LR -: cociente entre especificidad / 1 - sensibilidad Pongamos por ejemplo un paciente que consulta por disnea. Tenemos un 30% de probabilidades que sea una causa cardiaca sin conocer nada más del paciente. Lo exploramos y encontramos una distensión venosa yugular: sabemos por distintos estudios que es un signo que va a favor de insuficiencia cardiaca, lo que aumenta la probabilidad de causa cardiaca hasta un 63%. Lo auscultamos y oímos un tercer ruido, cosa que también aumenta su probabilidad a un 91%.
Ejemplo hipertiroidismo: El hecho que un signo esté o no esté varía la probabilidad de la enfermedad, pero no quiere decir que si no lo vemos el paciente no tenga la enfermedad. Por ejemplo, el signo de la retracción palpebral tiene mucho valor cuando está presente. Cuando está presente pensamos en un hipertiroidismo, pero si no lo tiene tampoco podemos descartarlo si la ausencia no es significativa. Cuando los signos están ausentes, los más útiles son los que más se acerquen al 0: si sospechamos un hipertiroidismo y un paciente no presenta este signo, esto va en contra de nuestro diagnóstico.
Hay signos útiles cuando están ausentes.
Ningún signo de forma individual es útil, solo lo son los signos que al combinarlos nos orientan en el diagnóstico.
Así pues, LR resulta útil para cambiar la probabilidad pre-test en probabilidad post-test.
- LR+ se refiere a cuánto cambia la probabilidad cuando el síntoma está presente LR- describe cambios en la probabilidad de la enfermedad cuando el síntoma está ausente LR = 1 indica que no hay ningún cambio en la probabilidad de la enfermedad para un determinado resultado LR > 1 incrementa la probabilidad de la enfermedad LR 0-1 reduce la probabilidad de la enfermedad Puede que los observadores no se pongan de acuerdo respecto a los signos observables, por lo que si hay variabilidad entre observadores se pone en duda la fiabilidad del signo físico. La variabilidad inter-observador se expresa con el estadístico kappa.
21 Generalidades | Examen Clínico Algunos ejemplos en los que puede darse esta variabilidad inter-observador:      Percusión auscultatoria del hígado. La definición del signo físico es vaga o ambigua Técnica inapropiada Variación biológica del signo físico (roce pericárdico, diagnóstico de pericarditis. Es un signo intermitente) Inatención (el paciente habla mientras se le ausculta) Sesgo (sugestión del observador al pensar que tiene una enfermedad) 22 ...

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