02.3. Interpretació de l'ECG (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 25/04/2016 (Actualizado: 26/05/2016)
Descargas 27
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   2.3.  Interpretació  de  l’ECG   En  la  interpretació  d’un  electrocardiograma  és  important  ser  sistemàtic  sempre.     Ø Ritme   Ø Freqüència  (FC)   Ø Eix  cardíac   Ø Ona  P  *Creixements  atrials   Ø Interval  PR  *Bloqueig  AV  i  pre-­‐excitació   Ø Complex  QRS   o Duració  *Bloqueigs  de  branca   o Voltage/Morfologia  *Hipertròfia,  necrosis,  dilatació   Ø Repolarització  =  segment  ST  +  ona  T  *Isquèmia,  lesió  subendocàrdica,  lesió  subepicàrdica   Ø Interval  QTc     Ritme   Es  miren  les  ones  P  i  la  seva  relació  amb  els  complexes  QRS  (PR).  Es  sol  utilitzar  DII  per  a  valorar   el   ritme   puix   que   cau   sobre   la   cama   esquerra   i   es   correspon   a   l’eix   més   habitual   del   cor   humà   adult.     S’ha  de  valorar  si  és  regular  o  irregular.  Si  hi  ha  dubtes,  es  pot  utilitzar  un  bocí  de  paper  per  a   comprovar-­‐ho.  El  ritme  ventricular  es  mesura  amb  els  intervals  R-­‐R  i  el  ritme  auricular  amb  els   intervals  P-­‐P.       El  ritme  sinusal  normal  és  caracteritza  per  una  FC  60-­‐99bpm.  L’ona  P  ha  d’estar  seguida  per  un   QRS  i  cada  QRS  ha  d’anar  precedit  d’una  ona  P.  L’ona  P  ha  de  ser  sinusal,  és  a  dir,  positiva  en   totes  les  derivacions  excepte  aVR  i  bifàsica  en  V1.     La  duració  de  l’interval  PR  ha  d’estar  entre  3-­‐5mm  (120-­‐200ms).       Freqüència  cardíaca   Hi  ha  diferents  mètodes  de  mesura  de  la  freqüència  cardíaca,  però  tots  es  basen  en  la  velocitat   del  paper  a  25mm/s.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     En   cas   que   el   ritme   sigui   regular,   la   manera   segurament  més  senzilla  de  calcular  la  FC,  és:     FC=300/nº  quadrats  -­‐>     Si   el   ritme   no   és   regular,   contarem   el   número   de   QRS   en   6”   (30   quadrats   grans=   15cm)   i   multiplicarem  per  10.     També   es   pot   utilitzar   la   tira   de   ritme   que   és   de   10”  i  contar  els  complex  QRS  que  hi  ha  i  multiplicar  per  6.       Eix  cardíac     Hi  ha  diferents  mètodes  que  serveixen  per  a  calcular  l’eix  cardíac.       En  el  primer  mètode  per  a  determinar  l’eix  del  cor  en  el  pla  frontal  cal  fixar-­‐se  en  el  QRS  de  les   derivacions   I-­‐II-­‐III.   Si   els   canvis   en   l’ECG   comencen   per   DIII   es   resten   30º   per   cada   canvi     i   si   comencen  per  DI  es  sumen  30º  per  cada  canvi.  Un  canvi  és  el  pas  d’una  ona  positiva  del  QRS  a   ona  bifàsica  i  d’ona  bifàsica  a  ona  negativa.     L’eix   cardíac   més   freqüent   en   l’adult   és   +60º   (I-­‐II-­‐III   positives)  però  es  consideren  normals  tots  els  valors   compresos     entre   -­‐30   i   +90ºC.   En   la   gent   obesa   i   dones   embarassades   el   cor   adopta   una   posició   més   horitzontal  i,  en  canvi,  més  vertical  en  atletes.     En  la  hipertròfia  esquerra  el  desplaçament  del  cor  és   cap   a   dalt   i   cap   a   l’esquerra.   D’altra   banda,   en   la   hipertròfia  del  ventricle  dret  el  desplaçament  és  cap  a   la  dreta.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El   següent   mètode   no   permet   conèixer   un   valor   exacte   de   l’eix   però   sí   si   existeix   cap   desviació,   que   és   el   vertaderament   interessant.   És   el   mètode  d’eixos  cartesians  DI/  AVF.     Si   l’ona   QRS   és   positiva   en   DI   ens   centrem   en   l’hemisferi   dret   i   si   és   negativa   en   l’hemisferi   esquerra.   En   AVF   si   l’ona   QRS   és   positiva   ens   centren   en   l’hemisferi   inferior   i   si   és   negativa   en   l’hemisferi  superior.  Així  doncs,  tenint  en  compte   la   polaritat   de     des   dues   derivacions   es   pot   conèixer   si   hi   ha   desviació   a   l’esquerra,   dreta,   extrema  o  si  no  hi  ha  desviació  de  l’eix  cardíac.         El   tercer   i   últim   mètode   es   basa   en   la   cerca   de   la   derivació   isodifàsica.   L’eix   serà   perpendicular   a   la  derivació  on  es  localitza  el  QRS  isodifàsic  (R=S).  Per  exemple  si  el  QRS  és  perpendicular  a  DII   l’eix  serà  de  -­‐30º  a  +150º,  aleshores  si  el  QRS  a  DI  és  negatiu  es  pot  afirmar  que  l’eix  és  -­‐30º.               UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Ona  P   La   representació   de   les   ones   de   l’electrocardiograma   corresponent   a   l’aurícula   es   poden   anomenar  per  3  lletres:     -­‐ P.  representa  la  despolarització  normal  de  les  aurícules   -­‐ F:  característica  de  flutter  auricular  (FLA)   -­‐ f:  indica  fibril·lació  auricular  (FA)     L’ona  P  té  el  seu  origen  en  el  nòdul  sinusal  i  és  el  resultat  de  l’ona  de  despolarització  de  l’aurícula   dreta   i,   tot   seguit,   de   l’aurícula   esquerra.   Ha   de   tenir   una   duració   <0,12”   (3   quadrets)   i   una   amplitud  <2’5mm  (2,5  quadrets).     Per   a   confirmar   el   ritme  sinusal   l’ona   P   ha   de   ser   positiva  en  la  cara  inferior   (DII,   DIII,   aVF)   i   negativa  en  aVR.  Típicament  es  pot  mostrar  bifàsica  amb  força  terminal  negativa  a  V1.       Els   exemples   més   característics   de   creixement   auricular   són:     -­‐ P   pulmonale:   característica   de   patologies   que   comporten   la   dilatació   o   augment   de   tamany   de   l’aurícula  dreta,  com  per  exemple:  MPOC,  patologies   pulmonars   difuses,   valvulopaties   de   la   tricúspide,   HTP,  malalties  hereditàries...       -­‐ Ona   P   bifàsica:   és   un   signe   de   creixement   auricular   esquerra   amb   una   terminal   negativa  >40ms  i  >1mm  de  profunditat.             -­‐ P   mitral:   és   una   ona   P   ampla   >3mm,   aplanada   i   bífida   característica   de   patologies   que   comporten   una   dilatació   de   l’aurícula   esquerra,   és   a   dir,   aquelles   que   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   afecten   el   ventricle   esquerra.   És   característica   de   la   febre   reumàtica   en   que   hi   ha   una   lesió  de  la  vàlvula  mitral.         Interval  PR   Equival  a  la  suma  de  la  conducció  auricular  i  el  retard  del  nòdul  AV.  La  seva  duració  ha  de  ser   entre  0,12-­‐0,2”.  Una  duració  <0,12”  (3  quadrets)  suggereix  una  pre-­‐excitació  per  via  accessòria   (raó  de  mort  sobtada)  i  una  duració  >0,2”  (1  quadrat)  un  bloqueig  aurícula-­‐ventricular  (BAV).       Hi   ha   tipus   d’arítmies   supra-­‐ventriculars   en   que   el   ritme   de   contracció   de   l’aurícula   és   massa   elevat  i,  gràcies,  a  la  capacitat  de  conducció  decreixent  del  nòdul  AV,  aquest  ritme  de  contracció   no  assoleix  els  ventricles  puix  que  sinó  hi  hauria  una  fibril·lació  ventricular  (FV).       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Com  major  és  la  freqüència  auricular  major  és  el  filtre  que  estableix  el  nòdul  AV  i  menys  estímuls   deixa  passar.  Aquesta  capacitat  està  influïda  per:  edat,  fàrmacs,  estats  metabòlics...       Hi   ha   un   determinat   punt,   característic   de   cada   individu,   a   partir   del   qual   els   impulsos   de   l’aurícula  no  passen  al  ventricle.  En  funció  de  l’edat,  es  situa  cada  vegada  a  freqüències  menors.         qRs     En  la  denominació  de  les  ones  de  l’ECG  corresponent  als  ventricles,  es  difereix  entre  les  ones:     -­‐ Q:   ona   negativa   no   precedida   per   una   altra   ona   del   QRS,   és   a   dir,   és   la   primera   ona   negativa  del  QRS.  La  seva  amplitud  normal  és  <25%  de  l’ona  R  i  una  duració  <0,04”   -­‐ R:  qualsevulla  ona  positiva  del  QRS,  si  n’hi  ha  més  d’una  s’anomenen:  R,  R’,  R’’...  La  seva   amplitud  normal  és  variable  segons  les  diferents  derivacions.     -­‐ S:   ona   negativa   precedida   per   una   altra   ona   del   QRS,   és   a   dir,   són   les   ones   negatives   després  d’una  ona  R.  La  seva  amplitud  normal  també  varia  segons  les  derivacions.       S’ha  de  valorar:     -­‐ Voltatge:  equival  a  la  massa  miocàrdica   -­‐ Temps:   equival   a   la   velocitat   de   conducció   i   podria   indicar   un   bloqueig   de   branca.   El   temps  normal  del  QRS  <0,1”.     -­‐ Aspecte   o   morfologia:   avaluar   la   presència   d’ones   Q   patològiques,   poden   existir   ones   q   petites  que  no  es  corresponguin  amb  un  IAM  previ.     El  complex  QRS  ha  de  tenir  una  duració  <0,1”  i  una  amplitud  <30mm  en  precordials.  La  ona  R   augmenta   progressivament   de   V1-­‐V6   amb   la   zona   de   transició   en   V3-­‐V4;   es   diu   que   el   QRS   es   positivitza   amb   R   molt   altes   en   precordials   esquerres   i   S   negatives   en   precordials   dretes.   Generalment,  la  ona  R  de  V6  és  menor  que  la  R  de  V5.       Les   ones   Q   no   patològiques   es   poden   observar   amb   freqüència   en   DI-­‐DIII-­‐aVL-­‐V5   i   V6.   Es   defineix  una  ona  Q  patològica  per  >2mm  de  profunditat  i  >1mm  d’amplada  o  >25%  d’amplitud   respecte  R.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       Els  criteris  numèrics  que  permeten  parlar  d’hipertròfia  de  VE  són:     -­‐ -­‐ Criteris  de  Sokolow  &  Lyon:     o S  en  precordials  dretes  V1-­‐V3  +  R  en  esquerres  V4-­‐V6  =  >35mm   o R  >11-­‐13mm  en  aVL   Criteris  de  Cornell:     o S  V3+  R  aVL  =  >28mm  en  homes   o S  V3+  R  aVL=  >  20mm  en  dones     Algunes   de   les   causes   més   freqüents   d’hipertròfia   ventricular   esquerra   (HVE)   són:   HTA   (més   freqüent),   estenosis   aòrtica,   insuficiència   aòrtica,   insuficiència   mitral,   coartació   aòrtica   i   miocardiopatia  hipertròfica  (primera  causa  de  mort  sobtada  en  <40  anys).       D’altra   banda,   les   causes   més   freqüents   d’hipertròfia   ventricular   dreta   (HVD)   són:   HTP,   tetralogia  de  Fallot,  estenosis  pulmonar,  defecte  septal  interventricular,  altitud  elevada,  fibrosis   cardíaca,  MPOC  o  síndrome  del  cor  d’atleta.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Quan  el  complex  QRS  té  una  durada  >120ms  suggereix  un  bloqueig  de  branca,  que  pot  ser:     -­‐ Bloqueig  de  branca  esquerra:  l’activació  indirecta  provoca  que  el  ventricle  esquerra  es   contragui  després  que  el  ventricle  dret:     -­‐ o V1:  QS  o  rS   o V6:  R  ampla   Bloqueig   de   branca   dreta:   l’activació   indirecta   provoca   que   el   ventricle   dret   es   contragui  després  que  el  ventricle  esquerra:     o V1:  rSR’   o V6:  RS  (S  ampla  terminal)     En   el   bloqueig   de   branca   del   feix   de   His   s’ha   de   buscar   les   ones   R-­‐R’   en   les   derivacions   precordials:  de  branca  dreta  QRS+  en  V1  i  V2  i  de  branca  esquerra  QRS+  en  V5  i  V6.       Una  taquicàrdia  amb  un  QRS  ample  suggereix  una  taquicàrdia  ventricular  fins  que  es  demostri  el   contrari,   encara   que   podria   tractar-­‐se   d’una   taquicàrdia   supra-­‐ventricular   amb   bloqueig   de   branca  freqüent  en  les  miocardiopaties  dilatades.       Les   ones   Q   patològiques   són   la   imatge   d’un   antic   infart,   una   ona   negativa   profunda   en   ≥2   derivacions  de  la  mateixa  cara  i  són  significatives  de  necrosis  quan  representen  mínim  el  25%   de  l’amplitud  de  la  R  i  tenen  una  amplada  ≥0,4ms.       Repolarització  ST-­‐T   Alterat  en  cas  d’isquèmia  miocàrdica.       El   segment   ST   representa   els   vectors   de   repolarització   ventricular.   És   normal   quan   és   isoelèctric,  al  matei  nivell  que  el  següent  interval  PR.  Té  una  duració  entre  80-­‐120ms.     El  punt  final  del  complex  QRS  es  denomina  punt  J  i  és  a  80ms  del  punt  J  la  millor  localització  per   mesurar  l’elevació  o  depressió  del  segment  ST.  És  molt  important  l’estudi  del  segment  ST  quan   existeix  la  sospita  de  cardiopatia  isquèmica.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   En  la  seqüència  d’esdeveniments  d’un  infart  hi  ha:     -­‐ Isquèmia:  hi  ha  una  inversió  de  les  ones  T   -­‐ Lesió:  un  procés  agut  amb  augment  del  ST  traduint  una  SCA  urgent  o  una  depressió  del   ST  suggerint  un  possible  IAM  subendocàrdic.  L’augment  del  ST  en  el  context  d’una  SCA   significa  que  hi  ha  una  obstrucció  total  de  l’artèria  coronària  afectada  i  s’ha  d’intervenir   d’urgència  (cateterisme).     -­‐ Necrosis:   representa   l’infart   antic   que   es   manifesta   per   la   presència   d’ones   Q   patològiques.       En  funció  d’on  es  veu  augmentat  el  segment  ST,  es  pot  localitza  l’IAM:     -­‐ Cara  inferior:  DII,  DIII,  aVF.  Afectació  de  l’artèria  coronària  dreta  o  esquerra.     -­‐ Cara  lateral  alta:  aVL,  DI.  Afectació  de  l’artèria  coronària  circumflexa.     -­‐ Cara  lateral  baixa:  V5-­‐V6.  Afectació  de  l’artèria  coronària  circumflexa.   -­‐ Cara   anterior   o   antero-­‐septal:   V1-­‐V4.   Hi   ha   una   afectació   de   l’artèria   descendent   anterior  (DEA)   -­‐ Cara  posterior:  per  canvis  espill  (R  grans  i  depressió  ST)  en  les  derivacions  pre-­‐cordials   anteriors.  Generalment,  per  afectació  de  l’artèria  coronària  dreta.         La   polaritat   normal   de   la   ona   T,   la   qual   representa   la   repolarització   dels   ventricles,   és   la   mateixa   que   el   QRS   quan   aquest   és   estret.   Sol   ser   positiva   en   totes   les   derivacions   excepte   aVR   i,   a   vegades,   en   V1,   DIII   i   aVF.   És   negativa   en   V1-­‐V4   en   el   25%   de   les   dones,   en   la   raça   negra   i   en   nens.     Si   el   QRS   és   ample   la   polaritat   de   la   ona   T   hauria   de   ser   la   contrària.   Per   tant,   quan   es   parla   d’inversió  d’ona  T  s’ha  de  mirar  la  polaritat  i  amplada  del  QRS.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Interval  QTc   Inclou   des   del   començament   del   QRS   fins   al   final   de   l’ona   T.   El   seu   valor   corregit   depèn   de   la   freqüència   cardíaca   segons   es   postula   en   la   fórmula   de   Bazett:   l’interval   QT   decreix   quan   la   freqüència  cardíaca  augmenta.         El   QTc   ha   de   ser   >350ms   i   <450ms   en   homes   i   <470ms   en   dones.   Per   excés   o   per   defecte   tradueix  un  risc  d’arítmia  ventricular  maligna:  FA  o  taquicàrdia  ventricular  polimòrfica.       El   QTc   curt   és   a   causa   d’un   defecte   congènit   i   molt   freqüent   a   causa   de   l’elevada   mortalitat   associada.     El   QTc   està   perllongat   de   manera   congènita   en   la   síndrome   del   QT   llarg   però   també   es   pot   allargar   per:   medicació   (anti-­‐arítmics,   antidepressius   tricíclics,   fenotiacides),   desequilibris   electrolítics   (hipercalièmia)   o   isquèmia.   L’allargament   del   QT   es   solt   tractar   amb   beta-­‐ bloquejants.       Com   a   guia   general,   per   al   límit   superior   de   l’interval   QT:   FC   70bpm  QT<0,4”.     Per   cada   10bpm   d’increment   sobre  70  restar  0,02”  i  per  cada  10   bpm   de   decreixement   per   sota   de   sota  de  70  sumar  0,02”.       Per  al  càlcul  de  l’interval  QT  s’usa   normalment   DII   o,   si   no   pot   ser   llegida,  V5.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Ona  U   No  sempre  es  veu  en  el  ECG.  Típicament  és  petita  i,  per  definició,  va  precedida  d’una  ona  T.  L’ona   U  es  creu  que  representa  la  repolarització  dels  músculs  papil·lars  o  les  fibres  de  Purkinje.       La  morfologia  típica  de  la  ona  U  és:  petita,  arrodonida,  simètrica  i  positiva  en  DII.  Té  la  mateixa   direcció  que  la  ona  T  en  aquesta  derivació.     La  ona  U  prominent  es  veu  amb  major  freqüència  en  la  hipocalièmia,  però  pot  estar  present  en:   hipercalèmia,   tirotoxicosis,   tractament   amb   digitàlics,   epinefrina   i   antiarítmics   1A   i   3,   així   com   en  la  síndrome  del  QT  allargat  congènit  i  en  ocasions  en  la  hemorràgia  intracranial.       Una  ona  U  invertida  representa  isquèmia  miocàrdica  o  sobrecàrrega  del  volum  del  VE.                 ...

Comprar Previsualizar