SIDA (2016)

Resumen Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura CLÍNICA II
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 30/09/2017
Descargas 0
Subido por

Descripción

PROCÉS D’ATENCIÓ D’INFERMERIA A LES PERSONES AMB SIDA

Vista previa del texto

PROCÉS D’ATENCIÓ D’INFERMERIA A LES PERSONES AMB SIDA El pacient té tocat al seu sistema immunitari.
- Pèrdua brusca del pes superior al 10% Febre o sudoració nocturna durant més d’un mes Diarrea crònica Fatiga persistent i aguda Altres símptomes com: tos seca, úlceres bocals, fongs a la boca i al coll, problemes digestius… COMPLICACIÓ POTENCIAL – RISC DE SÈPSIA: Activitats independents: - - Etiquetar correctament els contenidors per liminar els fluids corporals, els embenats...segons el protocol d’aïllament.
ENSENYAR:  Higiene de mans i ungles  Limitar les visites i aïllar si és necessari (s’aïllen perquè els altres no els contagiïn a ells, ja que estan immune deprimits).
 No tocar els excrements de les mascotes ni netejar-ne els habitacles.
 Precaucions universals pel contacte directe amb líquids corporals.
AVALUAR:  Constants vitals (FC alta, TA baixa, febre...)  Punts d’inserció de les vies i sondes per detectar signes d’infecció local  Freqüència, profunditat, ritme, sorolls respiratoris...
 Cefalea, rigidesa de nuca, i alteracions de la visió  poden fer una encefalitis  Pell i mucoses bucals per detectar lesions o drenatges per ferides.
 Manifestacions de cremor gàstric, disfàgia, dolor retroesternal a la deglució, diarrea.
Activitats de col·laboració: - Revisar les proves de laboratori Realitzar cultius de lesions, sang, orina, femta i esput Administrar medicació segons prescripció (antiretrovírics, antibiòtics) COMPLICACIÓ POTENCIAL – DÈFICIT DE VOLÈMIA (és una complicació potencial, ja que per resoldre aquest dèficit de volèmia es necessita la intervenció del metge, per tant hi haurà activitats de col·laboració que portarem a terme).
Activitats independent: - - VIGILAR:  Constants vitals i la PVC.
 La turgència cutània, les mucoses i la sensació de set.
 La quantitat de diüresi i altres pèrdues com diarrea.
 La pèrdua de pes Fomentar la ingesta de líquids fins a 2,5l/dia mínim Eliminar els aliments que potenciïn la diarrea Fomentar la ingesta de iogurts o altres estimuladors de la flora intestinal Activitats de col·laboració: - Revisar les proves de laboratori: electrolítics, orina, urea i creatinina, recol·locació de mostres de femta...
- Administrar medicació segons prescripció: seroteràpia, antiemètics, antidiarreics, antipirètics...
COMPLICACIÓ POTENCIAL – HEMORRÀGIA: Activitats independents: - - SEGURETAT:  Evitar les injeccions  Evitar prendre la temperatura rectal. Administrar supositoris rectals amb precaucions.
 Mantenir un entorn segur.
Prendre constants vitals i observar el color i la temperatura de la pell VIGILAR:  Sang oculta en líquids corporals: orina, femta, vòmit...
 Presència d’epistaxi, hemoptisi, hematúria, hemorràgia vaginal no menstrual o sagnat de lesions o punts d’inserció de vies endovenoses.
 Avaluar els canvis en el nivell de consciència (pot indicar hemorràgia cerebral) Activitats de col·laboració: - Administrar medicació: hemo derivats segons prescripció.
Evitar l’ús dels AINES o AAS, ja que provoquen danys gàstrics.
Revisar les proves de laboratori: plaquetes...
COMPLICACIÓ POTENCIAL – DOLOR AGUT: Activitats independents: - - Valoració del dolor:  Localització, característiques, durada, factors desencadenants  Explicar els factors que alleugereixen o augmenten el dolor  Utilitzar l’escala EVA o l’escala de likert per quantificar aquest dolor.
Prendre mesures no farmacològiques per millorar el benestar: massatges, distracció...
Observar l’expressió no verbal de dolor.
Activitats de col·laboració: - Administrar analgèsia prescrita Administrar l’analgèsia abans que el dolor sigui molt agut Avaluar els efectes de l’analgèsia per adaptar el tractament a les necessitats de la persona.
COMPLIACIÓ POTENCIAL – ALTERACIÓ DE LA MUCOSA BOCAL: Activitats independents: - Registrar les referències de dolor, tumefacció, dificultat per mastegar o deglutir Vigilància de la integritat de la mucosa oral Cures orals a diari, després de la ingestió de menjars amb raspall suau Glopejar solució de bicarbonat, clorhexidina, decuit de llanten...per tractar les lesions de la mucosa oral.
Evitar aliments picants, massa salats i amb temperatures extremes.
Ús de xiclets o caramels sense sucre o substituts artificials de la saliva.
Fomentar la ingesta de 2 l d’aigua al dia.
Activitats de col·laboració: - Obtenir cultius de les lesions Administrar medicaments segons prescripció (antifúngics tòpics – nistatina) i analgèsics tòpics per les lesions (difenidramina + lidocaïna) Remetre a la consulta dental si es necessari.
DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA – BAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL: Associat a: canvis en els rols socials, alteracions de la imatge corporal, deteriorament funcional, falta de reconeixement, fracassos, rebuig...
Manifestat per: conducte indecisa, verbalitzacions de negació de si mateix, impotència, inutilitat, incapaç d’afrontar els esdeveniments...
NOC: Autoestima (judici personal sobre la capacitat d’un mateix)i adaptació a la discapacitat NIC: Potenciació de l’autoestima (ajudar al pacient a que augment el judici personal de la seva pròpia vàlua) Activitats independents: - Valorar els canvis de la imatge corporal Valorar l’impacte de la situació vital del pacient en les relacions Valorar la comprensió del pacient del procés de malaltia Proporcionar al pacient eleccions realistes sobre certs aspectes de les cures d’infermeria Fomentar i afavorir les relacions amb persones que tinguin interessos i objectius comuns Ajudar al pacient a clarificar conceptes equivocats DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA – RISC DE DETERIORAMENT DE L’INTERCANVI DE GASOS Associat a: deteriorament muscular, disminució de l’energia, retenció de secrecions, procés infecciós i inflamatori, dolor, cansament...
Manifestat per: La presencia de signes i símptomes que fan un diagnòstic real NOC: Estat respiratori: ventilació (moviment d’entrada i sortida de l’aire dels pulmons) NIC: Monitorització de la ventilació (reunió i anàlisi de dades d’un pacient per assegurar la permeabilitat de les vies aèries i l’intercanvi de gas adequat) Activitats independents: - - VIGILAR:  Zones de ventilació reduïda o absent i la presència de sorolls accessoris (crepitants, sibilàncies, roncs...)  Freqüència i profunditat de les respiracions, ús de músculs accessoris, dispnea  Els canvis en el nivell de consciència (indicatiu d’hipòxia severa)  Les manifestacions de dolor toràcic  Constants vitals: FC, FR, TA, i SatO2.
PERMEABILITAT VIA AÈRIA:  Elevar al capçal del llit  Assistir la tos i fer canvis posturals per tractar possibles atelèctasis  Aspirar vies aèries segons necessitat Quan la simptomatologia s’agreugi, passarà a ser una CP: COMPLICACIÓ POTENCIA – HIPÒXIA: Activitats de col·laboració: - Revisar radiografies de tòrax seriades Ajudar a utilitzar l’espiròmetre d’incentiu i proporcionar fisioteràpia respiratòria Proporcionar oxigen complementari, humidificat a través de la cànula, mascareta, ventilació mecànica. Si cal ajudar en la intubació endotraqueal.
Administrar la medicació prescrita (antibiòtics, broncodilatadors, antitussígens, expectorants...
DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA – DESEQUILIBRI NUTRICIONAL (ingesta inferior a les necessitats) Associat a: incapacitat per ingerir, digerir o metabolitzar els nutrients, nàusees, vòmits, infeccions digestives...
Manifestat per: aprimament, falta d’interès pel menjar, alteració del gust, diarrea, sorolls intestinals, úlceres...
NOC: Estat nutricional (capacitat per la qual els nutrients poden cobrir les necessitats metabòliques) NIC: Teràpia nutricional (administració d’aliments i líquids per donar suport als processos metabòlics al pacient que està malnodrit o amb alt risc de desnutrició) Activitats independents: - - AVALUAR:  Capacitat per mastegar i deglutir  El pes segons s’indiqui i comparar mesures antropomètriques  Vigilar els efectes secundaris dels fàrmacs (antibiòtics, antiretrovirals, antifúngics...) ENSNEYAR:  Fraccionar els àpats o Aliments molt energètics i begudes no àcides o Aliments fàcils de deglutir com gelat, verdures bullides...
o Evitar els aliments molt calents o Limitar la ingesta de líquids amb els menjars...
 Proporcionar cures bocals freqüents o Evitant els productes amb alcohol Quan la SIDA està en una fase on no és possible recuperar la correcta nutrició modificant la ingesta oral, passarà a ser una CP: COMPLICACIÓ POTENCIAL – DÈFICIT NUTRICIONAL Activitats de col·laboració: - Revisar proves de laboratori: urea, glucosa, electròlits, albúmina...
Inserir o mantenir la SNG segons s’indiqui. Administrar nutrició enteral o parenteral segons prescripció Administrar medicació segons prescripció: antiemètics, suplements vitamínics, estimulants de la gana, antidiarreics...
Consultar dietista.
DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA – RISC DE DETERIORAMENT DE LA INTEGRITAT CUTÀNIA Associat a: Disminució del grau de l’activitat, prominències òssies, canvis en la turgència cutània, desnutrició, infeccions víriques...
Manifestat per: Signes i símptomes que estableixen un diagnòstic real NOC: Control del risc (accions personals per evitar, prevenir o eliminar els perills per a la salut modificable) NIC: Vigilància de la pell (recollida i anàlisis del pacient amb el propòsit de mantenir la integritat de la pell i de les membranes de les mucoses) - - Higiene de la pell  Assecar amb petits cops i aplicar crema hidratant  Netejar regularment les ungles  Netejar la zona perianal amb productes suaus i aplicar cremes protectores(òxid de zenc) Inspeccionar diàriament la pell observant el color, la turgència i la circulació Utilitzar l’escala de valoració de les UPP (EMINA, Braden Q) Protecció de la pell:  Canviar freqüentment de posició: utilitzar el llençol per fer girs i protegir les prominències òssies.
 Mantenir la roba del llit neta, seca i sense arrugues  Fomentar la mobilització si tolera  Proporcionar un llit amb matalàs antiascares.
Quan hi ha una afectació dels teixits profunds on es mostrin signes d’isquèmia, necrosi o infecció passarà a ser una CP: COMPLICACIÓ POTENCIAL – LESIÓ CUTÀNIA INFECTADA Activitats de col·laboració: - Obtenir cultius de les lesions obertes de la pell Administrar fàrmacs tòpics o sistèmics segons indiquin.
DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA – RISC DE CONFUSIÓ AGUDA: Associat a: hipòxia, infecció del sistema nerviós per VIH, neoplàsies cerebrals, infeccions oportunistes, insuficiència renal, insuficiència hepàtica...
Manifestat per: signes i símptomes que estableixen un diagnòstic real.
NOC: Autocontrol del pensament distorsionat (auto resistència de l’alteració de la percepció, processos del pensament) NIC: Estimulació cognitiva (afavorir la consciència i comprensió de l’entorn per mitjà de la utilització d’estímuls planificats) i reestructuració cognitiva (estimular al pacient perquè alteri els esquemes de pensament desordenats i es vegi a si mateix i al món de manera realista).
Activitats independents estimulació cognitiva: - Detectar canvis de personalitat, en la resposta als estímuls, la orientació o el grau de consciència.
AVALUAR:  El nivell funcional a l’ingrés per poder fer comparacions futures  Els efectes del patiment emocional, ansietat, dol, ira...
 El règim terapèutic i la dosi  Aparició de cefalea, rigidesa de nuca, vòmit, febre i convulsions  Proporcionar referències per orientar el pacient: TV, calendaris, habitació amb finestres, rellotges...
 Animar-lo per dur a terme la seva autocura.
Activitats independents de reestructuració cognitiva: - Entorn adequat (reduir estímuls nocius, soroll i mantenir l’entorn segur, per evitar lesions).
Quan la confusió persisteix davant l’activitat independent d’infermeria passarà a ser una CP: COMPLICACIÓ POTENCIAL – CONFUSIÓ AGUDA: Activitats de col·laboració: - Ajudar amb les proves diagnòstiques (punció lumbar) i revisar proves de laboratori Administrar la medicació segons prescripció: antiretrovirals, antifúngics, antipsicòtics...
Remetre assessorament, si cal.
DIAGNÒSTIC DINFERMERIA – DETERIORAMENT DE LA INTERACCIÓ SOCIAL: Associat a: alteració de l’aspecte físic i estat cognitiu, insuficients recursos personals, aïllament físic...
Manifestat per: expressió de sentiments de soledat, sentiment de rebuig, absència de persones properes: parella..
NOC: Implicació social (interaccions socials amb persones, grups...) NIC: Potenciar els sistemes de recolzament o socialització (facilitar la capacitat d’una persona per interactuar amb altres) Activitats independents: - - Vigilar les senyals verbals i no verbals com tancament en un mateix, afirmacions de desesperació, sentiments de soledat...
Parlar amb el pacient durant les activitats d’infermeria IDENTIFCAR:  Quina percepció té al pacient de la situació  Els sistemes de recolzament amb què conta el pacient, incloent relació amb la família EXPLICAR:  El perquè de les mesures d’aïllament preventiu al pacient i persones de referència  Limitar l’ús de bates, mascaretes i guants sempre que sigui possible.
DIANGÒSTIC D’INFERMERIA – DÈFICIT DE CONEIXEMENTS Associat a: Limitacions cognitives, memòria, falta de familiarització del concepte, mala interpretació de la informació...
Manifestat per: moltes preguntes, seguiment incorrecte de les instruccions, complicacions...
NOC: Coneixement del procés de la malaltia i coneixement del règim del tractament NIC: Ensenyament del procés de la malaltia i facilitar l’aprenentatge.
Activitats independents: - - CONÈIXER: El grau de independència i l’estat físic; els mitjans de recolzament i la necessitat de cuidadors auxiliars.
IDENTIFICAR:  les interaccions i els efectes secundaris del règim farmacològic  Els recursos extra hospitalaris: infermera de domicili, hospital per a malalts terminals ENSENYAR:  Les formes de transmissió de la malaltia al pacient i els cuidadors  A controlar les infeccions: rentat de mans, desinfecció...
 La necessitat de cuidar la pell diàriament  La cura de la boca correctament  Les necessitats nutricionals (aliments rics en proteïnes i hidrats de carboni)  Els signes i símptomes que requereixen una avaluació mèdica: febre persistent, dolor toràcic, dispnea, aprimament progressiu, diarrea DIAGNÒSTIC D’INFERMERIA - ANSIETAT: Associat a: canvi en l’estat de salut, a l’entorn, els rols socials, estrès....
Manifestat per: nerviosisme, inquietud, insomni, taquicàrdia, tremolors, sentiments d’indefensió...
NOC: Autocontrol de l’ansietat o temor (accions personals per eliminar o reduir sentiments de tensió, inquietud d’una font no identificada).
NIC: Reducció de l’ansietat (minimitzar l’aprensió, temor...relacionats amb una font no identificada de perill per endavant) Activitats independents: - Informar en tot moment de tot el què se li farà (ttm, diagnòstics, efectes secundaris...) - Crear un entorn segur perquè la persona pugi expressar les seves opinions i sentiments - Crear una comunicació activa, eficaç i efectiva - Detectar efectes d’aïllament i desenvolupar estratègies d’afrontament - Estar el costat del malalt durant els procediments i preguntar si allò li produeix ansietat.
- Incloure els familiars en els procediments i presa de decisions segons els desitjos del malalt.
- Revisar experiències prèvies i conèixer la informació rebuda i interpretada pel pacient.
En el cas, que passes a ser una ansietat PÀNIC, passaria a ser una CP, on hi haurien activitats de col·laboració: - Administrar medicaments que redueixin l’ansietat segons prescripció mèdica - Necessitat de un suport i assessorament extern. (salut mental o treballador social) ...

Comprar Previsualizar