Tema 4- Microbiología Médica (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Microbiología Médica
Profesor F.C.
Año del apunte 2017
Páginas 9
Fecha de subida 16/10/2017
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Microbiología Médica TEMA 4: ETIOGENIA Y DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN INTRAABDOMINAL. Las infecciones intraabdominales se tratan de infecciones relativamente frecuentes y que suelen ocurrir por perforación o inflamación de la pared intestinal, por vía hematógena o por inoculación o extensión de procesos de proximidad. Se consideran no complicadas cuando están focalizadas en un determinado órgano o área y se consideran complicadas cuando se extienden. Es importante tener en cuenta la microbiota habitual del tracto digestivo. El microbioma intestinal tiene una gran diversidad y cantidad (nos referimos a bacterias y a determinados genes representados en éstas) La colonización del tubo digestivo comienza en el neonato ya desde el útero y se ve influida por la propia flora de la madre, de las personas de su entorno y del ambiente. En general, el microbioma intestinal va a depender de distintos factores que influyen: -edad, sexo, raza, dieta. -otros: exposición a antimicrobianos y/o quimioterápicos, cirugía, etc. El microbioma intestinal cada vez se conoce mejor su participación en múltiples acciones de nuestro organismo, como la digestión y adquisición de nutrientes, regulación del sistema inmune intestinal y la resistencia a la colonización de patógenos verdaderos. Hay flora que predomina en cada uno de los tramos del intestino, desde el estómago hasta el colon. Podemos verlo en la siguiente tabla. En el estómago, por su pH ácido, tiene escasa flora bacteriana. A veces se puede encontrar lactobacillus spp. M. Gastri podría sobrevivir a este tipo de pH, al igual que H. Pilori. En el duodeno y yeyuno ya empieza a aumentar la flora. En el íleon es parecida el duodeno y yeyuno pero ya empiezan a aparecer un poco los anaerobios. En el colon por último predominan los anaerobios. Microbiología médica CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES Principalmente son peritonitis (primaria, secundaria y terciaria) y abscesos intraabdominales. Microbiología médica PERITONITIS PRIMARIAS Son infecciones bacterianas difusas que se manifiestan en ausencia de un foco primario de infección abdominal. Se incluyen diferentes patologías que tienen en común la infección de la cavidad peritoneal a partir de un foco extraadominal no siempre evidente. Aquí se incluyen los siguientes cuadros clínicos que pasaremos a explicar en más profundidad: -Peritonitis bacteriana espontánea. -Peritonitis tuberculosa. -Peritonitis asociada a diálisis peritoneal (DPA) PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE): La infección de líquido abdominal se produce sin haber una focalidad primaria intraabdominal, es decir, no identificamos una puerta de entrada del microorganismo a la cavidad peritoneal. Fundamentalmente hablamos de dos tipos, la PBE del adulto y la PBE del niño. Un ejemplo es de un paciente cirrótico con ascitis, que es el principal grupo de riesgo, pues son los que presentan este tipo de infección más frecuentemente. La fuente de la infección más probable es a partir de la microbiota intestinal endógena, aunque también otros pacientes sufren procesos de translocación bacteriana (pensamos que a través de la vía linfática, acceso directo por migración transmural produciendo bacteriemias transitorias, pasan las bacterias del intestino a sangre, es decir, una vía hematógena.) La etiología es monomicrobiana en el 92% de los casos. El 70% de los microoganismos que se aislan son entéricos facultativos, principalmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. En el 25% de los casos son cocos grampositivos, sobre todo Estreptococos del grupo viridans. En pacientes cuya PBE tiene un origen nosocomial por estar hospitalizados, el microorganismo causante suelen ser cocos gram+ (Enterococcus spp, Staphylococcus spp) y bacilos GNNF (Pseudomonas aeruginosa) debido a que la propia flora intestinal del paciente puede variar durante la hospitalización. Importante desde el punto de vista diagnóstico, se confirma la sospecha de PBE cuando la presencia de PMN en el líquido abdominal es de >/ 250 PMN/mm3. Microbiología médica PERITONITIS TUBERCULOSA Es una forma clínica poco frecuente de la tuberculosis extrapulmonar (1-3% de todas las formas de tuberculosis). Se considera también primaria porque tampoco se conoce el foco principal de infección que la origina. Se produce más en pacientes que presentan estos factores de riesgo: hepatopatía alcohólica, IRC (insuficiencia renal crónica), diabetes, tratamiento prolongado con corticoides o fármacos inmunosepresores y enfermedades malignas à son condiciones que implican una inmunosupresión. Ésta se cree que es la razón para que se produzca este tipo de peritonitis. La tuberculosis se contagia principalmente por vía aérea. Se piensa que una posible causa de esta peritonitis es que una pequeña cantidad de estas bacterias diseminen por vía hematógena. Por otro lado, otra causa posible es la diseminación por vía hematógena a partir de un ganglio linfático mesentérico por extensión de un foco de tuberculosis ya existente latente en el intestino o incluso ginécológico (salpingitis). Como acabamos de ver, los factores de riesgo son situaciones de inmunosupresión. El paciente puede existir un foco de tuberculosis latente y que por una situación de inmunosupresión se reactive y disemine hasta el peritoneo. PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL La diálisis peritoneal es una de las alternativas de diálisis para el paciente con fracaso renal. La diálisis renal se puede hacer por vía hematógena (filtrando la sangre), pero también a través del peritoneo. En la diálisis peritoneal a través de un orificio en el abdomen se introduce un catéter hasta el peritoneo, lugar donde se realiza intercambio entre la sangre y también sirve como filtro para eliminar sustancias de desecho. Esto implica que el paciente tenga un catéter permanente que puede tener complicaciones. Por una parte, puede haber problemas de infecciones relacionadas con el catéter en el propio orificio o en el túnel subcutáneo (por microorganismos que forman parte de la piel o por contacto, como E. Aureus, Enterobacterias, Pseudomonas, etc); o cuadros más graves como el de una peritonitis. Las peritonitis fundamentalmente viene causada mediante dos vías: intraluminar (por inoculación o manipulación de conexiones) o periluminar (como decíamos antes, a partir de infecciones en la entrada o en el túnel) Microbiología médica Suelen ser monomicrobianas: 60% por gram + (S. epidermidis, S. Aureus, Estreptococos ssp, otros SCN), aunque también por enterobacterias, Pseudomonas u otras especies más raras como Candida spp, Mycobacterium spp… Se manifiesta como cuadros no tan graves, con dolor abdominal y/o fiebre y el líquido que sale de esta diálisis se vuelve turbio. El recuento en dicho líquido, si es >100 cels/mL (>50 PMN) hablamos de que existe una inflamación, cuya causa más frecuente es esta peritonitis. PERITONITIS SECUNDARIAS Son un grupo más frecuente de peritonitis bacterianas. Son infecciones de la cavidad peritoneal por extensión de un proceso supurado intraabdominal, o perforaciones del tracto gastrointestinal de origen quirúrgico, traumático, isquémico o espontáneo. El proceso patogénico se inicia por tanto por contaminación del peritoneo por microorganismos y sustancias adyuvantes del propio órgano perforado, como puede ser sangre o bilis. La progresión de ésta infección dependerá entonces del número, tipo y grado de virulencia de los microorganismos, además de los mecanismos defensivos del paciente. Una vez iniciado el proceso se desencadenan una serie de mecanismos a nivel local y general, que pueden dar lugar desde la resolución del proceso, a un proceso inflamatorio local a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (shock séptico) Las peritonitis secundarias son polimicrobianas y mixtas, es decir, múltiples especies bacterianas con predominio de microorganismos anaerobios. La etiología va a depender de: -Localización del foco primario de la infección (la flora depende del punto del tracto gastrointestinal en el que se produce la perforación) -Del lugar de adquisición (hospitalaria o comunitaria, pues las infecciones nosocomiales suelen producirse por bacterias más resistentes) -De las posibles modificaciones de la microbiota intestinal, pueden producirse por uso de antimicrobianos. -De las propias comorbilidades del paciente. El diagnóstico en este tipo de peritonitis es fundamentalmente clínico. El análisis microbiológico es útil para establecer la etiología y determinar la resistencia a antimicrobianos. Microbiología médica PERITONITIS TERCIARIAS Son infecciones peritoneales difusas que recurren o persisten después de fracasar el tratamiento supuestamente adecuado de una peritonitis secundaria o primaria. Es decir, son pacientes que han sufrido una peritonitis primaria o secundaria, que han sido tratados, pero aún así recurre. Las causas de esta recurrencia son varias: -La infección es nosocomial, es decir, las bacterias probablemente sean más resistentes. -Han sido causadas por contaminación porque el paciente ha sido sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas. -Son pacientes con ingreso prolongado, generalmente en áreas críticas como la UCI. -Son pacientes que han recibido múltiples antibióticos de amplio espectro. -Están implicadas bacterias más resistentes de lo normal, como Enterobacterias (E. coli, Klebsiella pneumoniae) productoras de BLEE (betalactamasas de espectro extendido), otras enterobacterias como como Enteobacter spp, bacilos gram negativo no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa multirresistente, Acinectobacter baumannii, etc. -A veces también se observan microorganismos gram+ (Enterococcus spp, Staphylococcus spp) y hongos levaduriformes (Candida no albicans, que es más resistente a los antifúngicos) DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO EN LAS PERITONITIS EN GENERAL. Dependiendo del tipo de cuadro clínico nos servirán más unas muestras u otras. Muestras: -Líquido abdominal obtenido por paracentesis (útil en peritonitis bacteriana espontánea) -Muestras clínicas quirúrgicas (en los casos de peritonitis secundaria, ya que suelen requerir intervención quirúrgica para solucionar la perforación) -Abscesos obtenidos por punción. -Biopsia peritoneal (peritonitis tuberculosa) -Líquido de bolsa de diálisis (diálisis peritoneal) -Hemocultivos. Microbiología médica Procesamiento: -Inoculación del líquido abdominal en frascos de hemocultivo. Nos va a permitir la recuperación de microorganismos tanto aerobios como anaerobios. -Tinción de Gram del líquido abdominal (sedimento del líquido) -Cultivo del líquido para microorganismos aerobios y anaerobios (tras concentración del líquido) -En sospecha de P TB: tinción de Ziehl-Neelsen (muy poco sensible) y cultivo de micobacterias de líquido abdominal (mejor biopsia peritoneal) -Técnicas moleculares complementarias. ABSCESOS DE VÍSCERAS INTRAABDOMINALES Dentro de otro grupo de infecciones tenemos los abscesos de vísceras intraabdominales. Incluyen muchos tipos, como el hepático, pancreático, esplénico y suprarrenal, aunque unos más frecuentes que otros. El hepático es el más frecuente. ABSCESO HEPÁTICO Representa el 48% de todos los abscesos viscerales. Incluye dos categorías: piógeno (bacterias) y amebiano (Entamoeba histolytica). El amebiano se ve más en el viajero, es una enfermedad importada, pues es muy raro que se vea un cuadro autóctono, y cursa con un cuadro de disentería, que en los casos más graves produce una perforación que haga que se extienda al hígado causando el absceso. El piógeno sí que es más frecuente. La llegada de los microorganismos al tejido hepático puede ocurrir por: -A través de la vía biliar (obstrucción por litiasis o tumor) -A partir del sistema porta por infecciones que drenan en este sistema venoso (apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, colitis ulcerosa, pileflebitis) -Vía hemática (bacteremias causadas por infecciones desde focos a distancia como endocarditis, infecciones pulmonares, urinarias, etc) -Extensión directa desde un foco contiguo (colecistitis aguda, etc) -Traumatismo o post cirugía hepática, trasplante hepático o biopsia hepática. Microbiología médica La etiología es muy variable y aproximadamente un 50% son polimicrobianos: -Bacilos gramnegativos enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae, etc. La K. puede crear colonias como pegajosas, podemos estirarlas con el asa de siembra, se cree que es un gen llamado gen magA que le confiere un factor de virulencia) -Bacilos gramnegativos anaerobios (Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp, Clostridium spp) -Estreptococos como el Streptococcus anginosus (S. anginosus, S. constellatus, S. intermedios) o también llamados Estreptococos del grupo milleri. Muchas veces en este tipo de abscesos hepáticos no se encuentra un antecedente clínico aparente y suelen clasificarse como abscesos primarios. El diagnóstico se hace por una toma de muestra del absceso obtenida por punción a la cual se le hará un Gram y un cultivo. Es útil el hemocultivo pues es frecuente que este tipo de abscesos sean bacteriémicos. INFECCIONES DE LAS VÍAS BILIARES Son infecciones del tracto biliar y generalmente se producen por obstrucción de la vía biliar por colelitiasis o estenosis benigna. Existen dos entidades clínicas, la colecistitis y la colangitis. -Colecistitis: procesos relacionados con inflamación de la vesícula biliar, causada en el 90% de los casos por obstrucción del conducto cístico por cálculos biliares. -Colangitis: inflamación de las vías biliares secundaria a una infección bacteriana. La coledocolitiasis es la principal causa de la obstrucción de la vía biliar. La bilis humana es estéril es decir, la vesícula biliar no suele estar colonizada. Sin embargo, en determinadas circunstancias se puede colonizar con la microbiota intestinal. Cuando ocurre una obstrucción del conducto estamos causando una reacción de inflamación, que alterará el drenaje linfático y esto parece que favorece que se forme una infección. Suelen ser polimicrobianas, con predominio de bacilos gramnegativos (E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Salmonella spp) y anaerobios. La Salmonella la nombramos pues hemos de recordar que existe la especie de Salmonella typhi, que el humano puede ser el portador en la vesícula biliar. Microbiología médica APENDICITIS Y DIVERTICULITIS Apendicitis: inflamación e infección del apéndice por causa obstructiva de la luz apendicular (fecalitos, etc). Como acabamos de explicar, una obstrucción puede alterar el flujo sanguíneo y linfático de la zona, se compromete el tejido y favorece el crecimiento de bacterias pudiendo provocar una infección. Se distinguen apendicitis no complicadas (el proceso infeccioso está localizado) y complicadas (se produce absceso, gangrena o peritonitis) Diverticulitis: inflamación y perforación de uno o varios divertículos colónicos (evaginaciones de la pared colónica que se producen por herniación de la mucosa y la submucosa de la capa muscular. La etiopatogenia de este tipo de infecciones como ya sabemos suele ser la obstrucción de la luz apendicular o el cuello del divertículo por fecalitos. La obstrucción produce aucmulación de moco y el aumento de la presión intraabdominal à compresión del drenaje linfático y vascular à daño isquémico de la mucosa e invasión microbiana à perforación. Evidentemente las infecciones son polimicrobianas, predominan los microorganismos anaerobios. ...

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