TEMA 4 Reposición del nervio alveolar inferior (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Odontología - 4º curso
Asignatura pmq 3
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 06/04/2016
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TEMA 4 Reposición del nervio alveolar inferior 1.02.16 casos en los que es necesario: exo de un cordal comprometido, para colocar implantes... Se trata de mover el nervio de dentro del canal NAI: . Trigéminoà viene de la 3ª rama mandibular del trigémino anatomía muy variable la mas frcuente es la qu va dando plexos el nervio se acompaña de un paquete vasculo nervioso: de la arteria el diámetro del NAI 2,2mm y la arteriola es de 0,7mm (ambos pueden sangrar, es mejor fiarse del tamaño para diferenciarlos. Siempre que hagamos una cirugía sangrara variantes anatómicafoto 1. Bucle anterior al mentoniano. Cuidado al poner el implante Dejar mínimo 4mm desde el punto mas anterior del foramen mentoniano por si hay un loop (porque en la RX no lo veremos) Técnicas Transposición: sacar alrededor del agujero mentoniano y trasladarlo atrás. Fresamos hacia atrás del mentoniano para encontrar el canal. Cambiamos el agujero de salido del nervio. De los PM hacia atrás 1. Incisión crestal con una descarga anterior (forma triangular) para ver la entrada del nervio y guiarnos 2. Identificar y aislar el nervio mentoniano 3. Para saber hacia donde hace el loop poner una sonda 4. Eliminar la cortical del hueso en el foramen mentoniano y eliminar el hueso esponjoso (eliminar el hueso alrededor del nervio incisivo) eliminar huesoà extenderse 4-6mm posteriores de la localización del último implante por detrás de la entrada del formen mentoniano 5. Disección del nervio incisivoà lo seccionamos aunque lo debemos evitar 6. Colocar el implante en la misma cirugía con visión directa 7. Reposición del paquete neurovasular dentro del canal mandibular, pero los autores recomiendan poner una Membrana entre el implante dentro del canal y el nervio Lateralización: se respeta la salida del nervio y solo se aparta el nervio, lo separamos para poder poner implantes. Respetamos el n incisivos entonces no se puede traccionar tanto (limitación) porque esta cogido de delante y de detrás 1.
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Incisión crestal con descarga anterior Identificar el nervio y alargarlo Hacer una ventana con osteotomía posterior al foramen mentoniano Quitar el hh esponjoso y la capa cortical del canal (con cucharilla separar el nervio y fresar la cortical) 5. Colocar los implantes controlando el nervio 6. Reponer el paquete vasculo nervioso dentro el canal mandibular (algunos autores fijan la cajetilla con una miniplaca pero no siempre es necesario à en esta técnica no seccionamos el n incisivo y no tocamos el foramen A partir de cuanto pondríamos un implante normal o un corto? o o o Normalmente debemos dejar unos 2mm a distancia del mentoniano. Un implante corto mide 6mm Injerto en sandwish Atrofia posterior mandibular vertical (algoritmo de decisión) Ø > 9à implantes estándar Ø < 9mm o 8-9mmà implantes cortos o 4-7mm à injertos en sándwich (injerto de hueso del paciente entre 2 tablas) o <4mm de altura à reposición del nervio Atrofia posterior mandibular transversal Ø > 6mmà implante estándar Ø <7mm o 4-6mmà crestal Split o <4mmà injerto onlay Indicaciones • • Mandíbulas atróficas y queremos poner implantes, evitar lesiones nerviosas al colocar implantes en mandíbulas atróficas posteriores (si pasamos el implante por las 2 corticales del canal del nervio ganamos estabilidad) o Densidad ósea muy mala y prevemos que el implante no aguantará y no habrá suficiente estabilidad para colocar el implante o hacer una técnica en sanwich o No podemos colocar implantes cortos o hacer la técnica de injerto en sándwich y conde hay < 4mm o Extrusión del diente antagonista que reduce el espacio protésico disponible Preservar el NAI de un tumor maligno (si es benignos se podrá presercar el nervio)à quiste folicular, queratoqusite, ameloblastoma, odontoma, quiste radicular Contraindicaciones • • • • • Altura del hueso por encima del canal menor a 2mm (porque sino el nervio quedaría superpuesto y por encima de la cortical alveolar Pacientes con una cortical muy gorda y el hueso vestibular esta pegada a la cortical lingual. Lo que pasa es que se podría fracturar la MD. No se podrá sacar mas hueso en una MD atrófica Cuando el canal está en ligual (CBCT) Pciente descoagulada, que sangra mucho, suceptible a infecciones Pacientes que se estresan fácilmente porque habrán alteraciones de la sensibilidad tras la cirugía IMPORTANTE: AVISAR DE QUE puede haber una sensibilidad alterada a nivel de los dientes anteriores MD ( a veces habrá que hacer la endo) Siempre utilizar el piezo eléctrico porque está el nervio, porqure no corta los tejido blandos (nos garantiza casi 100% que no seccionesmos el nervio) Cuando hacer qué técnica ? • • Según la zona en la que vayamos a colocar implantes o Cerca de los PMà transposición o Cerca de los molaresà lateralización (menos agrasiva) Incidencia de lesión del nervio o Mucho mas frecuente en la transposicón que en la lateralización (77,8% vs 33,3%) o Cuando haya que traccionar muy poco el nervio hacer lateralización o Si se requiere una tracción muy grande hay que hacer transposición Medicación • • • • • • Vitamina B (se encuentra en todos los alimentos de origen animal pescado carne y huevo, regenera el nervio) y E (aintioixidante) como suplementos (hydroxil) Antiinflamatorio Profilaxis atb Corticoides Terapia fría Terapia laser de baja dosis à efecto anti-infl que produce que no se dañe el nervio (inmediatamente post qx 4v semana durante 10 sesiones) Complicaciones • • • • Lesiones del nervio Fractura MD Osteomielitis Perdida del implante (sobreinfección) Alteración de la sensibilidad Post-operatoriamente todos los pacientes tendrán debido a la manipulación del nervio (postop inmediato) entre 1-6 meses. Pero a largo plazo si la técnica es buena se resuelven. En total 0,63%de los procedimientos la alteración de la sensibilidad es permanente. 10-17% de tracción es suficiente para que la fibras nerviosas pierdan temporalmente su sensibilidad Pros y contras de la reposición del NAI • • Pros o Podemos poner implantes mas largos o Se puede hacer la colocación del implante en el mismo tiempo quirúrgico o Mayor estabilidad 1ª porque atraviesan 3 corticales o Podríamos pobar la carga inmediata encima de estos implantes Contras o Alto riesgo de lesión del nervio temporal o permanente o No se regenera la altura de la MD (En algunas rehab protésicas deberemos regenerar al encía ) o Estamos rehabilitando mucho la MD y suelen ser mandíbulas ya atróficas Es importante tener claro que la estabilidad del implante es buena (para x 3 corticales) casi del 100%. Siempre intentar evitar hacer esta maniobrar. Verificar si hay suficiente espacio a nivel lingual. Intentar que el nervio no esté spr en contacto con los implantes (material de transición) porque si pasa algo en los implantes afectará al nervio, colocar un membrana de colágeno e injerto de hueso entre el implante y el NAI. Evitar seccionar el nervio Manejo de la lesiones del nervio Causa de las lesiones del NAI • • • • Trauma mecánico o manipulación agresiva, hace que se inflame y hace presión sobre el nervio Isquemia tras un exo en el tracto del canal Edema o hematoma crónico que genera compresión Exo, quiste, ciru ortognática, Lesiones de IAN-LN • • • Neuropraxia: estructura del nervio sigue indemne pro se ha producido algo (cuando hay un hinchazón) Axonomnesis: los axones están cortados y se ha destrozado su conexión Neurotmesis: separación o corte físico del nervio (menos frq) Puede darse desde alt de la sensibilidad o anestesia/ parestesia hasta dolor (en el peor caso) Control del dolor neuropático Mediaciones que pueden dar alt hepáticas, derivar el paciente al neurólogo • • • Carbamacepina hasta 100 mg/día Gabapentina, anticonvulsivante 600-3000 mg Antiinflamatorios, analgésicos, ansiolíticos… Rehab conservadora del nervio • • • Electo estimulación (en la lengua y la mucosa oral) Vitaminas neurotróficas Antioxidantes Reparación con microcirugía 1. Fibrosis -> eliminar el tejido fibrosos abordando el nervio 2. Si hay un neuroma (reacción inflamatoria del nervio), aislar la parte del nervio dañada y eliminando el tejido fibrótico y empalmar los segmentos sanos 3. Suturas en la capa epineural (solo la parte mas externa del nervio (contacto mínimo)), muy ligera 4. Injerto neural (humano o animal) a. Nervio sural b. Nervio auricular grande c. Injerto de nervio /alloinjerto d. Luego poner grasa encima 5. Neuro tubos: membranas de nervio q envuelven el nervio y le dan un ambiente óptimo a. Envuelve y protege b. Alinea y conecta 6. Cross-space: fragmento de nervio afectado que no transmiteà suturar la parte sana del nervio afectado con una rama del otro lado (sano tmb). Se empalman Tiempo de cicatrización de un nervio Esperar máximo 90 días (3 meses) desde la lesión para plantearnos hacer una microcirugía. Mientras hacer tto conservador Resumen • • Sutura inmediata de la lesión cuando la sospechamos desde un inicio Si el paciente que en el post-op no sindica alteración de la sensibilidad: o Test de sensibilidad § No presenta déficit sensorialà abstención o Déficit sensorial § Esperar 3 meses • Nota cambio a mejorà dejarlo , no intervención • No hay mejoríaà intervención ...