HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 19
Fecha de subida 19/03/2016
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A.Bernabeu 1 Hiperplasia benigna de próstata HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA.
Aumento de volumen de la zona de transición a expensas del crecimiento benigno del estroma y de las glándulas.
La HBP se relaciona con la edad >30 años.
Su importancia es debida a la alteración de la calidad de vida que producen los síntomas obstructivos del tracto urinario inferior.
ANATOMÍA.
A.Bernabeu 2 Hiperplasia benigna de próstata HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA.
La hiperplasia Benigna de próstata (HBP) es el tumor benigno más frecuente en varones mayores de 60 años.
Su aparición está directamente relacionada con la edad.
La evidencia anatómica o histológica de HBP encontrada en autopsias se ha estimado a los 5060, 60-70 y 70-80 años en un 40%, 60% y 80% respectivamente.
Solo un 50% de estos pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solicitar consejo médico de Atención Primaria/ Urólogo.
A.Bernabeu 3 Hiperplasia benigna de próstata FISIOLOGÍA DE LA HBP.
A.Bernabeu 4 Hiperplasia benigna de próstata HISTOLOGÍA DE LA HBP.
CÉLULAS DEL EPITELIO GRANDULAR PROSTÁTICO.
Células luminales columnares altas    Compartimento exocrino (PSA, PAP) Expresan niveles altos de AR, Keratinas 8/18 Son andrógeno dependientes Células basales “pluripotenciales” del epitelio secretor prostático   Bajos niveles o indetectables de AR, Keratinas 5/14 Son independientes de los andrógenos.
Cels neuroendocrinas dispersas en el epitelio prostático Cels intermedias entre el epitelio basal y el luminal DIFERENCIACIÓN CELULAR DE LA PRÓSTATA.
A.Bernabeu 5 Hiperplasia benigna de próstata ESTIMULACIÓN ANDROGÉNICA DE LA PRÓSTATA.
SÍNTESIS DEL PSA (PROSTATE ESPECIFIC ANTIGEN) A.Bernabeu 6 Hiperplasia benigna de próstata ANATOMÍA TOPOGRÁFICA ZONAL DE LA PRÓSTATA Zona central Cáncer de próstata en el 5-10% Zona transicional -Hiperplasia benigna de próstata -Cáncer de próstata en el 10-20% Zona periférica Cáncer de próstata en el 70% Estroma fibromuscular anterior ANATOMÍA Y BIOLOGÍA CELULAR DE GLÁNDEULA PROSTÁTICA.
PREVALENCIA DE LOS SÍNTOMAS.
En Europa, la prevalencia de los síntomas oscila del 13% a los 40 años, al 43 % a los 60 años.
Por tacto rectal, la próstata está amentada en un 20 % a los 60 años y en 43 % a los 80 años.
Sin embargo, el tamaño de la próstata no está relacionado con los síntomas. La proporción de hombres con síntomas moderados a severos se dobla con cada década=>enfermedad progresiva.
A.Bernabeu 7 Hiperplasia benigna de próstata The prevalence of anatomical BPHrises with age. By the age og 90 years, the disease is virtually universal in men.
data from the Baltimore Longitudinal Study og Agins suggest that the prevalence of symptomatic BPH also increases progressively with age.
A.Bernabeu 8 Hiperplasia benigna de próstata ANAMNESIS.
Primer paso en el método diagnóstico.
Valorar la presencia o ausencia de alteraciones potencialmente graves: hematuria, dolor, fiebre, retención de orina, anuria, alteración de la función renal.
Los Síntomas del Tracto Urinario Inferior más frecuentes son: -Obstructivos (mecánicos o de vaciado): dificultad inicial, Chorro débil/lento, Goteo postmiccional, Micción intermitente y Vaciado incompleto.
-Irritiativos: (llenado o de almacenamiento) Polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia.
Además de identificar los STUI se debe valorar su severidad, y la calidad de vida del paciente.
Se recomienda como método de valoración de la severidad de los síntomas, la aplicación del cuestionario IPSS (nivel de evidencia III, grado de recomendación B).
VALORACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: IPSS A.Bernabeu 9 Hiperplasia benigna de próstata CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS. PUNTUACIÓN DEL I-PSS.
> Leves (0-7) => Control, fitoterapia > Moderados (8-19) => Farmacológico > Severos (20-35) => Tratamiento quirúrgico DIAGNÓSTICO DE LA HBP.
 ANALÍTICA.
Sistemático de orina, sedimento y cultivo (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C) Con el objetivo de descartar infección del tracto urinario y hematuria.
Creatinina plasmática (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C) La EAU (Asociación Europea de urología) aconseja la determinación de creatinina como prueba para la evaluación inicial de paciente con HBP.
Si hay sospecha de alteración de la función renal (creatinina > 1,5), debe solicitarse una ecografía para descartar uropatía obstructiva, que constituye un motivo de derivación a urología o al hospital.
Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.
Glucemia Se debe incluir glucemia para descartar diabetes.
 EXPLORACIÓN FÍSICA.
Tiene un nivel de evidencia III, grado recomendación C.
Enfocada a identificar signos de patología nefrourológica; por ello, siempre debe incluir: A.Bernabeu 10 Hiperplasia benigna de próstata • • • • Exploración general: Buscando la presencia/ausencia de edemas, fiebre, infección del tracto urinario (ITU), y otros signos de afectación renal (puñopercusión).
Abdomen: Para descartar masas y globo vesical.
Periné: Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).
Escroto:Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
 Exploración de la próstata por tacto rectal.
- Tamaño: 4 grados - Morfología: “castaña” volumen aumentado, simétrica y lisa.
Surco medio.
- Consistencia: firme y elástica (fibro elástica o nodular fibrosa), si es pétrea => CaP  Tacto Rectal.
Nivel de evidencia III, grado recomendación C.
Se debe valorar:        Tono esfínter anal.
Sensibilidad: muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudas.
Tamaño glandular: se expresa en grado (I-IV). El crecimiento progresivo hace desaparecer el surco medio prostático.
Consistencia: en condiciones normales fibroelástica, homogénea en toda su superficie, si encontramos algún punto de consistencia pétrea sospechar patología tumoral.
Límites: se pueden acotar con nitidez los límites de la glándula, en caso contrario sospechar patología tumoral.
Movilidad: en condiciones normales es discretamente móvil, si se encuentra fija sospechar proceso neoplásico.
Estado de la mucosa rectal: descartar fisuras, valorar presencia de hemorroides...
A.Bernabeu 11 Hiperplasia benigna de próstata ALGORITMO DE DECISIÓN: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
       Criterios de derivación al urólogo.
Tacto Rectal patológico IPSS Severo (> 20) y/o Mala calidad de vida PSA > 10 ng/ml PSA > 4 ng/ml y PSA Libre < 20% Edad < 50 y STUI consospecha HBP Creatinina elevada > 1.5 ng/ml      No HBP o complicaciones.
Urolitiasis Divertículos Uropatía obstructiva Residuo Miccional > 150 FLUJOMETRÍA MICCIONAL.
Valores normales: Volu men de A.Bernabeu 12 Hiperplasia benigna de próstata orina > 150ml.
Flujo miccional > 15ml/seg.
IMAGEN DE HBP.
  UIV o Reacciones adversa la contraste 6% o Reacciones adversas severas 1/1000-2000 o Muertes por reacción alérgica 1/100.000-2000.000 o Radiación media de 1,58 rem Ecografía o Mejor caracterización de las masas renales o Estudio de hígado, vía biliar y retroperitoneo o Valoración de vejiga, próstata y residuo post micción.
o Menos costes o Evita radiación o No tiene efectos secundarios ECOGRAFÍA DE LA PRÓSTATA.
A.Bernabeu 13 Hiperplasia benigna de próstata HBP ENFERMEDAD PROGRESIVA.
• Disminución progresiva del flujo miccional.
• Aumento del volumen de orina residual • Aumento del tamaño prostático • Aumento de la sintomatología • Mayor incidencia de RAO • Mayor incidencia de cirugía prostática  FACTORES DE RIESGO.
o Desarrollar la enfermedad  Edad  Estatus hormonal o Tratamiento quirúrgico  Edad  Síntomas  Nicturia  Flujo miccional CAMBIOS EN EL TRACTO URINARIO POR HBP.
A.Bernabeu 14 Hiperplasia benigna de próstata EFECTOS DE LA HBP EN LA VEJIGA.
ALGORITMO DE DECISIÓN: TRATAMIENTO DE LA HBP.
 Vigilancia expectante / Medidas higiénico-Dietéticas.
RECOMENDADA: Pacientes con puntuaciones de IPSS ≤ de 7.
Clínica sin complicaciones (hematurias, infecciones, RAO).
Se recomienda cambios en el estilo de vida.
SEGUIMIENTO: A.Bernabeu 15 Hiperplasia benigna de próstata Se debe reevaluar por el médico de Atención Primaria al año valorando el cambio de síntomas y/o la aparición de complicaciones.
TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA  Tratamiento farmacológico de la HBP.
Factor dinámico de la obstrucción: tono muscular liso del cuello vesical y de la próstata • Alfa bloqueantes:silodosina, tamsulosina, terazosina, alfuzosina y doxazosina Factor estático: tamaño de la próstata • • Inhibidores de la 5 alfa reductasa: finasteride Inhibidores de 1, 5 alfa reducatsa: dutasteride o Disminuyen los niveles de PSA a la mitad.
 Tratamiento Médico.
RECOMENDADO en Pacientes sintomáticos que no presentan una indicación absoluta de cirugía. Según los síntomas, tamaño prostático evaluado mediante tacto rectal y PSA podemos diferenciar 3 situaciones clínicas: o Puntuaciones de IPSS entre 8 y 20, con próstata pequeña al tacto rectal, se recomienda iniciar con - bloqueantes y reevaluar eficacia y efectos secundarios al 1er y 3er mes.
o Puntuaciones de IPSS entre 8 y 20, con próstata grande al tacto rectal, y PSA < 1,5 ng/ml: se recomienda iniciar con -bloqueantes o con inhibidores de la 5 -reductasa (finasterida o dutasterida), y reevaluar eficacia y efectos secundarios al 1er mes o al 6º mes según utilicemos un fármaco u otro.
A.Bernabeu 16 Hiperplasia benigna de próstata o Puntuaciones de IPSS entre 8 y 20, con próstata grande al tacto rectal, y PSA > 1,5 ng/ml: se recomienda tratamiento combinado con -bloqueantes y con inhibidores de la 5a-reductasa (finasterida o dutasterida) y reevaluar eficacia y efectos secundarios al 1er y 6º mes o Tratamiento Médico; Alfa-Bloqueantes.
Disminuyen los síntomas (IPSS) entre 4 y 6 puntos. No tienen ningún efecto sobre el volumen prostático ni previenen el crecimiento de la próstata.
Bloquean los receptores -bloqueantes , produciendo una relajación de la fibra muscular lisa que hace disminuir la resistencia uretral a la salida de la orina.
A pesar de que los -bloqueantes no selectivos, por su efecto hipotensor, se han venido utilizando para tratar con una única medicación a los pacientes afectados de HBP e hipertensión arterial hoy día no se debería recomendar la utilización de los -bloqueantes como tratamiento único de la HTA debiéndose considerar por separado ambas patologías en el momento de plantearse el tratamiento.
Los usados para la HBP son: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina y tamsulosina. Los bloqueantes α-1, alfuzosina y tamsulosina, son uroselectivos produciendo una mejoría importante en la tolerancia. Los efectos secundarios se minimizan al administrarlos por la noche y comenzar con dosis bajas. Desaparecen al ser retirados.
o Tratamiento Médico: inhibidores de la 5AR.
Los únicos comercializados son la finasterida y la dutasterida. El primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II, mientras que dutasterida es un inhibidor de ambas isoenzimas (tipo I y II). Ambas isoenzimas inhiben la conversión de Testosterona en Dihidrotestosterona (DHT).
Mejoran los síntomas y disminuyen el tamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes con HBP. Tardan en ejercer su función un tiempo de entre 3-6 meses, además ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50% de su valor inicial (antes del tratamiento), factor a tener en cuenta en la detección precoz del Cáncer de próstata.
A.Bernabeu 17 Hiperplasia benigna de próstata Los efectos secundarios más frecuentes que pueden aparecer con los inhibidores de la 5 -bloqueantes son principalmente de la esfera sexual y debidos al bloqueo hormonal que realizan: disfunción eréctil (5-7%), disminución de la libido (3%), reducción del volumen eyaculatorio o trastornos en la eyaculación (1,5-2%) y ginecomastia (1,3-3%).
DUTASTERINA Inhibe la isoenzima 1 y 2 de la 5 alfa reductasa.
Mejora los síntomas de forma continuada a lo largo del tiempo y disminuye el riesgo de RAO en un 57% y de cirugía en un 48%.
Estudios realizados en pacientes con volumen prostático a partir de 30cc.
El nivel de DHT se reduce en > 90%.
FINASTERIDA Inhibe la isoenzima 2 de la 5AR.
Mejora los síntomas y reduce el riesgo de RAO y cirugía.
Estudios de registro realizados en pacientes con volumen prostático por encima de 40cc.
Reduce los niveles de DHT en un 70%.
o Tratamiento Médico: Tratamiento combinado.
Recientes estudios clínicos prospectivos y randomizados (estudios MTOPS y CombAT) demuestran con un nivel de evidencia tipo I, que el tratamiento con un α-bloqueante junto con un inhibidor de la 5α-reductasa es eficaz en pacientes con síntomas moderados o graves del tracto urinario inferior y crecimiento prostático demostrable, siendo el mejor tratamiento posible en paciente que presenta PSA > 1.5 ng/ml.
En el estudio CombAT la terapia combinada (dutasterida y tamsulosina) presentó una mejoría significativamente mayor de los síntomas que cualquiera de las monoterapias (ya sea con tamsulosina o con dutasterida) desde el 9º mes de tratamiento. Lo mismo ocurrió con respecto al flujo urinario máximo.
Esta evidencia nos ha llevado a proponer en el algoritmo la combinación de dutasterida y tamsulosina como elección en pacientes con IPSS moderado VP grande al tacto rectal y PSA > 1.5 ng/ml.
A.Bernabeu 18 Hiperplasia benigna de próstata  Tratamiento quirúrgico de la HBP: Indicaciones.
Retención urinaria refractaria Infección urinaria recurrente Hematuria recurrente refractaria al tto con inhidores de la 5 alfa reductasa Insuficiencia renal secundaria a la obstrucción por HBP Litiasis vesical Incontinencia de orina por rebosamiento o Técnicas quirúrgicas en la HBP.
 Endoscópica  Resección transuretral  Vaporización con láser  Ablación con láser  Abiertas  Adenomectomía suprapúbica o Intervención de Millin  Laparoscópica ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA.
RTU DE PRÓSTATA.
A.Bernabeu 19 Hiperplasia benigna de próstata HOLEP (ENUCLEACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER HOLMIUM).
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