DIARREA I ESTRENYIMENT (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Enfermería - 1º curso
Asignatura fisiopatologia
Año del apunte 2016
Páginas 14
Fecha de subida 22/04/2016
Descargas 5
Subido por

Vista previa del texto

@aserrasanchez DIARREA I ESTRENYIMENT RITME INTESTINAL: ALTERACIÓ DEL RITME DEPOSICIONAL: Causa freqüent de consulta. 20% població. Expressió més freqüent de patologia a budell prim i colon.
RITME DEPOSICIONAL NORMAL: Molt variable. Pot oscil.lar entre 1 deposició/3 dies a 3 deposicions/día DEPOSICIÓ NORMAL: conté 200-250 g/día, amb 60-85% de H2O. Varía fisiològicament segons: - Dieta Edat Sexe Exercici / Sedentarisme Estrés FACTORS PRINCIPALS: El ritme intestinal depèn principalment de: 1. Peristaltisme intestinal.
 Inervació intrínseca  Inervació extrínseca 2. Reflexe defecatori (ano-rectal) DEFECACIÓ: BALANÇ HÍDRIC DIARI TRASTORNS DEL RITME INTESTINAL • Alentiment del Trànsit  RESTRENYIMENT • Aturada del Trànsit(cap moviment intestinal) ILI MOTOR • Obstrucció al Trànsit  ILI MECÀNIC o ILI OBSTRUCTIU • Acceleració del Trànsit  DIARREA MOTORA • Variabilitat del Trànsit SD BUDELL IRRITABLE(CÓLON IRRITABLE) 1 @aserrasanchez ESCALA DE BRISTOL:ASPECTE DEPOSICIONS TRASTORNS DE MOBILITAT DEL TRACTE INTESTINAL. CAUSES 1.- DISFUNCIONS MIOPÀTIQUES VISCERALS (musculatura llisa) – Esclerodèrmia – Miopaties Viscerals – Fàrmacs relaxants musculars (anestésies, relaxants musculars que relaxen musculatura llisa…) 2 @aserrasanchez 2.- DISFUNCIONS NEUROPÀTIQUES – Plexes intramurals (Meissner-Auerbachplexes mientérics) – Pseudo-obstrucció intestinal(aturades del intestí que poden arribar a semblar una obstrucció) – Nervis simpàtics i parasimpàtics(sobretot el nervi Vage) (Disautonomia) 3.- DISFUNCIONS D’ORIGEN EXTRA / DIGESTIU o PER ALTERACIONS DEL MEDI INTERN – Dieta pobre en fibra-residus(per la femta s’elimina el residu no absorbit, depén molt de la dieta) – Alteracions iòniques: Hipo [K+] [Mg++],Hiper [Ca++](sobretot hipopotasemia i hipercalcemia causen alteracions intestinals) – Síndrome Peritoneal, Hipotiroïdisme (malaltíes sistémiques que poden alterar l’intestí) DIARREA.
CONCEPTE: Emissió de femta augmentada en volum i disminuïda en consistencia(escala de bristol 6-7). Habitualment la diarrea va acompanyada d’un icrement del nombre de deposicions però no és el que defineix la diarrea, sino la quantitat de femta és el que la defineix.
QUANTITATIVAMENT: Femta normal persona adulta: 200-250 g/dia. Diarrea= emissió de > 300 g/dia de femta.
Diferenciar de:   PSEUDODIARREA o HIPERDEFECACIÓ(anar molts cops a defecar) INCONTINÈNCIA FECAL(incapacitat de mantenir la femta voluntàriament, no necessàriament suposa diarrea) DIARREA.CLASSIFICACIÓ: •   SEGONS EL TEMPS D’ EVOLUCIÓ – AGUDA: – CRÒNICA: Evolució superior a 2-3 mesos (constant o intermitent) Evolució inferior a 14 díes SEGONS LA SEVA AGRESSIVITAT CLÍNICA – AGRESSIVA: Amb presència de productes patològics com sang i/o moc. Suposa lesió de mucosa intestinal si hi ha presència de sang i/o moc.
– NO AGRESSIVA: Sense productes patològics SEGONS LA SEVA ETIOLOGIA: – ORGÁNICA:Existeix una lesió estructural identificable(ex:cáncer) – FUNCIONAL: Trastorn motor, sense lesió orgànica identificable 3 @aserrasanchez – MIXTA o COMPLEXA: Hi intervenen diversos factors(+ d’un mecanisme) DIARREA.SÍMPTOMES/SIGNES ACOMPANYANTS - - - Náusees- vòmits (participació gástricagastroenterocolitis) Dolor abdominal(és un dolor cólic) Distensió abdominal(contra més diarrea + distensió) Febre (causes inflamatòries o infeccioses) Deshidratació (causada per diarrea aguda,afecta sobretot nens i persones grans) Pèrdua de pes (causada per diarrea crònica) Palpitacions, tremolor (l’hipertiroïdisme apart de palpitacions i tremolors també pot tenir diarrea) Flatulència(contra +femta hi ha +flatulencia/gasos) Borborigmes(augment de sorolls abdominals en el malalt) Aftes bucals (malaltia inflamatòria intestinal) Flushing facial (síndrome carcinoide a causa d’un tumor carcinoide. Segrega substàncies tipo histamina i al anar de ventre se’ls i queda la cara vermella, és poc freqüent) Síndrome rectal(recte esta implicat en la diarrea): o Proctàlgia(dolor al movilitzar la zona rectal,al evacuar) o Tenesme(necessitat d’anar a evacuar més sobint del normal) o Freqüència(augment de la freqüència d’evacuar) o Incontinència Encopresi (incontinencia de la defecació esponànea a la nit mentres dorms) *(eneuresi és la incontinencia involuntària d’orina a la nit mentres dorms) DIARREA SEGONS EL LLOC D’ORÍGEN: BUDELL PRIM BUDELL GRUIXUT Femta molt abundant per manca d’absorció No sol acompanyar-se de dolor ni productes patològics(dolor és típic del còlon) Femta en menor quantitat No síndrome rectal Síndrome rectal (tenesme, dolor anal, incontinència) Afecta a qualsevol moment (fins i tot a la nit,ENCOPRESI).L’intestí prim no descansa.
Predomini diurn postprandrial (reflexe gastro-còlic).El còlon descansa a la nit.
- Freqüent presència de sang/ moc S’acompanya de dolor còlic (espasmesretortilligaments), que calmen amb la defecació DIARREA.PATOGÈNIA Alteració balanç absorció i secreció H2O i electròlits a mucosa intestinal.
4 @aserrasanchez 5 grans mecanismes de producció: 1. HIPERPERISTALTISME (Diarrea motora): És una resposta fisiològica del budell davant qualsevol agressió (Contingut estrany, en males condicions) - El contingut alimentari irrita la mucosa i augmenta la motilitat - Disminueix el temps de trànsit i l’absorció intestinal.
- Ha de participar-hi tant budell prim con a còlon - Si sols afecta a budell prim, el còlon compensa amb hiperabsorció.
CURSA amb: • GAP(la quantitat d’osmolaritat que té la femta) normal.
• Anió GAP = (Na+K de la femta) x 2.
• pH > 6. El pH de la femta normal és quasi neutre(6-7) • Volum de femta moderat • No millora amb dieta 2. HIPEROSMOLARITAT (Diarrea osmòtica,+ osmolaritat al tub digestiu) Augment del continut intraluminal de soluts no absorbibles o no digerits: - Sobreingesta - Laxants, Edulcorants - Dèficit de lactasa intestinal CURSA amb: • Depèn de la dieta. Millora amb dejuni.
• Femta molt voluminosa • Osmolaritat elevada > 320 mOsm.
• Anió GAP (+contingut ionic)> (Na+K) x 2.(GAP alt) • pH àcid <5 (fermentació H.carboni)(acidosi a la femta) 3. HIPERSECRECIÓ (Diarrea secretora)(típic de la cólera) Afecta la mucosa del budell que envés d’abosrbir secreta líquid, moc, ions i proteïnes.
- Essencialment a budell prim.
- Estimulació d’adenilciclasa.
o Enterotoxines Còlera.(AMPc) o Secundàriament per  Malabsorció  Ressecció Intestí  Adenoma vellós, Vipoma CURSA amb: - Gran volum de femta - Baixa osmolaritat (<320 mOsm).
- pH 7.
- No millora amb dejuni - Deshidratació freqüent hipo [Na+]p - El pacient amb cólera pot arribar a expulsar 12L de diarrea en 1 hora 4. DIARREA EXUDATIVA-INFLAMATÒRIA(típica de la malaltia de Crohn, cólon irritat) Incorporació d’exudat parietal a la femta Lesió de mucosa intestinal Productes patològics a femta (moc i sang) 5 @aserrasanchez - Disminució d’absorció Presència PMN(célules inflamatoriesleucócits) a la femta Causes:  Infeccioses: Cl difficile, Salmonella  Disenteria: Shigella, Entamoeba  No infeccioses: Malatia Inflamatòria Intestinal 5. HIPORREABSORCIÓ (Malabsorció) - Afecta a budell prim i gruixut.
- H2O, HC, Proteïnes, Greixos(o pot afectar tot) CURSA amb: • Pèrdua de pes. Millora amb dieta.
• Esteatorrea(no absorbeixes greixos), Amilorrea(no s’absorbeixen els hidrats de carboni), Creatorrea(no s’absorbeixen proteïnes) • GAP a femta > (Na+K) x 2.
• pH < 5(àcid) - CAUSES: • Digestió inadequada (Maldigestió) • Obstrucció limfàtica • Superfície inadequada (Ressecció) • Estasi venosa • Proliferació bacteriana excesiva • Isquèmia arterial • Afectació parietal (atròfia, infiltració de la mucosa) • Trastorns hormonals 6. DIARREA MIXTA o COMPLEXA (diversos mecanismes que afecten a la vegada).
Hiperperistaltisme Volum de femta moderat NO millora amb la dieta pH=6 GAP=normal Hiperosmolaritat Volum de femta molt voluminós Depèn de la dieta. Millora amb dejú pH= <5 GAP= >320mOs Hipersecreció Gran volum de femta Millora amb dejú.
Hiporeabsorció pH= 7 GAP=<320mOs Deshidratació freqüent hipo [Na+]p pH=<5 GAP=>320mOs Pèrdua de pes Millora amb dieta.
Esteatorrea, Amiloarrea, Creatorrea DIARREA.ETIOLOGÍA: 1. INTRALUMINAL. Es produeix per irritació de la mucosa a través del contingut intestinal  EXÒGENES:Per sobrecàrrega digestiva • Mala conservació d’aliments 6 @aserrasanchez • Presència de toxines bacterianes, protozoos, paràsits • Al.lèrgia o sensibilització/intolerancia (els mecanismes entre al·lèrgia i sensibilització es diferent) alimentària  ENDÓGENES (Maldigestió) • Estomatògenes: mala trituració i insalivació • Gastrògenes: maldigestió gàstrica (aclorhídria,no hi ha àcid estomacal) • Hepatògenes: manca de bilis • Biliars: excés de producció de bilis • Pancreàtiques: insuficient producció exocrina pancreática(enzims pancreàtics escasos) 2. MURAL. Per lessió orgànica de la paret intestinal (Posible malabsorció) • Inflamació: M. inflamatòria intestinal, Còlera, Disenteria, Radioteràpia • Ulceració: colitis ulcerosa, tuberculosi • Atròfia:celiaquía • Infiltració: amiloidosi, linfoma 3.
HUMORAL. Tòxics exògens o endògens (Extradigestiva) • Metalls. Hg, As, P • Insuficiència renal (urèmia) • Carencials: pelagra, anèmia perniciosa • Estasi venosa (hipertensió portal) • Estasi limfàtica 4.
NEURÒGENES REFLEXES. Per afectació local o a distància • Sd irritativa abdominal: còlic nefrític, apendicitis.
NEUROENDOCRINES (PINES) Paracrino-immune-neuro-endocrino • Disautonomia (alcohol, diabetis) • Hipertiroïdisme (Graves-Basedow) • Addison (insuficiència suprarrenal) • VIPoma, Carcinoide (producció de substàncies vasoactives) • Zollinger-Ellison (hipergastrinèmia,tumor pancreàtic que produeix més àcid) 5.
6. PSICÒGENES. Situacions d’angoixa o estrés.
• Autoïnduïda: diarrea factícia(transtorns alimentàris) DIARREA.EXPLORACIÓ FÍSICA: • Constants vitals (hipotensió, taquicàrdia, febre) • Estat general. Nutrició • Signes de deshidratació. Alteració Mucoses • Distensió abdominal / Timpanisme • Hiperperistaltisme 7 @aserrasanchez • Signes acompanyants (aftes, envermelliment facial) • Exploració ano-rectal • Observació de la femta (productes patològics i escala de Bristol) ESTUDI I EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES • • CONSIDERAR SEMPRE – INFLUÈNCIA DE LA INGESTA – QUANTITAT I FREQÜÈNCIA DE LES DEPOSICIONS – ASPECTE DE LA FEMTA – FACTORS EPIDEMIOLÒGICS EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES.
– HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, IMMUNOLOGIA – (Na+,K+,Mg++,Ca++),OSMOLARITAT. pH – MICROBIOLOGIA de femta (cultius, toxines, paràsits) – COPROGRAMA. PMN. Test Lactoferrina.
– ESTUDI MORFOLÒGIC DE BUDELL PRIM(ESTUDIS IMATGE PER AL DIAGNÒSTIC) – • Rx simple abdomen bipedestació • Trànsit intestinal (enteroclisi) • TAC abdominal • Endoscòpia: Jejunoscòpia-Biòpsies • Càpsula intestinal ESTUDI FUNCIONAL: test de Malabsorció DIARREA AGUDA.ETIOLOGÍA INFLAMATÒRIA-EXUDATIVA (freqüent) – Infeccions víriques (Rotavirus, Norovirusk) – Toxoinfeccions (E Coli, Salmonella, Clostridium) – Al.lèrgia alimentària – Malaltia Inflamatòria intestinal – Isquèmia intestinal – Radioteràpia (colitis actínica) 2.-OSMÒTICA (freqüent) – Sobreingesta alimentaria – Laxants osmòtics 8 @aserrasanchez 3.- SECRETORA – Infeccions (Còlera, E Coli, Salmonella, Disenteria) – Fàrmacs: Laxants catàrtics, Colquicina – Disbacteriosi antibiòtica 4.- MOTORA (infreqüent) – Sd colon irritable, Abús de procinètics – Hipertiroïdisme – Hipersecreció de serotonina – Psicògena per estímul vegetatiu (X) 5.- MIXTA. Participen diferents mecanismes conjuntament. P ex. Post Cirugía gastrointestinal.
DIARREA CRÓNICA.ETIOLOGÍA MALABSORCIÓ. (freqüent) – Lesió parietal de budell prim (inflamació, infiltració, isquèmia) – Obstrucció limfàtica (limfoma, limfangiectasies) – Sobrecrexeiment bacterià (Sd de nansa cega) 2.- MALDIGESTIÓ. Cursa similar a malabsorció – Insuficiència pancreàtica crònica – Insuficiència biliar – Colestasi crònica intra o extrahepàtica 3.- DIARREA MOTORA(freqüent) Trànsit accelerat – Idiopátiques: Colon irritable – Hormonals: Hipertiroidisme – Neurògenes: Disautonomia, Diabetes Mellitus – Gastrointestinals: Gastrectomia, Derivacions intestinals 4.- INFLAMACIÓ / INFILTRACIÓ – Malalia inflamatòria intestinal (Colitis ulcerosa, Crohn) – Infeccions cròniques: Parasitosi, Fongs ( SIDA o Immunodepressió) – Causes immunològiques (esclerodèrmia) 5.- DIARREA SECRETORA.
– Lessions colòniques: Tumors, Adenoma vellós, Poliposi – Tumors endocrins: gastrinoma (Zollinger-Ellison), Carcinoide, VIPoma 9 @aserrasanchez 6.- DIARREA FACTICIA (Sd Munchausen).
– Autoinduïda. Abús de laxants, procinètics – Habitualment en dones.
– Diarrea líquida amb hipo[k], edemes.
DIARREA ORGÀNICA VS FUNCIONAL: ORGÀNICA FUNCIONAL Mal estat general.
No hi ha pèrdua de pes. Estat general conservat No manifestacions sistèmiques Manifestacions sistèmiques (febre, artritis) Pèrdua de pes. Desnutrició Història prèvia d’alteració ritme deposicional Alternança diarrea / restrenyiment Perfil Bioquímic / Nutricional normal.
Presència de sang/ moc a femta Anèmia microcítica o macrocítica Disminució: Proteïnes, Protrombina, [Ca++], [Fe++],Colesterol, Vit B12 RESTRENYIMENT.CONCEPTE No es una malaltia, es un transtorn fisiológic. No et pot causar la mort.
El restrenyiment és el retard en l’evaquació del colon, per el què la femta es deshidrata, disminueix en el seu volumen i augmenta la seva consistència.
Quantitativament és l’emissió fecal de menys de 50 g/dia de deposicions RESTRENYIMENTS.CONSEQÜÈNCIES CONSEQÜENTEMENT al RESTRENYIMENT es produeix una deposició: – Tardana – Dificultosa (per augment de consistència de la femta) – Pot ser fins i tot dolorosa És una síndrome amb un conjunt de: - Símptomes: sensació de plenitut hipogàstrica, anorèxia Signes: femta endurida No és una malaltia en sí.
No té cap conseqüència nociva per a la Salut RESTRENYIMENT. CRITERIS DIAGNÒSTICS • Durada > 4 mesos en el darrer any.
• Dos o més dels següents en > ¼ deposicions – Esforç defecatori incrementat – Femta dura o en boles 10 @aserrasanchez • – Sensació evaquació incompleta – Maniobres manuals d’extracció – Menys de 3 deposicions a la setmana.
No reuneix criteris de Sd Budell Irritable RESTRENYIMENT.CAUSES • Alteració del : - Mobilitat del colon i/o de Funció ano-rectal • FACTORS CONTRIBUIENTS: – Disminució del contingut de fibra de la dieta – Repòs – Pèrdua de força muscular – Disfunció perineal – Estrés – Angoixa – Tractaments anticolinèrgics-miorelaxants RESTRENYIMENT. SEMIOLOGIA • • • Presentació: – Aguda (dies) o – Crònica (més de 3 mesos) Moment d’inici: – Congènit: des de la infantesa – Adquirit: Si és de recent inici, cal descartar lesió orgánica(pot ser signe oncològic) (ALERTA) Símptomes associats: – Anorèxia – Pesadesa hipogàstrica – Sensació de tenesme persistent – Sensació d’evaquació incompleta – Dolor abdominal – Alteració d’altres òrgans (retenció urinària) – Valorar repercusió psicol.lògica (angoixa, depressió) 11 @aserrasanchez RESTRENYIMENT.COMPLICACIONS ASSOCIADES: • Hemorroides /Fisura anal • Prolapse rectal(surt una part del recte fora del anus) / Incontinència fecal • Úlcera estercoral • Melanosi coli(augment melanina,pigmentació del cólon) • Fecaloma(impactació fectal a causa que s’ha deshidratat la femta i no es pot expulsar si no es amb ajuda manual) • Alteracions cardiovasculars: – Símcope, Àngor, Arítmies • Isquèmia intestinal • Alteracions de l’estat d’ànim RESTRENYIMENT.CLASSIFICACIÓ SEGONS LA SEVA ETIOLOGÍA RESTRENYIMENT PRIMITIU o CONSTITUCIONAL •  IDIOPÀTIC infància. Congènit. M. Hirschsprung (gen RET).
- Alteració de plexes mientèrics (Meissner-Auerbach) - OBSTIPACIÓ: Dificultat extrema en evaquar la femta.
PSEUDOOBSTRUCCIÓ Colònica crònica idiopàtica (familiar).
Síndrome d’OGilvie    DOLICO / MEGACOLON idiopàtic.
SD COLON IRRITABLE: Alternança de diarrea /restrenyiment, amb dolor distensió abdominal, moc. Criteris de Roma. Hipersensibilitat visceral.
DISINÈRGIA RECTO-ESFINTERIANA - DISQUÈCCIA: Dificultat per eliminar la femta a nivell rectal ANISME Alteració de la musculatura pubiana isquiorrectal.Recte ple de femta i el pacient no es capaç d’expulsar-la.
- Es fragmenta la deposició (Escíbals=femta en boletes(com animals,cabra)). Proctàlgia / Hemorroides RESTRENYIMENT SECUNDARI (Causa coneguda)  CAUSES INTRALUMINALS: alteració intraluminal -Trastorns dietètics: poc contingut fecal - pocs residus-No hi ha estímul mecànic per falta de bolo fecal -Obstrucció intraluminal: Fecaloma, Ili biliar.
 CAUSES PARIETALS: - Alteració gruix paret intestinal: Tumor, Invaginació - Inflamatòries, Infiltratives, Obstructives - Problemes anals: espasme, hemorroides, prolapse, fisures 12 @aserrasanchez     ALTERACIÓ DE MOBILITAT: Alt to colinèrgic - Neurogènica. SNC, Mèdul.la, plexes mientèrics M. Chagas - Muscular (M.lisa): Miopaties viscerals, Distròfies - Fàrmacs anticolinèrgics, Antiàcids, Sucralfat, Ferro - Bloquejants mobilitat muscular: antag Ca2+, Curaritzants - Toxines bacterianes, Tòxics exògens: Al, Pb (còlic sec) - Porfíries CAUSES REFLEXES: - Hipertensió endocraniana - Sd irritativa abdominal CAUSES NEUROENDOCRINES - Hipotiroïdisme, Hipercalcèmia, Hipo [K+],[Mg++] - Diabetis Mellitus - Obesitat - Embaràs / Multiparietat CAUSES PSICÒGENES - Trastorns de personalitat - Depressió - Causes ambientals RESTRENYIMENT.CLASSIFICACIÓ SEGONS PARTICIPACIÓ RECTAL AMB INTERFERÈNCIA EN L’OMPLENAMENT RECTAL – No arriba la femta al recte per un problema mecànic, dietètic o de mobilitat prèvia al recte.
SENSE INTERFERÈNCIA EN L’OMPLENAMENT RECTAL – El recte està ple de femta, però la defecació està alterada per: • Obstacle mecànic (càncer rectal, estenosi, fisura) • Alteració del reflexe de defecació – Alteració neurològica central (AVC-Parkinson) – Disinèrgia recto-esfinteriana (Anisme) – Debilitat muscular (obesitat,miopatia, senilitat) – Factors ambientals, personals o psicògens RESTRENYIMENT.EXPLORACIÓ FÍSICA     Distensió abdominal Sorolls Intestinals Timpanisme Asimetria abdominal 13 @aserrasanchez    Massa abdominal / Hèrnies Peritonisme D’altres signes acompanyants o Mixedema o Obesitat o Esclerodèrmia o Hiperpigmentació bucal RESTRENYIMENT. METODOLOGIA DIAGNÒSTICA             HISTÒRIA CLINICA EXPLORACIÓ FÍSICA ANALÍTICA GENERAL HORMONES TIROÏDALS Rx ABDOMEN ENEMA OPACA FIBROCOLONOSCÒPIA COLONOSCÒPIA VIRTUAL(TC amb doble contrast) MANOMETRIA RECTAL MANOMETRIA INTESTINAL ANGIOGRAFIA / RNM LAPAROSCÒPIA 14 ...

Comprar Previsualizar