TEMA 3 - Urgències Cardiaques (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 3º curso
Asignatura Infermeria clinica de l'adult II
Año del apunte 2017
Páginas 17
Fecha de subida 11/09/2017
Descargas 1
Subido por

Vista previa del texto

EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II TEMA 3 – URGÈNCIES CARDÍAQUES Les malalties isquèmiques són malalties coronàries en el quals es dóna isquèmia, en el qual primer es dóna una isquèmia i, als 4 minuts, una necrosi. Quan hi ha un desequilibri d’oferta i demanda d’oxigen (del que porta la sang) és el que produeix la isquèmia.
Cardiopaties isquèmiques - Angina Estable Sd. Coronari Agut o SCASEST  Angina inestable  Subendocàrdic o no Q  Transmural o Q  IAM o SCAEST  IAM Dins les cardiopaties isquèmiques a urgències es centra en l’SCA (Sd. Coronàries Agudes) que són Sd. que passen al cor, de forma aguda, degut a trombos. Això és degut a que la placa fibrosa de les parets que es pot desprendre i les cèl·lules sanguínies, sobretot les plaquetes, s’hi adhereixin i n’augmentin el volum.
Aquest trombo viatge (com a èmbol) per la sang i pot enclavar-se en algun vas. És molt important saber on ha passat aquesta oclusió, per exemple, si s’ha enclavant a l’aurícula dreta no serà tant preocupant com a ventricle esquerre.
Tot i així, dins les cardiopaties isquèmiques també hi ha l’angina estable que es tracte d’una isquèmia transitòria que produeix un dolor molt fort de forma aguda, que al cap de 10-15min desapareix. Pot esdevenir-se, per exemple, per molta emoció veient un partit de futbol. No obstant, mai deixen isquèmia ni deriven a un infart.
Dins de les SCA engloba dues possibilitats: a) SCAEST: amb elevació del segment ST que indica isquèmia i que la oclusió és total. Hi ha diferents tractaments destinats a aquestes persones que tenen un major risc, ja que si no s’actua en poc temps hi haurà una mort de les cèl·lules podent derivar a la mort de la persona, per això, s’activa el codi IAM.
Si no s’actua ràpidament es derivarà a un infart agut de miocardi, que poden ser 2 tipus: a. IAM Q: l’infart travessa la capa del miocardi amb necrosi de tota la capa del miocardi, per tant, és un IAM transmural o Q, en el qual apareix una ona Q patològica (patològica i amb mínima càrrega).
b. IAM no Q: la part que comença a patir és la més interna (capa subendocàrdica).
Si s’actua ràpidament (no avança fins epicardi) serà un infart subencodàrdic / no Q / no transmural.
Si no s’actua, la persona acabarà amb un IAM Q, motiu pel qual cal activar el codi IAM ja que hi ha un gran risc. Si és un IAM Q o no Q depèn del nostre temps d’actuació.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II b) SCASEST: probablement té un infart o una angina inestable. L’única forma de saber quin dels dos casos és a partir d’una analítica (buscant biomarcadors – enzims que apareixen quan hi ha hagut necrosi 4h després), però en cas de dubte es tracta com un IAM.
a. Angina inestable: no hi ha isquèmia, tan sols hi ha dolor per una obstrucció parcial, que costa que cedeixi fins i tot amb nitroglicerina. L’actuació serà com la de un IAM en SCASEST (tractament conservador amb fàrmacs sense activació codi IAM) b. IAM: la obstrucció és parcial, per la qual cosa el tractament és més conservador (amb fàrmacs sense activació codi IAM).
i. IAM Q ii. IAM no Q No obstant, si hi ha una demanda d’oxigen i ansietat, per molt que la oclusió sigui parcial pot produir conseqüències fetals per la persona, ja que depenent de la zona d’obstrucció pot ser vital la seva funció total, i aquesta obstrucció ja pot ser suficient.
Existeixen dos supòsits per activar el codi IAM: - SCAEST Bloqueig de Branca Esquerre del Feix de Heiz: a una persona monitoritzada apareix per 1a vegada un BBEFH, indicia que hi ha una anomalia de la conducció en la branca del ventricle esquerre (signe d’alerta). Aquest BBEFH es representa amb un QRS ample (>0’12s).
Un cop s’activi aquest codi IAM es realitzarà el procediment més invasiu que es té.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II Una persona que arriba a urgències amb un dolor, caldrà realitzar-li un ECG de 12 derivacions (molt important) per poder identificar a quina part del cor es dóna aquest IAM. Per poder diagnosticar a una persona d’infart cal complir 2 de 3 supòsits:  Dolor: ha de durar més de 20 minuts. El típic és el dolor que irradia al braç esquerre, però pot haver-hi dolors estranys com en dones, persones grans, diabètics.
 Alteració de l’ECG  Aparició de biomarcadors a l’analítica Una persona amb un SCASEST també pot tenir alteracions en l’ECG que seria disminució del segment ST que també indica necrosi a nivell subaracnoide (al nivell intern).
El principal motiu de mort en les persones que tenen IAM (la majoria de persones durant les primeres 2h) és degut a les arítmies produïdes per la isquèmia com la FV.
El Killip és una escala de valoració de la insuficiència cardíaca residual depenent de les conseqüències d’aquest IAM. També és una escala pronòstica.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II Els biomarcadors enzimàtics són la prova definitiva que ens permet distingir si hi ha una angina inestable o un IAMSEST. Es tracten d’un conjunt de proteïnes específiques. A la primera línia que es farà (línia 0) no trobarem cap biomarcador. Per això es faran analítiques seriades (c/xh segons l’hospital) on intentarem buscar aquestes proteïnes.
Les proteïnes més específiques són les troponines (troponines I i troponines T) que tarden entre 3-4h a elevar-se una miqueta i fan el pic a les 24h. Per això, si a les 3-4h ja augmenten x2 ja ens indica infart. Un altre marcador és la mioglobina que és més indicatiu ja que apareix més ràpid, no obstant, pot aparèixer quan hi ha traumatisme del múscul encara que no sigui específic del cor, per la qual cosa no és molt específic. També hi ha les CK.
Moltes vegades, les troponines també són pronòstics, és a dir, que a més quantitat significa que més gravetat i més isquèmia.
Les cures d’infermeria (NICs) en la fase aguda són:  Monitoratge continu: ECG seriats, hemodinàmica.
 Tenir sempre a prop el desfibirl·lador – preferiblement un monitor que permeti la desfibril·lació  Administració d’oxigen: mantenir SatO2 94 – 98%  Repòs absolut: per disminuir la demanda d’oxigen.
 Tractar l’ansietat, suport psicològic  Posició semifowler: afavorir la respiració  Venoclisi (inserció catèter venós): via perifèrica (millor esquerre, perquè el braç dret el guardem per ICPP – intervenció coronària percutània)  Extracció sang venosa  Dieta absoluta  Control del dolor i aplicació tractament farmacològic  Registre d’activitats  Valoració cardiovascular, respiratòria i neurològica periòdica  Mesures de confort i benestar *NIC de col·laboració EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II Totes les activitats s’han de realitzar de forma ràpida i simultànies.
ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN Cal administrar oxigen segons prescripció i cal controlar aquesta saturació. També s’administrarà medicació segons indicació (nitrits, antagonistes del calci, betabloquejants, antiagregants plaquetaris, heparina, antiarítmics). Es monitoritzaran les proves de laboratori (PTT, aPTT, enzims cardíacs, gasometria, electròlits). Els aPTT ens indica el temps que triga la sang a coagulació (els marges normals són entre 25 i 39’’, quan una persona té un infart un dels tractaments és descoagular la sang fins a una aPTT 1’5 – 2’5 vegades més  és a dir, si és de 40 hem d’intentar que sigui de 60 aprox) Els ECG seran seriats i cal revisar-los i interpretar-los. Es farà un ECG de 12 derivacions en menys de 5 minuts i es prendrà la decisió en menys de 15min. És una malaltia temps depenent.
Es prepararà per cateterització de revascularització o intervenció quirúrgica (valvuloplàstia, bypass) i trombolítics. Cal preparar pel trasllat a la unitat de cures intensives si l’estat del pacient ho justifica.
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC Per una banda es farà un tractament antiisquèmic per poder millorar la perfusió. Això s’aconsegueix augmentant la llum del vas que té la obstrucció a partir d’una vasodilatació (nitroglicerina). A més, també s’aconsegueix a partir narcòtics (morfina).
Una FC de 50x’ és òptima (perquè es cansarà més que a una FC de 80x’), també ens interessa que la TA sigui justa per no requerir tant oxigen. Això s’aconsegueix amb B-bloquejants, estatines (IECA) i antagonistes del Ca).
En canvi, el tractament antitrombòtic a partir d’antiagregants i anticoagulants per aconseguir que la sang sigui més líquida i poder desfer el trombó i que la sang arribi al seu destí.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II Hi ha diversos tractaments: - ICP: Intervenció Coronària Percutània. Es tracta posar una catèter per desfer el trombó a partir de la vena.
Fibrinòlisis: s’administra un medicament fibrinolític per desfer el trombo.
Tractament conservador: tractament antiisquèmic i tractament antitrombòtic. Es pot aplicar també juntament amb el tractament més agressiu (ICP i fibrinòlisi) TRACTAMENT ANTIISQUÈMIC  Nitrat: ha d’anar amb bomba de perfusió contínua i cal tenir en compte que és fotosensible. També es pot administrar sublingual c/5’ (màxim 3 dosis). El problema que pot provocar aquesta Nitroglicerina (que produeix vasodilatació) és hipotensió per l’excés de VD. Per poder administrar-la ens hem d’assegurar: o TAS > 100mmHg o Dolor continuat No es podrà administrar en cas de TAS <= 90 o bradi-taquicàrdia o infart ventricle dret.
 Narcòtic: 1ml de Morfina + 9mlSF en bolus directa. Cal tenir en compte que la presentació de la morfina és de 10mg/1ml, per això es dissol en SF i s’administra 2— 3mg c/1min fins a un màxim de 10mg.
 Beta-bloquejants: bloquegen la part beta del sistema simpàtic amb efecte tronotròpic negatiu (bradicarditza) i una mica inotròpic negatiu (baixa TA). Alguns que es poden utiltizar són Atenolol, Bisoprolol. S’adminsitrne perquè el pols s’igui d’entre 50 – 60x’. Si la persona té asma està contraindicat (ja que pot provoca rbroncoespasme) i s’administrarà antagonistes del Ca.
 Estatines: administrar estatines dins les primeres 24h té efecte beneficiós per efecte antitrombòtic.
 IECA: enalapril o captobril (per controlar la TA), no a tothom li caldrà però si té una insuficiència renal de base també es pot administrar.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II TRACTAMENT ANTITROMBÒTIC Es realtizaran els 2 tractaments:  Antiagregant: s’utilitza l’aspirina i el clopidogrel en tots els casos possibles: o SCAEST + ICCP o SCAEST + fibrinòlisi o SCASEST  Anticoagulant: el més utilitzat és l’heparina sòdica al 5% (Hep Na 5%). Hi ha altres opción com l’inhibidor factor Xa SC i HBPM, però tenen un efecte lent, per això és més fiable la heparina sòdica al 5%. Per això, aquesta opció es realitzarà sempre en SCAEST + ICCP.
En canvi, en SCAEST + fibrionòlisi o SCASEST es pot utilitzar qualseovl del 3 fàrmacs.
TERÀPIA DE REPERFUSIÓ Per a una persona que cal activar el codi IAM. Hi ha dues opcions: a) MECÀNICA: és el més fiable i recomanable. Es tracta d’una ICP en el qual es passa un catèter pel vas per desfer el trombo i, alhora, es posa un stent. No obstant, és un tractament temps depenent. El temps d’efectivitat màxima són les 2 primeres hores, per la qual cosa cal escollir entre els 2 tractaments. La persona, des que entra per urgències fins que està la tècnica feta passen 30’, cal tenir-ho en compte perquè no passin les 2h (per escollir entre els tractaments valorant el tremps de trasllat).
Amb una persona que no es pugui realitzar degut al temps es realitzarà la farmacològica.
Hi ha 3 tipus de ICP: a. ICPP: Intervenció coronària percutània primària. És quan la ICP és el tractament d’elecció.
b. ICPR: Intervenció coronària percutània de rescat. És quan la ICP no és el tractament d’elecció, sinó que es realitza quan altres tractaments han fracassat (com la fibrinòlisis).
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II b) FARMACOLÒGICA: és el tractament fibrinòlisi i es pot fer in situ. El fibrinolític que més s’utilitza és el tenecplasa que cal administrar-se amb bolus ràpid i no es pot diluir, a més, requereix una via d’administració pròpia (única). Aquest fàrmac cal conservar-lo en fred, no es pot agitar. Per poder administrar el fàrmac cal tenir un monitor amb desfibirl·lador ja que hi ha un risc molt important de trombosis podent desencadenar una arítmia.
L’Alteplasa és un medicament que s’utilitza més en ictus. Un fàrmac no fibrinoselectiu és l’estreptocinasa.
CODI IAM L’any 2010 el Codi infart es va activar 282 vegades en pacients gironins, l’any passat 234 i en els vuit primers mesos del 2012 es va activar en 213 ocasions. L’objectiu és optimitzar el tractament de reperfusió als malalts amb infart agut de miocardi amb elevació del segment ST, impulsant com a tractament d’elecció l’angioplàstia primària i la pràctica de l’angioplàstia de rescat en els casos de fracàs del tractament amb fibrinolítics o en pacients d’alt risc de mortalitat.
El codi IAM intenta coordinar tots els recursos per donar una resposta ràpida a aquesta patologia temps depenent. Per activar-lo cal tenir un ECG on s’observa una elevació del segment ST + dolor o BBEFH + dolor. La ICP s’ha de fer abans de les 2 primeres hores i és el millor tractament que es pot realitzar en el codi IAM, no obstant, si no es pot realitzar en el temps de 120’, es realitzarà la fibrinòlisis (és més efectiva que una ICP després de 2h).
Si al cap de 60-90’ la ST ha disminuït més de la meitat és que s’ha resolt, però si no ha disminuït significa que el tractament no ha estat efectiu, ha estat refractari i, llavors, es realitzarà la ICPR.
Tot i que la ICP no és tant efectiva que abans de les 12h, es pot realitzar com a ICPR abans de les 12h (segueix essent efectiva, tot i que no tant).
Cal tenir en compte que si el pacient té contraindicació de fibrinòlisis o té signes de xoc cardiogènic (hipotensió, diaforesis, etc.), també es pot realitzar la ICPP sempre i quan estigui dins les primeres 12h.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II ARRÍTMIES Existeixen arítmies sinusals, que respectant totes les ones, van molt ràpides o lentes o irregulars, no obstant, al ser sinusals significa que l’impuls elèctric porta el camí correcte sense cap altra cèl·lula amb un problema de conducció.
A part, hi ha altres tipus d’arítmies, les arítmies ectòpiques (han nascut fora del nòdul sinusal i del circuit). Neixen d’una altra cèl3lula cardíaca que no està al circuit establert. Hi ha 2 tipus: a) SUPRAVENTRICULARS: arítmies que neixen per sobre del ventricle (en algun lloc de l’aurícula o del nòdul auriculo-ventricular). QRS estret (normal) b) VENTRICULARS: neixen d’alguna zona del ventricle. Presenten en QRS ample.
c) BLOQUEIG: poden provocar un QRS ample. Poden haver-hi bloquejos amb ritme sinusal, supraventricular o ventricular.
És molt important llegir a l’ECG: 1) Determinar el ritme ventricular a. Freqüència QRS b. Ritme QRS regular o irregular? c. Complex QRS ample o estret? 2) Identificar i analitzar les ones P 3) Determinar els intervals PR 4) Relació entre P i QRS (!.!) 5) Determinar l’origen de l’arítmia 6) Identificar l’arítmia A Urgències, però, ens interessa estabilitzar el pacient per tant, ens preguntarem: 1) El pacient està estable? a. Estable: tractament conservador. Analitzarem l’ECG més a fons.
i. QRS ample o estret?  Ventricular o supraventricular? ii. Regular o irregular?  per determinar el tractament b. Inestable: cardioversió Identificar arítmies TiP - - - Extrasístole ventricular: apareix un QRS extra ample.
Flutter auricular: QRS estret (supraventricular), amb ritme regular i dents de serra.
TSVP: Taquicàrdia Supraventricular Paroxística. QRS estret. Pot anar associada a arítmies de conducció (bloqueig) i , per tant, mostrar un QRS ample, que es podria confondre amb una taquicàrdia ventricular. Al mirar-ho a càmera lenta han d’aparèixer P.
Taquicàrdia Ventricular: Fibril·lació ventricular: ritme caòtic Fibril·lació auricular: les P es converteixen en F petites com unes vibracions. Primer s’ha de veure si té trombos i, si hi haguessin molt trombos no es pot cardiovertir i, primer, caldria realitzar un tractament anticoagulant.
Arrítmies de conducció: o BLOQUEIG 1 EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI o o o UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II BLOQUEIG 2 (Mobitz I): es va veient com el PR va disminuint fins aparèixer fins una P sense QRS.
BLOQUEIG 2 (Mobitz II) BLOQUEIG 3: no hi ha coordinació En les extrasístoles ventricular, si tan sols és una no hi ha cap problema, però si apareixen cal controlar els avisos per prevenir la taquicàrdia ventricular. En que aparegui 1 dels següents avisos ja cal preocupar-nos: - 6 extrasístoles en 1 min Bigèmins: un de correcte i un d’incorrecte (successivament).
Polimorfes Apareix en el lloc de la P: just quan s’ha de relaxar el ventricle 3 o més de seguides Si apareixen aquests signes, pot derivar a taquicàrdia ventricular amb o sense pols. És perillós ja que no té temps de relaxar-se i apareixen signes de hipoperfusió tissular (pèrdues de consciència, isquèmia...). La taquicàrdia ventricular amb QRS ample poden ser monomorfes o polimorfes.
Les bradiarítmies són amb FC <60x’ i les taquiarítmies FC > 100x’.
Quan hi ha una persona amb arítmia cal controlar la hemodinàmica per comprovar si està estable o inestable: - ESTABLE: presenta palpitacions o dispnea INESTABLE: presenta: o Xoc o Isquèmia miocàrdica o Síncope: pèrdua de consciència.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI o UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II Insuficiència cardíaca A part, cal valorar la naturalesa de l’arítmia: - - Causa o o o o o o o Hipercàpnia Hiperto adrenèrgic Isquèmia de miocardi Trastorn hidroelectrolítics Catèter venós central Fàrmacs Intoxicació d’antidepressius tricíclics.
Característiques de l’arítmia o Sostinguda: s’ha de mantenir més de 30’’ // no sostinguda o Regular // Irregular o Monomorfa // Polimorfa o QRS ample // estret (<0’12s) o Benigna // Maligne o Recurrent L’avaluació i el tractament inicial serà: 1) 2) 3) 4) 5) Valoració seguint ABCDE Assegurar administració d’oxigen i aconseguir accés venós Maniobres ECG, TA, SpO2, ECG 12 derivacions (tira llarga) Identificar i tractar causes reversibles (trastorns electrolítiqiues) Comprovar presència de signes adversos: a. Xoc b. Isquèmia miocàrdica c. Síncope d. Insuficiència cardíaca Les opcions terapèutiques que tindrem són: A) Control causa: buscar etiologia i tractar-la (isquèmia, acidosi, hipercalièmia) B) Control FC: farmacològic fins a resposta ventricular 60-100x’ C) Reversió urgent: a. Manual: maniobres vagals (maniobra de Valsalva) o massatge carotidi (compressió de l’artèria) b. Elèctric: cardioversió, electroestimulació c. Farmacològic (en pacient hemodinàmicament estables) TRACTAMENT TAQUIARÍTMIES  pols > 150x’ - CARDIOVERSIÓ: en pacient inestable és l’opció preferent. Pot ser cardioversió elèctrica o farmacològica. La tècnica és: 1. Sedació (Midazolam) 2. Monitoratge – se sol utilitzar la ona II, però cal escollir aquella que s’observi millor segons el pacient, aquella que es vegi millor la ona R.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II 3. Lubricar pales 4. Botó “sincronizado”: la descàrrega coincidirà amb la ona R 5. Col·locar pales, carregar energia i prémer una estona ja que demora un temps en sincronitzar-se (no tocar al pacient durant la descàrrega). Si no respon: repetir descàrrega augmentant de 50J en 50J.
També existeixen aparells de cardioversió monofàsic (200J) i bifàsic (150J). No obstant, en el cas de la cardioversió l’energia utilitzada dependrà del ritme i, a vegades, es parteix de 50J i es va augmentant, no com en fibril·lació ventricular on es parteix d’energies màximes.
Hi ha certes situacions en que no es pot realitzar la cardioversió: o En cas que s’hagin pogut crear trombos com en fibril·lació auricular >48h. Això és degut a que els trombos poden avançar pel torrent sanguini i fer una embòlia.
Per això, primer s’ha de fer un tractament antiagregant.
- MANIOBRES VAGALS: en pacient estable es pot realitzar maniobra de valsava i massatge carotidi que estimulen el sistema parasimpàtic. Es pot realitzar una maniobra de valsalva (bufar fort tapant el nas per augmentar la pressió) o el massatge carotidi (augmenta la pressió sanguínia del sí carotidi, alliberant-se acetilcolina que implica disminució del ritme, provocant una estimulació del nervi vago – bloquejant auriculoventricular).
Així doncs, si la persona està inestable es realitzarà quna cardioversió sincronitzada fins a 3 intents (cal sedació). A vegades recomana combinar la cardioversió amb tractament farmacològic (amiodarona 300mg IV en 10-20min o Amiodarona 900mg en 24h). No obstant, no es realitzarà la cardioversió en situacions que es sospiti que hi ha trombos com:  Fibril·lació auricular >48h en el qual s’intentarà realitzar una cardioversió farmacològica (flecainida). Si és refractària es farà una cardioversió elèctrica diferida (a distància, més tard) anticoagulant primer al pacient.
 Ictus  AIT (accident isquèmic transitori)  Pròtesi valvular  Estenosi mitral EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II  HTA  Diabteis  > 75a Si la persona està estable, no ens fixem en quina arítmia té, sinó que observem el complex QRS: a. ESTRET (supraventricular) a. Regular i. Realitzar maniobres vagals ii. Administració adenosina 6mg en bolus IV ràpida (té la mateixa funció que maniobres vagals, baixant la freqüència). Cal avisar que pot donar la sensació com que el cor es parés degut al bloqueig auriculoventricular.
Si es restaura a ritme sinusal la persona es quedarà en observació (possible TPSV) però, si no es restaura cal buscar al cardiòleg (possible flutter auricular).
b. Irregular – probable fibril·lació auricular i. Controlar resposta ventricular (FC) 1. Betabloquejants – tenen efecte inotrop negatiu (debilita el cor) i s’administrarien els altres medicaments, com en IC.
2. Digoxina 3. Amiodarona ii. Anticoagular si és >48h.
b. AMPLE (ventricular) a. Irregular  cal buscar ajuda (pot ser una FA, TV polimòrfica, etc.) b. Regular EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II i. Taquicàrdia Ventricular – tractar amb amiodarona (en bolus ràpids).
ii. TPSV (a vegades poden ser de QRS ample degut a un bloqueig) Per conèixer si és una TV o TPSV es buscaran les P a partir d’un bloqueig a nòduls sinusal que alentirà el ritme a partir d’adenosina.
BARDIARÍTMIES Es considera bradicàrdia a FC <60x’ o <90x’ post-exercici, però ens preocupem a <40x’.
L’algoritme d’actuació es base en: - ESTABLE: observació INESTABLE: mala perfusió tissular o S’administra Atropina 500mcg IV: ja que és una antagonista i farà que el cor vagi més ràpid, tot i això, té un efecte sostre i efecte paradòjic (si et passes de dosi aconsegueixes l’efecte contrari).
Si la resposta és satisfactòria caldrà comprovar el risc d’asistòlia i observar. En canvi, si no és satisfactòria: o Mesures provisionals: atropina, isoprenalina, adrenalina, medicació alternativa o posar un marcapassos transcutati. Cal buscar ajuda d’un expert i preparar un marcapàs transversal.
Es realitzarà una electroestimulació en cas de tenir un inestable sense resposta o els següents casos (ja que no se’ls pot administrar atropina als següents casos).
 Bloqueig AV Mobitz II  Bloqueig AV complet amb QRS ample  Pausa ventricular > 3segones.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II DISSECCIÓ AÒRTICA No hi ha una ruptura aòrtica sinó que és el pas previ. En la capa de l’aorta s’observen diferents capes i, en la dissecció aòrtica, hi ha un estrip de la capa íntima o més interna de l’artèria, creant una bossa en el qual la sang que hauria de circular es queda atrapada. Per això, és una malaltia de risc ja que es pot trencar en qualsevol moment. Els antecedents amb més risc són: - Persones amb HTA Homes a partir de 60-70 anys.
Una dissecció aòrtica no és un aneurisme (artèria dilatada). La seva simptomatologia destaca per un dolor toràcic molt intens (en el 90% dels casos) i una tensió arterial diferencial en EESS (no hi ha la mateixa TA en els dos braços). A urgències es deixa a la persona en repòs, amb una TA i FC mínima (controlades farmacològicament) i caldrà monitoritzar-los.
Com a infermeres les cures a realitzar seran: - Repòs absolut Famis (dieta absoluta) 2 vies perifèriques (+ proves creuades i reservar hematies) Oxigen si precisa Catèter arterial radial SV i control diüresis ECG, RX, Eco Tractar dolor amb morfina TAS <120  nitroprusiat sòdic Pols 60x’  Betabloquejants: labetalol. Administrar abans que el nitroprussiat sòdic.
Depenent d’on estigui situada la dissecció aorta dirà quin és el tractament (si és quirúrgic o no).
Això és degut a que hi ha diferents tipus de dissecció aòrtica.
TAPONAMENT CARDÍAC Entre el pericardi i el cor hi ha un espai virtual on no hi ha d’haver-hi res, però a vegades s’omple de líquid podent provocar que el col quedi col·lapsat i no es pugui expandir correctament (per processos oncològics o altres causes). La patologia és quan hi ha >25-50ml, a partir dels 100ml ja hi ha shock.
La simptomatologia és la triada de Beck que és el conjunt de: - Disminució sorolls cardíacs (degut a líquid) Distensió venes coll (per la insuficiència del cor) hTA amb pols paradògic (alterna sentir el pols fort i dèbil, fent que al inspirar sigui més dèbil) Les cures d’infermeria es basen en augmentar la precàrrega i GC:  Repòs en posició fowler  Oxigenoteràpia a 50% o 100%  Via perifèrica i si precisa control de PVC (Catèter Venós Central) – per controlar si hi ha resposta al tractament o no.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II  Sonda vesical i control diüresis c/h – la persona tindrà una IC degut al poc funcionament del cor.
 Tractament farmacològic – destinat a augmentar la despesa cardíaca (perquè sigui suficient per nodrir els òrgans). Mai administrar medicaments que disminueixin els líquids, ja que volem augmentar-los (mai donar hipotensors o diürètics). Es realitzarà a partir de STP i amines.
Es realitzarà una pericardiocentesis (buidat del pericardi) amb una punció i aspiració.
XOC Els objectius a les 1es hores estarà al box d’urgències i, quan estigui controlat, a UCI. Els objectius són: - TAS > 80 – 100 mmHg PVC: 8 – 12 mmHg Diüresis: 1ml/kg/h Corregir acidosi metabòlica: pH > 7’2 PaO2 > 60 mmHg o SatO2 > 95% Tractar causa Per aconseguir aquests objectius realitzarem:  Inserció de 2 vies perifèriques (min 16G) + Via venosa central  tan aviat com es pugui perquè serà dificultós trobar venes.
 Proves creuades i reserves (o 0-)  SV i control diüresis  SNG per disminuir distensió gàstrica.
 Col·locació trendelemburg – el cap més avall perquè la poca sang que circula vagi als òrgans vitals.
 Oxigenoteràpia i suport ventilatori (si cal TET)  Monitoratge HDN, GSM, PVC  Mantenir temperatura corporal  Control de focus hemorràgic  Infusió cristal·loides isotònics IV (3:1 – 300 ml fluid/100ml sang perduda)  en TCE mai administrar Ringer Lactat.
 Hemoderivats (un cop passats 3 – 4 l cristal·loides isotònics): Hb 7 – 9 g/dl  Control dolor: analgèsia EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II PREGUNTES 1) Un pacient amb infart que no és al·lèrgic als fibrinolítics, i que fa 30mints que presenta dolor amb elevació del segment ST en el ECG: a. Serà candidat a fer una ICCP sempre i quan arribi a la taula d’hemodinàmia abans de les 2h b. Serà candidat a fer una ICCP sempre ei quan arribi a la taula d’hemodinàmica abans de les 12h.
2) La nitroglicerina serà endovenosa: a. Aconsegueix la vasodilatació de les artèries coronàries 3) IAM Q: a. És el mateix que l’infart transmural b. Apareix a nivell d’ECG una on Q petita o mínimament visible  no és petita ni mínimament visible.
c. Només hi ha afectació a nivell de la paret subendocàrdica d. Les respostes A i b són correcte.
4) És una contraindicació absoluta de la fibrinòlisi: a. El taponament cardíac b. Dissecció aorta c. Neoplàsia abdominal d. Hipertensió arterial 5) Referent a les arítmies a. Cardioversió és sempre elèctrica b. En una arítmia supraventriclar el copmlex QRS és ample c. La fibril·lació auricular és una arítmia irregular d. Si el pacient té una taquicàrdia i està hemodinàmicament inestable: s’aplicaran les maniobres vagals 6) El pacient amb dissecció d’aorta a. Referirà un dolor leuger amb símptomes de confusió b. És comú en dones majors de 80 anys c. El tractament sempre és quirúrgic d. Caldrà fer correcció de la TA i del pols 7) En un pacient amb taquicàrdia a. Monitoritzarem al pacient (triant la derivació AVF) b. Si el complex QRS és ample, inicialment sospitem d’una TV c. Serà candidat a posar-li un marcapàs d. L’atropina és el fàrmac d’elecció en les taquicàrdies 8) En el taponament cardíac: la triada de Beck fa referència a: a. Disminució dels sorolls cardíacs, distenció de les venes del coll i hipertensió amb pols paradòxic.
b. Disminució dels sorolls cardíacs, distensió de les venes del coll i hipotensió amb pols paradòxic.
c. Augment dels orolls car´diacs, distensió de les venes del coll i hipertensió d. Augment del sorolls cardíac, distensió de les venes del coll i hipertensió.
...

Tags:
Comprar Previsualizar