Tema 22 Visión binocular y estrabismo (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Oftalmología
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 08/04/2016
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A.Bernabeu 1 Visión binocular y estrabismo TEMA 22: VISIÓN BINOCULAR Y ESTRABISMO Visión binocular: percepción simultánea, fusión y esteropsis (visión en relieve, se mide con el test de Timus, Teneus y Land). Visión perfecta, ver simultáneamente un objeto con los 2 ojos. Un punto de la retina nasal corresponde a una temporal del ojo contrario y el cerebro lo integra.
El aparato óculo-motor está compuesto por 6 músculos para cada ojo: 4 rectos (superior, inferior, interno y lateral) y 2 oblicuos (mayor y menor). Ante una parálisis hay que explorar cual está afectado.
Inervación:  III par: recto superior, recto inferior, recto interno, oblicuo inferior  IV par : oblicuo mayor o superior  VI par: recto lateral Funciones: 9 posiciones de la mirada:  Elevación: recto superior y oblicuo inferior  hacia abducción  Depresión: recto inferior y oblicuo superior  hacia abducción  Extorsión: oblicuo inferior y recto inferiorhacia aducción  Intorsión: oblicuo superior y recto superior hacia aducción  Abducción: recto lateral hacia fuera  Aducción: recto medio hacia dentro A.Bernabeu 2 Visión binocular y estrabismo Parálisis oculomotoras: estrabismos incomitantes o paralíticos y concomitantes.
ESTRABISMO CONCOMITANTE Estrabismo concomitante: el grado de desviación ocular se mantiene constante en las diferentes posiciones de la mirada a diferencia de los paralíticos (incomitantes).
 Convergentes o esotropia: hacia dentro  Divergentes o exotropia: hacia fuera  Vertical o hiper/hipotropia: hacia arriba o abajo ALIENACIÓN OCULAR DE AMBOS OJOS Ortoforia: ojo normal, ojos alineados, al ocluir un ojo y perder la fijación éste no se desvía.
Heteroforia ó foria: los ojos están bien alineados, pero al ocluir uno de ellos éste se desvía y al destaparlo recupera la posición normal. Es un estrabismo latente. En la visión simultánea se compensa y pueden descompensarse apareciendo un estrabismo. Solo se ve el ojo desviado con la maniobra. Puede hacer visión doble en la visión cercana. Es en el ojo tapado.
Heterotropía, tropía o estrabismo: el paciente presenta desviación manifiesta entre ambos ojos espontáneamente. Un ojo adopta posición de fijador y el otro está desviado. El ojo fijador es el ojo que permanece recto, puede ser alternante.
Tiempo de desviación: puede ser constante o intermitente (desvía en ocasiones).
Sentido y dirección de la desviación: o o Horizontal  Convergente, endotropia o esotropia  Divergente o exotropia Vertical: hiper e hipotropias.
Grado de desviación: o Constante o Variable: incomitancia lejos-cerca si no coincide.
CORRESPONDENCIA RETINIANA NORMAL En el sujeto normal los ojos están alineados de manera que los ejes visuales coinciden con el objeto que se mira. La imagen se proyecta simultáneamente en las dos fóveas. El resto de puntos retinianos se orientan espacialmente de tal manera que por ejemplo cada puto de la retina temporal tiene otro punto retiniano en la retina nasal del ojo contralateral.
A.Bernabeu 3 Visión binocular y estrabismo ALTERACIONES VISUALES Y SU COMPENSACIÓN EN EL NIÑO ESTRÁBICO En el estrabismo la correspondencia retiniana normal se altera, puede haber: Confusión: se produce por estar las 2 foveólas desviadas. El mismo objeto lo perciben superpuesto.
Diplopía: se produce porque la misma imagen se proyecta en puntos retinianos no correspondientes.
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN DEL NIÑO Supresión o neutralización: aparece el ojo vago. Es la inhibición inconsciente e involuntaria de la visión de un ojo, más en concreto de algunas áreas retinianas de ese ojo. Compensa la confusión y la diplopía. Esto no ocurre en el adulto, verá doble. En el niño al suprimir origina la Ambliopía. Es lo más habitual.
Correspondencia retiniana anómala: fija en un punto que no es la fóvea, esa retina no está preparada para dar una imagen normal y da una miopía muy profunda y difícil de tratar.
Segundo mecanismo compensador. Los puntos retinianos correspondientes intentan adaptarse a la nueva situación, dejando de ser puntos correspondientes la fóvea anatómica.
Provoca una ambliopía profunda difícil de tratar.
EXPLORACIÓN ESTRABISMO Estudio de la motilidad: ducciones y versiones (9 posiciones de la mirada).
Test de Hirschberg: mide el reflejo puntual de una luz (linterna sobre la córnea) y valoramos la posición simétrica del reflejo corneal. Podemos ver si es convergente o divergente y los grados de desviación + en las endotropía y – en las exotropías. Puede valorase en grados o en dioptrías prismáticas. Puede realizarlo el médico general. Para buscar el musculo paralitico.
    Si el reflejo está en la pupila 0o Si el reflejo está en el reborde pupila  endotropía 15o Si el reflejo está en la entre reborde pupilar y limbo endotropía 30o Si el reflejo está en el limbo-esclero- corneal endotropía 45o Cover test: es el test gold estándar. El paciente fija la mirada en una luz u objeto y se ocluye un ojo, valorándose lo que ocurre en el otro ojo.
Si no se mueve, no hay estrabismo, si rectifica es que estaba desviado. La prueba se repite en el ojo contralateral y se observa lo mismo.
También se valora lo que ocurre en el ojo tapado al desocluir. Si rectifica. Es que tiene una foria (latente). Además nos indica el tipo de estrabismo: convergente, divergente, vertical.
A.Bernabeu 4 Visión binocular y estrabismo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Epicantus: debido a que tiene un puente nasal poco desarrollado en los niños, pliegues cutáneos palpebrales, simulan un estrabismo convergente. Pero los ojos no se mueven al taparlos. Test de Hirschberg para descartar estrabismo.
Hipertelorismo: excesiva separación ocular, se confunde con un estrabismo divergente.
Asimetria facial.
Angulo Kappa: el eje ocular no coincide con el visual (reflejo corneal es un poco nasal). En hipermétropes elevados es más nasal y puede confundir con un estrabismo divergente. Se hace el test de Cover.
CLASIFICACIÓN ESTRABISMOS Primero hay que comprobar que el niño no sea miope ni hipermétrope? Convergente (endotropias o esotropias) -Acomodativos: muy frecuente: o Puro: muy frecuente, por defecto de refracción hipermetrópico, inicio entre 2- 4 años en niños hipermétropes (+3 y +6 D) (hacer cicloplejia para ver si es hipermétrope). Al tener que forzar para acomodar el ojo se desvía hacia adentro. Por cada 1D de acomodación existe 4D prismáticas de convergencia. Al prescribir la hipermetropía, el ojo se pone recto.
Si no se corrige el ojo desviado tiende a la ambliopía.
o Alteración de la convergencia acomodativa y acomodación: por cada dioptría que acomodamos convergemos 4. Mismas características. Pero pueden no ser hipermétropes.
La desviación suele ser en visión de cerca o las gafas solo corrigen la desviación de lejos (se pueden usar gafas de ejecutivo quita la hipermetropía de lejos). El ángulo residual de cerca se ha de corregir quirúrgicamente.
o Parcialmente acomodativo: mismas características que el acomodativo puro. Pero al prescribir las gafas la desviación sólo se corrige en parte. El resto debe corregirse quirúrgicamente.
-No acomodativos o o o Síndrome de esotropía infantil Microestrabismo Otros… Divergente (Exotropias) -Primarios: intermitentes o constantes: por exceso de divergencia, insuficiencia de convergencia o exotropía básica. Sin patología asociada.
A.Bernabeu 5 Visión binocular y estrabismo -Secundarios: a cirugía, evolución de un ojo amaurótico o ciego. Con patología asociada. El ojo que no ve se va hacia fuera.
Vertical - Hiper o hipotropias Desviación vertical disociada: asociada a la endotropía congénita ESOTROPÍA CONGÉNITA Es un estrabismo convergente que aparece en niños entre el nacimiento y los 6 meses. No suelen ser hipermétropes altos como los acomodativos. No es paralítico, ni acomodativo.
El ángulo de desviación es igual de lejos que de cerca. Puede asociarse a hiperfunción de los oblicuos inferiores y divergencia vertical disociada, que son estrabismo vertical. El origen es inervacional y el tratamiento quirúrgico. Hay que hacer cirugía para que empiece a fijar el ojo torcido.
Opción: bótox en el músculo recto medio, haciendo parálisis transitoria y el ojo se pone recto de forma transitoria y retrasas la intervención hasta que el niño sea más grande.
ESTRABISMO DIVERGENTES: EXOTROPIAS Edad de aparición variable. Puede ser intermitente. Tratamiento quirúrgico.
En visión lejana se va 3 tipos: Exceso de divergencia: asociado a formas intermitentes, desvía en mirada de lejos.
Tratamiento: debilitaremos los rectos laterales que son los que divergen Exotropía básica: el ojo se desvía tanto lejos como cerca, siempre en el mismo ángulo de desviación:  Estrabismo divergente  Angulo igual de lejos que de cerca Tratamiento: reforzaremos el recto medial y debilitaremos el recto lateral.
Insuficiencia de convergencia: menos habitual, el ojo se desvía en la mirada de cerca. Clínica de cefalea y astenopia.
Tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO ACOMODATIVOS PUROS: prescripción del defecto refractivo hipermetrópico, hay que poner el máximo que nos de la cicloplejia.
A.Bernabeu 6 Visión binocular y estrabismo ACOMODATIVOS PARCIALES: prescripción del defecto refractivo y cirugía sobre el ángulo residual. No opera todo el ángulo, sino la parte acomodativa hará que el ojo se desvíe hacia afuera.
RESTO DE ESTRABISMOS: tratamiento quirúrgico de los músculos óculo-motores:    Debilitamiento: se desinserta el músculo y se inserta más atrás, retrasando su inserción.
Reforzándolos: cortamos la inserción y lo insertamos delante, acortando su cuerpo muscular.
Otras técnicas: anteroposiciones Según tipo de estrabismo y grado de desviación se utilizará una técnica u otra.
AMBLIOPÍA: VISIÓN BINOCULAR Se va asociar al estrabismo convergente, a cataratas congénitas, y por anisometropía (diferencia de refracción de un ojo a otro). Se define como una situación de deficiencia visual, generalmente unilateral, sin alteraciones en el examen visión ocular. Cuando es bilateral se asocia a un gran defecto de refracción no corregido. Es una alteración funcional que puede ser reversible tras el tratamiento.
Palabra derivada del griego que significaría dificultad de visión. En el lenguaje popular es el ojo vago o gandul.
Etiología: 1.
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5.
Anisometropía: 1º frecuente Estrabismo infantil: 2º frecuente Privación sensorial en la infancia: catarata congénita, opacidad corneal Nistagmus Otras: tóxicas, nutricional, isquémicas (pero deberían darse en la infancia para hablar de ambliopía).
TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA       Valorar la agudeza visual para establecer el grado de ambliopía.
Valora la edad del niño. Si >8 años poco se va a poder hacer tapando el ojo quedará vago.
Controversia.
Remisión al oftalmólogo y prescripción óptica apropiada. Hay que estimular el desarrollo visual de ese ojo. Muchas veces con esto es suficiente.
Varias técnicas a lo largo de la historia. Oclusiones, penalizaciones (con gafas con cristal rayado o dioptrías alteradas), atropinización sobre el ojo dominante o director.
Cirugía del estrabismo: al dejar el ojo recto, puede fijar y eliminar la supresión.
OCLUSIÓN OCULAR: es la técnica que persiste, hay que tapar el ojo director con un parche hasta que el ojo vago haya recuperado la visión como el director. Se pueden hacer oclusiones horarias (6h) si la visión es muy parecida y se va alternado. Existe variaciones en cuanto al tiempo y duración de la oclusión. Depende del grado de ambliopía. Ocluir hasta la máxima recuperación visual del ojo ambliope.
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