13. Patologia del septum nasal (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura ORL
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 29/04/2016
Descargas 11
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   13.  Patologia  del  septum  nasal     13.1.  Deformitats  del  septum  nasal   Les  deformitats  del  septum  nasal  es  poden  deure  a:     -­‐ Traumatismes:   fractures   verticals,   horitzontals,   desviació   per   luxació,   desviació   caudal,   luxació  condro-­‐vomeriana,  solc  condro-­‐vomerià...   -­‐ Alteracions   del   creixement:   el   tàbic   creix   a   un   ritme   i   la   piràmide   a   un   altre   poden   aparèixer  luxacions  de  la  base  o  tàbics  en  C  o  S.  Un  altre  exemple  es  l’espoló  septal.     -­‐ Engruiximents:  sobretot  a  la  base  del  septum  o  a  causa  d’un  traumatisme.  Es  pot  deure   també  a  un  excés  de  pressió  per  increment  del  creixement  fibrós  o  osteo-­‐fibrós.     De  fet,  les  deformacions  del  septum  nasal  són  la  causa  més  freqüent  d’insuficiència  respiratòria   Altres  símptomes  associats  són:     -­‐ Obstrucció  nasal.   -­‐ Anòsmia:  falta  de  recepció  de  la  sensació  olfactiva.     -­‐ Rinolàlia:  veu  nasal  per  obstrucció  de  les  vies  nasals.     -­‐ Alteracions  auditives  per  inflamació  de  la  trompa  d’Eustaqui.     El  tractament  és  corregir  la  desviació.  Ha  de  ser  de  manera  immediata  en  accions  traumàtiques   recents.  La  intervenció  quirúrgica  es  denomina  septoplàstia.  En  cas  d’hematoma  o  abscés  septal   s’hauria  de  drenar  prèviament  afegint  antibioteràpia  per  a  evitar  el  nas  en  sella  de  muntar.     13.2.  Hematoma   La   gran   majoria   d’hematomes   són   d’origen   traumàtic   encara   que   hi   ha   hematomes   espontanis   associats  a  coagulopaties  o  malalties  infeccioses.       La  clínica  de  l’hematoma  cursa  amb:     -­‐ Cefalees:  per  la  tensió  de  l’hematoma  entre  el  cartílag  i  el  pericondri   -­‐ Dolor  més  o  menys  intens   -­‐ Tensió  endonasal     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Obstrucció     En  l’exploració  física  gràcies  a  una  rinoscòpia  s’observa  un  color  violaci  i  un  bony  fluctuant  que   es  mou  si  es  toca  amb  les  pinces.     Pot  evolucionar  a:     -­‐ Abscés:  en  cas  d’infecció   -­‐ Enquistament  serós:  per  falta  d’irrigació  del  pericondri.  Si  la  irrigació  del  pericondri  no   és  suficient  pot  necrosar  el  cartílag  acabant  amb  un  nas  en  sella  de  muntar.       El  tractament  inclou:  el  drenat  de  l’hematoma,  tamponament  nasal,  una  cobertura  antibiòtica  i   un  estudi  de  la  coagulació  en  cas  d’hematomes  espontanis.       13.3.  Abscés   L’abscés   pot   ser   secundari   a   un   hematoma   o   conseqüència   d’alguna   malaltia   infecciosa   com   erisipela  o  furóncol  nasal.       Els   símptomes   associats   són:   cefalea,   dolor,   tensió   endonasal,   obstrucció,   augment   de   color,   tumefacció  local  i  símptomes  generals  com  febre,  taquicàrdia  o  inapetència.       Els  gèrmens  més  comunament  involucrats  són:  Staphylococcus  i  Streptococcus.     Les  complicacions  associades  són:     -­‐ Locals:  necrosis  de  cartílag  (enfonsament  cartílag  que  dóna  el  nas  en  sella  de  muntar).   -­‐ Regionals:   tromboflebitis   del   sinus   cavernós.   Com   el   furóncol   de   l’ala   nasal   o   del   llavi   superior   que   estan   al   triangle   de   la   mort,   és   a   dir,   una   infecció   en   aquest   nivell   pot   arribar  al  sinus  cavernós  conduint  a  la  sèpsia  i  mort.       -­‐ Generals:  septicèmia.     El   tractament   es   basa   en   el   drenatge   i   posterior   tamponament.   A   posteriori,   una   cobertura   antibiòtica  local  i  general  i,  després  d’uns  mesos,  es  reconstrueix  el  nas  en  cas  d’enfonsament.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     13.4.  Quists   Els  quists  poden  ser:  congènits  o  adquirits.  El  més  freqüent  és  el  quist  secundari  a  un  hematoma.   Poden  destruir  el  cartílag  quadrangular  i  l’ós  poden  provocar  un  enfonsament.       El   tractament   del   quist   no   és   el   drenatge   sinó   l’extracció   de   la   càpsula   del   quist   amb   el   posterior   tamponament   o   reconstrucció   si   es   precisa   a   nivell   del   dors   i   de   la   columel·la.   Es   poden   realitzar   auto-­‐trasplantaments  aportant  ós  des  de  la  cresta  ilíaca.       13.5.  Perforacions   Les   perforacions   alteren   la   ventilació   per   comunicació   entre   ambdues   narines,   tanmateix   dificulta  l’expulsió  del  moc  formant-­‐se  crostes  seques  al  voltant  de  la  perforació  que  a  l’expulsar-­‐ se  provoquen  un  petit  sagnat.     Poden   ser   idiopàtiques   o   provocades   per:   abscés,   traumatismes,   neoplàsies,   inflamacions   (sífilis,   tuberculosis   o   lepra),   per   ensumar   cocaïna   o   per   malalties   relacionades   amb   la   professió   (ciment,  canteres  o  indústries  químiques).       La   majoria   solen   ser   asimptomàtiques   tot   i   que   poden   associar-­‐se   a   alguna   simptomatologia   com:  xiulet  nasal  amb  la  respiració,  epistaxis,  crostes  nasals  i  insuficiència  nasal  respiratòria.       El   tractament   dels   pacients   simptomàtics   consisteix   en   rentats   i   pomades   nasals.   En   cas   de   fracàs,   queda   l’opció   quirúrgica   és   difícil   i   no   s’obtenen   sempre   els   resultats   anhelats.   L’auto-­‐ trasplantament   de   pell   es   necrosa   amb   facilitat   i   la   perforació   recidiva.   També   es   pot   utilitzar   un   material  plàstic  similar  a  un  botó  de  camisa.       13.6.  Atrèsies  i  sinèquies  nasals   L’atrèsia   de   les   coanes   és  la  falta  de  comunicació  entre  la  rinofaringe  i  les  fosses  nassals  per   l’existència   d’un   tàbic   ossi   o   membranós.   És   la   malformació   congènita   naso-­‐sinusal   més   freqüent.  El  diagnòstic  es  pot  confirmar  radiològicament.  Pot  ser:       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Unilateral:   es   diagnostica   fora   de   l’edat   infantil   com   un   quadre   d’afectació   naso-­‐sinusal   recidivant.     -­‐ Bilateral:  apareix  en  el  recent  nascut  i  es  manifesta  per  la  incapacitat  d’introduir  sondes   per  a  l’aspiració  de  secrecions  o  per  crisis  d’asfíxia  amb  la  presa  de  l’aliment.     El  tractament  és  quirúrgic  per  una  incissió  del  vel  del  paladar  fins  a  descobrir  la  part  posterior   de   les   fosses   nasals.  Avui  en  dia   també  es  pot   accedir-­‐hi   per   les   fosses   nasals   amb  l’ajuda  d’un   làser.  Durant  un  temps  una  sonda  queda  implantada  perquè  la  coana  té  la  tendència  a  tancar-­‐se   novament.         Altres  a  destacar  són:     -­‐ Atrèsia  de  la  finestra  nasal:  a  nivell  extern.  Molt  poc  freqüent.     -­‐ Sinèquia  oclusiva:  a  nivell  mig.  Tractament  quirúrgic.     -­‐ Sinèquia   parcial:   pot   ser   post-­‐traumàtica   accidental   o   quirúrgica   per   exemple   després   d’una  poliposis.  Tractament  quirúrgic.     -­‐ Atrèsia  unilateral:  posterior.       13.7.  Cossos  estranys  en  les  fosses  nasals   Un   cos   estrany   pot   obstruir   les   fosses   nasals   (obstrucció   unilateral)   i   infectar-­‐se   causant   rinorrea  purulenta  o,  fins  i  tot,  sanguinolenta.  Quan  porta  molt  temps  el  cos  estrany  es  formen   dipòsits  de  calci  al  seu  voltant  que  es  coneixen  com  rinòlits.     En   la   rinoscòpia   anterior/   posterior   s’observa   i   es   localitza  el  cos  estrany  en  el  vestíbul  nasal.       El  tractament  és  bàsicament  la  seva  extracció  i  una   cobertura  antibiòtica  en  cas  de  sobre-­‐infecció.       13.8.  Epistaxis   Les   epistaxis   són   molt   freqüents   en   la   població   general   i   representen   el   5-­‐10%   dels   motius   de   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   consulta  al  metge  d’atenció  primària  i  10%  dels  otorinolaringòlegs.       La   irrigació   nasal   prové   de   l’artèria   caròtida   externa   a   través   de   la   branca   facial   i   maxil·lar   interna,   la   qual   dóna   l’artèria   esfenopalatina.   A   càrrec   de   la   caròtida   interna   hi   ha   la   branca   oftàlmica   i   les   artèries   etmoïdals   anterior   i   posterior.   Totes   elles   conflueixen   essencialment   en   dues  àrees,  i  és  d’aquí  on  poden  tenir  l’origen  les  hemorràgies  nasals:     -­‐ Àrea   de   Kiesselbach   o   àrea   de   Little:   anterior,   regió   de   freqüents   traumatismes.   Més   freqüent  en  gent  jove.     -­‐ Àrea  de  Woodruff:  posterior,  a  la  sortida  de  l’arteria  esfeno-­‐palatina.  Més  freqüents  en   adults.   Les   epistaxis   estan   relacionades   amb   la   pressió   atmosfèrica   i   la   temperatura.   Ambdós   factors   presents  en  les  inestabilitats  estacionals  i  canvis  d’estació.       Així  doncs  l’etiologia  de  les  epistaxis  es  divideix  en  funció  de  si  la  seva  causa  és:     -­‐ Local:     o Traumatismes:   accidentals,   quirúrgics   (en   septoplàsties   a   prop   de   l’àrea   de   Kiesselbach),  traumatismes  unguials  o  barotraumatismes.     o Deformitats  del  septum:  si  hi  ha  una  desviació  del  septum  a  prop  d’aquesta  regió   està  més  susceptible  a  impactes  de  l’aire.   o Perforacions  septal   o Processos  inflamatoris:  hi  ha  hiperèmia  a  la  mucosa  i  per  tant  més  probabilitat  de   sagnat  en  quadres  catarrals.   -­‐ o Malformacions  vasculars   o Tumors   § Benignes:  pòlips  sagnants  del  tàbic  o  fibro-­‐angiomes  nasofaringes   § Malignes:  sagnat  amb  o  sense  esforç.   General:     o HTA:  afavoreix  que  en  el  cas  de  que  hi  hagi  una  ferida,  aquesta  no  es  tanqui  per  el   gran  aflux  de  sang.   o Arteriosclerosis:  si  s’associa  a  plaques  a  l’arteria  posterior  costarà  més  a  tancar  ja   que  les  plaquetes  tenen  més  dificultat  en  la  reparació.     o Coagulopaties     o Malalties  cardiovasculars.   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Hemopaties:   hemofília,   púrpura,   agranulocitosis,   hepatopaties,   mielopaties   o   o leucèmies   o Telangièctasis  hemorràgica  hereditària:  malaltia  Rendu  Osler.     o Infeccions,  per  l’hiperèmia  associada:  grip,  xarampió,  tos  ferina,  febre  tifoidea,  tifus   exantemàtic  o  afeccions  catarrals  agudes.       En  l’exploració  d’un  pacient  que  consulta  per  epistaxis  és  important  la  història  clínica  i  valorar   més   atentament   en   l’exploració   física:   pressió   arterial   i   pols,   coloració   i   pal·lidesa   de   les   mucoses,   avaluar   l’eficàcia   respiratòria,   explorar   lesions   vascular   en   pell   i   mucoses,   valorar   deformitats   o   ulceracions   en   pell   i   mucoses   i   determinar   l’hematòcrit,   l’hemoglobina   i   proves   hepàtiques.       El   tractament   inicial   serà   l’aplicació   de   vasoconstrictors   tòpics   i   l’aspiració   de   coàguls.   Posteriorment  s’examina  la  fossa  nassal  (rinoscòpia  anterior)  per  a  localitzar  el  punt  sagnant  i   tractar-­‐lo,  per  lo  que  es  segueixen  aquests  passos.  Es  va  avançant  si  l’anterior  pas  no  funciona:     -­‐ Compressió  digital   -­‐ Si  es  localitza  el  punt  sagnant:     Cauterització:  amb  nitrat  de  plata.  Resulta  útil  sobre  tot  en  la  regió  anterior  del   o septum.     Cauterització   química:   àcid   tricloroacètic   o   nitrat   de   plata:   administrar   o adrenalina   abans   per   facilitar   la   vasoconstricció   i   cauteritzar   al   voltant   de   la   ferida  però  mai  al  punt  sagnant.     Electrocoagulació.     o -­‐ Si  no  es  localitza  el  punt  sagnant:     Tamponament   nasal   anterior:   amb   gasses,   esponges,   materials   hemostàtics   o   o pneumo-­‐tamponament  amb  pilota.  S’ha  d’afegir  cobertura  antibiòtica.     Tamponament   posterior:   amb   gasses   que   s’introdueixen   cap   a   la   nasofaringe   des   o de  la  boca.  Requereix  ingrés  i  cobertura  antibiòtica.     Tractaments  intervencionistes:  s’elegeixen  en  funció  de  cada  cas  i  disponibilitat:     o § Cirurgia  endoscòpica  naso-­‐sinusal   § Embolització   arterial,   si   hi   ha   un   radiòleg   intervencionista   i   en   casos   excepcionals     § Lligadura  arterial:  si  l’epistaxis  és  inferior  sol  lligar-­‐se  la  maxil·lar  interna  i,  si   és  superior,  l’etmoïdal.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   • Usuari:    marepean   Etmoïdals:   incisió   periorbitària   (paranasal)   desplegant   el     periosti   de   l’òrbita  fins  a  l’artèria  etmoïdal  externa  i  1  centímetre  per  sota  de  l’arteria   etmoïdal  interna.   • Maxil·lar  interna:  pel  costat  del  sinus  maxil·lar,  per  sota  del  llavi  arribem  a   la  fossa  pterigo-­‐maxil·lar  on  passa  l’arteria  maxil·lar  interna     A   més   a   més   del   tractament   local,   si   el   sagnat   és   molt   extens   s’ha   de   valorar   la   necessitat   de   reposició  de  volum.           ...