PMQSL-18-Patología quirúrgica de tobillo y pie (Parte 2) (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 31/03/2016
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D 18 PMQ Locomotor 18-Patología quirúrgica del tobillo y pie (Parte 2) Patología de los dedos Uña incarnata Si una espícula del borde de la placa se introduce en los tejidos blandos situados bajo el pliegue cutáneo lateral, se inflama y se infecta la zona. Tratamiento: antibióticos y una vez solucionada la infección, se extirpa la placa ungueal y se deja crecer la uña para poder cortarla transversalmente sin dejarnos espículas. Si recibida realizaremos un corte longitudinal de la placa ungueal (tomando un 25% de la misma), e inutilizar la matriz germinal ungueal de dicha zona.
Patología del primer dedo  Hallux valgus Desviación lateral del 1º dedo (ángulo metatarso falángico >15º). Más frecuente en mujeres.
Se ha descrito la existencia de una predisposición familiar, sobre la cual inciden fundamentalmente factores mecánicos (zapatos de punta estrecha, pequeños); aunque también hay factores inflamatorios (artritis reumatoide), traumáticos o neurológicos con desequilibrios musculares asociados (parálisis espástica).
La desviación del primer dedo expone la cabeza del 1º meta (juanete) que sufre mayores demandas mecánicas con la marcha, produciendo metatarsalgia. . Así pues, el dolor del hallux valgus es debido a la “irritación” ósea y a la bursitis en el juanete, secundario a la artrosis y distensión de los ligamentos de la cápsula articular y también, a la metatarsalgia de apoyo.
Tratamiento: en estadios iniciales medidas conservadoras (llevar un zapato ancho, ejercicios, separadores…), pero si hay una importante deformidad y el dolor es insoportable, tratamiento quirúrgico (extirpar engrosamiento óseo y la bolsa con liberación del adductor en gente joven, artroplastia en gente mayor y artrodesis en AR o neuromuscular).
 Hallux rígidus Por microtraumatismos continuos en deportistas y secuelas postraumáticas. Clínica: dolor en la primera metatarsofalángica, con limitación funcional, haciendo difícil y limitando la flexión plantar y dorsal del dedo. Hay más rigidez que deformación y la causa es generalmente una osteoartritis localizada en esta articulación.Se acompaña de osteofitos. Tratamiento: dar movilidad más amplia y quitar el dolor mediante algún tipo de artroplastia.
Patología del resto de dedos Dedos en garra, en martillo, en maza: Fundamentalmente debidos a procesos inflamatorios (A. Reumatoide), a enfermedades neuromusculares o al pie cavo. Los salientes óseos que quedan más expuestos en estas deformaciones, “sufren” más el roce con el zapato y como consecuencia se hiperqueratosan y duelen. Si las medidas conservadoras no funcionan (empleo de correctores de la posición), recurriremos a la reparación quirúrgica.
“Juanetillo del sastre”: Es un juanete en el 5º dedo, y se llama “del sastre”, porque era muy típico en personas que cosían con máquinas a pedal. No confundir con el quintus supradductus (5º dedo “apoyado” sobre el 4º).
Retropié doloroso (Talalgias) Talalgias proximales y posteriores  Tendinitis Aquilea: inflamación, irritación e hinchazón del tendón de Aquiles. Influyen tanto factores extrínsecos (microtraumatismos por actividad física, calzado…) como factores intrínsecos (predisposición anatómica en pies pronados, valgos de talón, retracción de los isquiotibiales o, del mismo tendón de Aquiles). Si no tomamos medidas pronto para solucionar el problema, la inflamación acabará degenerando la estructura tendinosa, fibrosándola y produciendo infiltraciones grasas: “tendinosis”). Clínica: dolor que se acrecienta con la flexión plantar. Dx de certeza con ecografía o una RM. Tratamiento: AINES (los corticoides no están indicados, reposo, hielo y fisioterapia. Se deben limitar las actividades que empeoren los síntomas (se puede usar en ocasiones yesos, dispositivos ortopédicos o botas para inmovilizar el talón). Se utilizará un zapato con tacón elevado para evitar que el tendón esté tenso y ejercicios para la elongación del mismo. Si a las 8 semanas persiste la clínica, habrá que recurrir a la cirugía y retirar las zonas inflamadas y de tendinosis. La tendinitis aquílea puede predisponer al paciente a la ruptura del tendón de Aquiles Patología quirúrgica de Tobillo y pie 1 D 18 PMQ Locomotor    Rotura espontánea del tendón de Aquiles: normalmente cerca de la inserción en el calcáneo, al saltar. En >35 años, al realizar un deporte. Clínica: sensación de golpe fuerte, apenas puede andar, flexión plantar poco limitada por acción del tibial posterior. La prueba de Thompson, que se realiza con el paciente de rodillas sobre la camilla y consiste en apretar el tercio medio de la pantorrilla y ver si se produce o no flexión plantar (la flexión plantar sólo se producirá si se mantiene la continuidad del tendón). Tratamiento: en jóvenes haremos reparación quirúrgica (suturar extremos y reforzar con fascia o tendón del delgado plantar). En pacientes mayores tto conservador (3 meses de inmovilización progresiva en equino(cada vez con menos flexión plantar hasta los 90º) Patología de inserción del tendón de Aquiles: la inflamación de las dos bolsas serosas adyacentes a dicho tendón (pueden calcificarse) se produce por el roce en la zona por calzado excesivamente alto y rígido. La deformidad de Haglund (prominencia ósea del calcáneo) predispone a este tipo de bursitis. Tratamiento: cambio de calzado y AINES y ejercicios para la elongación del tendón de Aquiles. Si persiste dolor extirpación quirúrgica de las bolsas o de la prominencia ósea.
De origen óseo: Osteocondritis de Sever (apofisitis por tracción del tendón de Aquiles, típica en niños, tto: tanconcito en el talón o inmovilización en equino.
Fracturas por fatiga: Típicas en deportistas, Síndrome del atrapamiento astragalino de partes blandas cápsulo-sinoviales entre la tibia y el astrágalo: deportistas que realizan flexiones plantares forzadas. TTO actúa sobre los rebordes óseos implicados.
Talalgias distales El tratamiento de éstas es en principio conservador, utilizando AINEs, reducción de la masa ponderal, plantillas de descarga en la zona dolorosa, ejercicios de elongación del tendón de Aquiles..., si a las 4 o 6 semanas no se solucionase, pasaríamos a infiltrar corticoides, y como último recurso, nos quedaría la cirugía.
- Fascitis plantar: dolor por microtraumatismos sobre la inserción de la fascia palmar en la tuberosidad calcánea plantar. Es un dolor tendinoso en la zona de inserción de éste al hueso.
- Espolón calcáneo: excrecencia ósea en la zona media del calcáneo, a consecuencia de microtraumatismos repetidos de tracción, en los lugares de inserción de los tendones del flexor corto de los dedos y del adductor del 1º dedo. Produce fricción y sufrimiento de las estructuras adyacentes. TTO: plantillas ortopédicas que alivian la tensión sobre la zona haciendo que los movimientos sean menos dolorosos. También con infiltraciones locales con esteroides.
- Compresión del nervio abductor del 5º dedo: Este nervio (rama del n. tibial posterior), pasa a través de un ojal músculotendinosa por la cara interna de la planta, y si presionamos con un dedo dicha zona, el paciente refiere dolor.
Pie diabético Por microangiopatía + macroangiopatía + neuropatía. Las tres características que lo definen van a ser: -Enfermedad vascular (pie isquémico): signos de alarma, a) atrofia cutánea, b) pérdida del vello, c) distrofia ungueal e incluso pérdida de la uña, d) hipo o anhidrosis, e) frialdad y palidez de los dedos, f) dolor en reposo o claudicación intermitente.
-La neuropatía diabética (Pie neuropático): polineuritis bilateral, simétrica, distal y sensorial de lenta instauración. pérdida de sensibilidad al calor y el dolor. Los trastornos motores provocan la alteración del balance entre flexores y extensores con aparición de subluxación de dedos. De todo ello se derivan dos complicaciones posibles: Artropatía neuropática de Charcot, que afecta a articulaciones tarsianas, tarsometatarsianas y metatarsofalángicas. Hay destrucción ósea con acortamiento del pie e hinchazón. Es típico en el pie diabético, que la neuropatía muscular, provoque deformidades en los dedos (dedos en garra).
Úlceras neuropáticas o mal perforante plantar con su típica localización bajo la cabeza del primer metatarsiano.
-Labilidad a las infecciones (Pie infectado). Debido a los dos factores anteriores y a la falta de movilidad de los leucocitos.
En el 70% la infección es polimicrobiana con presencia de gérmenes aerobios y anaerobios.
Diagnóstico.- Los pacientes pueden no tener síntomas o referir dolor nocturno en el pie caracterizado por quemazón y prurito secundario al compromiso nervioso. Son hechos característicos los siguientes signos: 1) Metabolismo glucídico mal controlado Patología quirúrgica de Tobillo y pie 2 D 18 PMQ Locomotor 2) Dolor en extremidades inferiores. Claudicación intermitente 3) Ausencia de pulsos distales (Eco-Doppler) 4) Palidez e isquemia de la piel. Presencia de callos o vesículas. Alteraciones ungueales.
Las radiografías son necesarias para descartar osteomielitis. La RM también es de utilidad para confirmar un absceso profundo o una osteomielitis. En el pronóstico del tratamiento quirúrgico ante un pie diabético (amputación), influye decisivamente el índice isquémico (TAS pierna / TASbrazo). Si el índice isquémico es > 0,45, habrá una buena evolución (amputación a nivel de la línea de Charcot); pero si el índice isquémico es menor, se verá obligado a realizar un nivel de amputación más proximal.
Tratamiento.- Es importante la PROFILAXIS (evitar ulceraciones, que luego se infectarán y para que la infección no se disemine, habrá que realizar amputaciones). Otros parámetros importantes son: control glucemia, calzado ancho con plantilla almohadillada, inspección del pie, evitar fuentes de calor. Si a pesar de las anteriores medidas nos encontramos con problemas hay que recurrir a tratamientos agresivos: Tratamiento médico de la vasculopatía periférica Curas de las úlceras y administración de antibióticos. Desbridamientos e inmovilización. Descarga Amputaciones en caso de gangrena de dedos o antepié.
     Grado 0 la piel está intacta y el tratamiento es por corrección profiláctica de las deformidades Grado 1 hay úlcera superior localizada y se realiza una limpieza quirúrgica (L.Q.) seguida de curas y descarga Grado 2: ulcera profunda (en hueso o en tendón) y realizamos L.Q. con cierre primario o injerto Grado 3 hay infección profunda y debemos hacer L.Q. y sistema de irrigación o amputación parcial Grados 4 (gangrena de los dedos) y 5 (gangrena de todo el pie) se realiza amputación.
Pie reumático Por artritis reumatoide, gota, artritis psoriásica y el síndrome de Reiter. La Artritis reumatoide puede iniciarse como una metatarsalgia de tipo inflamatorio, que se suele manifestar entre los 35 y los 55 años de edad. Predomina en el sexo femenino en proporción 3:1.
La afectación del antepié da lugar a tres formas características: -Antepié triangular con hallux valgus, quinto dedo adductus y dedos medios en ráfaga. Deformidad más frecuente.
-Antepié en ráfaga con desviación lateral y luxado.
-Antepié atípico con dedos en cuello de cisne, clinodactilias.
Cínica: metatarsalgia que duele más al levantarse de la cama por la mañana. La exploración clínica muestra las deformidades antes señaladas. Las cabezas metatarsianas suelen hacer prominencia sobre la cara plantar con aparición de callosidades en la planta y dedos deformados (dedos en garra, martillo).
Con frecuencia se pueden observar alteraciones en el mediopié, retropié y tobillo.
Rx: osteoporosis yuxtaarticular, imágenes de geodas en las cabezas metatarsianas, irregularidades en la superficie articular, amputaciones parciales o bien epífisis en punta de lápiz.
Tratamiento.- TTO de base de la enfermedad + tratamiento local (medidas ortopédicas con plantillas de descarga, infiltraciones, fisioterapia…) La cirugía está indicada en casos con deformidades muy acentuadas, dolor continuo que impide bipedestación y si fracasan las medidas conservadoras. La técnica más utilizada es la artroplastia-resección de las articulaciones metatarsofalángicas y las realineaciones metatarsianas.
La anquilosis del tarso posterior con pérdida de la función metatarsofalángica tiene buena adaptación a la artrodesis y artroplastia con mejoría de la calidad de vida.
Hay dos principios fundamentales en el tto quirúrgico: la resección ósea (corrige la deformidad y alivia la presión de los tejidos) y la resección de articulaciones (zonas inflamatorias).
A la hora de planificar la cirugía tendremos en cuenta que si la parte posterior del pie es móvil y no está demasiado afectada se puede proceder en primer lugar a la intervención movilizadora del metatarso y de los dedos. Si las dos partes del pie están afectadas, se estabilizará primero la parte posterior para asegurar la marcha y la posición plantígrada y posteriormente se movilizará la parte anterior.
Patología quirúrgica de Tobillo y pie 3 D 18 PMQ Locomotor El objetivo de la cirugía es corregir las deformidades que producen el dolor, no devolver la funcionalidad plena a los dedos.
Sólo se consigue algo de mejoría, no hay resultados excelentes, siendo necesarias en ocasiones las operaciones de “reajuste”.
Patología quirúrgica de Tobillo y pie 4 ...