29 y 30. TRATAMIENTO HALITOSIS Y ABSCESOS (10.05.16) (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Odontología - 2º curso
Asignatura Periodoncia I
Profesor D.S.
Año del apunte 2017
Páginas 14
Fecha de subida 12/10/2017
Descargas 0
Subido por

Descripción

Parte de teoría de peridoncia (NO SEMINARIOS)

Vista previa del texto

Periodoncia 10/05/2016 TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS ORAL La halitosis es el mal aliento dentro de la cavidad oral.
En la clasificación de la halitosis de Yargaki dividimos 3 tipos de halitosis: ● Halitosis genuina fisiológica (halitosis transitoria, mal aliento mañanero; es decir, es puntual) y en la patológica se encuentra en la oral y extra-oral.
● Pseudo halitosis ● Halitofobia Clasificación.
● Halitosis Genuina: Producción excesiva de gases.
○ Halitosis Fisiológica: TN-1 ○ Halitosis Patológica ■ Oral: TN-1 + TN-2 ■ Extraoral: TN-1 + TN-3 Tanto la halitosis fisiológica como la patológica las manejamos en clínica nosotros.
● ● Pseudohalitosis: TN-1 + TN-4 ○ Puede no haber producción excesiva de gases.
○ El paciente cree que tiene halitosis (puede tenerla o no tenerla).
○ No se maneja a nivel bucal.
Halitofobia: TN-1 + TN-5 ○ Cree que tras el tratamiento tiene aún producción excesiva de gases.
En 2014 surge la clasificación de simplificación de la anterior, es la de Seeman, en la que están los 3 tipos, pero varía la clasificación dentro de la halitosis genuina. La oral se denomina intraoral. Si comparamos ambas clasificaciones la genuina anterior es fisiológica o patológica y en la de Seeman se diferencia entre extraoral e intraoral.
En la actualidad utilizamos Seeman (2014) pero casi siempre vamos a encontrar la del 2000.
La previa es la forma compleja y la actual es la reducida.
HALITOSIS: NECESIDADES DE TRATAMIENTO Respecto al tratamiento nos importa saber en qué consiste cada uno de ellos ● TN-1: explicación las enfermedades periodontales en concreto de halitosis.
Proporcionar instrucciones de HO (se hace en todos los casos 1,2 y 3).
● TN-2: Profilaxis profesional y tratamiento de enfermedades bucales.
● TN-3: Remitir a su médico o al especialista (ej: otorrinolaringólogo; lo más frecuente). Esto se deriva a otro profesional de la salud porque es una halitosis EXTRAORAL.
Periodoncia 10/05/2016 ● TN-4: Explicación de la exploración, instrucciones profesionales, educación y reafirmación de los resultados. Son pacientes que creen que tienen halitosis, pero al hacerle pruebas nos resulta que no hay un mal olor real. Es una pseudohalitosis.
● TN-5: Son pacientes con halitofobia. Remitir a psicólogo, psiquiatra u otros especialistas. Son pacientes obsesivos, están constantemente tapándose la boca y lavándose los dientes.
TN-4 y TN-5: No lo hacemos nosotros.
*Los halitofóbicos no tienen confidentes, no se fían de nadie, no se relacionan con la gente, etc.
Para tratar un paciente con halitosis primeramente debemos identificar y determinar si el paciente tiene o no halitosis. Si el paciente tiene una halitosis real, mediante las pruebas realizadas y el resultado positivo, se define al paciente como una halitosis objetiva o genuina. Si las pruebas son negativas, el paciente tiene una pseudohalitosis.
Primera clasificación: ! ! Segunda clasificación o reducida: Periodoncia 10/05/2016 ! TN-1, TN-2 En la clínica se implementa mediante: ● Limpieza lingual.
● Cepillado.
● Limpieza interproximal *Las 3 primeras son técnicas mecánicas y la siguiente química, ● Colutorios y dentífricos.
● Profilaxis y raspado.
● Otras infecciones orales.
TN-1, TN-2: 1) Reducción de la disponibilidad de sustratos.
2) Reducción de la presencia de bacterias o de su actividad metabólica.
3) Interferencia en la producción y volatilización de productos olorosos, compuestos volátiles sulfurados.
Periodoncia 10/05/2016 Mirar etiopatogenia de la halitosis (trabajo grupo 6).
TN-1, TN-2: Higiene mecánica: reduce la disponibilidad de sustratos y la producción de bacterias, pero NO es suficiente para eliminar la halitosis. Necesitamos algo más y es el CONTROL QUÍMICO.
● Higiene lingual: se debe hacer de forma cuidadosa con fuerzas suaves para evitar traumas innecesarios, sólo en la zona del dorso y no en las zonas laterales y solo en caso de recubrimiento dental. Además no se debe hacer uso de dispositivos eléctricos.
Los raspadores linguales son más eficaces para eliminar el recubrimiento lingual pero hay que hacerlo con cuidado porque son agresivos (abrasivos). Hay casos de pacientes con cáncer lingual a un uso de excesivo del raspador. NO RASPAR LOS BORDES LATERALES DE LA LENGUA.
● Higiene bucal Con ambas vamos a conseguir 1) y 2) pero no consigo 3).
Control químico: (Con él conseguimos 2) y 3) pero no 1).
○ Objetivo de enmascarar ○ Objetivo antibacteriano: ○ Objetivo neutralizantes de CVSs ○ Objetivo combinado Esto afecta a la reducción de las bacterias y de los compuestos de volatilización Según la forma de administración, el vehículo de tratamiento será: Colutorios ● Farmacocinética favorable ● Independiente de la habilidad del paciente para cepillarse.
● Puede llegar a zonas de difícil acceso (amígdalas) ● Es fácil de usar y es bien aceptado por los pacientes Pastas de dientes: ● Vehículo ideal desde una perspectiva epidemiológica ● Farmacocinética menos predecible ● A veces el paciente no se puede cepillar ● No accede a zonas de difícil acceso Periodoncia ● 10/05/2016 Es la medida preventiva más eficaz pero puede haber formulación complicada para algunos agentes.
Objetivos del control químico: 1. Objetivo enmascarar.
Ej: echarse perfume, algo que enmascara el mal aliento, regaliz. Consiste en poner un olor más fuerte y a ser posible que sea olor más agradable. EFECTO TRANSITORIO, no se usa en clínica.
2. Objetivo antibacteriano.
● Clorhexidina: antiséptico de preferencia por su buena absorción a pH oral.
Presenta sustantividad de 12h, actividad inhibidora de placa, antiplaca, antiséptico de referencia, efectos secundarios: tinciones, hipersensibilidad y alteraciones del gusto. Interfiere con la visión bacteriana y además mata bacterias, tanto en función de la concentración como no. Es decir, es tanto bactericida como bacteriostático.
● Cloruro de cetilpiridinio: Presenta una buena absorción a pH oral. Sustantividad de 3-5h (dura menos). Actividad inhibidora de placa y antiplaca, efectos secundarios menores que clorhexidina.
● Aceites fenólicos aromáticos (Timol, Eugenol): son los aceites esenciales, que tienen diferentes mecanismos de acción. Tienden a disminuir la volatilización de los gases (a menor volatilización, menor olor). Reducen la carga bacteriana por la atracción polar entre gotas del aceite y las células bacterianas (rotura pared celular, inhibición enzimática, antiinflamatoria). Los estudios demuestran eficacia en la reducción de valores organolépticos y de compuestos volátiles sulfurados.
● Triclosán: Principalmente combinado con copolímero. Es un agente no iónico de amplio espectro (altera la membrana citoplasmática), cuyo uso se da en combinación con otros agentes. Tiene efectos positivos anti-halitosis en pocas horas y no presenta efectos secundarios relevantes.
● Fluoruro estañoso con hexametafosfato de sodio.
3. Objetivo neutralizante. No buscan combatir las bacterias, sino que tratan de convertir formas volátiles de los CVSs en formas NO volátiles.
● Bicarbonato sódico: Disminuir los CVS a formas no volátiles, se producen pero no salen de la cavidad oral. En dentífricos y chicles. Estudios a pocas horas. (muy usado en EEUU; culto al cuerpo) (En Israel es cuestión de religión, se ve mal tener mal aliento).
● Sales de zinc: Afecta al crecimiento bacteriano. Además reducen o eliminan los CSV (afinidad con el azufre, oxidan los grupos tiol de los precursores y/o de los CVS). No pueden evitar que sean volátiles. Evidencia científica de sus efectos.
● Sales de cloro: Convierten CSV en no volátiles. No se expulsan de la cavidad oral.
Potentes bactericidas. Consumen oxidativamente precursores de los CVS (L-cisteína y L-Mentionina). Poca evidencia científica, ya que no existen estudios clínicos suficientes.
Periodoncia 10/05/2016 4. Objetivo combinado: productos que combinan clorhexidina, sales de zinc y cloruro de cetilpiridinio con compuestos antimicrobianos.
Los siguientes productos tienen efectos clínicos y microbiológicos demostrados: ● Clorhexidina 0,05.
● Sales de zinc ● Cloruro de cetilpiridinio al 0,05.
HALITA® (la alternativa es Listerine) (Es el único producto (español) con suficiente evidencia clínica para combinar la halitosis).
(CSV = Compuesto Sulfurado Volátil) El tratamiento de la halitosis es a un tratamiento crónico a largo plazo. Pero es individualizado, con un control constante (para quitar Halita o no, tienes que valorar).
Para el tratamiento, hay que realizar: ● Diagnóstico preciso.
● Tipo de halitosis.
● Información al paciente (explicarle por qué tiene esa patología y que vas a hacer).
● Profilaxis e instrumentación.
● HO (cepillado, cepillado interproximal, se da químico, Halita…) Nuevos enfoques de tto: los probióticos.
PROBIÓTICOS Mecanismos de acción. Bacterias capaces de interferir con la flora bacteriana.
a. Secreción de sustancia antimicrobiana b. Competir con patógenos por su adhesión en la mucosa.
c. Modificar el ambiente, de forma que las bacterias responsables de la halitosis no sobrevivan.
d. Modular la inmunidad humana.
*Todo ello está en vías de estudio pero necesitamos saber más acerca de la halitosis.
Estos 4 destacan como probióticos (solo sabernos el género): Weissella cibaria Streptococcus salivarius.
Streptococcus oralis.
Streptococcus uberis.
Conclusiones ● Ha habido un cambio en la clasificación de halitosis, que determina el tipo de tratamiento.
● Todos los tipos de halitosis requieren TN1 (instrucciones de HO y explicación de halitosis ● El tratamiento de la halitosis tiene tres principales objetivos: reducir sustratos , reducir bacterias e interferir en la volatilización de CVSs mediante métodos mecánicos o químicos.
Periodoncia ● ● 10/05/2016 El control mecánico consiste en el uso del raspador lingual (paciente) y el tratamiento en clínica de las enfermedades periodontales (paciente) El control químico busca un efecto antibacteriano, neutralizado CVs y combinado.
Periodoncia 10/05/2016 TRATAMIENTO ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROSANTES: Las enfermedades periodontales necrosantes son varias entidades que van evolucionando de una a otra, pudiendo llegar al NOMA, que es mortal.
Este tipo de enfermedades se produce: ● Necrosis del extremo de la papila → GN ● Necrosis completa de la papila → GN-PN ● Necrosis de la encía marginal → PN ● Necrosis de la encía adherida → PN ● Necrosis de la mucosa bucal o yugal → EN ● Exposición del hueso alveolar → EN ● Perforación de la piel de las mejillas →NOMA (estomatitis gangrenosa o cancrum oris) GN: gingivitis necrosante.
PN: periodontitis necrosante.
EN: estomatitis necrosante.
¿Son pasos de una misma patología que evoluciona? O ¿Son entidades diferenciadas que según la patología presente condicionan una situación u otra? No se sabe todavía, está en estudio.
Fases de tratamiento: ● Diagnóstico preciso: debe hacerse de manera inmediata.
● Fase de urgencia: tiene por objeto eliminar la actividad destructiva (y pararla ya) y controlar el dolor.
● Fase de mantenimiento: tiene como objetivos eliminar los cráteres para facilitar el control de placa y controlar los factores pre-disponentes (tabaco, mala higiene, falta de sueño, estrés o enfermedades sistémicas).
● Otro factor predisponente es haber padecido una enfermedad necrosante Fase de urgencia: ● Objetivos: eliminar la actividad destructiva y controlar el dolor para facilitar comer.
● NO SE SONDA ● Desbridamiento: no hace referencia a quitar bridas, si no a la limpieza superficial con dispositivo mecánico, no curetas sino ultrasonidos Empleamos los ultrasonidos Periodoncia 10/05/2016 con una mínima presión para tratar de eliminar el biofilm superficial sin producir dolor en el paciente. A mínima presión puede haber posibilidad de regeneración.
No queremos tocar las lesiones porque tienen posibilidad de regeneración C.
● Higiene oral limitada: Les recomendamos que eviten el cepillado en heridas porque así evitamos el potencial de regeneración; además recomendamos sustituir este cepillado por antisépticos (CLORHEXIDINA al 0.12% o al 0.2% (PERIO.AID©)).
● Valoración de posibles antibióticos sistémicos: SÓLO en casos severos (fiebres, malestar, laxitud) que pueden afectar de manera sistémica. Sería principalmente Metronidazol (250 mg cada 8 horas durante el tiempo que duren las lesiones), Penicilina (1 millón de unidades cada 8h) o Tetraciclinas. Lo mantenemos los días que dure la lesión ya que hay que hacer revisiones diarias en dichos pacientes.
Tardan 2-3 en desaparecer los síntomas y el dolor remite, tras esto se remite el medicamento. Esperamos 5 días para hacer un desbridamiento definitivo y otros posibles tratamiento complementarios como el raspado, pulido de restauraciones desbordante y motivar en HO.
● Revisiones: ○ DIARIAS en situación aguda y desbridamientos de lesiones.
○ Tras 5 días de la solución realizamos un raspado, pulir restauraciones desbordantes y motivar en higiene oral.
Fase diferida o de mantenimiento: evitar la reaparición de la enfermedad.
● Objetivos: Eliminar los cráteres para facilitar el control de placa y controlar factores pre-disponentes.
● Corrección quirúrgica de cráteres: Gingivectomía y cirugía a colgajo.
● Control de factores predisponentes: para evitar recidiva y recurrencia.
* Tener en cuenta que la gingivitis necrosante tiene gran recidiva y con frecuencia vuelve a aparecer.
Consideraciones en pacientes VIH: Suele ser habitual en pacientes con VIH. EN la actualidad los individuos con VIH están muy controlados gracias a los retrovirales, Las consideraciones antiguas no son relevantes en la actualidad por este motivo.
● No necesaria cobertura antibiótica.
● Con antibióticos sistémicos, riesgos de candidiasis (tratamiento miconazol).
● Curación más lenta y con otras infecciones.
● No recomendable fase quirúrgica.
Periodoncia 10/05/2016 TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS EN EL PERIODONTO Resolución de problemas (Abscesos periodontal: Antes de esto había una bolsa) Tratamiento: la sistemática incluye estos pasos: ● Diagnóstico preciso, de manera inmediata.
● Tratamiento de la fase aguda (que debemos hacer cuanto antes) o de urgencia.
● Tratamiento definitivo o diferido.
Absceso periodontal (Ver las diapositivas de patologías del grupo 8) ! ! 1. DIAGNÓSTICO PRECISO.
Periodoncia 10/05/2016 2. TRATAMIENTO FASE AGUDA Es una fase de urgencia que ocurre inmediatamente después de hacer el diagnóstico, debido al dolor y a la actividad destructiva.
Objetivo: Detener la actividad destructiva y el dolor.
Distintos tratamientos en la fase aguda: 1. Exodoncia 2. Incisión, drenaje y desbridamiento (Tto. Absceso en el cuerpo) 3. Antibióticos sistémicos 4. Cirugía periodontal 1. Exodoncia (Diente casi perdido) se lleva a cabo cuando: ● La destrucción de soporte compromete el pronóstico. (grupo 8) ● Lesión combinada endoperiodontal. Hay una infección de tejido pulpar y del tejido periodontal, y ambas se combinan.
● Valorar el riesgo de bacteriemia: Con el absceso florido hay que “enfriar” el proceso. Un paciente con absceso tiene bacteriemia por lo que hay que enfriar el proceso y luego extraer el diente.
La bacteriemia se produce durante el absceso y en la extracción.
Es mayor el riesgo, así que hay que valorar según la situación general del paciente: ● Si hay afectación pulpar.
● Si el paciente tiene válvula cardíaca (riesgos sistémicos conocidos).
Si el paciente tiene problemas pulpares, no quitar porque la anestesia va a costar más en hacer efecto así que al paciente le dolerá la exodoncia y es mejor esperar.
Un diente con pronóstico imposible lo razonable es quitar (y desaparece el absceso).
2. Incisión, drenaje y desbridamiento: Es lo que primero se hace. Es como se tratan los abscesos de todas las partes del cuerpo. Buscan romper la tensión de los tejidos, ya que el absceso duele por la tensión, quien a su vez crea la destrucción. De manera natural ocurre lo mismo, se produce una rotura y se drena el absceso.
● Tratamiento obligatorio (se hace siempre, incluso antes de la extracción para que pasen menos bacterias a la sangre).
● Capaz de erradicar la infección de manera directa.
● Ayuda a la penetración del antibiótico.
Primero tratar de hacer desde el interior con una sonda periodontal, pinchando la pared blanda y que salga el pus. Otras veces se hace externamente, se hace una pequeña incisión con una hoja de bisturí en la pared más tensa. Mover la cureta por dentro para desbridar y quitar el pus de todos los compartimentos, ya que el absceso no Periodoncia 10/05/2016 es una única cavidad si no que en su interior presenta diferentes compartimentos separados por bridas que hay que romper con el bisturí para extraer todo el pus.
No se nota el dolor, el paciente está sin anestesia.
En un absceso lo que duele es la tensión del pus, duele pero no tanto como una pulpitis. Es dolor aguantable, no tan intenso y molesto.
3. Antibióticos sistémicos. Los utilizamos como un refuerzo. NUNCA como único tratamiento.
● El drenaje con antibióticos es el tratamiento más frecuente.
● Su uso en el absceso es discutible, pero es único con efectividad científica demostrada.
4. Cirugía periodontal: No hacer, solo en excepciones (impactaciones y lo que se ha impactado sigue debajo, la única manera es hacer colgajo y sacar lo impactado, ej: cureta que se rompe).
● No se ha evaluado de manera adecuada.
● Posible utilidad en impactaciones y cálculo residual (ej: la cureta se rompe y la punta se queda debajo de la encía).
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA: Antibióticos propuestos: (vía oral; sistémicos) ● Amoxicilina ● Amoxicilina + clavulanato ● Tetraciclina ● Metronidazol TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA.
¿Cual de estos ttos es más efectivo? para ello nos respondemos a las siguientes preguntas.
¿Es suficiente el drenaje y desbridamiento? En buena praxis es suficiente con la incisión de drenaje y desbridamiento. Sin necesidad de antibiótico sistémico es suficiente. Pero algunas veces no lo podemos hacer por resistencia del biofilm. Por ejemplo: Que el paciente necesite profilaxis antibiótica por ley y debo tratar con antibióticos. Otras veces puede ser porque el absceso está difuso, no se consigue drenar, o que el absceso está en una zona donde no nos podemos meter (no puedo drenar porque la anatomía no me lo permite), así que mando antibiótico al paciente.
¿Puede ser el antibiótico el único tratamiento? Si, si el paciente tiene riesgo de endocarditis, lo intentamos SOLO con antibióticos, por cuestiones legales, ya que mientras tenemos el absceso, ya están pasando bacterias a sangre, pero como nos pueden denunciar… Actúa como tratamiento único en caso de no poder drenar por: ● Necesidad de premedicación Periodoncia 10/05/2016 ● Si el absceso es difuso y no somos capaces de drenarlo.
● Dificultades anatómicas al drenaje. Si están en distal del 7 o 8 superior con zona de difícil acceso y en caso de zonas superior donde haya vasos, nervios y otras estructuras.
Si el paciente está muy mal, fiebre, etc. Hay que aplicar tratamiento coadyuvante (ATB + Drenaje,…).
Si los antibióticos son necesarios, ¿Cuáles son las drogas, posologías y secuencias más efectivas? Pautas de dosificación: dosis de ataque, dosis altas con intervalos frecuentes, periodos cortos de tiempo y determinar duración según la remisión.
METRONIDAZOL: El antibiótico de elección porque va contra anaerobios estrictos (250 mg cada 8h durante el tiempo que dure la lesión). Utilizar el medicamento solo cuando se presenta la patología aguda, 2 o 3 días dependiendo de cuando remita la lesión.
Como segunda opción, Azitromicina.
Revisión a las 48h y en 2-4 días resuelto el problema y paramos la ingesta de antibióticos.
Si a los 2 días mantiene el absceso, drenar (cualquier absceso en el cuerpo acaba drenando pero a mayor tiempo, más destrucción).
Se deben hacer revisiones a los 2-3 días para ver si el absceso deja de ser agudo y si no hay actividad destructiva. En general detrás del absceso hay una patología de base que es la periodontitis (salvo que sea un absceso de impactación) hay periodontitis y hay que tratar o terminar de tratar al paciente.
3. TRATAMIENTO DEFINITIVO: Tratamiento definitivo de la causa base de la enfermedad, la periodontitis.
● En periodontitis no tratada: Iniciar tratamiento.
● En periodontitis refractaria o recidivante: Tratamiento adecuado.
● En periodontitis en tratamiento: Terminar adecuadamente el tratamiento (raspar mejor).
IMPLICACIONES PRÁCTICAS: TRATAMIENTO DEL ABSCESO PERIODONTAL 1. Diagnóstico preciso 2. Tratamiento de la fase aguda: a. Incisión, drenaje y desbridamiento.
b. Si hay que asociar antibióticos: i.
Metronidazol 250, 3x, cada ocho horas el tiempo que se precise, como primera opción.
ii.
Azitromicina como segunda, amoxicilina/clavulanato.
Periodoncia 10/05/2016 iii. Dosis altas y durante la fase aguda.
iv.
Se toma los días que tenga QUE DURE LA PATOLOGÍA no el tto (2-3 días).
3. Iniciar o continuar el tratamiento periodontal.
Dato: primero al pasar la sonda por la encía pinchar el absceso por dentro al meter la sonda (posicionándola hacia fuera) para quitar las bridas del abscesos.
...

Comprar Previsualizar