Tema 7. Trastornos somáticos y ficticios (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2015
Páginas 5
Fecha de subida 22/07/2017
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Psicopatología 6.
Tratamiento Muchos de los síntomas disociativos desaparecen con el tratamiento de los trastornos mentales subyacentes o con el cambio de las circunstancias vitales ante las cuales se presenta el problema. Así, la medicación no es útil para la disociación per se, si no indirectamente a través del tratamiento de los síntomas asociados, como la depresión y la ansiedad.
Existen pocos tratamientos específicos para la disociación. Entre las técnicas que se han sugerido para síntomas particulares destacan, para el caso de la despersonalización: que el paciente establezca contacto físico con alguien de su contexto inmediato, se concentre en una actividad como leer, conversar o ejercitarse, recuerde eventos positivos en un lugar seguro, etc.
Muchas de las técnicas que han demostrado utilidad para el tratamiento de la disociación se han empleado exitosamente desde hace tiempo en el manejo de los trastornos de ansiedad (ej.: relajación profunda, diferentes formas de exposición, etc.).
Estas terapias pueden complementarse con re-estructuración cognitiva, que se dirige generalmente a modificar los pensamientos que generan culpa y autocrítica constante en torno a haber podido hacer algo ante la situación, y/o a la reinterpretación de los síntomas de manera no amenazante para reducir la evitación.
TEMA 7. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos facticios 1.
Trastornos somatomorfos Los síntomas somáticos sin explicación médica suelen identificarse en el ámbito de la salud mental como trastornos somatomorfos. Los pacientes con estos trastornos suelen experimentar, junto al malestar físico, un notable malestar emocional.
Se sienten enfermos, pero perciben que los especialistas sanitarios no les atienden como su estado físico requiere, lo que les genera frustración y un temor incrementado de que su estado acabe siendo incapacitante o tenga un desenlace fatal. Su vida cotidiana suele girar en torno a los síntomas y la enfermedad, de tal modo que sus relaciones de pareja, familiares, sociales, etc., pueden verse perjudicadas. Todo ello deteriora significativamente el bienestar de estos pacientes, hasta tal punto que las personas con trastornos somatomorfos presentan peor calidad de vida que aquellas que tienen enfermedades crónicas (ej.: VIH, cáncer, diabetes, etc.). Los problemas de naturaleza somatomorfa también comportan elevados desembolsos económicos para el sistema de asistencia sanitaria y prestación social de la comunidad.
Ø Clasificación: DSM-IV-TR De acuerdo con el DSM-IV-TR, las características comunes de los trastornos somatomorfos se sintetizan en: 1) Presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad crónica y que no son explicados completamente por una condición médica, los efectos directos de una sustancia u otro trastorno mental.
2) Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.
3) Los síntomas no están bajo el control voluntario de la persona (no son producidos intencionadamente).
Ø Controversias conceptuales • La terminología es inaceptable para los pacientes. La palabra somatomorfo se relaciona con la de somatización, que implica que los síntomas representan un trastorno mental expresado de forma somática. El uso de estos términos puede ser considerado por los pacientes una muestra de que se está poniendo en duda la veracidad de su malestar.
• No constituyen una categoría coherente. La única característica común de los trastornos somatomorfos es la presencia de síntomas somáticos sin explicación médica. Además, el solapamiento con otros trastornos psicológicos que cursan con síntomas somáticos (ej.: ansiedad, depresión) puede ser una potencial fuente de confusión diagnóstica.
• Son incompatibles con otras culturas. Los trastornos somatomorfos son difícilmente trasladables a otros contextos culturales que tienen una visión menos dualista del ser humano.
• Existe ambigüedad en los criterios de exclusión. No se especifica con claridad qué condiciones médicas deben considerarse para excluir el diagnóstico de los trastornos somatomorfos.
• No son fiables. Muchas de las subcategorías de los trastornos somatomorfos no han alcanzado los estándares establecidos de fiabilidad.
• Carecen de umbrales claramente definidos. Esto ha conducido a un desacuerdo sobre el alcance de la categoría de los trastornos somatomorfos y a una progresiva ampliación de ésta.
• Causan confusión en los conflictos entre los derechos médico-legales y las aseguradoras.
42 Psicopatología Trastorno de somatización. El aspecto definitorio del trastorno de somatización es la presencia de un patrón de síntomas somáticos múltiples y recurrentes que sucede a lo largo de un periodo temporal de varios años y que se inicia antes de los 30 años. Estos síntomas han requerido atención médica o han generado un deterioro significativo en áreas importantes de su vida.
Entre las quejas han de figurar: síntomas de dolor localizados en distintas partes del cuerpo (ej.: cabeza, abdomen, articulaciones, tórax), síntomas gastrointestinales (ej.: vómitos, diarrea, náuseas, intolerancia a diferentes alimentos), síntomas sexuales (ej.: disfunción eréctil, menstruaciones irregulares), síntomas pseudo-neurológicos (ej.: alteración de la coordinación motora o del equilibrio, dificultad para deglutir, afonía, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil, ceguera, sordera).
En el trastorno por somatización, antiguamente denominado síndrome de Briquet, existe un predominio de la preocupación por la sintomatología física en sí misma, más que por lo que pueda significar. Ésta es la principal diferencia entre este trastorno y la hipocondría. La somatización constituye una categoría diagnóstica, pero también puede ser considerada un síntoma. La somatización es la tendencia a experimentar y expresar el malestar emocional en forma de síntomas somáticos que la persona valora equivocadamente en términos de enfermedad física y para los que solicita atención médica.
Las causas del trastorno por somatización no están muy bien identificadas. Se ha observado que ocurre en personas con historia de enfermedades (en ellos o en familiares cercanos), con un mal manejo del estrés cotidiano, y bastante impulsivas y buscadoras de sensaciones. Respecto al tratamiento, ninguno de los disponibles ha mostrado una efectividad clara. En la medida que el paciente consiga atención de los demás, su comportamiento se verá reforzado, y si estos síntomas le evitan ir al trabajo, al colegio, tener responsabilidades, etc., su comportamiento se verá aún más reforzado. Por tanto, habría que reducir las consecuencias reforzantes de hablar sobre los síntomas físicos. Trabajar las habilidades de solución de problemas y control de estrés también es eficaz, así como contar con un “médico guardián”, es decir, que el mismo médico sea el que lleve a cabo todas las revisiones del/la paciente.
Trastorno de conversión. La característica principal del trastorno de conversión es la presencia de síntomas o déficit que afectan al funcionamiento motor voluntario o sensorial, lo que hace pensar en la existencia de una enfermedad médica neurológica o de otro tipo (ej.: parálisis, ceguera, afonía, mutismo, pérdida del sentido del tacto, sordera, problemas de coordinación motora, desmayos, etc.). Se considera que en su inicio o exacerbación están implicados factores psicológicos.
Existen cuatro presentaciones diferentes del trastorno de conversión: I.
II.
III.
IV.
Con síntomas o déficits motores (ej.: alteración de la coordinación psicomotora y el equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir (globo histérico), afonía, etc.).
Con crisis o convulsiones (incluye el globo histérico y no responde a ninguna afección médica) Con síntomas o déficits sensoriales (ej.: pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa, ceguera, sordera) Presentación mixta Los síntomas de conversión no se corresponden con mecanismos anatomofisiológicos conocidos y muchas veces son inconsistentes o simplemente reflejan las creencias de la persona sobre la enfermedad. Para muchos autores, el trastorno de conversión podría clasificarse como un trastorno disociativo en el que está alterada la percepción y no la memoria, pues cuando se someten a pruebas independientes del informe verbal, estas personas tienen la capacidad intacta (ej.: tienen sentido del tacto, pueden ver, pueden andar, etc.).
Respecto a las causas del trastorno, cabría decir que son personas que han tenido un patrón de historias de aprendizaje muy duro (ej.: sobreprotector, o de mucha implicación emocional como hiper-vigilancia). También puede haber habido un patrón de historia de enfermedades personal o familiar, pues no es infrecuente que el patrón de síntomas que la persona desarrolle esté relacionado con alguna enfermedad de su entorno. Además, son personas muy vulnerables al ambiente y muy sugestionables, con muy baja tolerancia al estrés. Los sucesos traumáticos o muy estresantes parecen ser bastante comunes en el trastorno de conversión, y no es difícil identificar dichos acontecimientos. Respecto al tratamiento, cabe decir que el refuerzo es un importante mantenedor del problema, pues reciben atención de los demás. Además, obtienen una ganancia primaria: el trastorno les protege y les distancia de la experiencia dolorosa (ya tienen algo por lo que preocuparse). En definitiva, el tratamiento es muy similar al tratamiento de los trastornos de somatización.
Hipocondría. En el DSM-5 se llama “ansiedad ante la enfermedad”. La sintomatología esencial de la hipocondría radica en la preocupación, el miedo o la creencia de tener una enfermedad grave a partir de la interpretación errónea de las sensaciones físicas. Es decir, el principal criterio diagnóstico es la preocupación y miedo (ansiedad) a tener, o la convicción de padecer una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. En este caso, los pacientes no están preocupados por los síntomas en sí, sino por el significado de los mismos.
Los pacientes valoran como amenazantes las sensaciones fisiológicas normales (ej.: hipotensión postural), las disfunciones benignas (ej.: diarrea ocasional) y las reacciones somáticas asociadas a un estado emocional (ej.: activación fisiológica que 43 Psicopatología acompaña a la ansiedad). Entonces, a partir de un dolor en el pecho, interpretan que puede ser un síntoma de cáncer de pulmón.
El apoyo y la reafirmación médica no les tranquilizan; es más, el paciente con hipocondría practica reiteradamente el doctor shopping, realizando múltiples consultas a especialistas y sometiéndose a numerosas exploraciones para descartar una patología orgánica. Es común que en la relación médico-paciente se produzca frustración e insatisfacción en ambas partes por las discrepancias sobre las causas de los síntomas y el enfoque terapéutico requerido.
La clave del trastorno es, además de la ansiedad, una interpretación persistente y errónea de síntomas y sensaciones físicas.
Las personas con hipocondría experimentan sensaciones físicas que son comunes a todas las personas, pero centran su atención en ellas muy rápidamente (auto-atención), lo que aumenta la activación y hace que las sensaciones físicas sean más intensas de lo que en realidad son. Las personas con hipocondría suelen definir la buena salud como la ausencia de cualquier síntoma físico. Esta definición es muy rígida, y es casi imposible que se cumpla. Es decir, sobreestiman el valor de la salud y favorecen procesos de atención hacia la propia salud, que aumentan la intensidad de los síntomas.
Respecto a las causas de la hipocondría, normalmente hay un desencadenante o un activador (ej.: información, sucesos, enfermedad, imagen), que la persona percibe como una amenaza si es una persona vulnerable a la hipocondría (heurístico de la buena salud, historial previo de enfermedades, aprensión hacia las enfermedades). Esta aprensión hacia las enfermedades desencadena un triple proceso: mayor focalización en el cuerpo, mayor activación fisiológica y conductas de comprobación y búsqueda de reafirmación. Estas conductas llevan a una preocupación con una alteración / anormalidad percibida del estado corporal. Esta preocupación lleva a una interpretación errónea de las sensaciones corporales como indicadores de enfermedades graves, lo que de nuevo lleva a una amenaza percibida.
Las personas con hipocondría tienen muchas fobias y disponen de mucha información médica. Es muy difícil sacarles del contexto médico, y cuando su médico habitual les reorienta hacia los servicios de salud mental, se cambian de médico. Por tanto, es un trastorno que tiende a cronificarse y a empeorar. La hipocondría no ocurre en todas las personas, sino en personas que tienen actitudes disfuncionales previas hacia la enfermedad. Normalmente, son personas con una historia familiar de enfermedad (creen que la vida es incontrolable e impredecible), por lo que son muy sensibles hacia la enfermedad. Han aprendido por modelado a dar una interpretación sesgada de evidencias físicas, a las que les dan exagerada importancia.
Normalmente, la hipocondría también ocurre en personas con mala gestión del estrés.
Respecto al tratamiento, se recomienda utilizar la terapia cognitiva para cuestionar y desafiar las malas interpretaciones relacionadas con la enfermedad. Se hace un trabajo de intención paradójica, es decir, se les enseña a los pacientes cómo se pueden generar síntomas (ej.: picores) centrándonos en ciertas áreas corporales para que las personas aprendan que se puede tener cierto control sobre los síntomas. En algunos casos, la psico-educación sobre la hipocondría es efectiva. Como también hay un problema del manejo del estrés, se recomienda la enseñanza de habilidades de afrontamiento.
2.
Mecanismos explicativos de los trastornos somatomorfos Aunque se han identificado particularidades explicativas para cada trastorno somatomorfo, existen una serie de mecanismos comunes al trastorno por somatización y a la hipocondría. Destacamos los siguientes: Ø Mecanismos cognitivos • Interpretación catastrofista de síntomas y creencias de enfermedad. Tendencia a realizar interpretaciones catastrofistas de los síntomas corporales y a sobreestimar la probabilidad de tener una patología médica grave.
Las interpretaciones catastrofistas se asocian a un incremento de la percepción del malestar corporal y del uso de los dispositivos sanitarios, y a una reducción de la capacidad de distracción. Por tanto, se sobreestima la probabilidad de la aparición de una enfermedad grave.
• Atribución causal y creencias de enfermedad. Además de atribuciones causales orgánicas de los síntomas corporales, se observan atribuciones causales psicológicas, especialmente en los pacientes que presentan comorbilidad con ansiedad y depresión. Las atribuciones orgánicas se asocian a un peor funcionamiento físico, mayor severidad y cronicidad de los síntomas y uso de los servicios de salud, etc.
44 Psicopatología • Actitudes hacia la salud y otros estilos cognitivos. Conceptos rígidos y equivocados sobre la salud y la enfermedad (ej.: creer que el estado físico saludable ha de estar libre de síntomas, que las sensaciones corporales con señal de enfermedad) y sobre uno mismo (ej.: pensar que se tiene una vulnerabilidad corporal).
• Atención y percepción. La propensión a atender de manera selectiva los procesos corporales y a observar los síntomas para detectar posibles indicios de enfermedad se ha relacionado con el incremento de quejas físicas.
• Expectativas y memoria. Tendencia a anticipar malestar corporal intenso y por tanto a experimentarlo como tal, aunque la estimulación física sea baja. Este tipo de expectativas interaccionan con el estilo cognitivo de catastrofización, de tal modo que cuando se atribuye un significado negativo a un síntoma corporal se intensifica el malestar esperado. Estas expectativas también interactúan con la memoria, observándose que conforme se almacenan más sucesos relacionados con el dolor en la memoria, más quejas de malestar se esperan en el futuro.
• Preocupación por la enfermedad y ansiedad por la salud. Se incluirían aspectos como el miedo a la enfermedad, a la incapacidad, al deterioro, etc., o preocupaciones modernas debido a la contaminación del aire, los pesticidas en los alimentos, etc. La preocupación por la enfermedad y la ansiedad por la salud pueden ser la base motivacional para la focalización de la atención en las funciones corporales.
Ø Mecanismos conductuales. Se incluyen aspectos como la búsqueda de información tranquilizadora, la solicitud frecuente de atención médica, fármacos y tratamiento, la autocomprobación corporal, la evitación (de contaminantes, de lugares insanos), etc. Las conductas de enfermedad pueden mantenerse por procesos de reforzamiento negativo (reducción transitoria del malestar) y reforzamiento positivo (atención y cuidados de los demás) y haber sido aprendidas durante la infancia.
Ø Regulación emocional, personalidad y apego • Destaca el papel de la alexitimia, caracterizada por la dificultad para identificar las propias emociones y comunicarlas a los demás, la capacidad reducida para elaborar fantasías y el predominio de un pensamiento concreto (y no abstracto). Se ha sugerido que las personas alexitímicas tenderían a malinterpretar la actividad fisiológica asociada a las emociones como síntomas corporales. Es decir, la incapacidad que comporta la alexitimia para elaborar cognitiva y verbalmente la experiencia afectiva, implica la presencia de un malestar emocional crónico e inadecuadamente regulado. Se percibe malestar, arousal elevado, ansiedad, etc., pero se interpreta como síntomas físicos.
La alexitimia es la estrategia de regulación emocional más importante en las personas con trastornos somatomorfos; una estrategia muy poco adaptativa. Es un empobrecimiento emocional; como si la persona no percibiera las emociones, sino el arousal o la activación física que acompaña a las emociones. Describen la activación fisiológica en términos de síntomas físicos. Esto es un predictor de los trastornos somatomorfos. La terapia racional-emotiva (Ellis) es válida para trabajar la alexitimia, porque se enseña a reconocer y a expresar emociones. La alexitimia es una forma negativa del manejo del estrés.
3.
• Se ha observado que las emociones negativas y el pesimismo (Neuroticismo) intensifican el malestar físico, mientras que las positivas y el optimismo lo atenúan. La afectividad negativa y las quejas corporales se retroalimentan, de tal modo que el humor depresivo reduce el umbral del dolor y los síntomas somáticos incrementan el riesgo de sintomatología depresiva. Esto nos indica que, en términos prácticos, habría que tratar el afecto negativo para romper el ciclo de retroalimentación.
• Se constata un estilo de apego inseguro (especialmente miedoso) procedente de las experiencias tempranas con los cuidadores y la exposición a la enfermedad, y que se refleja en la edad adulta en la interacción con los demás, incluidos los médicos. Este estilo de apego se asocia a más quejas físicas y uso de los servicios de salud.
• En cuando a la personalidad, la extraversión, la apertura a la experiencia y la responsabilidad se asocian a la percepción de buena salud, mientras que el neuroticismo se asocia a la percepción de pobre salud. Trastornos y rasgos de personalidad evitativo, paranoide, esquizotípico y obsesivo-compulsivo se vinculan a síntomas médicos sin explicación médica.
Trastornos facticios El trastorno facticio se caracteriza por la presencia de signos o síntomas físicos o psicológicos que son fingidos o producidos de manera intencionada para asumir el papel de enfermo (no para obtener incentivos externos). Es decir, el paciente no quiere obtener una ganancia externa, como la baja escolar/laboral, la pérdida de responsabilidades, etc. El paciente puede inventar, falsificar, autoinfligirse o exagerar los síntomas, o puede recurrir a una combinación de los anteriores. Por tanto, lo 45 Psicopatología importante es ser un enfermo: son capaces de hacer cualquier cosa para que se les atribuya ese rol. También se le llama síndrome del paciente profesional, porque son personas que están muy familiarizadas con términos médicos y procedimientos hospitalarios, por lo que les resulta muy fácil engañar a los médicos y a las enfermeras.
El trastorno facticio por poder se caracteriza porque la persona simula o produce signos o síntomas físicos o psicológicos en otra persona a la que custodia con el fin de asumir de forma indirecta el papel de enfermo. La forma clínica más grave y crónica del trastorno facticio se denomina síndrome de Münchausen, y se caracteriza por el fingimiento de una enfermedad inexistente, la conducta errante de hospital en hospital y la tendencia patológica a mentir. Las formas de presentación más comunes son el dolor abdominal agudo, hemorrágico y neurológico, aunque también pueden identificarse otras manifestaciones corporales.
Respecto a las causas de estos trastornos, se han planteado algunas propuestas que subrayan el papel del aprendizaje social y del refuerzo asociado a la conducta de enfermedad, y las alteraciones en el procesamiento cognitivo de las sensaciones corporales. Un enfoque interesante es el de self-enhancement, según el cual la conducta facticia proporciona al paciente beneficios psicológicos a modo de protección de la autoestima y compensación de un autoconcepto insatisfactorio a través de varias vías: sirve para la acumulación y exhibición de conocimientos médicos valorados, proporciona un sentido de singularidad y favorece vicariamente la autoestima por el contacto con médicos y centros de prestigio. La autoestima de estos pacientes es bajísima; necesitan que alguien se ocupe de ellos. Son personas con un grado enorme de sufrimiento, mucha desesperanza… lo único que consiguen con esto es manifestar su malestar, su sufrimiento, su necesidad de ayuda. De ahí que diversos informes sobre casos de trastornos facticios recojan historias de abuso físico y emocional en la infancia.
El trastorno facticio por poder lo encontramos, a veces, en forma de maltrato infantil, y generalmente en las madres, que de esta forma reciben atención, piedad, se sienten útiles, etc.
La pseudociesis (falso embarazo) es algo muy poco habitual. El deseo que tiene la persona de ser madre le llevaría a buscar los síntomas que confirmen esa idea, los estados emocionales disparan las hormonas y esto se va retroalimentando. En hombres también existe este trastorno: Síndrome de Couvade.
TEMA 8. Trastornos de la personalidad 1.
Introducción Los trastornos de la personalidad (TTPP) constituyen uno de los grupos de diagnóstico más controvertidos hoy en día. Es más, los pacientes con un trastorno de personalidad (TP) representan uno de los problemas más complejos y desafiantes actualmente para los clínicos. Los TTPP se caracterizan por ser patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas, que comienzan muy temprano en la vida y se perpetúan a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones.
Suelen constituir desviaciones importantes de lo que serían los patrones de vida normal y, especialmente, del comportamiento interpersonal del mismo grupo socio-cultural al que pertenece el individuo.
2.
La clasificación de los trastornos de la personalidad (DSM-5) El DSM-5 propone tres claros grupos de trastornos (grupos A, B y C) que abarcarían 10 trastornos específicos, aparte de los dos incluidos en el apéndice.
Trastorno paranoide de la personalidad Grupo A: extraños o excéntricos Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Grupo B: teatrales, volubles o impulsivos Trastorno límite de la personalidad Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitación Grupo C: ansiosos o temerosos Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastornos de la personalidad no especificados Trastornos incluidos en el apéndice del DSM-III pero eliminados en el DSM-IV y DSM-5 Ø Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad Trastorno autodestructivo de la personalidad Trastorno sádico de la personalidad El planteamiento categorial frente al dimensional 46 ...

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