18. HTA (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 22/03/2016
Descargas 15
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   18.  Hipertensió  arterial       La  categoria  de  pressió  arterial  es  defineix  pel  nivell  màxim  de  pressió  arterial,  sigui  sistòlica  o   diastòlica.     Definició  i  estratificació  dels  nivells  de  la  pressió  arterial     Sistòlica  mmHg   Diastòlica  mmHg   TA  òptima   <120   <80   TA  normal   120-­‐129   80-­‐84   TA  normal-­‐alta   130-­‐139   85-­‐89   HTA  grau  1   140-­‐159   90-­‐99   HTA  grau  2   160-­‐179   100-­‐109   HTA  grau  3   ≥180   ≥110   HTA  sistòlica  aïllada   ≥140   <90     Tipus  de  mesures  de  la  pressió  arterial:     -­‐ A  la  consultat:  clínica.  En  general,  els  malalts  tenen  un    PA  més  elevada  en  la  consulta,   es  coneix  com  efecte  de  la  bata  blanca.     AMPA:   ambulatòria,   la   realitza   el   pacient   al   seu   domicili.   En   altres   paraules,   són   lectures   de   la   pressió   arterial   realitzades   fora   del   consultori,   habitualment   en   el   domicili,   per   persones  que  no  són  sanitaris,  és  a  dir,  pel  propi  pacient  o  els  seus  al·legats.  Els  valors   d’HTA  per  AMPA:  ≥  135/85mmHg.     Els  seus  beneficis  són:  millora  la  reproductibilitat  de  la  PA,  més  representativa  de  PA  en   condicions   habituals,   evita   el   fenomen   de   “bata   blanca”,   millora   l’adherència   al   tractament,  reducció  de  nombres  de  visites,  implicació  en  el  control  de  la  PA  del  pacient.       D’altra   banda,   suposa:   perill   de   decisions   terapèutiques   del   pacient,   necessitat   d’un   entrenament  adequat,  no  tots  els  pacients  són  bons  candidats,  validació  dels  aparells  de   l’AMPA,  manca  de  valors  de  referència  definitius,  possibilitat  de  falsejar  resultats.     -­‐ MAPA:   monitorització,   registre   durant   24h   de   la   tensió   arterial   amb   un   aparell   automàtic.   Proporciona   informació   sobre   la   PA   durant   les   activitats   diàries   i   el   son.   De     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   fet,   la   PA   té   un   perfil   circadiari   en   que   augmenta   al   despertar   i   amb   l’activitat   física   o   mental  i  disminueix  en  el  repòs  i  el  son.  En  la  majoria  de  les  persones  la  PA  cau  entre  10-­‐ 20%,  respecte  les  xifres  de  pressió  arterial  diürnes,   durant   el   son.   Les   persones   en   que   té   lloc   aquest   fenomen   es   coneixen   com   dipper,   i   no   tenir-­‐lo   (no   dipper)   és   un   risc   cardiovascular.   Encara   tenen   un   major  risc  cardiovascular  les  persones  riser.     La   MAPA   confirma   que   la   PA   fora   de   la   consulta   reflexa  valors  inferiors.     Definició  HTA  en  MAPA:     o MAPA  diürn:  ≥135  i/o  ≥85  mmHg   o MAPA  nocturn:  ≥120  i/o  ≥70  mmHg   o MAPA  24h:  ≥130  i/o  ≥80  mmHg.     Indicacions  de  la  MAPA:     o Diagnòstic  d’HTA  aïllada  a  la  consulta   o Confirmació   d’HTA   en   pacients   recent   diagnosticats   sense   afectació   d’òrgans   diana.   o Valoració  resposta  al  tractament   o HTA  episòdica  o  variabilitat  inusual  de  la  PA   o HTA  resistent,  definida  per  la  presa  de  tres  medicaments  de  diferent  naturalesa  a   les  dosis  adequades  i  quan  un  d’ells  és  un  diürètic.     o Pacients  amb  discrepàncies  entre  la  PA  clínica  i  les  mesures  fora  de  la  consulta   o Símptomes  d’hipotensió.     o Assaigs  clínics  i  investigació.       L’etiologia  de  la  HTA  és  desconeguda  fins  a  un  93%  dels  casos.  Un   6%  dels  casos  és  deu  a  una  causa  secundària  i  1%  es  correspon  a   una  malaltia  hereditària  per  patró  mendelià.       El   component   genètic   de   la   PA   s’explica   a   través   de   diferents   fonaments   conceptuals.   Entre   el   50-­‐75%   dels   pacients   amb   HTA   essencial  reconeixen  antecedents  familiars  directes.     La   HTA   és   un   trastorn   poligènic,   el   que   comporta   la   seva   naturalesa   heterogènica,   o   sigui   que   en   diferents   pacients   poden   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   ser  diferent  els  grups  de  gens  que  participen  en  la  desregulació  de  la  PA.  A  més  a  més,  entre  els   gens  es  produeixen  interaccions  que  poden  variar  d’un  pacient  a  l’altre.     L’estudi  del  genoma  permetrà  identificar  els  gens  candidats  de  la  HTA  essencial  de  cada  malalt   individual.       El   component   ambiental   inclou   uns   factors   segurs   relacionats   amb   la   HTA   com:   consum   sal,   edat  avançada  i  abús  alcohol.  Com  a  factors  probables  s’inclou:  vida  sedentària,  estrès,  deficient   consum  de  K+  i  Ca2+.     Els  grups  clínics  en  els  que  es  troben  els  hipertensos  sensibles  a  la  sal:  persones  ancianes,  raça   negra,  pacients  diabètics  (amb  hiperinsulinèmia?),  pacients  amb  insuficiència  renal  o  persones   amb   hiperactivitat   simpàtica   com   joves   amb   síndrome   hipercinètica   o   obesos   amb   hiperleptinèmia.       El  component  intrauterí  de  la  HTA  ha  set  l’objectiu  de  diferents  estudis  que  suggereixen  canvis   en  l’ambient  intrauterí  que  condueixen  a  un  retardament  en  el  creixement  renal  intrauterí,  baixa   massa  al  néixer  i  hipertensió  en  la  vida.     En  rates  s’ha  trobat  una  correlació  entre  baix  pes  al  néixer  i  disminució  del  nombre  de  nefrones.     En  humans  s’ha  trobat  una  relació  entre  baix  pes  al  néixer  i  disminució  del  volum  renal  per  una   disminució  del  número  de  nefrones.           UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   La  desregulació  hipertensiva  de  la  pressió  arterial  es  deu   a  dues  alteracions  fonamentals:     -­‐ Disfunció   del   ronyó:   deriva   a   una   expansió   del   volum  extracel·lular  i  a  un  increment  de  la  despesa   cardíaca.     -­‐ Disfunció   de   l’endoteli:   que   deriva   a   una   vasoconstricció   perifèrica   i   l’elevació   de   les   resistències  sistèmiques  contribuint  a  la  HTA.       Les  conseqüències  de  la  HTA  tenen  lloc  sobre  determinats  òrgans  diana  que  són:     -­‐ Malaltia   cerebral   hipertensiva:   sol   tenir   una   elevació   de   la   PA   sense   manifestacions   clíniques.  Hi  ha  un  remodelatge  de  de  les  artèries  perforants  que  comporten  alteracions   en   les   artèries   de   la   retina   (fons   d’ull).   Finalment   tenen   lloc   diferents   infarts   lacunars   amb  l’aparició  d’ictus  i/o  un  deteriorament  cognitiu  progressiu.     -­‐ Cardiopatia   hipertensiva:   també   s’inicia   amb   una   fase   sense   manifestacions   clíniques   fins   que   apareixen   signes   de   creixement   o   disfunció   del   ventricle   esquerra   en   electrocardiograma  i/o  ecocardiografia  fins  que  es  desenvolupen  els  símptomes  i  signes   de  l’error  crònic  del  ventricle  esquerra.     -­‐ Nefroangioesclerosi   -­‐ Aterotrombosi:   es   veu   en   forma   de   malaltia   cardiovascular,   cardiopatia   isquèmica,   arteriopatia  perifèrica  o  nefropatia  isquèmica.     Comparació   del   risc   (ajustat   per   l’edat)   d’esdeveniments   isquèmics   en   hipertensos   vs   normotensos:     o IAM:  homes  1.8/  dones  1.6   o Ictus  isquèmic:  homes  1.9/  dones  2.3   o Obstrucció  arterial  perifèrica:  homes  1.3/  dones  1.3     L’objectiu  del  tractament  és  reduir  la  morbilitat  cardiovascular  a  través  de:  reducció  de  la  TA,   controls   dels   alteres   factors   de   risc   cardiovascular   i   el   tractament   de   les   lesions   orgàniques   hipertensives  i  de  les  malalties  cardiovasculars  associades  a  la  HTA.     El  que  cal  tractar  és  el  risc  cardiovascular  i  no  sols  la  HTA.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   En   la   definició   dels   objectius   del   tractament   de   la   HTA,   les   xifres   arbitràries   poden   facilitar   la   consideració  d’un  pacient  amb  HTA.     Cal   identificar   els   individus   amb   risc   de   presentar   una   malaltia   cardiovascular,   i   per   això   el   tractament  de  la  HTA  es  basa  en  la  taula  següent  en  que  s’estratifica  el  risc  cardiovascular  i  es   classifica  els  pacients  en:  risc  baix,  risc  moderat,  risc  elevat  o  risc  molt  elevat.         Hi  ha  dos  tipus  de  tractament:     -­‐ Tractament  no  farmacològic:  adoptar  hàbits  de  vida  saludables  que  disminueixin  el  ris   cardiovascular.  Implica  un  sacrifici  a  l’anar  a  contracorrent  de  l’estil  de  vida  actual.     Es   necessiten   campanyes   intensives   institucionals   de   mentalització   pública   i   la   intervenció  d’àrees  no  sanitàries  (indústries  alimentàries,  educadors...).     És   capaç   de   controlar   la   meitat   de   la   població   amb   HTA,   ofereix   seguretat   i   cost   baix,   ajuda   a   controlar   la   resta   dels   factors   de   risc,   facilita   l’actuació   dels   fàrmacs   antiHTA   ,   augmenta   el   benestar   físic   i   psíquic   del   malalt   i   amb   l’estil   de   vida   actual   només   ho   mantenen  <20%  dels  pacients  amb  HTA.     Per  això  cal  que  sigui  prescrit  amb  entusiasme  i  temps  a  tot  pacient  amb  HTA  o  persona   amb  risc  cardiovascular  en  cara  que  també  s’hagin  de  prescriure  fàrmacs.     -­‐ Tractament   farmacològic:  implica  una  disciplina  en  la  presa  adequada,  sense  sacrifici   persona.  “Tot”  va  al  seu  favor.       ...