Bloc II (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 2º curso
Asignatura Fisiologia i fisiopatologia III
Año del apunte 2015
Páginas 30
Fecha de subida 24/04/2016
Descargas 0
Subido por

Descripción

Apunts

Vista previa del texto

BLOC 2: Fisiología i fisiopatología de la sang i de l’hemostàsia Tema 2: Introducció a la sang Hematologia: ciència dedicada a l’estudi dels elements cel·lulars de la sang i al de les malalties que es manifesten per alteracions d’aquests elements, i les dels òrgans hematopoètics. Les cèl·lules de la sang: són els leucòcits. Els elements de la sang són les plaquetes (cel·lules fragmentades) i els glòbuls vermells (no presenten nucli).
La sang participa en els processos de regulació de la temperatura corporal. El plasma i el sèrum no són conceptes sinònims.
Sang: és un teixit connectiu en el qual la substància intercel·lular (matriu extracel·lular) és líquida i és el plasma sanguini. Funcions: Transport: ja que esta en moviment i per els vasos sanguini. Per exemple: gasos com el oxigen cap els teixits; nutrients que són captats a l’intestí per ser dispersats; productes de rebuig cap el sistema renal i excretor; hormones, vitamines, etc.
Regulació del pH, temperatura i volums corporals.
Protecció en front d’una hemorràgia a partir d’un coàgul és el que s’anomena hemostàsia. També protecció a través del sistema immunitari.
Característiques: presenta un color vermell intens degut a la hemoglobina (quan està unit a oxigen), si es foca l’hemoglobina està unida a diòxid de carboni. La sang és molt densa ja que conté aigua i moltes proteïnes, i molt més viscosa que l’aigua (5 vegades més). Presenta un pH alcalí (lleugerament bàsic).
Components de la sang: La sang és un 8% del pes corporal total de l’individu. El volum que ocupa la sang s’anomena volèmia. La normovolèmia és un volum de sang dins dels valors de referencia.
o Un 55% és plasma. Fluid groguenc. Conté: 91,5% de aigua, proteïnes (7%) i altres (1,5%).
Les cèl·lules plasmàtiques són sintetitzades per el fetge (origen hepàtic). Les funcions de les proteïnes són: determinen la pressió oncòtica de la sang tenen capacitat amortidora (regulen el pH per les carregues negatives que tenen les proteïnes) transport (específics o inespecífics) de qualsevols substància.
Exemples de proteïnes que trobem en sang: L’albumina representa el 55% de les cèl·lules plasmàtiques.
Les globulines representen el 38% de les cèl·lules plasmàtiques (es divideixen en: alfa1, alfa2, beta i gamma). Presenten forma globular per transportar.
Tipus alfa 1: Alfa1-antitripsina: bloqueja l’acció de la tripsina (enzim proteolític a nivell de tub digestiu). Transcobalamina: transportadora de cobat (B12) Tipus alfa 2: ceruloplasmina: transporta coure. Eritropoetina: hormona que potencia la síntesis de eritròcits.
Tipus beta: transferrina: transporta ferro. Plasminogen: destrueix els coàguls. Complement: formen part de la resposta inespecífica.
Tipus gamma: IgG, IgM, IgA, IgD, IgE.
El fibrinogen representa un 7% de les cèl·lules plasmàtiques. Participa en la coagulació de la sang.
Les alteracions de les proporcions d’aquestes proteïnes plasmàtiques s’anomena disproteïnèmia.
El 1,5% restant són nutrients, catabòlics gasos, substàncies catabòliques, etc.
Al centrifugar la sang obtenim un sediment que conté els eritròcits. Entre els sediment i el plasma està les leucòcits. En el plasma hi ha els fribrinogen i els factors de coagulació.
Si no posem anticoagulant a la sang, vol dir que el fibrinogen i els factors de coagulació engloben els eritròcits i les plaquetes, formant un coàgul. El líquid restant és el que esdevé el sèrum.
Els elements cel·lulars és el 45%. Que es divideixen en : o Eritròcits1 o Leucòcits: es divideixen en granulòcits i agranulòcits. La formula leucocítica és la proporció relativa de tots els tipus de leucòcits.
o Plaquetes L’hematopoesi és el procés per el qual es produeixen els elements cel·lulars sanguinis. Quan hem nascut ho fa la medul·la òssia. Abans del naixement és el sac vitel·lí (procedent de la mare), desprès passa a ser el fetge de l’embrió i desprès, la melsa.
La medul·la òssia vermella es troben en els ossos plans com la epífisis del fèmur i de l’húmer, el os coxal (cresta ilíaca), estèrnum, ossos cranials, costelles i vertebres. Amb el temps, perdem la capacitat hematopoètica, perdem medul·la òssia vermella que es substituïda per la groga, amb capacitats greixoses.
La cèl·lula mare pluripotent és la que dona lloc a tots els tipus de cèl·lules sanguínies, es troben a la medul·la òssia o al cordó umbilical.
1 Mil vegades més que qualsevol element de la sang La cèl·lula mare es multiplica a la vegada que es va diferenciant. Les interleucines potencien la diferenciació cap a certes cèl·lules. El GM es un factor de creixement que potencia la diferenciació cap a monòcits i neutròfils. Hi ha element com la vitamina B-12 i àcid fòlic perquè són bàsic per la síntesi del ADN. La vitamina B-6 és per la maduració del citoplasma.
Tema 3: Eritròcits i leucòcits ERITÒCITS: Morfologia de l’eritròcit: té una mida de 7-8 micròmetres té forma bicòncava (dònut sense forat). Aquesta forma és conseqüència de l’absència de nucli. Aquesta forma li dóna flexibilitat i es pot replegar sobre si mateix, permetent que passi per capil·lars més petits de 7 micròmetres.
Presenta una major superfície com a conseqüència de la seva forma i per tant, pot transportar més oxigen.
Presenten glucolípids de membrana.
No presenta ni nucli ni orgànuls perquè li interessa acumular en el seu interior hemoglobina.
Funcions de l’eritròcit: Transporta l’oxigen (1 eritròcit conté 280x16^6 molècules de hemoglobina i 1 molècula d’hemoglobina transporta 4 oxígens).
Transporta co2 per a ser eliminat a través de sistema respiratori (un 23% dels eritròcits el transporten). Carbaminohemoglobina=hemoglobina unida a co2.
Funció amortidora per la regulació de pH ja que presenta molts aminoàcid de histidina.
Els homes tenen més eritròcits com a conseqüència de la secresió d’endògens (hormones que està present en més nombre en els homes que en les dones).
L’hemoglobina és una estructura quaternària de 4 cadenes polipeptídiques igualades 2 a 2. La hemoglobina fetal està en menor proporció quan som adults. El grup hemo de l’hemoglobina és una protoporfirina IX, que incorpora en el seu interior un grup de ferro.
Hematòcrit és la relació que ocupa els eritròcits en relació el volum de sang que s’està estudiant.
HCM és la hemoglobina mitjana que conté un eritròcit. Quan un eritròcit té una quantitat de hemoglobina normal és diu normocròmic. Si te poca hemoglobina serà un hipercròmic. Si té molta hemoglobina, serà de tipus hipercròmic.
VCM és el volum mitja que ocupa un eritròcit. Si té un volum normal, normòcit; si són més petits, micròcit; i si es més gran, marcròcit.
A mida que la cèl·lula es diferencia, es va fent més petits. el segon canvi, es la pèrdua de nucli. A mida que es va diferenciant, va adquirint hemoglobina. El reticulòcit és l’últim element de diferenciació, previ a l’eritròcit. Aquest element cel·lular present restes de reticle endoplasmàtic en el seu interior.
Quan el reticulòcit per el nucli, ja es pot trobar a la sang. Quan està dos dies a la sang, es quan passa a eritròcit.
El procés de l’eritropoesi dura entre 5 i 7 dies. Entre 3 i 5 es quan passa a la medul·la òssia i ells dos dies restants es la maduració del reticulòcit en sang.
Els elements bàsics per a dur-lo a terme són: eritropoetina, aminoàcids, ferro, vitamina B-12 i l’àcid fòlic. Els dos últims adquirits per la ingesta. La vitamina B-12 necessita que nosaltres creem un factor intrínsec que ens permet absorbir-la a nivell de l’intestí.
Regulació de l’eritropoesi: la eritropoetina és una hormona que és fabricada per el ronyó. La hipòxia és la disminució de l’oxigen en sang i teixits. Quan passa això, el ronyó ho detecta i produeix més eritropoetina que crearà més eritròcits per poder transportar oxigen. Aquest procés es regula per una retroacció (feedback) negativa.
Les hormones que li diuen al ronyó perquè fabriqui eritropoetina per poder créixer són: corticoides, hormones tiroïdals, l’hormona del creixement i els andrògens.
Cicle vital dels eritròcits: la vida mitja d’un eritròcits són 120 dies. Durant aquest període, l’eritròcit es va fent malbé a causa de la seva circulació sanguínia. Quan ha passat aquest temps, els macròfags de la melsa (o fetge), destrueixen els eritròcits i intenta aprofitar-ne el màxim possible per a fer-ne de nous.
Destrueixen la part proteínica de la l’eritròcit El ferro es passat a la sang per reaprofitar-lo. Es passa al fetge per guardar-lo gràcies a la transferrina. Un cop allà s’acumula en forma de ferritina i hemosiderina.
El grup hem és molt tòxic i els macròfags el converteixen en biliverdina (color verd) i passarà bilirubina (ataronjat-groguenc). L’acumulació de bilirubina en l’organisme fa que les mucoses adquireixin un color groguenc que s’anomena icterícia. Per eliminar la bilirubina, s’ha de transportar cap el fetge amb l’ajuda de l’albúmina. Un cop al fetge, la unim a un grup hidrosoluble i la podem eliminar a través de la bilis cap a l’intestí.
Quan arriba a l’intestí, els bacteris de l’intestí el converteixen en un altre compost, el urobilinogen que una part va a les femtes i l’altre va cap al ronyó. Amb aquestes dues vies es com s’elimina.
El ferro l’incorporem amb la ingesta d’aliments (carn i peix, rics en mioglobina). Ells llegums el duen en forma iònica (aquesta forma ens és molt difícil d’absorbir).
Només sabem absorbir el ferro reduït (en ferro +2), per tant que no s’oxidi em de menjar coses antioxidants per evitar-ho.
Del ferro que ingereixo, puc absorbir un 10%. La resta de ferro, continua a l’intestí fins ser eliminat per les femtes.
A part, les femtes també porten el ferro que es creat per l’epiteli intestinal que està en renovant-se contínuament. Qualsevol secreció (orina, pell, menstruació, cabell, ungles, etc) que expulsi ferro, es una altre manera de perdre’l.
L’objectiu de la ingesta de ferro és mantenir el ferro que tenim a l’organisme, recuperar el que estem perdent de manera fisiològica.
Quan el ferro és absorbit a l’intestí pren contacte amb l’enteròcit que el posa en el seu interior.
Aquesta cèl·lula conté una proteïna anomenada apoferritina amb absència de ferro, quan el té és la ferritina. Aquest ferro gràcies a la transferrina es passat a la sang i ser direccionts a qualsevol lloc del cos: al teixit muscular com a mioglobina i en el cas del fetge, de ferritina i hemosiderina.
Amb el ferro plasmàtic, el volem posar a la medul·la òssia per tant de fabricar hemoglobina i crear eritròcits que puguin captar oxigen. Quan l’eritròcit es vell, es destruït amb el procediment exposat anteriorment.
LEUCOCITS: Tots els leucòcits arriben als teixits i es poden trobar en sang en diferents proporcions.
Els leucòcits es poden trobar: Sang: es la via de distribuir-se per el cos Òrgans limfoides primaris: òrgans encarregats de la producció dels leucòcits (medul·la òssia i timus) Òrgans limfoides secundaris: aglomerat de leucòcits encarregats de iniciar la resposta immunitària. En aquests òrgans es trobaran amb l’antigen. Seran la limfa (ganglis limfàtics), la sang (melsa)i les mucoses (teixit associat a les mucoses – MALT).
Els leucòcits són cèl·lules veritable sperque tenen nucli i orgànuls citoplasmaticas. I tots estan implicats en la defensa de l’organisme.
Tipus: Granulòcits: tenen grànuls o Neutròfils: fagocitosi i implicats en la inflamació (els més abunants) o Eosinòfils: implicats en les al·lèrgies i infeccions parasitàries o Basòfils: grànuls amb histamina No granulòcits: o Limfòcits Limfòcit B- resposta especifica Limfòcit T (T col·laboradors i T citotòxics)- resposta especifica Limfòcit NK- resposta immunitària inespecífica o Monòcits: són grans fagocitadors i també actuen com a cèl·lules presentadores d’antigen.
Tema 4: Síndrome anèmica i policitèmies Les anèmies no es defineixen com la manca de ferro en sang. Una fallada funcional de la medul·la òssia pot afectar a l’eritropoesi i induir anèmia.
SINDROME ÀNEMICA: Anèmia: concentració d’hemoglobina per sota dels límits considerats normals (valors de referència).
Durant l’embaràs es diu que la dona pateix una pseudoanèmia dilucional. El seu volum incrementa, mentre que el nombre d’eritròcits es manté i per tant està diluïda la relació volum-eritròcits.
Un teixit amb hipòxia tissular té poca hemoglobina en sang. Quan detecta la baixada d’oxigen posa en marca els mecanismes de compensació. Els canvis que produirà la compensació, tindran unes conseqüències que es poden avaluar.
Aquests mecanismes s’aniran aplicant de manera prolongada.
La redistribució del flux sanguini: repartició més coherent de la sang amb prioritat dels òrgans. Per ferho farà vasoconstriccions en alguns teixits perifèrics, com la pell.
Increment del volum minut: incrementem el volum de sang que bombegem en un minut. Això ho aconseguint, incrementant la freqüència cardíaca (més batecs per minut), esdevenint una taquicàrdia.
Estimulació de l’eritropoesi: potenciem l’eritropoesi per tal d’obtenir més eritròcits.
L’acceleració del procés provoca un augment de reticulòcits en sang.
Increment de la freqüència respiratòria: respirem més ràpidament per incorporar més oxigen, això provoca, taquipnea.
La síndrome anèmica és el conjunt de manifestacions clíniques de l’anèmia, derivades tant de la hipòxia tissular com dels mecanismes de compensació.
Pal·lidesa de pell i mucoses: a causa de la prioritat dels òrgans que necessiten oxigen.
Símptomes generals: a cap part del cos li arriba suficient oxigen.
o Astènia: sensació de debilitat i de cansament o Fatiga muscular Manifestacions càrdio-respiratòries o Taquicàrdia o Taquipnea Manifestacions digestives o Anorèxia o Dispèpsia: dificultat per digerir Manifestacions neurològiques o Cefalees o Vertigen, alteracions de la visió, acúfens o Insomni, canvis d’humor, irritabilitat o Pèrdua de la concentració i de la memòria Altres: amenorrea (aturada de la menstruació), sudació nocturna, etc.
Classificació de les anèmies: La classificació morfològica (com són els eritròcits) es fa a partir dels índex leucocitaris.
La classificació etiopatogènica, es segons el grau d’eficàcia de l’eritropoesi.
Les anèmies aregeneratives o centrals són aquelles que es destrueixen més eritròcits dels que es creen, per tant, tenim pocs eritròcits, que desenvoluparà en anèmia. El nom de central rau perquè el problema recau a nivell de medul·la òssia, lloc on es fan malbé.
Quan tenim un trencament excessiu dels eritròcits i la seva formació és correcta, s’anomenen anèmies regeneratives o perifèriques. Fa referencia a quan els eritròcits es fan malbé a la sang, lluny de la medul·la òssia. No presenten cap problema de generació, la seva morfologia és correcta.
Aregeneratives (causa radica a la medul·la òssia) Trastorns medul·lars: estrictament el problema està a nivell de medul·la o Anèmia aplàsica o Anèmia de processos crònics Trastorns carencials: falta de substàncies que ajuden a la diferenciació i proliferació i que per tant, entorpeixen la eritropoesi o Anèmia farropènica: dèficit de ferro o Anèmia megaliblàstica: dèficit de vitamina B12 i d’àcid fòlic.
Regeneratives: lisi d’eritròcits, pèrdua d’eritròcits. Els reticulòcits estaran incrementats Anèmia posthemorràgica aguda Anèmies hemolítiques Aplàsia medul·lar: és la insuficiència de la medul·la òssia que es caracteritza per la reducció o dèficit quantitatiu de cèl·lules mare (hematopoètiques). Pocs precursors de la diferenciació produiran pocs eritròcits. Pancitopènia: disminució de la hemoglobina per pocs eritròcits, donant una ANÈMIA APLÀSICA. També observarem leucopènia i trombopènia (disminució en plaquetes i leucòcits).
ANÈMIA APLÀSICA: està causada per un grup heterogeni de síndromes de fracàs medul·lar (SFM). Les causes són: Congènita: inestabilitat cromosòmica en les cèl·lules mare. Aquesta inestabilitat també afecta a altres cèl·lules, desenvolupant altres malalties. Ex: ANÈMIA DE FANCONI Adquirida: situació idiosincràtica, és a dir, factors que poden desencadenar la malaltia sempre i quan la persona tingui susceptibilitat genètica en aquests aspectes.
o Idiopàtica: no sabem la causa exacte per la qual es desenvolupa la malaltia o Radiacions ionitzants: alteren la cèl·lula mare hematopoètica i l’acaben destruint o Fàrmacs citostàtics: fàrmacs que produeixen una reacció contra la cèl·lula mare o Agents tòxics químics com el benzè: una elevada exposició fa que es puguin veure alterada la hematopoesi o Infeccions virals Tots aquests elements el que estan produint és una resposta immunitària per a destruir la cèl·lula mare.
Les mesures terapèutiques són: mesures etiològiques, potenciar les poques cèl·lules funcionals que li queden per a ajudar la síntesi d’EPO amb andrògens i com a últim recurs, el transplantament de la medul·la òssia.
Els eritròcits són normocítics i normocròmics, però pocs.
ANÈMIADEPROCESSOSCRÒNICS: Menys cèl·lules mare o impedeixen una bona diferenciació d’aquestes. Causes de l’anèmia: Una insuficiència renal: en aquest cas deixa de fabricar EPO, que impedeix la correcte eritropoesi.
Disminució de hormones tiroides: que potencien la fabricació de eritropoetina En els processos crònics es secreten molts precursors (TNF-alfa, interferó-gamma, IL-1) que fan resistència a la eritropoetina. Provoquen que la medul·la òssia no reconegui la EPO.
Els bacteris patògens, per ells el ferro és una substància clau. Al treure el ferro de la sang, evito que la infecció es dugui a terme (antiinfecciós). Aquestes proteïnes que ho han són les proteïnes quelants del ferro (ex. Lactoferrina). D’aquesta manera dificultem la creació dels Infiltracions medul·lars per alguna cèl·lula tumoral que va creixent i treu a les cèl·lules mare hematopoètiques.
Impediment d’una correcta divisió cel·lular per una radio o quimioteràpia.
Si els fagòcits (macròfags) estan massa activats, destrueixen en molt nombre els eritròcits, esdevenint anèmia.
ANÈMIA FERROPÈNICA: nosaltres tenim unes reserves de ferro de 3 mesos. El àcid de l’estomac ajuda a mantenir el ferro en estat +2. Causes: 1. Dietainsuficientdelferro: insuficient en els països subdesenvolupats i desequilibrada en els països desenvolupats.
2. Absorció insuficient a causa de la síndrome de malabsorció.
La gastrectomia és quan perden una part de l’estomc i per tant, fan poc clorhídric i no poden absorbir bé el ferro. La clorhídrica és quan una persona fabrica poc àcid clorhídric a l’estomac i no tenen pH àcid al estomac.
3. Alteracionsdelmetabolisme : a. trastorn congènit com la aceruplasminèmia (la ceru(lo)plasmia és una proteïna que ajuda a mantenir el ferro en forma +2 i per tant, no el podem aprofitar) o atransferrinèmia ( problemes amb la proteïna transferrina, i per tant, no soc capaç de transferir-lo).
b. Augment de requeriments: quan necessites més ferro del normal (com a infants de menys de 2 anys, els adolescent i les embarassades) 4. Eliminacióexcessiva: a. Hemorràgia crònica de l’aparell digestiu: la sang passa a la femta i no m’he n’adono (ulceres gàstrica, gastritis o varices esofàgiques- les venes que irriguen l’esòfag s’inflamen i es trenquen, perdent sang) b. Hemorràgies menstruals abundants c. Donació reiterada de sang En l’anèmia ferropènica es habitual trobar eritròcits de VCM major a 80 fL i un HCM major 27 pg (fals). A la medul·la òssia hi ha els precursors, a mesura que la cèl·lula es va diferenciant es va fent més petita. Els precursors amb poca hemoglobina que volen sortir cap a la sang però al tenir poca hemoglobina queden retinguts a la medul·la òssia per obtenir més hemoglobina. Es divideixen de manera addicional, fent-se més petits, amb cada divisió, reduïm el volum. Quan surten a la sang, continuen tenint dèficit de hemoglobina. Per tant, surten pocs eritròcits i tenen poca hemoglobina. Són microcítics i hipocròmics. Presenten anisocitosi, que no són iguals, amb mides molt variables. Els eritròcits són de tipus anulòcit, en forma d’anell, amb molt poca hemoglobina, concentrada a la perifèria, raó per la qual són més foscos cap als contorns.
Mesures terapèutiques: etiològiques: detectar la raó per la qual es te l’anèmia mesura dietètica: menjar més aliments amb ferro farmacològics: preparats amb ferro.
Manifestacionsdel’anèmia: de la síndrome anèmica i especifica de les anèmies carencials trastorns epitelials o cabell: caiguda o ungles: fragilitat i coiloníquia (per la manca de ferro, són molt fràgils i la seva estructura es deforma, tenint ungles planes o conqueves) o llengua: glossitis (l’epiteli de la llengua es distorsiona, observant-se inflamacions) o boca: ràgades (ferides en les comissures de la boca) o tracte digestiu: disfàgia i gastritis o ulls: escleròtiques blaves (la còrnia es com transparent i es veu la coroides blava) o perversió del gust (pica): et bé de gust menja coses que abans no menjaves.
els de l’anèmia ferropènica, tenen tendència a menjar el gel. S’anomena pagofàgia.
ANÈMIA MEGALOBLÀSTICA: és una anèmia causada per el dèficit de factors vitamínics essencials en la síntesi de ADN, essencials per la divisió i maduració cel·lular.
En l’anèmia megaloblàstica es habitual trobar eritròcits de VCM major a 80 fL i un HMC menor a 23 pg (falsa). Quantitat de precursors més grans de lo normal que no es poden dividir i dins seu tenen més hemoglobina del normal. Però n’hi ha pocs, en sang tindrem pocs eritròcits perquè el procés costa de fer i seran més grans del normal i amb més hemoglobina. A la medul·la òssia hi hauran megaloblast i en sang trobarem eritròcits hipercròmic i macrocítics.
Dèficit de vitamina B-12: tenim una reserva per tres anys d’aquesta vitamina. La ingesta recomanada és de 5 a 30 micròmetres. Aquesta vitamina l’obtenim dels derivats dels animals (carn, peix, ous..). La seva etiologia seria: 1. ingesta insuficient: en vegetarians estrictes que no complementen la seva dieta amb suplements 2. absorció insuficient: el factor intrínsec de dins del estomac s’uneix a la vitamina i a nivell de ili (intestí) podrem absorbir la vitamina.
a. Si tenim una gastritis b. Gastrectomia: menys estomac, menys cèl·lules c. Síndrome de mala absorció a nivell de l’intestí d. Dèficit de factor intrínsec: això succeeix en persones que tenen una resposta immunitària i que creen anticossos de les cèl·lules que afavoreixen el factor intrínsec i per tant, no podem absorbir vitamina B-12. Desenvolupant l’anèmia perniciosa 3. Altres: a. Augment de requeriments: en certes èpoques de creixement o en l’embaràs b. Trastorns congènits del metabolisme: la vitamina està mal repartida a nivell del cos c. Induïda per fàrmacs Dèficit de àcid fòlic: reserves per a sis mesos. La ingesta diària ha de ser de 100 micrograms.
L’obtenim de les fruites i verdures fresques, i amb productes d’origen animal com el fetge i el ronyó ja que són els òrgans on els animals metabolitzen l’àcid fòlic. La seva etiològica serà: 1. Ingesta insuficient: dieta pobre en verdures fresques 2. Absorció insuficient: mala absorció 3. Alteracions del metabolisme: el alcohol, els fàrmacs, augments del requeriment per l’embaràs Anèmies regeneratives o perifèriques: Pèrdua d’eritròcits, que donen anèmies hemorràgiques, com L’ANÈMIA POSTHEMORRAGICA AGUDA Augment de la lisi d’eritròcits, parlem d’anèmies hemolítiques. Es poden classificar en : o Corpusculars o intrínseques: la culpa que es trenquin els eritròcits és del eritròcits. Defectes de naixement (congènites).
Alteracions de la membrana Alteracions enzimàtiques Alteracions en l’hemoglobina o Extracorpusculars o extrínseques: la culpa es de alguna part del nostre cos que trenca els eritròcits. Són adquirides.
En aquestes anèmies creades per la pèrdua d’eritròcits, s’intenta incrementar el nombre de reticulòcits en sang per compensar el problema de pocs eritròcits.
ANÈMIA POSTHEMORRAGICA AGUDA: anèmia causada per pèrdues importants i rapides de sang (externes (la sang surt del cos per un tall o ferida), internes (la sang no surt del nostre cos) o exterioritzades (la sang a sortit del vas sanguini i ha aconseguit sortir per un orifici natural del nostre cos)). La seva etiologia: Grans traumatismes Hemorràgies de l’aparell digestiu a causa d’una gran pressió. Quan la persona vomita sang és diu hematèmesi. Quan la sang va a parar a l’aparell digestiu, i la vaig diferint fins arriba a la femta. Les femtes amb sang digerida s’anomena melenes. Aquestes femtes són de color negre com el quitrà.
Hemorràgies per altres causes Classificació de les hemorràgies depèn de la quantitat de volum i la rapidesa de sang que s’està perdent: Benignes (0-10% de volèmia) Moderades (10 a 30% de volèmia) Greus Mortals (+60% de volèmia) Semiologia: Manifestacions degudes a l’anèmia Manifestacions degudes a la hipovolèmia: sensació de set extrema, manca de orina, manifestacions de xoc hipovolèmic (col·lapse vascular) i mort.
Diagnòstic hematològic: El recompte d’eritròcits serà normal Mateix nombre d’eritròcits: normocromic i normocítics Mesures terapèutiques: Aturar l’hemorràgia Tractament etiològic Administració de transfusió o hemoderivats ANÈMIES HEMOLÍTIQUES: elimina els eritròcits és aviat i per tant tenen una vida més curta.
Semiologia especifica: Augment de l’eritropoesi: augment dels reticulòcits en sang perifèrica (medul·la funciona bé) La melsa és més gran i activa del normal (hiperesplenisme). Augment dels macròfags que eliminen els eritròcits (esplenomegàlia) Augment del metabolisme de l’hemoglobina: excés de bilirubina en sang (hiperbilirubinèmia) i per tant, tenyint els teixits i mucoses, donant icterícia.
Anèmia hemolítica CORPUSCULAR o congènites que tenim de naixement: membrana, proteïnes o enzims.
Les membrenopaties són quan els eritròcits no tenen bé les proteïnes per replegar-se i passar per dins dels capil·lars i per tant, tenen una forma esfèrica.
Enzimopaties: eritròcit té moltes proteïnes que tenen enzims de poder reductor. Un d’aquests enzims és la G6PDH. En el cas que no sigui funcional, no tenen poder reductor i l’eritròcit s’oxida i per tant, es trenca.
Hemoglobinopaties: Quantitatives: desproporció entre cadenes, major producció d’una o de l’altre (talassèmia). Els eritròcits amb talassèmia no són normals perquè al voler agafar més hemoglobina i per tant, es divideixen (hipocromics i microcitics) Qualitatives: una mutació fa que l’hemoglobina sigui defectuosa i per tant, deforma els eritròcits. Els cossos tactoides són aglomeracions dels eritròcits que els deformen.
La producció és normal. La poiquilocitosi és la forma variació de formes en els eritròcits.
Anèmies hemolítiques EXTRACORPORCULARS o adquirides: Causes immunològiques: o Al·lo anticossos: anticossos d’una altre persona de la mateixa espècie (durant l’embaràs). La incompatibilitat reconeix coma cosa aliena els eritroblast del fetus i per tant els destrueix (eritroblastia fetal). En el cas de les transfusions, desenvolupen anèmies postranfucionals si ens equivoquem en els grup sanguini.
o Auto anticossos: les crioglobulines són anticossos (de tipus IgM) que només es creen en situacions de fred i destrueixen els propis eritròcits.
o Anticossos induïts per determinats medicaments: alguns fàrmacs es dipositen a sobre dels eritròcits i formen un complex que es detectat per els anticossos i per tant, els eritròcits moren (hipersensibilitat) o Hiperesplenisme: la melsa és molt gran i destrueix molts eritròcits, per exemple els malalts de cirrosi hepàtica.
Causes mecàniques: o Defectes valvulars: si el tancament de les vàlvules del cor no es perfecta, donen com cops els eritròcits i per tant, la melsa els eliminarà ja que no són “perfectes” o Estenosis (defectes vasculars): aprimament del diàmetre del vas sanguini. En aquest cas, els eritròcits al voler passar per un lloc massa petit es fan malbé.
o Traumatisme directe: trencament directe dels eritròcits per l’esforç dels esportistes (atletes) Causes tòxiques: plom, coure, arsènic, verins, etc.
Causes infeccioses: o Toxines bacterianes o Paràsits: plasmòdium POLICITÈMIES: Increment del nombre d’eritròcits per unitat de volum de sang. L’hematòcrit (HCT) és el valor que millor es correlacions amb la massa eritrocitària. Classificació: Absoluta: increment del nombre d’eritròcits sense modificar el volum plasmàtic. La causa és que produeixo més eritròcit per el mateix volum de sang.
o Primàries: a nivell de la medul·la hi ha una mutació en els precursors eritroides que fa que siguin molt sensibles als factors de creixement.
Ex. POLICITÈMIA VERA: els precursors del eritròcits tenen una mutació en el domini d’autoinhibició de la proliferació (no poden autoregular-se). També afecta a la formació de leucòcits i plaquetes.
o Secundàries: els precursors estan reben molts més senyals de creixement (EPO) perquè incrementi el nombre d’eritròcits Hipoxèmiques: condicions de poc oxigen i per tant, fabrica molta EPO i per tant, creació de més eritròcits. Les condicions són: apnea de son, tabaquisme, altitud, obesitat, MPOC (malaltís pulmonar obstructiva crònica), etc.
No hipoxèmiques: no tenen a veure amb la concentració d’oxigen.
Però la persona té més EPO, a causa d’un tumor o una alteració hormonal (pic d’andrògens que ajuden el ronyó a la secressió d’EPO) Relativa: l’hematòcrit està elevada sense increment de la massa eritrocitària per efecte d’una hemoconcentració transitòria (menys sang), disminuïm el volum final. Com perdem el volum plasmàtic: per deshidratació, vòmits abundants, etc.
Semiologia de les policitèmies: la sang és més vermella a causa de l’increment dels eritròcits (rubefacció). Això provoca un augment de la viscositat de la sang, provocant una trombosi (coàgul a la sang).
Tractament etiològic, mielosupresors (controlar els precursors mieloides per inhibir l’activitat de la medul·la òssia), sagnia o flebotomia (treure sang perquè el cos el primer que recupera es la volèmia, amb plasma, i desprès amb eritròcits).
Tema 5: Leucopaties, leucèmies i limfomes Un increment de neutròfils es dirà neutrofília.
Exemple d’alteració qualitatives: leucocito perezoso. Mutació en la molècula d’adhesió.
ALTERACIONS QUANTITATIVES: la leucocitosi fa referencia a l’increment dels leucòcits respecte els marcs de referència. Això passa en estat inflamatoris, en processos infecciosos o en trastorns neuroproliferatius. La seva classificació és: Centrals: producció anòmala: neoproliferació Perifèrica: mobilització dels compartiments marginal i medul·lar (a la medul·la tenim leucòcits de reserva que poden posar-se en circulació). El compartiment marginal és el lloc on estan els leucòcits en els marges de l’endoteli vascular.
Les leucocitosi depèn de quin tipus cel·lular està implicat: neutrofília, eosinofília, limfocitofilia i monocitosi.
NEUTROFILIA: més neutròfils en sang de l’habitual. Si incrementen els neutròfils fan incrementar els leucòcits, leucocitosi. Causes: Fisiologia: estrès, embaràs exercici, etc.
Patologia: resposta defensiva de l’organisme en: o processos inflamatoris o en infeccions bacterianes o en necrosis tissulars Aquests neutròfils tenen un nucli en banda ja que l’hematopoesi es dur a terme de manera més ràpida i per tant, els neutròfils no tenen seva típica estructura, sinó que estan alterats.
EOSINÒFILS: tenim un increment en situacions d’al·lèrgia o infeccions parasitàries. Tenir una eosinofília no implica un increment global dels leucòcits(leucocitosi).
LIMFOCITOSI: una increment implica una leucocitosi. Els valors són variables segons si són adults o infants. La causa de l’increment és degut a una infecció víric.
MONOCITOSI: una monocitosi no implica una leucocitosi. es produeix en infeccions bacterianes.
LEUCOPÈNIA: menys leucòcits del normal. La seva classificació: central: disminució en la producció a nivell medul·lar ja que falla l’hematopoesi (aplàsia, dèficit de vitamina B-12 o d’àcid fòlic) perifèrica: destrucció excessiva dels leucòcits (causa immunològica, hiperesplenisme (la melsa mata qualsevol cèl·lula danyada), etc) Segons el tipus cèl·lular: NEUTROPÈNIA: implica leucopènia. La gravetat es valora depenen del grau de dèficit de neutròfils que tinguem. Ulceracions que destrueixen els teixits amb absència de pus, que es presenten en dues zones distants de forma simultàniament, concretament en boca i genitals (bipolars).
LIMFOÈNIA: causada per una immunodeficiència.
Alteracions neoproliferatives dels leucòcits: és una proliferació incontrolada de formes cel·lulars de la forma mieloide i limfoide (leucòcit).
Leucèmia: proliferació incontrolada de precursors de leucòcits a la medul·la òssia Limfoma: proliferació incontrolada de limfòcits a estructures limfoides perifèriques (ganglis) LEUCÈMIA: presencia anormal de precursors de leucòcits que proliferen de manera incontrolada i tenen una vida mitja elevada.
Cèl·lules immadures que no es diferenciaran i continuaran sent precursors en sang.
Cèl·lules immadures que es diferencien a leucòcits no funcionals.
La patogènia que causa és una acumulació d’aquests tipus cel·lulars a la medul·la òssia i per tant, entorpeixen la seva activitat. Aquests precursors poden dipositar-se en altres teixits (melsa, fetge, ganglis, etc).
La classificació: Segons l’evolució: crònica o aguda Segons el tipus de precursors alterat: mieloide o limfoide El cromosoma Philadelphia: la repartició del material genètic no es produeix de manera correcta.
El cromosoma 22 es molt petit i perd molta informació genètica. La informació que ha perdut és la que regulava la inhibició de la proliferació. Al perdre-la les persones els costa controlar la proliferació dels seus leucòcits.
Les persones amb síndrome de Down, tenen tres cromosomes 21, que es un risc per desenvolupar la leucèmia.
Semiologia: totalment depenent de quin teixit està inveit per els leucòcits.
Quan està infectant la medul·la òssia: altera totes les línies hematopoètiques (eritropènia, trombopènia i leucopènia). Desenvolupen dolor ossi.
Quan està infectant els teixits limfoides : desenvolupant adenopaties o esplenomegàlies (ganglis més grans del normal) Quan envaeix altres teixits: hepatomegàlia (increment del fetge), i el sistema nerviós central.
Les es leucèmies poden tractar amb transplantaments de cèl·lules mare autòloga o al·logèniques de medul·la òssia, sang perifèrica o cordó umbilical.
LIMFOMES: proliferació incontrolada de limfòcits a estructures limfoides perifèriques (ganglis).
Tema 6: Hemostàsia Trombopoesi: procés de formació de les plaquetes en la medul·la òssia (cèl·lula mare mieloide). El precursor de les plaquetes és molt gran, en el procés de diferenciació. Manté el nucli fins a l’últim moment. Incorpora grànuls proteics i no proteics. En el megacariòcit (últim precursor) és fragmenta en milers de trossos. Cada tros de citoplasma envoltat de membrana, és el que s’anomena plaqueta. 1 megacariòcit dona 5.000 plaquetes.
Les plaquetes són elements cel·lulars discoïdals amb molts grànuls i sense nucli. Té un diàmetre de 2 a 4 micròmetres. Quantitat superior als leucòcits, però molt inferior als eritròcits. Les plaquetes tenen una vida mitjana de 8-10 dies. La plaqueta triga a formar-se 2-3 dies.
La funció de les plaquetes és impedir que hi hagi una pèrdua de sang. Les plaquetes estan localitzades a la perifèria dels vasos sanguinis, ja que els eritròcits vam empenyent les plaquetes cap els costat i van tenint un fregament en l’endoteli i es fan malbé. La melsa és l’encarregada de destruir-les i eliminar-les de la circulació (també ho poden fer els macròfags del fetge).
Morfologia de les plaquetes: La membrana esta formada per una bicapa lipídica. Que conté: o l’àcid araquidònic (AA), que està integrat a la capa lipídica i amb la qual totes les cèl·lules del cos forment diferents mediadors. Els principals mediadors són: les prostaglandines (pg), leucotriens i Tx (tromboxans).
o Glucoproteïnes: la GP1, GP2 i GP3. L’estructura que formen aquestes proteïnes es el que esdevé el glicocàlix. Participen en l’adhesió d eles plaquetes, entre elles o amb l’endoteli vascular.
Citoesquelet molt desenvolupat. Format per tot tipus de fibres contràctils (microtúbuls i microfilaments). El citoesquelet possibilita a les plaquetes el canvi de forma i la formació de pseudòpods (forma estrellada) Sistema canalicular obert: són invaginacions de la membrana. Sistema de canals que van a desenvocar a l’exterior. A través d’aquests canals, la plaqueta podrà alliberar el seu contingut a l’exterior. El seu contingut està format en dos tipus de grànuls: els més abundants són els alfa, que contenen una gran quantitat de pèptids: o PF4 (factor plaquetari 4) : inhibeix l’acció de l’heparina o PDGF: factor de creixement derivat de plaquetes -> manteniment de les cèl·lules endotelials o Factor de coagulació d tipus 5 o Fibrinogen: implicat en la agregació plaquetària.
o Factor de von Willebrand: implicat en el procés d’adhesió (plaqueta-endoteli) Els altres grànuls són els densos, tenen gran contingut mineral (sobretot calci). Els altres mediadors són: ADP, ATP i la serotonina.
Hemostàsia: conjunt de mecanismes destinats a evitar l’extravasació de sang. Fases de l’hemostàsia: 1. Fase primària (resposta immediata i habitual): a. Fase vascular: vasoconstricció local b. Fase plaquetària: adhesió, activació o agregació 2. Fase secundària (resposta reforçadora: formació de fibrina): a. Coagulació sanguínia b. Fibrinòlisi FASE VASCULAR: com s’aconsegueix: Espasme miogen local: contracció d ela capa muscular dels vasos sanguinis.
Reflexes nerviosos: quan hi hagi el tall, alliberació de mediadors que ens faran dolor (cinines), que provoca un reflex nerviós que provoca la vasoconstricció.
Factors humorals (TXA2- Serotonina) de teixit lesionat i plaquetes que ajuden en la vaso constricció.
FASE PLAQUETÀRIA: Adhesió plaquetària: el trencament de l’endoteli exposa a les plaquetes en contacte amb el teixit que està sota de l’endoteli (subendoteli), que principalment són fibres de col·lagen. Les glucoproteïna de tipus 1 (b), té tendència a unir-se a les fibres de col·lagen sempre i quan hi hagi el factor de von Willebrand que el que fa es mediar la unió entre el endoteli i les fibres.
Activacióplaquetària: quan estan unit, la plaqueta s’activa: o canvi en la morfologia de la plaqueta, estructura estrellada, gràcies a la contracció del citoesquelet. Aquesta forma permet la fase d’agregació.
o Les plaquetes segreguen molts mediadors (calci) i el seu contingut: ADP, fibrinogen i TxA2 per l’agregació plaquetària.
Serotonina i TxA2 per a la vasoconstricció.
Agregació plaquetària: les plaquetes s’uneixen, formant el tap plaquetari. Le splaquetes s’uneixen gràcies a les dues glicoproteïnes (de tipus 2 i 3). La unió es realitza de manera estable gràcies al fibrinogen. L’AP, el calci, el magnesi i el TxA2, potencien la unió.
FASE DE COAGULACIÓ: conjunt de proteïnes solubles del plasma (actives i inactives) que donaran la coagulació. Es pot activar per dues vies diferents: Via intrínseca: l’inici de l’activació està promoguda per els factor de la sang. Els elements de la sang, el factor XII (precalicreina-calicreina, constantment perpetuen l’activació del factor XII. Són cinines) s’activa en prendre contacte amb el endoteli lesionat. El xii, activa el xi i al trobarse amb el calci activen el factor IX. Aquest, més les plaquetes i el factor VIII, activen el factor x.
Via extrínseca: l’inici de l’activació està promoguda per factors esterns de la sang. La lesió tissular hi ha una invasió de teixits de l’exterior a l’interior (factor tissular o tromboplastina). Quan està dins, es troba amb els fosfolípids de membrana i enzims proteolítics i el calci de les plaquetes i activar el factor VII i passar-lo a actiu. Si es troba amb el V i amb calci, activen el factor X.
Fase comuna perquè els dos activen el factor X. Si aquest es troba amb el factor V, fosfolípids i calci, es forma un conjunt que s’anomena factor activador de protrombina. donem loc a la trombina que: Contínuament manté actiu al factor V Contínuament manté actives les plaquetes i l’alliberament de factors i calci Contínuament manté actiu el factor VIII Actua sobre el fibrinogen, que dóna lloc a fibrina laxa, aquesta xarxa arriba a ser estable i dóna lloc a la fibrina estable, gràcies al factor XIII Contínuament manté activa el factor XIII Els factors de color blau de la imatge dependent de la vitamina K, que estan fabricats per el fetge. Una persona que tingui el fetge malament i que no pot fabricar la vitamina K, no podrà fer mediadors i per tant, tindrà hemorràgies.
La retracció i dissolució del coàgul: són factors que estan destinats a desfer el coàgul.
El coàgul es desferà quan hi hagi la cicatrització del teixit .
La fibrinòlisi és desfer el coàgul. S’encarrega la plasmina (forma activa del plasminogen).
L’activació està produïda per les cinines (en l’activació intrínseca). S’allibera bradicinina. Per el que fa a la vida extrínseca, són els mediadors tissulars que posen en marxa el plasminogen. Hi ha diferent compostos bacterians que també l’activen, tals com: estreptocinasa i estafilocinasa.
La plasmina té una elevada activitat proteolítica i trenca la xarxa de fibrina que està aglutinant el coàgul. Per trencar-la, la desfragmenta, formant PDF (productes de la degradació de la fibrina).
Tema 7: Trastorns de l’hemostàsia Trombopaties: plaquetes amb alguna malformació, però tenim el nombre de plaquetes dins Dels marges de referència.
Trombopènies: plaquetes funcionen correctament però no en tenim poques.
Coagulopaties: poden veure’s alterats la funcionalitat dels factors de coagulació o el seu nombre.
Temesgenerals: Sufic –ràgia: brollar o emanar (segons d’origen: subcutànies, de mucoses i profundes) Sufix –rea: flux Hematoma: embassament de sang a l’interior dels teixits o en una cavitat orgànica.
Hemorràgiessubcutànies: alteració en els vasos sanguinis Petèquies: petita taca hemorràgica i que no desapareix per pressió Púrpures: conjunt de taques hemorràgiques o petèquies Equimosi: taca de color blau moradenc (blau o morat) Telangièctasi: dilatació visible dels vasos capil·lars (aranya vascular) Hemorràgiaenmucoses: alteració de les plaquetes Epistaxi: hemorràgia nasal Gingivorragia: hemorràgia a les genives Hemoptsi: sang a l’expectoració (aparell respiratori) Hematèmesi: vòmit de sang procedent del tracte gastrointestinal Melena: evacuació de sang digerida Rectorràgia: Hematúria: Hipermenorrea: menstruació més abundant de l’habitual Menorràgia: augment de la quantitat o de la durada de la menstruació (que té caràcter hemorràgia) Metrorràgia: hemorràgia vaginal fora del període menstrual Hemorràgiaprofundes: alteració en les coagulopaties Hemartrosi: sang dins de les articulacions.
Hemorràgies intramusculars ANGIOPATIES: defecte en la paret dels vasos o el recobriment del vas amb el teixit connectiu.
Aquesta alteració dona lloc a hemorràgies localitzades en pell i mucoses. Tipus: Defecte en la formació i manteniment de la paret: o Telangièctasi hereditària: aprimament de la paret capil·lar. Es localitza a la cara, mans i mucoses.
o Escorbut: és un dèficit de vitamina C (cofactor essencial per la síntesi de col·lagen), que cursa amb una alteració dels vasos sanguinis. Apareixen petèquies.
o Púrpura senil: apareixen púrpures amb l’edat. Atròfia del teixit connectiu perivascular. Està localitzat en el dors de les mans i avantbraç.
Per destrucció de la paret vascular: o Vasculitis: inflamació i destrucció dels vasos sanguinis per els fàrmac i infeccions. Els fàrmacs indueixen un resposta autoimmunitària contra els vasos sanguinis.
Idiopàtiques: o Equimosi simple idiopàtica: equimosis per petits traumatismes o sense causa aparent. Es localitza a les extremitats i el tronc.
TROMBOPATIES: alteració en l’adhesióplaquetària. Les malalties d’aquest bloc és genètic.
Dèficit en el factor de von Willebrand: o bé un dèficit quantitatiu (poc factor) o un dèficit qualitatiu (el factor no funciona bé). Aquest factor no ajuda a que la plaqueta s’uneixi satisfactòriament al vas sanguini. Té una prevalença autosòmic dominant, hi ha un 1% de persones amb aquesta malaltia.
Dèficit en la glucoproteïna 1b (síndrome de Bernard Soulier) TROMBOPATIES: alteració en l’activació de les plaquetes. És una malaltia adquirida per un augment del fàrmacs. Dèficit de TxA2, per els medicaments AINE (antiinflamatoris no esteroidics). El principal és la aspirina, que és un inhibidor irreversible. La resta de AINES, produeixen una inhibició reversible que dura unes hores.
TROMBOPÈNIES: tenim poques plaquetes.
Causes centrals: o Aplàsia medul·lar o Carencials: dèficit de vitamina B o àcid fòlic o Invasió neoplàsica Perifèriques: o No immunitàries: hiperesplenisme, contacte amb superfície anormal o Immunitàries: Postransfucional: la compatibilitat de la transfusió no es del tot bona i el sistema immune s’activa.
Induïda per fàrmacs: sals d’or, quinina, heparina: un anticòs sobre una cèl·lula i per tant es destruïda per la melsa.
COAGULOPATIES: No poden fabricar un factor de la coagulació per causes genètiques: hemofílies No poden fabricar un factor de la coagulació per falta d’alguns factors de coagulació: dèficit de vitamina K No poden fabricar un factor de la coagulació per consum excessiu dels factors de coagulació: coagulació intravascular disseminada Hemofília: alteració genètica que produeix un dèficit o anomalia funcional dels factors de la coagulació.
manifestacions de l’hemofília: presenta una epistaxi i grans equimosis. La manera per combatir-lo és subministrar-los els factors que els falten.
Dèficit de vitamina K (vitamina liposoluble): té dos orígens: vegetals de fulla verda i la microbiota intestinal per absorbir-la necessitem els àcids biliars (fetge) necessari per a la síntesi hepàtica de protrombina (factor II) i els factors VII, IX i X Coagulació intravascular disseminada: és un síndrome trombohemorràgica: activació anòmala de la coagulació 1. creació de microtrombes (coàguls) dins del vas sanguini. Poden originar una obstrucció el vas sanguini (hipòxia) i desencadenar en un infart.
2. Consum dels factors de coagulació, el que produirà una hemorràgia molt gran.
...