Tema 3 (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Pompeu Fabra (UPF)
Grado Criminología y Políticas Públicas de Prevención - 3º curso
Asignatura Conductas adictivas y delincuencia
Año del apunte 2015
Páginas 10
Fecha de subida 06/03/2015
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Tema 3. Patología dual. Co-morbilidad psiquiátrica.
Con mucha frecuencia las adicciones coexisten con otro tipo de patologías. No solamente enfermedades psiquiátricas, sino también enfermedades sistémicas (cáncer, por ejemplo).
Sabemos que existen patologías duales positivas y negativas.
Existe una co-morbilidad directa entre adicción y depresión.
Pero digamos que el hecho de tener alzhéimer dificulta la posibilidad de tener cáncer.
Patología dual Ejemplos de patología dual: adicción y depresión, adicción y psicosis, adicción y trastornos del control de impulsos.
La co-morbilidad o patología dual consiste en padecer dos trastornos de tipo psiquiátrico. En el marco de las adicciones es muy frecuente y el problema es saber cuál de las dos patologías facilita o agrava la otra.
Cualquier tipo de trastorno psiquiátrico que se asocie con otro tiene peor pronóstico, mayor dificultad de tratamiento. Es mucho más fácil tratar una adicción sola, que una adicción que coexiste, por ejemplo, con una esquizofrenia. Se deben tratar las dos patologías a la vez. Esto supone un problema añadido, un medicamento puede potenciar al otro o bien dejarlo sin efecto, es decir, interacción medicamentosa. El tipo de antidepresivo que se usa cuando se cursa con otra patología es diferente que cuando se da solo la depresión.
Lo más frecuenta a nivel clínico es: adicción y depresión; adicción y psicosis.
No existe una causalidad clara entre los dos trastornos.
Siempre tienen que coexistir en el momento del diagnóstico las dos patologías para habar de patología dual.
La presencia de trastornos psiquiátricos y consumo de drogas es muy variada. Varía entre el 1085%.
Cuando la adicción se trata de alcoholismo, la prevalencia de depresión alcanza el 90%.
El hecho de que se de tanta variabilidad depende de la población de estudio. Muchas veces, no se conoce la existencia de la segunda patología o incluso de la primera. Si hacemos nuestro estudio en un hospital, la prevalencia será alta. No obstante, si hacemos nuestro estudio con gente de la calle, encontraremos que nuestra prevalencia es más bien baja.
1 Hipótesis: por que aparece patología dual? No está claro.
1. Se dice que si el cerebro esta alterado para consumir drogas, también lo estará para padecer otros trastornos (existencia de vulnerabilidad común).
2. La psicopatología es un factor de riesgo para consumir substancias. Por ejemplo, el consumo de tabaco está estrechamente ligado a la esquizofrenia.
3. La psicopatología resulta una consecuencia de las alteraciones neurobiológicas que origina el consumo de substancias. Consumo de anfetaminas en población sin patologías psiquiátrica previa conlleva a padecer psicosis.
Como identificamos que coexisten los dos trastornos: Cuando aplicamos los criterios diagnósticos del DSM 5 al caso y vemos que se dan.
Cuando co-ocurre con el consumo de sustancias.
La droga es relevante para entender la sintomatología. Según el efecto de la droga, la veremos el cuadro clínico de una forma u otra. Los efectos farmacológicos de la droga son relevantes y distintos con una droga y con otra.
Los síntomas asociados al consumo hacen que sean excesivos. Grandes delirios, grandes tristezas en la depresión, son síntomas muy evidentes. La droga los incrementa.
Factores epidemiológicos Como hemos dicho, el tipo de población.
El periodo de tiempo considerado Tratamiento El tratamiento debe tener en cuenta ambos trastornos de forma conjunta.
Consideraciones: eficacia, interacciones medicamentosa, riesgo de abuso (muchos de los fármacos que se pueden utilizar para tratar un trastorno pueden ser susceptibles de ser sustancias de abuso).
Los trastornos que más frecuentemente se asocian al consumo de drogas son la psicosis, la esquizofrenia, depresión...
2 Adicción y trastornos afectivos: depresión La depresión aparece con muchisima frecuencia cuando se consumen drogas. Puede ser durante el síndrome de abstinencia… Depresión mayor primaria Síntomas: tristeza, desesperación, abatimiento, sensación de inutilidad, sentimiento de culpa...
interfieren en la vida diaria durante un tiempo prolongado.
Cuando no hay consumo de substancias es sencillo saber cuándo es el momento en que eso empieza.
No obstante, La patología dual agrava el curso clínico, dificulta la respuesta al tratamiento y empeora el pronóstico.
Diagnóstico El principal síntoma es estado de ánimo deprimido la mayor parte del día y casi cada día.
 La depresión puede cursar con aumento de apatito o disminución.
 Aumento o disminución del sueño  Fatiga  Disminución de la capacidad para pensar y concentrarse (alteraciones cognitivas).
 Pensamientos negativos Los criterios diagnósticos son muy variables. Se tiene que tener al menos 3 síntomas de estos durante al menos 2 semanas y supongan una ruptura con la situación anterior. El cuadro depresivo es muy diferente en una persona que en otra.
Lo que es común en un caso que en otro es la situación de desamparo, de tristeza y la sensación de culpa.
¿Cómo suponemos que se trata la depresión de un trastorno primario? Cuando cumple con los criterios del DSM-5 Cuando ocurre durante un periodo de abstinencia o consumo ocasional.
3 Período de depresión que persiste por lo menos durante 2 semanas durante la abstinencia o el consumo ocasional, no relacionado con sustancias.
Período de depresión que comenzó por lo menos 2 semanas antes de la intoxicación crónica o el consumo en atracones.
Período de depresión que comienza mientras se consume la sustancia y que continúa claramente por lo menos durante 4 semanas después que haya finalizado el consumo de la sustancia.
Trastorno inducido por consumo de sustancias Cumple con los criterios del DMS-5.
Que ocurre sobretodo cuando el consumo es excesivo y el tipo de substancia es relevante para el trastorno.
El episodio ocurre totalmente durante un período de tiempo de consumo de sustancias excesivo ó en las 4 semanas posteriores a la interrupción del consumo.
La sustancia consumida es “relevante” para el trastorno (es decir, sus efectos pueden provocar síntomas que son idénticos a los del trastorno que se está evaluando).
Los síntomas son claramente “excesivos” respecto a los efectos esperados de la intoxicación/ abstinencia.
Hay diferencias de sexo. Es más frecuente en hombres y en personas jóvenes.
En el caso de las mujeres, es más frecuente la depresión primaria.
Depresión: síntomas y actividad cerebral Las monoaminas: dopamina, serotonina, noradrenalina Sistema de neurotransmisión alterado en el consumo de drogas de abuso: la dopamina.
La dopamina no sólo núcleo accumbens, dirigen las decisiones que nos gusta, sino otras aéreas.
proyecta al donde se de hacer lo que altera Si se altera distintos niveles nos 4 encontramos con alteraciones del sueño, del apetito, puede producir ansiedad, alteraciones en el aprendizaje, en la toma de decisiones.
Cuando se produce una alteración depresiva y se altera las monoaminas en generales estamos alterando todas estas funciones anteriores. De ahí que la depresión tenga una sintomatología tan variada. Depende de donde predominen las alteraciones tendremos unos síntomas u otros. Si primero se da la depresión, primero se verán alteradas unas áreas determinadas, pero si primero se da el consumo de drogas, se alteraran otras áreas.
Teoría manoaminérigca En una depresión, las monoaminas que cumplen una función biológica, su disponibilidad esta disminuida. Puede ser por muchos factores.
Esto se trata incrementando los niveles de monoaminas. Mantener más tiempo las monoaminas en la sinapsis es uno de los efectos de los antidepresivos (inhibir la receptación).
Hay unas moléculas que degradan las monoaminas, entonces debemos inhibir el efecto de estas moléculas y así tendremos otro efecto antidepresivo. No obstante, tiene ciertos efectos secundarios, por eso no es la terapia de elección (inhibir la degradación).
Tratamiento electrocompulsivo es otro tipo de terapia. Permite que se libere más el neurotransmisor. Se utiliza con personas con depresión muy grave y que son resistentes a otro tipo de tratamiento. Es el tratamiento más eficaz, pero es muy agresivo, por eso no es la terapia de elección.
Las personas que tienen depresión y por tanto un estado de ánimo alterado consumen psicoestimulantes, que lo que hacen es facilitar la liberación de la monoaminas. Lo que pasa es que se da un efecto eufórico cuando se liberan las monoaminas pero después no quedan monoaminas, porque se liberan todas de golpe y por tanto, hasta que vuelva a fabricar suficientes monoaminas la neurona, lo que ocurre es que no hay trasmisión monoaminica, y por tanto no hay efecto antidepresivo.
Otra de las teorías que intentan explicar porque aparece la depresión, es que existe una alteración de la respuesta al estrés des del punto de vista hormonal. La respuesta al estrés se realiza a dos niveles: neuronal (amígdala (estimulan la respuesta al estrés), hipocampo y corteza (inhiben la respuesta al estrés?)) y hormonal (CRF (a través de la medula adrenal libera corticoides: esto moviliza la glucosa para que nuestro organismo rápidamente pueda reaccionar a las situaciones de estrés).
Entonces, lo que ocurre en la depresión es que se liberan glucocorticoides, sin que haya un estímulo relevante que lo origine, esto conlleva a que no responda correctamente a una situación de estrés relevante.
La misma hiperactividad del eje HPA que ocurre mediante el fenómeno depresivo también se observa en el periodo de abstinencia temprano para las adicciones.
5 Adicción y psicosis Psicosis: trastorno psiquiátrico que cursa con alteraciones del pensamiento. Según DSM5: Trastorno psiquiátrico caracterizado por la existencia de un pensamiento disociado, referido a una ruptura de la realidad, causada por la desorganización de las diferentes funciones de la mente, de manera que sentimientos y pensamiento aparecen descoordinados.
Existen distintos tipos de psicosis. Un tipo de psicosis puede ser un brote psicótico (la persona tiene una ruptura con al realidad, alucinaciones, delirios. Es un episodio que puede durar mas o menos, puede remitir...) También se da la esquizofrenia (coexisten trastornos de tipo psicótico con una enfermedad degenerativa. Un esquizofrénico con brote o sin él no tendrá un comportamiento normal, a diferencia de un brote psicótico, que cuando este no se da, la persona puede ser normal).
En la esquizofrenia se dan síntomas positivos (exceso de actividad del circuito DA) y negativos (alteraciones del desarrollo del SNC).
Prevalencia: 1 – 2 % de la población.
El consumo de drogas se puede asociar tanto a la psicosis como a la esquizofrenia.
Clínica de la esquizofrenia Síntomas positivos.
Exceso de actividad de circuitos DA  Alteraciones del pensamiento  Alucinaciones  Delirios  Excitación psicomotora Síntomas negativos.
Presente en otros trastornos neurológicos. Alteraciones desarrollo del SNC  Renuncia emocional y social  Sentimientos embotados  Torpeza y empobrecimiento del habla  Anhedonia - Falta de iniciativa y persistencia  Alteraciones cognitivas (atención, aprendizaje verbal, memoria de trabajo…) Se dice que los esquizofrénicos consumen nicotina, porque les ayuda a paliar alguno de los síntomas negativos.
Tratamiento esquizofrenia: antipsicóticos (son efectivos para el tratamientos de los síntomas positivos): clorpromacina (D2), clozapina (D4) 6 La incidencia de cáncer de pulmón, faringe y todos los derivados de la nicotina, tiene un riesgo mayor en la población esquizofrénica.
La comorbilidad ente esquizofrenia y consumo de sustancias se presenta el 60% de los pacientes con esquizofrenia.
Los pacientes con patología dual presentan una mayor gravedad psicopatológica y psicosocial.
Es en el caso de la esquizofrenia es más fácil identificar la enfermedad como primaria.
Sustrato neurobiológico común La adicción a drogas y la esquizofrenia comparten un En el caso de la esquizofrenia nos encontramos con que uno de los orígenes de los síntomas positivos es el aumento de la dopamina en las áreas límbicas.
substrato neurobiológico común.
Este incremento de dopamina, en el caso de la esquizofrenia, también está acompañado de otras alteraciones de otros neurotransmisores, que no aparecen con la adicción.
El tratamiento que hoy se da para la esquizofrenia es bloquear receptores de dopamina.
Córtex prefrontal (PFC) e hipocampo La PFC y el hipocampo están implicados en el control inhibitorio de las conductas y en las funciones cognitivas.
Los neurotransmisores implicados en estas acciones son la dopamina, el glutamato y el GABA fundamentalmente Las drogas alteran la actividad del PFC.
Por otra parte, durante las fases avanzadas de la adicción cuando ya las drogas no tienen efectos reforzantes, hemos descrito que esta alteración de toda la zona cortical prefrontal y tenemos menor capacidad de decidir. Esta misma alteración, aparece también en la esquizofrenia des del inicio de la enfermedad, de ahí que surjan primero los sitnomas negativos. Además, se libera de forma exagerada la dopamina y de ahí que surjan los síntomas positivos.
A nivel de la esquizofrenia, vemos que existen alteraciones anatómicas en el cerebro. Por ejemplo, la polaridad de las neuronas, las conexiones sinápticas no son adecuadas, los ventrículos están dilatados.
El consumo de drogas facilita la presencia del otro trastorno psicótico, cuando ya se tiene predisposición genética.
7 La esquizofrenia como trastorno primario Las alteraciones neuroquímicas en el Hipocampo y la PFC provocan una alteración en la función de las regiones del refuerzo.
El trastorno por uso de sustancias como trastorno primario El consumo de algunas drogas pueden inducir la aparición de síntomas psicóticos en personas predispuestas o vulnerables. En particular: anfetaminas, cannabis, psicoestimulantes, alucinógenos.
Cannabis y psicosis Existe una interacción entre el sustrato genético y el ambiente que predispone al desarrollo de un trastorno psicótico.
Adicción y trastornos del control de impulsos Trastornos del control de impulsos Conducta repetitiva que resulta placentera y que genera una pérdida de control en el sujeto, interfiriendo gravemente en su vida cotidiana. TOC.
Ludopatía Incapacidad para controlar el impulso a jugar que implica el desarrollo de una relación de dependencia con respecto al juego.
8 Adicción al ejercicio físico Trastorno en el que se realizan prácticas deportivas en forma desmedida, sin reparar en las consecuencias que pueda tener para el organismo tal exigencia excesiva.
Los individuos tienen pensamientos compulsivos sobre la práctica de ejercicio.
Trastornos del control de impulsos La adicción conductual constituye una afición patológica debido a una conducta sobreaprendida o una estrategia de afrontamiento inadecuada.
Los estímulos condicionados desempeñan un papel importante en el mantenimiento de las adicciones.
Pueden presentarse de diversos modos:     Exclusivo Con trastornos por uso de sustancias Asociados con trastornos de personalidad Con otros trastornos El trastorno por uso de sustancias y los trastornos del control de impulsos comparten características, como: 1. Falta de control sobre conducta 2. Estado de craving antes de realizar la conducta 3. Tolerancia y síndrome de abstinencia 4. Intentos repetidos y sucesivos de parar 5. Deterioro neurobiológico o neuroquímico 9 Bases neurobiológicas comunes Serotonina La 5HT es un neurotransmisor relacionado con el control de impulsos Se han observado alteraciones del sistema serotoninérgico tanto en adicciones conductuales como de abuso de sustancias Dopamina Ambos trastornos producen alteraciones en el sistema dopaminérgico mesolímbico.
Opioides endógenos Los opiáceos y los opioides endógenos, estimulan el sistema dopaminérgico.
Estrés (eje HPA) Cambios en los niveles de cortisol (aumento de los niveles de cortisol previo juego) y noradrenalina se han relacionado con los desórdenes del control de impulsos 10 ...