TEMA 3- Cures d'Infermeria en VM (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 3º curso
Asignatura Infermeria clinica de l'adult II
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 11/09/2017
Descargas 6
Subido por

Vista previa del texto

EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II TEMA 3 - CURES INFERMERES EN LA VENTILACIÓ MECÀNICA 1. HIGIENE BOCAL: cal fer higiene bucal amb clorhexidina 0'12%, aspiració i neteja amb turunda.
Abans d'iniciar aquesta higiene bucal cal controlar el pneumotaponament per evitar broncoaspiracions. En persones que tenen la boca molt sèptica està recomanat utilitzar clorhexidina 0'12% i també SF+H2O2 (l'aigua oxigenada va bé pels gèrmens anaeròbics).
2. CURES DEL TET: s'han de realitzar a cada torn d'infermeria i sempre que sigui necessari. S'ha de registrar els controls que es realitzin i les incidències. Això implica la higiene bucal, canvi de bena, gasses protectores, canvi de posició del TET.
3. CONTROL PNEUMOTAPONAMENT: no ha de sobrepassar els 35cmH2O 8entre 20 i 30).
Serveix per evitar fugues d'aire ventilat i possibles micro-broncoaspiracions.
4. NIVELL D'INTRODUCCIÓ + FISACIÓ DEL TUB: es mantindrà sempre el mateix nivell d'introducció per evitar sortides involuntàries del tub o intubacions selectives d'un pulmó.
Quedarà fixat amb bena d'una forma que eviti cap moviment (20-24cm a nivell de dents).
5. ASPIRACIONS DE SECRECIONS: es realitzarà sempre que sigui necessari, de forma estèril. Cal preoxigenar el malalt a FiO2=1. No s'ha de desconnectar completament del respirador, i no pot durar més de 10seg. Cal entrar la sonda sense aspirar i aspirar mentre es retira.
A part del sistema d'aspiració obert, explicat anteriorment en TiP2, existeix el sistema tancat d'aspiració. S'utilitzarà sobretot en persones que tinguin infeccions per evitar la contaminació. En aquest sistema, en el tap que hi va connectada l'aspiració al TET, hi ha una sonda. En el moment que s'hagi d'aspirar, no es desconnecta al malalt, es connecta la sonda a l'aspirador i s'entra la sonda per dins del TET (ja que està sortida).
1. PROTECCIÓ DE LES COMISSURES BUCALS: col·locació de gasses en el lloc on es recolza el TET.
Hidratació dels llavis amb cremes lubricants.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II 2. PERMEABILITAT DE LA VIA AÈRIA: control i vigilància de la integritat del tub i de les tubuladures i connexions del ventilador.
3. CONTROL SNG: realitzar-ho cada torn, col·locació, canviar i assegurar fixació, mobilitat, retenció. Cal evitar les broncoaspiracions. Pot ser que la sonda migri i cal auscultar al final de la sonda, administrar amb una xeringa aire i auscultar a on va.
També cal comprovar la permeabilitat de la sonda (aspirar i veure si l'aspiració és contínua) i mirar que l'aspiració funcioni.
En relació a les sondes de NE, hem de mirar si la tolera, perquè sinó s'anirà quedant a l'estómac fins que la vomita. Caldrà que aspirem. PE. Si la Ne va a 60ml/h, si trobem una retenció de >60 sigui 100, 200, 400... Significa que no es tolera bé (sobretot si està 200-400). En aquest cas s'administrarà medicaments com Primperan i disminuir la perfusió o aturar NE o aspirar.
1. CONTROL CAPÇALERA LLIT: han d'estar entre 30-35º (evitar broncoaspiracions).
2. CURA DELS ULLS: rentats amb SF i aplicar molta crema epitelitzant en cada torn. Si una persona està amb els ulls oberts aplicar una gassa estèril humidificada per ajudar a que estiguin tancats.
LLIGAR SEMPRE EL TET JUNT AMB EL PNEUMO per tenir-lo controlat i no tallar-lo.
CURES A LA TRAQUEOSTOMIA 1. NETEJA DE L'ESTOMA TRAQUEAL: amb SF i gassa estèril, secat de la pell, desinfecció antisèptic i col·locació de gassa seca. Mantenir la zona sempre seca, mai humida.
2. CANVI DE LA CAMISA TRAQUEAL I NETEJA DE LA CÀNULA: es farà sempre que estigui bruta i/o impedeixi la ventilació. Es comprova a tots els torns d'infermeria. Al treure la camisa la persona quedarà sense VM, però no passa res, cal tenir-ho tot preparat per anar ràpid.
3. FIXACIÓ DE LA CÀNULA DE TRAQUEOSTOMIA: amb bena de gassa, de forma que impedeixi rotacions o sortides accidentals de la cànula, ben alineada.
4. PROTECCIÓ DE L'ESTOMA: es tindrà cura de mantenir sempre les gasses seques per evitar el creixement de gèrmens i lesions de la pell.
5. PROTOCOL DE CANVI DE LA CÀNULA DE TRAQUEOSTOMIA: el realitza infermeria i s'ha de fer cada 29 dies com a molt (c/20dies). Actualment hi ha cànules que no es recanvien si no hi ha incidències fins descanular al malalt. Per fer-ho cal ser 2 infermeres: una desinfla el baló i treu la cànula i l'altre posa immediatament la nova.
6. CÀNULA DE PLATA: es col·loca als pacients que han tolerat el destete o deshabituació a la ventilació mecànica. És el penúltim pas abans de tancar l'estoma traqueal. Les cànules de plata van reduint la mida de l'estoma i permeten al pacient parlar. També n'hi han de plàstic am bla mateixa funció (fenestrades).
7. CONTROL SNG: cal fer-ho cada torn, comprovar una bona col·locació, fixació, mobilitzar i retenció.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II 8. CONTROL DE CAPÇALERA LLIT: 30-45%.
WEANING o DESTETE - DESCONNEXIÓ AL VENTILADOR Si porten un TET ja se li treu el tub, però abans de treure-ho cal assegurar-nos molt bé que respira bé sense VM ja que no es tornarà a intubar, en canvi, una persona amb traqueostomia es deixarà la cànula de plata i, per tant, es pot tornar a posar una cànula. Els factors condicionants per tal de desconnectar són:       Estar molt despert Estabilitat hemodinàmica Tolera bé el suport parcial FiO2 <= 50% PEEP <= 8cmH2O Temperatura <38º Per tal de realitzar aquest destete realtizarem: 1. Preparació del tub en T posant la FiO2 desitjada.
2. Desconnexió del malalt del ventilador 3. Connexió del tub en T: programarem en aquest tub una FiO2 desitjada (normalment 0'1 superior a abans). El tub en T es pot posar en TET i en traqueostomia.
4. Als 15' farem una espirometria. L'espiròmetre és un aparell que ens permet mesurar el volum corrent de cada aspiració. Durant un minut contem la FR del malal ti mesurem el volum minut, mentre la persona està desconnectada de l'oxigen. VC=VM/FR. P.E. VM=6l, FR=16, VC=375cc.
Si la persona fa un VC mitjà >250cc, no està taquipneic ni taquicàrdic i manté unes SpO2>94-95 continuarem amb el destete i ens plantejarem l'extubació.
El weaning és un procés progressiu on es va connectat i desconnectant en moment. Cada hora es va provant, fins que arriba un moment que observem que la persona ho tolera bé.
Després d'anar-ho fent, quan ho indiqui el metge, es fa un INDEX DE TOBIN = FR/VC (en litres):   Tobin <100 ens marcarà un alt índex d'èxit en l'extubació: "per les respiracions que fa fa un molt bon volum" Tobin > 100 ens marcarà un alt índex de fracàs en l'extubació. Caldrà tornar a connectar, potser sedar, etc.
Què indicarà un fracàs weaning segur? a.
b.
c.
d.
e.
f.
Taquipnea (FR >= 35 resp/min) SaO2 <= 90% o disminució 4% FC >= 140 batecs/min HTA sistòliques <= 180 o <= 90mmHg Ansietat o agitació Diaforesis S'HA DE CONNECTAR AL VENITLADOR!!! EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II Per EXTUBAR a la persona cal ser el metge i infermera i tenir preparat el següent material:     Sonda d'aspiració Xeringa Tisores Mascareta PROCEDIMENT D’EXTUBACIÓ 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Explicar procediment i demanar col·laboració Via EV permeable Col·locar la capçalera del llit a 45º (per aprofitar al màxim l'ús de la musculatura respiratòria) Col·locar SNG en decliu o aspiració i aturar la nutrició enteral per tal d'evitar broncoaspiraicó ja que se sol vomitar.
Aspirar Desinflar pneumotaponament, tallar bena de fixació, retirada ràpida TET (tot aspirant) Administrar oxigenoteràpia segons prescripció Animar al pacient a tossir i expectorar i mantenir-lo incorporat Control FR, FC, SpO2 Descartar la presència d'estridors: si hi ha estridors posar nebulitzadors amb Noradrenalina.
Fer gasometria arterial Fisioteràpia respiratòria. Incentiu respiratori Rx de tòrax de control.
Les possiblse complicacions de l'extubació són:      Irritació coll i afonia Laringoespasme, edema de glotis (nebulitzador amb adrenalina, corticoides ev) Broncoaspiració de secrecions, contingut gàstric o sang (aspirar amb Yankauer) Taquipnea, taquicàrdia, dessaturació, hipo/hipertensió, broncoespasme (broncodilatadors) Signes de fatiga muscular (ansietat, agitació, diaforesis, disminució del nivell de consciència).
Una gran complicació de la intubació per ventilació mecànica és la pneumònia nosocomial. Hi han estudis que ho controlen: quantes pneumònies hi ha hagut per 100dies de VM entre tots els malalts amb VM.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II El Projecte Pneumònia Zero té per objectiu la prevenció de la NAV     Millorar la cultura de seguretat en les UCI Reduir la taxa mitjana estatal de NAV a menys de 9 espisodis per 1000 dies de ventilació mecànica (que representa una reducció del 40% respecte a la taxa mitjana dels anys 20002008 de les UCI espanyoles i una reducció del 25% respecte a la dels anys 2009-2020) Mantenir i reforçar les pràctiques segures en les UCI Aplicar un paquet de mesures específiques altament recomanables per prevenir la NAV.
Existeixen algunes mesures bàsiques d'obligat compliment pels seus alst nivells d'evidència: o o o o o o o Formació i entrenament apropiat en la manipulació de la via aèria Higiene estricta de les mans abans de manipular la via aèria Higiene bucal utilitzant clorhexidina (0'12% - 0'2%) Control i manteniment de la pressió del pneumotaponament (>20cmH2O) Evitar, sempre que sigui possible, la posició de decúbit supí a 0º Afavorir els procediments que permetin disminuir de forma segura la intubació i/o la seva durada Evitar els canvis programats de les tubuladures humidificadors i tubs traqueals MESURES BÀSIQUES D’OBLIGAT COMPLIMENT En el programa Pneumònia zero, s’han fet alguns estudis dels quals s’han obtingut mesures bàsiques d’obligat compliment amb alts nivells d’evidència: - Formació i entrenament apropiat en la manipulació de la via aèria S’inclourà dins de la formació de l’aspiració de secrecions bronquials la contraindicació de la instil·lació rutinària de sèrum fisiològic pels tubs endotraqueals i la necessitat de utilitzar material d’un sol ús.
- Higiene estricta de les mans abans de manipular la via aèria S’haurà de procedir a la higienització de les mans amb productes de base alcohòlica i la utilització de guants abans de la manipulació de la via aèria i a la higienització de les mans amb el mateix PBA després de la mateixa.
- Higine bucal utilitzant clorhexidina (0’12-0’2%) - Control i manteniment de la pressió del pneumotaponament (>20cm H2O) - Evitar, sempre que sigui possible, la posició de decúbit supí a 0º La posició recomanada és una posició semi-incorporada (30-45º) excepte si existeix contraindicació. Es proposa comprovar cada 8h la posició utilitzant els sistemes de mesurament incorporats als nous llits. Quan no sigui possible es recomana un sistema manual de mesurament de posició.
- Afavorir els procediments que permetin disminuir de forma segura la itubació i/o la seva durada EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI - UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II Evitar els canvis programats de les tubuladures, humidificadors i tubs traqueals. A més manipulació més risc d’infecció.
Es desaconsella el canvi rutinari de tubuladures i intercanviadors de calor i humitat, llevat mal funcionament de les mateixes. Si es realitza el canvi aquest no ha de ser inferior a cada 7 dies en el cas de tubuladures ni a 48h en cas de humidificadors.
Per altra banda, hi ha mesures optatives que són altament recomanables però no obligatòries: - Aspiració contínua de secrecions subglòtiques El sistema d’aspiració subglòtica, a baixa pressió, ha de ser continu i es controlarà cada 8h el seu adequat funcionament. En el cas que hi hagi dubtes del seu correcte funcionament introduir 2ml de sèrum fisiològic del sistema d’aspiració - Descontaminació selectiva del tub digestiu (completa o orofaríngia) En pacients amb funció de la via digestiva s’administrarà el protocol complet, en cas contrari només s’aplicarà a nivell orofarigni.
- Antibiòtics sistèmics (dos dies) durant la intubació en pacients amb disminució del nivell de consciència Aquesta mesura únicament prvé les pneumònies precoses en un gurp seleccionat de pacients amb disminució de consciència. Es recomana l’administració defuroxima o amoxicil·lia clavulànic en les primeres 48h després de la intubació.
POSICIÓ DECÚBIT PRO L’objectiu és passar el malalt de decúbit supí a decúbit pro per tal d emillorar la seva oxigenació. Està indicat en SDRA, en un malalt intubat que no millora amb FIO2 altes i PEEP màximes de 10, objectivantne una hipòxia mantinguda (indicat: PaO2/FiO2 < 200mmHg amb FiO2 => 0’5). Aquest canvi millora la ventilació redistribueix ventilació en zones dorals, millorant V/Q.
Els malalts que estan intubats solen estar en decúbit supí, però el problema és que els alvèols de la part posterior els costa arribar la PEEP degut a la pressió. En canvi, si es posen en decúbit pro es fa un reclutament alveolar i la PEEP és efectiva en aquests alvèols i que sigui funcionals.
No obstant, al cap d’unes hores al estar en decúbit pro passarà el mateix amb els alvèols de la part anterior. Per això cal fer una combinació de decúbit pro i decúbit supí.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA CLÍNICA DE L’ADULT II La posició anti-tren de lemburg és útil per disminuir el risc d’edemes facials (que augmenta en estar en decúbit pro). Alhora de girar cal estar al cas del TET, de les vies, dels electrodes (posar-los a l’esquena), etc.
...

Tags:
Comprar Previsualizar