fisiologia d ela sangre (2014)

Apunte Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Enfermería - 1º curso
Asignatura Fisiologia Humana
Año del apunte 2014
Páginas 34
Fecha de subida 27/10/2014
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FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       FISIOLOGÍA DE LA SANGRE INTRODUCCIÓN       La  sangre,  el  corazón  y  los  vasos  sanguíneos  forman  el  aparato  cardiovascular.  La  rama   de  la  ciencia  que  estudia  la  sangre,  los  tejidos  formadores  de  sangre  y  los  trastornos   asociados  recibe  el  nombre  de  hematología  (hem  =  sangre,  logos  =  conocimiento).     La  sangre  es  un  tejido  conjuntivo  líquido  que  llena  las  cavidades  cardíacas  y  la  luz  de   los  vasos  sanguíneos  y  que  cumple  tres  funciones:     1. Transporte.   2. Regulación.   3. Protección.       1. Transporte:   a. Transporte   de   oxígeno   desde   los   pulmones   hasta   las   células   del   organismo  y  dióxido  de  carbono  desde  las  células  a  los  pulmones.   b. Transporte   de   nutrientes   desde   el   tracto   gastrointestinal   hasta   las   células   y   de   productos   de   deshecho   desde   las   células   hasta   los   riñones.   c. Transporte   de   hormonas   desde   las   glándulas   endocrinas   hasta   las   células.   1     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       2. Regulación:     a. Regulación   del   pH   mediante   elementos   amortiguadores   (CO2,   bicarbonato).  Este  sistema  de  regulación  será  explicado  en  los  temas   de  fisiología  respiratoria  y  fisiología  renal.   b. Regulación  de  la  temperatura  corporal,  mediante  el  desplazamiento   de  la  sangre  desde  vasos  más  profundos  a  vasos  más  superficiales,  o   viceversa.   Cuando   la   temperatura   ambiente   es   muy   elevada,   el   desplazamiento   de   la   sangre   de   vasos   profundos   a   superficiales   permite   una   mayor   pérdida   de   calor   del   organismo;   mientras   que,   cuando  la  temperatura  ambiente  es  muy  fría,  el  desplazamiento  de   la  sangre  de  vasos  superficiales  a  vasos  profundos  permite  mantener   el  calor  corporal.   c. Regulación   del   volumen   de   agua   a   través   de   la   presión   osmótica   (proteínas  e  iones  en  disolución).   d. Regulación   hormonal,   mediante   el   transporte   de   hormonas   desde   las   glándulas   que   las   producen   hasta   los   órganos   diana,   donde   realizan  su  función  reguladora.     3. Protección:     a. Protección  de  la  pérdida  sanguínea  mediante  la  coagulación.   b. Protección   frente   a   infecciones   mediante   el   sistema   leucocítico-­‐ inmunitario.   2     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     COMPOSICIÓN  DE  LA  SANGRE     El  volumen  de  sangre,  denominado  volemia,  es  de  unos  5  litros  en  el  adulto.  Se  trata   de   una   suspensión   celular   de   eritrocitos   (hematíes   o   glóbulos   rojos),   leucocitos   (glóbulos  blancos)  y  plaquetas  en  una  disolución  de  electrólitos,  hidratos  de  carbono,   lípidos  y  proteínas  denominada  plasma.     Por   tanto,   podemos   considerar   que   la   sangre   completa   está   formada   por   dos   porciones:     ü Plasma  sanguíneo  (55%)   ü Elementos  formes  (45%)     Plasma  sanguíneo     El  plasma  contiene  cerca  de  un  91.5%  de  agua  y  un  8.5%  de  solutos,  la  mayor  parte  del   cual  en  peso  (7%)  son  proteínas.  Estas  proteínas  plasmáticas,  la  mayoría  de  las  cuales   se   sintetizan   en   el   hígado,   participan   en   el   mantenimiento   de   una   presión   osmótica   sanguínea   adecuada,   lo   cual   es   muy   importante   para   el   equilibrio   hídrico   corporal   total.   3     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Proteínas  plasmáticas:     ü Albúmina  (54%).  Ejercen  una  presión  osmótica  considerable  que  ayuda   a  mantener  el  equilibrio  hídrico  entre  la  sangre  y  los  tejidos  y  regula  el   volumen   de   sangre.   También   actúan   como   proteínas   de   transporte   para   varias  hormonas  esteroides.     ü Globulinas   (38%).   Existen   tres   tipos   (alfa,   beta   y   gamma).   Las   dos   primeras   intervienen   en   el   transporte   de   lípidos   y   vitaminas   liposolubles;  la  tercera  interviene  en  la  inmunidad  (inmunoglobulinas).     ü Fibrinógeno  (4%).  Desempeña  un  papel  fundamental  en  la  coagulación   sanguínea.     Los   otros   solutos   son   los   iones   (cationes   y   aniones)   así   como   sustancias   nutritivas   (hidratos   de   carbono,   grasas   y   aminoácidos),   sustancias   reguladoras   (enzimas   y   hormonas)  y  productos  de  deshecho  y  gases.     Elementos  formes     Los  elementos  formes  de  la  sangre  son:     1. Hematíes  (eritrocitos  o  glóbulos  rojos).   2. Leucocitos  (glóbulos  blancos).     a. Leucocitos  granulares  (granulocitos):     i. Neutrófilos.   ii. Eosinófilos   iii. Basófilos.   4     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       b. Leucocitos  agranulares  (agranulocitos):     i. Linfocitos  (T  y  B).   ii. Monocitos.     3. Trombocitos  (plaquetas).         5     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     El  proceso  de  formación  de  la  sangre  se  denomina  Hematopoyesis.  Varios  factores  de   crecimiento   (eritropoyetina,   factores   estimuladores   de   colonias   e   interleukinas,   así   como   la   trombopoyetina)   estimulan   la   diferenciación   y   proliferación   de   las   células   progenitoras.     6     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE                                 7     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       8     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     FISIOLOGÍA  DE  LOS  HEMATÍES  O  GLÓBULOS  ROJOS     Los  hematíes  constituyen  más  del  95%  de  los  elementos  formes  de  la  sangre.   Tienen   una   forma   de   disco   bicóncavo   (7,5   micras   x   2   micras).   Esta   forma   les   confiere  flexibilidad  y  así  pueden  pasar  por  capilares  pequeños  (de  3  micras).   No   tienen   núcleo   ni   orgánulos,   por   lo   que   no   pueden   reproducirse   ni   realizar   actividades   metabólicas   extensas.   Obtienen   la   energía   mediante  la  actividad  aerobia.   En   su   interior   se   encuentra   la   molécula   transportadora   de   oxígeno:  la  hemoglobina.   Su  vida  media  es  relativamente   corta:   aproximadamente   120   días.   Los   hematíes   más   viejos   son   retirados   de   la   circulación   mediante   células   fagocitarias  localizadas  en  hígado,  bazo  y  médula  ósea.   Existe   un   equilibrio   constante   entre   la   producción   y   la   destrucción   de   hematíes   (alrededor   de   2   millones   de   hematíes   son   producidos   y   destruidos   cada   segundo!!!).   Los   hombres   presentan   por   término   medio   5.4   millones   de   hematíes   por   mm3,   y   las   mujeres   4.8   millones   por   mm3.   Esto   es   debido   a   que   los   niveles   de   testosterona  son  más  altos,  la  cual  estimula  la  síntesis  de  eritropoyetina.     Cada   hematíe   contiene   aproximadamente   280   millones   de   moléculas   de   hemoglobina.   Y   cada   molécula   de   hemoglobina   está   formada   por   4   cadenas   proteicas  denominadas  globinas.     9     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Cada   globina   está   unida   a   un   grupo   hemo,   molécula   pigmentada  de  color  rojo  que  contiene  hierro.  Este  ión   hierro   (Fe2+)   se   combina   de   forma   reversible   con   una   molécula  de  oxígeno  (Oxihemoglobina).  En  los  tejidos   la   unión   hierro-­‐oxígeno   revierte.   La   hemoglobina   libera  oxígeno  que  pasa  al  tejido  intersticial  y  de  aquí   al  interior  celular.     Ya   hemos   comentado   antes   que   los   eritrocitos   no   tienen   núcleo   ni   orgánulos,   por   lo   que  todo  su  interior  está  disponible  para  el  transporte  de  oxígeno.     La   hemoglobina   también   trasporta   alrededor   del   23%   del   CO2   total,   el   cual   se   combina   con   un   aminoácido   de   la   globina   formando   la   carbaminoglobina.   Este   complejo   es   trasportado  hasta  los  pulmones  donde  libera  el  CO2.     También   hemos   comentado   que   la   vida   media   es   relativamente   corta   (de   aproximadamente  120  días).  Esto  es  debido  a  que  sus  membranas  plasmáticas  se  van   desgastando   a   medida   que   van   pasando   por   capilares   estrechos,   y   no   presentan   orgánulos   para   autorrepararse.   Los   hematíes   desgastados   son   retirados   de   la   circulación  por  células  fagocitarias  que  los  fagocitan.  Estas  células  se  localizan  en  bazo,   hígado  y  médula  ósea,  si  bien  donde  más  se  produce  esto  es  en  el  bazo.     Después   de   la   fagocitosis   la   hemoglobina   y   sus   componentes   se   reciclan   para   ser   utilizados   a   nivel   de   la   médula   ósea   en   el   proceso   de   formación   de   nuevos   glóbulos   rojos.     Normalmente  la  destrucción  de  los  eritrocitos  está  en  equilibrio  con  la  eritropoyesis.  Si   la   capacidad   de   trasporte   de   oxígeno   fracasa   existe   un   sistema   de   retroalimentación   negativo  que  acelera  la  producción  de  eritrocitos.       10     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE         Dos   situaciones   en   las   se   produce   una   disminución   de   la   capacidad   de   trasporte   de   oxígeno  son:     Anemia:   Reducción   del   número   total   de   eritrocitos   o   de   moléculas   de   hemoglobina.   Hipoxia:  Reducción  de  la  cantidad  de  oxígeno  en  la  sangre.     Estas  situaciones  estimulan  la  producción  de  eritropoyetina  por  parte  de  los  riñones.   La   eritropoyetina   es   la   sustancia   capaz   de   estimular   la   formación   de   glóbulos   rojos   por   parte  de  la  médula  ósea.         11     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       Como   acabamos   de   ver,   para   la   formación   de   eritrocitos   es   necesario   que   haya   suficiente   hierro   para   sintetizar   hemoglobina.   El   ión   ferroso   (Fe2+)   o   férrico   (Fe3+)   resultaría   tóxico   para   las   células   si   se   encontrara   en   forma   libre.   Normalmente,   en   el   medio  intracelular  se  encuentra  unido  a  las  proteínas  ferritina  y  hemosiderina.  Por  el   plasma   el   hierro   es   transportado   por   la   transferrina   y   es   captado   por   las   células   precursoras   de   los   eritrocitos.   Cuando   falta   hierro,   los   hematíes   generados   son   de   pequeño   tamaño   y   se   produce   una   anemia   con   microcitosis   (volumen   corpuscular   medio  inferior  a  80  fl).   El  ácido  fólico  y  la  vitamina  B12  son  necesarios  para  la  síntesis  de  ADN  que  se  lleva  a   cabo   durante   las   divisiones   de   las   células   eritropoyéticas.   Si   se   produce   un   déficit   de   estas  sustancias,  las  células  eritropoyéticas  aumentan  de  tamaño  pero  no  se  dividen  y   dan  lugar  a  una  anemia  con  macrocitosis  (volumen  corpuscular  medio  superior  a  100   fl)   12     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       GRUPOS  SANGUÍNEOS     Además   de   la   producción   propia   de   glóbulos   rojos,   el   organismo   puede   también   aumentar   la   producción   de   glóbulos   rojos   con   la   administración   de   eritropoyetina   exógena;   y   también   se   puede   aumentar   la   cantidad   de   glóbulos   rojos   mediante   la   transfusión  de  concentrados  de  hematíes.     La  transfusión  de  sangre  implica  el  conocimiento  de  los  distintos  grupos  sanguíneos.     SISTEMA  ABO     Se  hereda  según  las  leyes  de  Mendel.  Existe  siempre  en  un  individuo  y  no  se  modifica   ni  por  la  edad  ni  por  las  circunstancias  ambientales.  Se  conocen  4  grupos  sanguíneos   según  este  sistema.     En   el   grupo   A   existe   el   antígeno   A   en   la   superficie   del   eritrocito   y   en   el   plasma  hay  anticuerpos  contra  el  grupo  B  (anti-­‐B).   En   el   grupo   B   existe   el   antígeno   B   en   la   superficie   del   eritrocito   y   en   el   plasma  hay  anticuerpos  contra  el  grupo  A  (anti-­‐A).   En   el   grupo   AB   existen   los   antígenos   A   y   el   B   en   la   superficie   de   los   eritrocitos  y  en  el  plasma  no  hay  anticuerpos.   En   el   grupo   O   no   hay   antígenos   en   la   superficie   de   los   eritrocitos   y   en   el   plasma  hay  anticuerpos  anti-­‐A  y  anti-­‐B.     Estos   anticuerpos   se   denominan   aglutininas   porque   cuando   reaccionan   con   el   antígeno  producen  aglutinación.       13     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Por   tanto   según   el   sistema   ABO   el   grupo   O   sería   el   donante   universal,   puesto   que   al   no   tener   antígenos   en   la   membrana   de   los   eritrocitos,   ningún   grupo   reaccionaría   con   él,   pero   sólo   podría   recibir   del   mismo   grupo   O   ya   que  al  tener  anticuerpos  anti-­‐A  y  anti-­‐B   en   su   plasma,   reaccionaría   con   los   demás  grupos  sanguíneos.       Y  el  grupo  AB  sería  el  receptor  universal,  puesto  que  al  no  poseer  ningún  anticuerpo   en   el   plasma   no   podría   reaccionar   contra   ningún   grupo   sanguíneo   del   que   recibiera   transfusión  y  sólo  podría  dar  a  un  individuo  con  su  mismo  grupo  sanguíneo  ya  que  al   poseer   los   dos   antígenos   (A   y   B)   en   la   membrana   de   los   eritrocitos   reaccionaría   con   todos  aquellos  grupos  que  tuvieran  algún  anticuerpo  A  o  B  en  el  plasma  (es  decir,  los   grupos  A,  B  y  O).     14     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     El   grupo   sanguíneo   del   sistema   ABO   más   prevalente   en   la   población   general   es   el   grupo  O.   GRUPO  O  ………………………..  47%.   GRUPO  A  …………………………  41%.   GRUPO  B  ………………………...    9%,   GRUPO  AB  ………………………    3%.     SISTEMA  Rh     Se   determina   genéticamente   y   los   genes   más   importantes   se   combinan   en   el   denominado  factor  Rh  que  son  tres  pares  de  genes  (Cc,  Dd,  Ee).  En  clínica  y  el  que  se   tiene  en  cuenta  para  determinar  el  Rh  es  el  antígeno  d.     Una   persona   es   Rh   positiva   si   presenta   el   antígeno   D   en   la   superficie   de   los   eritrocitos   y   Rh   negativa   si   no   lo   presenta.     Las   aglutininas,   a   diferencia   del   sistema   ABO,   sólo   se   desarrollan   cuando   se   pone   en   contacto   sangre   Rh   negativa   con   Rh   positiva.   En   el   primer   contacto   no   se   produciría   aglutinación,  pero  se  crearían  anticuerpos  contra  el  antígeno  D.     El   ejemplo   típico   de   incompatibilidad   Rh   es   la   incompatibilidad   materno-­‐fetal   que   se   produce  de  la  siguiente  forma:     Una  mujer  Rh  negativa  tiene  un  hijo  Rh  positivo.   En   el   parto   pasan   eritrocitos   del   niño   a   la   madre,   con   lo   que   se   crean   anti-­‐D  en  la  madre.   En   embarazos   posteriores   con   feto   Rh   positivo,   los   anti-­‐D   cruzan   la   barrera   placentaria   y   producen   aglutinación   de   los   eritrocitos   del   feto   produciendo  una  grave  enfermedad  hemolítica.   15     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Si  una  mujer  Rh  negativo  presenta  un   embarazo   de   un   niño   con   grupo   Rh   positivo,   precisará   la   administración   de   una   inmunoglobulina   anti-­‐D,   la   cual   evitará   la   formación   intrínseca   de  anti-­‐D  por  parte  de  la  madre.       Esto   no   sucede   con   las   aglutininas   del   sistema   ABO,   pues  éstas  son  IgM,  con  gran  estructura  molecular,   a   diferencia   de   los   anti-­‐D,   que   son   IgG,   con   estructura   molecular   pequeña.   Las   IgM,   pues,   no   pueden  atravesar  la  barrera  placentaria  y  las  IgG  sí.           La  prevalencia  de  los  grupos  Rh  en  la  población  general   es  la  siguiente:     Rh  positivos:  85%.   Rh  negativos:  15%.       Como  los  Rh  negativos  pueden  dar  a  cualquier  grupo  y  los  Rh  positivos  sólo  pueden  dar   a  los  positivos,  se  considera  que  el  donante  universal  es  el  grupo  O  negativo.  Por  la   misma   regla   de   tres   podemos   considerar   al   grupo   AB   positivo   como   el   receptor   universal.       16     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     FISIOLOGÍA  DE  LAS  PLAQUETAS     Las   plaquetas   son   fragmentos   celulares   que   derivan   de   las   células   primitivas   hematopoyéticas  pluripotenciales.            CÉLULA  HEMATOPOYÉTICA  PLURIPOTENCIAL                                    MEGACARIOBLASTO                            MEGACARIOCITO                        TROMBOCITO  O  PLAQUETA     Las   plaquetas   se   desprenden   de   los   megacariocitos   en   la   médula   ósea   y,   posteriormente   entran   en   la   circulación   sanguínea.   Tienen   forma   de   disco   (diámetro   de  2  y  4  micras),  no  tienen  núcleo  y  en  su  citoplasma  existen  múltiples  gránulos  que   contienen   sustancias   químicas   que   cuando   se   liberan   inducen   la   coagulación   de   la   sangre:     ü Gránulos   alfa:   Contienen   factores   de   la   coagulación   y   factor   de   crecimiento  derivado  de  las  plaquetas,  el  cual  facilita  la  proliferación   de   células   endoteliales   vasculares,   fibras   musculares   lisas   y   fibroblastos.   ü Gránulos   densos:   Contienen   ADP,   ATP,   Ca2+,   tromboxano   A2,   serotonina   y   una   prostaglandina   denominada   factor   estabilizador   de   la   fibrina.   Estas   sustancias   favorecen   la   coagulación   y   la   vasoconstricción  local.     17     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     En  condiciones  normales  existen  entre  250.000   y   400.000   plaquetas   por   mm3   de   sangre.   Su   vida  media  es  corta  (entre  5  y  9  días),  siendo  las   plaquetas   envejecidas   y   muertas,   eliminadas   por   los   macrófagos   fijos   existentes   en   bazo   e   hígado.   La   hemostasia   es   el   proceso   fisiológico   que   evita   la   pérdida   de   sangre.   Cuando   se   lesiona   un   vaso   sanguíneo   la   respuesta   hemostática   debe   ser   rápida,   localizada   en   la   región  de  la  lesión  y  controlada.     La  hemostasia  consta  de  cuatro  fases:     1. Espasmo  vascular.  Vasoconstricción.   2. Formación  del  tapón  plaquetario.   3. Formación  del  coágulo  o  trombo  de  fibrina.   4. Fibrinolisis.       Espasmo  vascular.     Es   el   resultado   de   la   estimulación   del   músculo   liso   vascular   por   el   Sistema   Nervioso   Autónomo.   Este   espasmo   vascular   (vasoconstricción)   reduce   la   pérdida   de   sangre   al   disminuir   el   flujo   de   sangre   por   el   vaso   lesionado.   La   duración   de   este   espasmo   es   limitada,  pero  puede  subsistir  entre  5  y  10  minutos  en  vasos  de  calibre  pequeño  y  de   20  minutos  hasta  varias  horas  en  vasos  de  gran  calibre.     Formación  tapón  plaquetario.     ü En   la   primera   fase   de   la   formación   del   tapón   plaquetario   las   plaquetas   contactan   y   se   adhieren   a   partes   del   vaso   lesionado,   en   un   proceso   denominado   adhesión   plaquetaria.     18     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       ü Con   la   adhesión   las   plaquetas   cambian   drásticamente   su   forma   emitiendo   múltiples   proyecciones   y   empezando   a   liberar   las   sustancias   contenidas   en   sus   gránulos   (alfa   y   densos).   Esta   fase   se   conoce   como   reacción   de   liberación   plaquetaria.       ü Las  sustancias  liberadas  aumentan  la  viscosidad  de  las  plaquetas,  las  cuales  tienden   a  unirse  y  acumularse.  A  esta  reacción  se  la  conoce  con  el  nombre  de  agregación   plaquetaria.     ü Con  el  tiempo,  la  acumulación  y  fijación  de  un  gran  número  de  plaquetas  forman   una  masa,  el  tapón  plaquetario,  que  es  muy  eficaz  en  la  prevención  de  la  pérdida   de   sangre   en   un   vaso   pequeño.   Este   tapón   plaquetario   es   reforzado   posteriormente  por  hilos  de  fibrina  formados  durante  la  coagulación.     19     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Formación  del  coágulo  o  trombo  de  fibrina.     El   proceso   de   formación   de   un   coágulo   se   denomina   coagulación.   En   este   proceso   intervienen   varias   enzimas   y   otras   sustancias   químicas   conocidas   como   factores   de   coagulación.       La  mayoría  de  los  factores  de  la  coagulación  se  sintetizan  en  el  hígado  y  se  liberan  al   plasma.   Algunos   son   liberados   por   las   plaquetas,   y   uno,   el   factor   tisular   o   tromboplastina,  es  liberado  por  las  células  del  tejido  lesionado.     La  coagulación  es  un  proceso  complejo  en  el  que  los  factores  de  coagulación  se  activan   entre  sí.  En  condiciones  normales  los  factores  de  la  coagulación  circulan  por  la  sangre   inactivos.  Cuando  se  produce  una  lesión  en  un  vaso  sanguíneo  se  activan  los  factores   de   coagulación   en   forma   de   cascada   de   reacciones   que   actúan   con   un   sistema   de   retroalimentación  positiva  para  formar  una  gran  cantidad  de  producto.       La  coagulación  consta  de  tres  fases:     1. Formación  de  protrombinasa  o  factor  activador  de  protrombina.   2. Conversión   de   protrombina   en   la   enzima   trombina   por   medio   de   la   protrombinasa  formada  en  la  primera  fase.   3. Conversión   del   fibrinógeno   soluble   en   fibrina   insoluble   por   medio   de   la   trombina  formada  en  la  segunda  fase.     La  primera  fase,  o  fase  de  formación  de  protrombinasa,  se  inicia  por  la  interacción  de   dos  mecanismos:  las  vías  extrínseca  e  intrínseca  de  la  coagulación.     Como  factores  diferenciales  entre  ambas  vías  cabe  decir  que:     ü La   vía   extrínseca   tiene   lugar   rápidamente,   en   cuestión   de   segundos,   mientras   que   la   vía   intrínseca   es   más   compleja   y   se   desarrolla   de   forma   más   lenta,   en   varios  minutos.   20     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     ü La   vía   extrínseca   se   llama   así   porque   una   proteína   tisular   denominada   tromboplastina  o  factor  tisular  (Factor  III  de  la  coagulación),  que  se  encuentra   localizada   fuera   de   los   vasos   sanguíneos,   entra   en   la   circulación   cuando   se   produce  una  lesión  del  vaso.  Por  tanto,  es  una  proteína  extrínseca  a  la  sangre  la   que  inicia  el  proceso  de  formación  de  la  protrombinasa.  En  la  vía  intrínseca,  sus   activadores  se  encuentran  en  el  interior  de  la  sangre,  se  trata  del  factor  XII    o   Factor  Hageman  que  se  activa  cuando  la  sangre  entra  en  contacto  con  fibras  de   colágeno  de  la  lámina  basal  de  las  células  endoteliales  lesionadas.     Las   fases   2   y   3   de   la   coagulación   siguen   una   vía   común.   Una   vez   formada   la   protrombinasa,   con   ayuda   de   Ca2+   cataliza   la   conversión   de  protrombina  en  trombina,  y  ésta,   también   con   la   presencia   de   Ca2+,   convierte  el  fibrinógeno,  soluble,  en   hilos  de  fibrina  sueltos.  La  trombina   también   activa   el   factor   XIII   o   estabilizador   de   fibrina,   el   cual   se   encarga   de   estabilizar   los   hilos   de   fibrina   y   dar,   así,   más   consistencia   al   coágulo.   El   factor  XIII  está  presente  en  el  plasma  y  es  liberado  por  las  plaquetas  atrapadas  en  el   coágulo.     Una  vez  formado  el  coágulo,  los  hilos  de  fibrina  unidos  a  las  superficies  lesionadas  del   vaso   se   contraen   gradualmente   permitiendo   que   las   plaquetas   traccionen   de   las   mismas.   A   medida   que   se   retrae   el   coágulo,   aproxima   los   bordes   del   vaso   lesionado,   con  lo  cual  el  riesgo  de  hemorragia  disminuye  aún  más.     Con   el   tiempo,   los   fibroblastos   forman   tejido   conjuntivo   en   la   zona   lesionada   y   se   forman  nuevas  células  endoteliales  que  restablecen  el  revestimiento  de  la  pared.   21     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Fibrinolisis   La   fibrinolisis   es   el   proceso   de   disolución   del   coágulo.   El   sistema   fibrinolítico   proporciona   restricciones   y   equilibrios   de   forma   que   la   coagulación   no   esté   fuera   de   control  y  disuelve  los  coágulos  en  el  punto  de  lesión  una  vez  reparada  la  misma.     Cuando   se   forma   un   coágulo   se   incorpora   al   mismo   una   enzima   plasmática   inactiva,   denominada   plasminógeno.   Tanto   los   tejidos   corporales   como   la   sangre   contienen   sustancias   que   pueden   activar   el   plasminógeno  en  plasmina,  la  cual,  una  vez  formada,   puede   disolver   el   coágulo   mediante   la   digestión   de   los   hilos   de   fibrina   y   la   inactivación   de   sustancias   tales  como  el  fibrinógeno,  la  protrombina  y  los  factores  V,  VII  y  XII.   Existen  unos  mecanismos  de  control  para  evitar  que  la  formación  del  coágulo  cuando   se   produce   una   lesión   del   vaso,   no   se   extienda   más   allá   del   sitio   de   la   lesión.   Estos   mecanismos  se  basan  en  lo  siguiente:     1. La  fibrina  absorbe  la  trombina  en  el  coágulo,  con  lo  que  a  medida  que  se  va   formando   fibrina   y   se   produce   la   retracción   del   coágulo,   disminuye   la   cantidad   de   trombina   en   sangre,   con   lo   que   progresivamente   va   disminuyendo  la  síntesis  de  fibrina.     2. Los   factores   de   coagulación   aumentan   su   concentración   en   el   punto   de   lesión,   siendo   muy   baja   en   lugares   más   lejanos,   con   lo   cual   disminuye   la   posibilidad  de  coagulación  diseminada.         22     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     FISIOLOGÍA  DE  LOS  LEUCOCITOS     Los  leucocitos  a  glóbulos  blancos  son  las  células  defensivas  de  la  sangre.  A  diferencia   de  los  eritrocitos,  poseen  núcleo  y  no  contienen  hemoglobina.   Los  dos  grupos  principales  de  glóbulos  blancos  son:   1.
Granulocitos:   Característicamente   presentan   gránulos   visibles   microscópicamente.   a. Neutrófilos.   b. Eosinófilos.   c. Basófilos.   2.
Agranulocitos:  Carecen  de  dichos  gránulos.   a. Linfocitos.   b. Monocitos.   Granulocitos   Ø Neutrófilos:   Presentan   un   tamaño   de   10-­‐12   micras   de   diámetro,   y   un   núcleo   con  lobulaciones  (2  a  6  lóbulos).     § Neutrófilos   polimorfonucleares:   Son   los   neutrófilos   viejos,   los   cuales  parecen  tener  núcleos  de  formas  diferentes.   § Neutrófilos   en   banda:   Son   los   más   jóvenes   y   su   núcleo   suele   tener  forma  de  barra.     Ø Eosinófilos:  Presentan  también  un  tamaño  entre  10  y  12  micras.  El  núcleo  suele   tener   dos   lóbulos   conectados   por   un   filamento   fino   o   grueso,   y   en   su   citoplasma  hay  abundantes  gránulos  pero  no  suelen  impedir  la  visualización  del   núcleo.     23     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Ø Basófilos:   Presentan   un   tamaño   entre   8   y   10   micras.   El   núcleo   suele   tener   forma   de   S   y   los   gránulos   citoplasmáticos   sí   suelen   impedir   la   visualización   correcta  del  núcleo.     Agranulocitos   En   estos   leucocitos   no   se   pueden   observar   gránulos   citoplasmáticos   con   un   microscopio  óptico,  debido  a  su  pequeño  tamaño  y  a  sus  pobres  cualidades  de  tinción.     Ø Linfocitos:  Presentan  un  tamaño  de  7  a  15  micras  de  diámetro.   Los   núcleos   se   tiñen   de   color   oscuro   y   son   redondos   y   ligeramente  indentados.  El  citoplasma  forma  un  anillo  alrededor   del  núcleo.     Ø Monocitos:   Tamaño   de   14   a   19   micras.   Los   núcleos   presentan   forma  de  riñón.  Los  monocitos  generalmente  migran  fuera  de  la   sangre   transformándose   en   una   célula   mayor   denominada   macrófago,   los   cuales   pueden   ser   fijos,   es   decir,   residen   en   un   tejido   concreto   (por   ejemplo,   los   macrófagos   alveolares,   esplénicos   o   las   células   de   Küpffer   del   hígado),   o   bien   son   macrófagos   móviles,   es   decir,   van   recorriendo   los   tejidos   y   se   juntan  en  lugares  de  infección  o  de  inflamación.     La  piel  y  las  mucosas  del  organismo  están  continuamente  expuestas  a  microbios  y  sus   toxinas.   Algunos   de   estos   microbios   pueden   invadir   tejidos   más   profundos   y   causar   enfermedad.     24     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Una   vez   que   los   patógenos   penetran   en   el   organismo,   la   función   general   de   los   leucocitos  es  combatirlos  mediante  fagocitosis  o  respuestas  inmunológicas.     En   el   lugar   donde   se   inicia   la   infección,   los   tejidos   lesionados   así   como   los   microbios   liberan   unas   sustancias   que   producen   la   atracción   de   los   leucocitos   a   la   zona   de   infección   o   de   inflamación.   Este   fenómeno   de   atracción   recibe   el   nombre   de   quimiotaxis.     La  mayoría  de  los  leucocitos  poseen,  en  cierto  grado,  la  capacidad  de  deslizarse  entre   los   mínimos   espacios   existentes   entre   las   células   que   forman   parte   de   los   capilares   (células  endoteliales)  y  a  través  de  los  tejidos  conjuntivo  y  epitelial.  Esta  capacidad  de   atravesar  las  paredes  capilares  recibe  el  nombre  de  diapédesis.         Entre   los   glóbulos   blancos,   los   neutrófilos   responden   con   mayor   rapidez   a   la   destrucción  tisular  por  bacterias.  Los  neutrófilos  son  los  primeros  en  llegar  al  lugar  de   infección  o  inflamación.  Actúan  mediante  el  mecanismo  de  fagocitosis,  liberando  en  el   interior   del   fagosoma   la   enzima   lisozima   y   oxidantes   fuertes,   los   cuales   se   encargan   de   destruir  al  microbio.   25     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       Posteriormente  llegan  los  monocitos,  los  cuales  a  pesar  de  llegar  más  tarde,  lo  hacen   en   un   número   mayor   y   con   más   ansias   de   destruir   microbios.   Al   llegar   al   foco   inflamatorio  se  transforman  en  células  mayores  denominadas  macrófagos  móviles.     Por   su   parte,   los   eosinófilos   salen   de   los   capilares   y   llegan   al   líquido   tisular,   donde   liberan  unas  enzimas,  como  la  histaminasa,  que  combaten  los  efectos  de  la  histamina  y   otros   mediadores   de   la   inflamación   en   los   procesos   alérgicos.   También   son   capaces   de   fagocitar  complejos  antígeno-­‐anticuerpo,  e  incluso  son  eficaces  frente  a  la  infección  de   ciertos  gusanos  parásitos.   Los   basófilos   también   participan   en   las   reacciones   alérgicas.   Cuando   salen   de   los   capilares   y   llegan   a   los   tejidos,   en   éstos   se   transforman   en   mastocitos,   liberando   sustancias   que   intensifican   la   reacción   inflamatoria   e   intervienen   en   reacciones   de   hipersensibilidad  (heparina,  histamina  y  serotonina).   Por  lo  que  respecta  a  los  linfocitos,  podemos  distinguir  dos  tipos:   ü Linfocitos  B.   ü Linfocitos  T.     26     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       Los  linfocitos  son  los  combatientes  más  importantes  en  las  reacciones  inmunológicas,   que   son   aquellas   basadas   en   la   reacción   antígeno-­‐anticuerpo,   siendo   el   antígeno   aquella   sustancia   capaz   de   estimular   una   respuesta   inmunológica   consistente   en   la   elaboración  de  una  proteína  específica  para  dicho  antígeno,  denominada  anticuerpo.   La  mayoría  de  los  antígenos  son  proteínas  extrañas,  no  sintetizadas  por  el  organismo.   Estos  antígenos  incluyen  toxinas,  proteínas  estructurales  y  enzimas  bacterianas.     En  respuesta  a  ciertos  antígenos,  los  linfocitos  B  se  transforman  en  células  plasmáticas,   las  cuales  son  las  encargadas  de  sintetizar  anticuerpos.   27     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       El   anticuerpo   se   une   a   su   antígeno   específico,   formando   el   complejo   antígeno-­‐ anticuerpo,  el  cual  impide  que  la  toxina  bacteriana  interactúe  con  cualquier  parte  del   organismo,  es  decir,  la  inactiva.   Los   anticuerpos   son   proteínas   del   grupo   de   las   gammaglobulinas   (también   llamadas   inmunoglobulinas).   Están   constituidas   por   la   asociación   de   cuatro   cadenas   polipeptídicas   unidas  entre  sí  mediante  puentes  disulfuro,  dos   cadenas   se   denominan   pesadas   y   las   otras   dos   ligeras.  A  su  vez,  cada  una  de  las  cadenas  ligeras   y   pesadas,   incluye   una   región   variable,   cuya   secuencia   de   aminoácidos   es   peculiar   de   cada   anticuerpo,   y   una   región   constante,   con   la   misma  secuencia  en  todos  los  anticuerpos.     28     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     La   unión   antígeno-­‐anticuerpo   es   específica,   cada   anticuerpo   reconoce   y   se   une   a   un   determinado  antígeno.  Esta  reacción  se  realiza  por  medio  de  uniones  intermoleculares   entre  el  antígeno  y  la  zona  del  anticuerpo,  y  da  lugar  al  complejo  antígeno-­‐anticuerpo   según  el  modelo  llave-­‐cerradura.   Las   reacciones   antígeno-­‐anticuerpo   tienen   diversas   consecuencias   y   existen   varios   tipos  de  reacciones:           1. Reacción  de  precipitación.   2. Reacción  de  aglutinación.   3. Reacción  de  neutralización.   4. Reacción  de  opsonización.     29     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Reacción  de  precipitación   En   este   caso   la   unión   del   anticuerpo   con   el   antígeno   forma   un   complejo   que   aumenta   su   tamaño  molecular,  con  lo  que  precipita.     Reacción  de  aglutinación   En   este   tipo   de   reacción,   un   anticuerpo   puede   unirse   a   la   vez   a   dos   antígenos,   asimismo   cada   antígeno   puede   unirse   a   varios   anticuerpos   y   formar   un   entramado   de   complejos   antígeno-­‐ anticuerpo.     Reacción  de  neutralización   En  este  tipo  de  reacción  ,  un  anticuerpo  se  une  a   un   antígeno   concreto   y   lo   inmoviliza,   así   si   se   trata   de   una   sustancia   tóxica,   impide   su   unión   a   determinados  receptores  celulares,  de  modo  que   lo  neutraliza  e  impide  su  toxicidad.     Reacción  de  opsonización   El  anticuerpo  puede  recubrir  al  antígeno  para  que   sea   reconocido   por   los   fagocitos,   esta   reacción   se   llama   opsonización,   y   es   como   si   los   antígenos   fueran  más  “sabrosos”  para  ser  fagocitados.   30     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     La   formación   de   un   complejo   antígeno-­‐anticuerpo   sobre   la   superficie   de   un   germen   puede   activar   un   sistema   inespecífico   de   defensa,   que   en   condiciones   normales   se   encuentra  inactivo,  denominado  sistema  del  complemento,  el  cual  tiene  como  objeto   la  destrucción  de  los  invasores  específicos  identificados  por  los  anticuerpos.     El  sistema  del  complemento  está  constituido  por  unas  proteínas  que  se  encuentran  en   estado  inactivo  en  plasma  y  otros  líquidos  corporales,  y  se  activan  tras  la  unión  de  los   anticuerpos  a  los  antígenos.  Las  proteínas  del  complemento  se  denominan  C1  a  C9.   Sus  funciones  tienen  tres  componentes:   1. Reconocimiento.  Llevado  a  cabo  por  la  proteína  C1.   2. Activación.  Llevado  a  cabo  por  C4,  C2  y  C3.   3. Ataque  o  fijación  de  complemento.  Llevado  a  cabo  por  C5-­‐C9.         31     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     C7 C6 C5 C8 C9 Complejo ataque membrana           32     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE     Los   antígenos   también   estimulan   a   los   linfocitos   T   para   que   intervengan   en   las   respuestas  inmunológicas,  pero  éstos  lo  hacen  de  diferente  manera  a  los  linfocitos  B:     ü Los   linfocitos   T   citotóxicos   reaccionan   destruyendo   directamente   a   los   invasores   extraños.   Presentan   en   su   superficie   unas   moléculas   receptoras   semejantes   a   los   anticuerpos,   mediante   las   cuales   se   unen   específi-­‐ camente   a   los   antígenos   de   la   membrana   de   las   células.   El   linfocito   inyecta  sus  enzimas  en  el  interior  de  la   célula   y   provoca   su   degradación.   Este   tipo   de   linfocito   es   el   responsable   del   rechazo  en  los  transplantes  de  tejidos.   ü Los  linfocitos  T  colaboradores  ayudan  a  los  linfocitos  B  y  los  T  citotóxicos.     33     FISIOLOGÍA  DE  LA  SANGRE       Las   respuestas   inmunológicas   mediadas   por   linfocitos   B   y   T   ayudan   a   combatir   la   infección   y   proporcionan   protección   frente   a   algunas   enfermedades.   También   son   responsables   de   las   reacciones   transfusionales,   de   las   reacciones   alérgicas   y   las   de   rechazo  a  órganos  trasplantados  de  una  persona  con  antígenos  de  histocompatibilidad   diferentes.   En   condiciones   normales   la   cifra   de   leucocitos   en   sangre   se   encuentra   entre   5.000   y   10.000  por  mm3.  En  un  organismo  sano,  algunos  glóbulos  blancos,  especialmente  los   linfocitos,   pueden   vivir   durante   varios   meses   o   años,   pero   la   mayoría   sólo   vive   unos   días.   Durante   un   período   de   infección,   los   glóbulos   blancos   fagocíticos   pueden   vivir   sólo  unas  horas.   Términos  a  conocer:   ü Leucocitosis:   Cifra   de   leucocitos   en   sangre   superior   a   10.000  por  mm3.   ü Leucopenia:   Cifra   de   leucocitos   en   sangre   inferior   a   5.000  por  mm3.     Para   la   evaluación   de   una   infección   o   inflamación,   el   médico   no   se   conforma   con   la   cifra  total  en  números  absolutos  de  leucocitos  en  sangre;  es  preciso  conocer  también   la  fórmula  leucocitaria  diferencial,  es  decir,  el  porcentaje  de  cada  tipo  de  leucocito.           Neutrófilos     60-­‐70%.         Linfocitos     20-­‐25%.         Monocitos      3-­‐8%.         Eosinófilos      2-­‐4%.         Basófilos      0.5-­‐1%.   34     ...