T1. INTRODUCCIÓ A EMI (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Microbiología - 3º curso
Asignatura Epidemiologia de les malalties infeccioses
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 04/04/2016
Descargas 13

Vista previa del texto

TEMA 1. INTRODUCCIÓ A L’EPIDEMIOLOGIA DE LES MALALTIES INFECCIOSES L'epidemiologia és l’estudi de les malalties infeccioses, però també es pot fer referència en termes generals de la salut dels homes, animals i plantes, estudiada des del punt de vista poblacional, no de l’individu concret. La paraula epidemiologia vol dir etimològicament el que està per sobre de les poblacions. ‘Epi’ significa sobre, ‘demos’ significa poble i ‘logos’ significa estudi.
Història: La idea que hi havia malalties que afectaven a les poblacions és molt antiga, en els egipcis de fa 1500 anys a.C. ja hi havia referències de les pestes del Nil que afectaven a les poblacions. Més endavant, grecs i romans també van parlar d’alguna cosa que arribava i afectava a una població.
Aquestes malalties poblacionals van aparèixer quan les persones van començar a viure en nuclis amb densitat poblacional, amb un fenomen de transmissibilitat, sobre el qual ja es parla en les religions que parlen de rentar les mans, els aliments o cremar els cadàvers, com a mesures de prevenció front aquestes malalties. Els egipcis van crear els condons i la circumcisió en l'home, fet que feia disminuir disminuir el risc de patir una malaltia de transmissió sexual.
Aquesta idea de que alguna cosa arribava i afectava a una població i es transmetia suposava un fenomen col·lectiu, que es va fer referència també a les plagues.
Va ser Hipòcrates, el pare de la medicina, que va usar els termes epidèmic i endèmic, però no com els coneixem ara. Per Hipocràtes, endèmic era allò que era propi d’una població, en canvi epidèmic era el que venia de fora. A partir dels segles XIV i XV es va canviar el significat d'aquests termes, ja que una epidèmia és un augment inesperat de casos d’una determinada malaltia i una endèmia és una malaltia que es dóna en un territori geogràfic, com per exemple, la tuberculosi, ja que sempre n’hi ha. La grip no és un bon exemple, ja que la major incidència es dóna sobretot al hivern. Tot i això, hi poden haver brots o epidèmies de tuberculosi en llocs concrets, com a la presó.
Hipocràtes ho va definir diferent perquè no creia en la transmissibilitat de les malalties, sinó que el fet que diferents s’infectessin ho atribuïa a la mala alimentació, entre d’altres, no a que hi hagués alguna cosa que s’anés transmetent.
Entre els segles III i XIV, l’hegemonia de l’esglèsia catòlica no permetia vacunar perquè es deia que la malaltia era un càstig de Déu. No es podia investigar ni estudiar, i la salut era un premi, per tant, l’estudi de l’epidemiologia i les malalties durant aquests segles va quedar aturat, no al 100%, hi havia una pràctica mínima (apartar malalts, crema de cadàvers, etc.) Al segle XIV però, va arribar la gran onada de Pesta i va durar varis segles, durant els quals es deia que morien a Europa 10.000 persones cada dia. Es fa posar fi a l’egemonia de l’esglèsia, el que va permetre l'aparició d'estudis per prevenir la Pesta, el que va comportar l'aparició de l’epidemiologia moderna.
En el Renaixement, Girolano Fracastoro va publicar el primer llibre on es van descriure totes les malalties que en aquella època es coneixien que es podien agafar per contagi, com la sífilis i la peste les quals van ser descrites per primera vegada i on hi deia que eren transmissibles i infeccioses, per això es podien transmetre d’una persona a una altra, motiu pel qual fou reconegut com el pare de l’epidemiologia.
Al segle XIX es van incorporar les matemàtiques als estudis epidemiològics. L’objectiu d’aquests és estudiar una població la qual s’exposa a una determinada circumstància i apareix l'esdeveniment d’interés, és a dir, la malaltia. Aquesta població però, està exposada a diversos factors de risc.
Aquestes múltiples circumstàncies a les quals s’exposa a l’agent causal són les que s’estudien per descobrir quina d’aquestes era la causant de l’efecte i per això es van aplicar les matemàtiques i en concret, l’estadística, gràcies a la qual es va saber (quan encara no es sabia l’agent causal) que el xarampió era contagiós, que el còlera es transmetia a través de l’aigua i la febre parteral a través de les mans dels metges, ja que no es rentaven les mans.
Objectiu de l'epidemiologia: Descriure, analitzar i comprendre els determinants, la distribució i la freqüència de les circumstàncies que incideixen sobre la salut i la malaltia de les poblacions. S'estudien totes les malalties en concret, per molt que sorgís per l’estudi de les malalties infeccioses.
Principals aplicacions de l'epidemiologia: – Descripció de l’estat de salut de les poblacions.
– Definició dels grups de risc i de la forma com es presenta la infecció o la malaltia en les poblacions.
– Identificació dels elements que contribueixen a la transmissió i disseminació de la malaltia.
– Desenvolupament i avaluació de les mesures preventives.
– Avaluació de l’eficàcia de les intervencions terapèutiques a escala poblacional.
– Avaluació de l’eficàcia de les mesures diagnòstiques a escala poblacional.
– Disseny i avaluació dels programes de salut.
– Estudi i control de brots epidèmics.
Aspectes diferencials en l'epidemiologia de les malalties infeccioses: 1. Un cas pot ser una nova font d’infecció, si no és infecciosa no s’inclou.
2. La figura del portador asimptomàtic és molt important, que pot ser crònic com succeeix amb l'Hepatitis B, o temporal, com les causades per Staphylococcus aureus.
3. També és molt important la urgència per detectar la font de transmissió en l’estudi d’alguns brots epidèmics, ja que a partir d’aquesta es distribueix el patogen.
Conceptes bàsics: – Hostatger: animal viu en el qual el patogen persisteix viu i troba el seu aliment, és a dir, hi viu i s’hi multiplica. Trobem diferents tipus d’hostatger: el sensible és el que pateix la malaltia, el natural és aquell que no pateix la malaltia o que la pateix d’una manera molt lleu que li permet continuar vivint. D’altra banda, hi ha dos altres conceptes pel que fa a les malalties parasitàries, que són l’hostatger definitiu, on el paràsit té la forma sexualment madura i adulta, en canvi en l'intermedi no s’arriba a desenvolupar completament.
– Reservori: concepte més ampli que l’objectiu, és a dir, el lloc natural de multiplicar-se i de viure fora del lloc natural, com el medi ambient, l’aigua, el terra, etc. També inclou l’hostatger, però també aquells que no es troben en un animal viu.
– Vectors: solen ser artròpodes. Són animals vius que agafen el patogen d’una persona infectada o d’un reservori i l’inoculen en una persona sana. Per tant, transporta el patogen.
– Període d’incubació: temps que passa entre el contacte amb el patogen i l'aparició de la malaltia.
– Cas primari o cas índex: el primer hostatger que pateix la malaltia i que la transmet als altres. Els següents individus que es posaran malalts seran els casos secundaris.
– Transmissió: trobem la directa i la indirecta. La directa és aquella que no es transmet ni per vectors, ni per l’aire ni per l’aigua, és a dir, per contacte directe entre animals vius, amb la seva pell o secrecions i productes biològics de qualsevol tipus. La transmissió indirecta es dóna per aigua, vectors, aire, fomites, etc.
Disseny d'estudis epidemiològics: Hi ha tres àmbits d’estudi molt diferents en els estudis epidemiològics: 1. Assajos clínics: entren de ple en l’epidemiologia. S’anomenen clinical trials.
2. Estudis basats en les dades obtingudes en l’àmbit de la pràctica clínica i el diagnòstic microbiològic aplicats a la comunitat.
3. Brots i epidèmies.
En tots aquests estudis és molt important definir el cas, ja que permet saber si un diagnòstic és real o no i si s’inclou dins de l’estudi epidemiològic o no.
Tipus d'estudis epidemiològics: Els estudis poden ser observacionals o experimentals, i aquests alhora, descriptius o analítics. Si ens centrem en els estudis observacionals descriptius trobem: – Vigilància: es descriu el que s'observa. Obligatòriament, algunes malalties s'han d'informar i es descriuen els casos: s'informa del nombre de casos, edat, sexe, etc. En algunes malalties es fa de forma obligatòria, en altres també es poden fer informes. Són estudis de vigilància passiva. És un sistema de notificació.
– Sèries de casos: ens preocupem de redactar un article i informar d'una sèrie de casos d'un patògen determinat que s'ha donat en un lloc concret. S'ha de proporcionar la màxima informació.
Per altra banda, trobem els estudis analítics, a partir dels quals es vol extreure una conclusió, una relació causa – efecte, etc. Trobem diversos tipus: – Casos i controls: exemple: es vol saber si consumir enciam cru és risc de contraure listeriosis. Disposarem d'un nombre determinat de casos, i a més es pregunta a cadascun d'ells si mengen aquest tipus d'enciam. A més, es disposarà d'una població control, que serà una població de les mateixes característiques però que no consumirà aquest enciam. Són estudis retrospectius, perquè des de l'inici es disposa del cas i es treballa a partir d'aquest.
– Estudis de cohort: exemple: s'agafa una població d'homes homosexuals sans i una població control d'homes sans. Al llarg del temps s'observa l'aparició d'hepatitis B, hepatitis C i VIH.
Es compara amb el grup control. Per tant, en els estudis de cohort no es tenen els casos a l'inici, sinó que apareixen a mesura que es progressa en el temps, per això són estudis prospectius.
– Estudis de seroincidència: aporten dades serològiques. Es fa per determinar la població infectada en un temps determinat, per exemple els nous casos de seropositius de VIH durant el 2015.
– Estudis de seroprevalença: la prevalença de tuberculosi a Barcelona seria de x malalts. La incidència seria el nombre de casos nous obtinguts. Per tant, en la incidència es parteix d'una població sana i es mira el nombre de casos nous al llarg d'un temps. En canvi, la prevalença no mira el temps, sinó el nombre d'infectats. El nombre de seropositius de VIH total. En el cas de les malalties infeccioses, la prevalença es dóna en les malalties cròniques. En les agudes no té sentit, ja que apareixen i desapareixen. Per tant, en aquestes últimes es parla d'incidència.
– Estudis transversals: és un estudi que es fa en un moment determinat. La majoria d'estudis realitzats són transversals. Per exemple, el nombre de tuberculosis del 2014. Els estudis de cohort serien estudis longitudinals, al llarg dels temps.
– Estudi d'epidèmies: és un estudi observacional, depèn de cada tipus d'epidèmia. És també analític. S'ha d'evitar el contagi amb les persones sanes.
A més dels estudis observacionals, trobem els estudis experimentals, amb assajos clínics, on intervenim seleccionant la població i donant medicació i placebo. També trobem les intervencions en la comunitat, la part final dels assajos clínics. Parlem d'ells.
• Assajos clínics: Són els assajos que es fan abans de posar un medicament al mercat. En el cas de les malalties infeccioses, parlem d'antibiòtics, vacunes o tractaments immunoglobuladors, i de desinfectants i antisèptics. En els últims anys, entren els pseudo-medicaments, com els probiòtics o certes plantes, que estimulen les defenses.
Per tal que un medicament sigui aprovat a Espanya, ha de passar 4 fases i ser aprovat per l'agència del medicament.
– Fase I: l'objectiu és veure si el medicament és tòxic o no. Per tant, s'ha de definir la dosi terapèutica. S'agafa una població reduïda, inferior a 100 individus, generalment homes. Se'ls inocula el medicament amb diferents dosis i s'observa la toxicitat, intentant definir aquesta dosi terapèutica.
– Fase II: l'objectiu és veure l'eficàcia del medicament. La població augmenta, entre 100 i 200 persones. A més, han de tenir la malaltia en front la qual nosaltres provem el medicament i no poden disposar d'altres malalties, és a dir, si el medicament és per una malaltia pulmonar, no poden tenir malalties cardiovasculars, digestives, etc. A més, es disposa d'una població control als quals s'inocula un medicament del mercat o un placebo. En aquesta fase 2, l'objectiu és determinar la finestra terapèutica, és a dir, la relació entre eficàcia i toxicitat.
– Fase III: la població ha de ser més gran, sobre les 1.000 persones. A més, han de ser malalts i poden tenir altres malalties. Es veuran els efectes adversos.
– Fase IV: fa referència a l'intervenció en la comunitat. Fins que el medicament no el proven moltes persones, no es poden veure els efectes secundaris més rars (1 cada 10.000, etc.). En la fase 4 el medicament es pot vendre però no et despreocupes, s'observa el que passa en la comunitat. Si aquest medicament un cop comercialitzat es detecta una sèrie d'efectes adversos greus, es retira del mercat.
La indústria farmacèutica és gran i potent degut a les malalties infeccioses. En el 1950, quan la gent moria de malalties infeccioses, van aparèixer els antibiòtics, els quals funcionen molt bé, tot i les resistències que presenten. Succeeix el mateix amb la majoria de vacunes. La gent doncs, va associar un fàrmac al guariment pràcticament instantani o a curt termini d'una malaltia. Això també s'espera de tots els altres medicaments.
Com es troben nous fàrmacs? Actualment, molts fàrmacs es realitzen per PC a patir del disseny molecular. Tot i això, també hi ha una altra línia de recerca de nous fàrmacs que encara està basada en la natura, per exemple les Artemisinines, unes substàncies obtingudes a partir d'una planta i s'ha incorporat com a tractament de la malària, juntament amb la cloroquina i la quinina, que provenen de Cinchona. També es pot subministrar artemisines juntament amb amodiaquina o mefloquina.
S'han trobar nous bacteris grampositius del terra que produeixen un antibiòtic i no s'ha trobar cap bacteri resistent a aquest. Sembla ser que és molt actiu contra SARM i M.tuberculosis. S'estan buscant molts microorganismes del terra productors d'antibiòtics: estratègia de quimioteràpics.
Un cop s'ha fet in vitro, el següent pas és fer-ho in vivo, en animals. Així per exemple, en el laboratori s'estan buscant tractaments pel càncer de bufeta, alternativa al BCG. El tractament és primer quirúrgic i després s'hi fica Mycobacterium BCG, és a dir, es posa la vacuna contra la tuberculosis. Es veu que estimula el SI i elimina aquestes cèl·lules canceroses. Aquest tractament es pot realitzar quan és superficial i encara no ha invait el teixit profund. El problema és que mesos després de l'operació poden aparèixer infeccions disseminades. Una alternativa al BCG seria trobar un Mycobacterium ambiental que dongués una resposta cel·lular semblant però sense ser patogen.
Després es realitzen els estudis in vitro i in vivo (amb ratolins, cal el permís de la Generalitat). Un cop es veu que el fàrmac és viable, es patenta per tal de protegir el fàrmac al teu laboratori. Abans de probar-ho en humans, s'ha de probar en animals segons unes normatives especials, és a dir, fabricar el producte sota GMP (Good Manufacture Practiques), una normativa que la realitzen empreses alienes ja que és molt car. Per altra banda, amb el producte ja fet, s'han de fer estudis preclinics en animals (sota les directrius de La Agencia del Medicamento) i sota les GLP en un centre acreditat (CRO, Contract Research Organization). Un cop es presenten els resultats, La Agencia del Medicamento aprova el fàrmac. Finalment, es pot començar la Fase I d'assajos clínics.
Investigació de brots o epidèmies: Brot: augment inesperat de casos d'una determinada malaltia.
Quan parlem d'un brot, generalment ens referim a un nombre de casos petit, en un territori petit i delimitat i en un espai concret. En canvi, quan parlem d'epidèmia ens referim a àrees geogràfiques més grans, més nombre de casos i en un temps més ampli.
Pandèmia: quan una part important del món es veu afectada pel patogen. Poden ser pandèmies que duren anys o mesos. Exemple: tuberculosis, VIH, etc.
Endèmia: sempre hi ha un nombre determinat de casos d'una malaltia en un lloc determinat.
No hi ha una normativa d'actuació específica perquè cada brot té una mesura d'actuació diferent i també depèn del pís on hem de treballar.
Resposta comunitària Freqüència de casos Espai Temps Cas esporàdic Cas aïllat d'una malaltia sense relació aparent Determinat Determinat Endèmia Nombre de casos habituals, esperats Determinat Indeterminat Epidèmia Nombre anormalment elevat de casos, per sobre de l'esperat Determinat Determinat Pandèmia Nombre anormalment elevat de casos, molt per sobre de l'esperat Indeterminat. En creixement constant Determinat Mesures de freqüència: L'epidemiologia utilitza una sèrie de mesures de freqüència, les més utilitzades són les següents: – Incidència: partim d'una població sana vigilada durant un període de temps, generalment 1 any, i es vigila l'aparició de casos. Així doncs, és el nombre de casos que apareixen en una població sana en un període determinat de temps. La taxa d'incidència s'usa per una població de 100.000 habitants, tenint en compte el número de casos i el nombre d'habitants.
– Taxa d'atac (%): fa referència al % de la població sana que exposada a un determinat agent infecciós o factor de risc desenvolupa la malaltia.
– Prevalença: nombre de casos malalts en un moment determinat. És una mesura, no interessa saber si anteriorment estaven sanes.
– Seroprevalença: és una prevalença però mesurant a través de la detecció d'Ac en sang.
Per definit letalitat i mortalitat posem l'exemple de la ràbia. Presenta una letalitat del 100% sense l'aplicació de tractament. En canvi, presenta una mortalitat molt baixa a nivell mundial. Amb la grip succeeix al revés, presenta una letalitat baixa, però una mortalitat relativament alta perquè presenta una incidència elevada. Així doncs: – Letalitat (%): nombre de persones que han tingut la malaltia i han mort. Per tant, és el % de persones que moren de les que han contraigut la malaltia (respecte la població malalta).
– Mortalitat: nombre de persones que cada any moren d'una determinada malaltia i d'una àrea concreta, respecte el conjunt de la població total (sana i malalta).
– Risc: probabilitat de contraure una malaltia en base a l'exposició a un esdeveniment concret, com una conducte de risc, aliment, etc.
Els següents valors s'usen per calcular si l'exposició a un deterimnat esdeveniment pot ser o no perillós i que tingui més o menys probabilitat de produir-se – Risc relatiu: mesura de freqüència de l'aparició de la malaltia en un grup exposat entre la mesura de freqüència de l'aparició de la malaltia en un grup no exposat. Representa quantes vegades més tindrà lloc la malaltia en el grup exposat respecte el no exposat. S'expressa com el nombre de vegades de tenir més probabilitat de contraure la malaltia. El valor 1 no hi ha associació. Un valor major que 1 indica associació positiva, factor de risc. Un valor menor que 1, indica associació negativa, factor protector.
– Odds ratio: també s'anomena Raó de Momios. És el quocient entre el nombre de vegades que té lloc un esdeveniment en front a quants cops no té lloc en un grup. No cal saber el nombre total de la població estudiada. És menys intuitiva que el RR.
Tant el RR com Odds ratio són estimacions. Hauria de donar intervals de confiança del 95% per tal que les dades s'apropin al real.
En epidemiologia, per exemple, una nova vacuna funciona si protegeix un 80% de la població vacunada respecte la no vacunada. Són més importants els nombres reals.
Investigació dels brots o epidèmies: Cadascun presenta les seves característiques, s'estudia i s'evalua de manera diferent segons el patogen, etc.
...