06 Nutrición Artificial (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmàcia clínica i Atenció Farmacèutica
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 26/04/2016
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Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 TEMA 6: NUTRICIÓN ARTIFICIAL. NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ARTIFICIAL Técnica que nos permite conseguir un aporte de nutrientes a un paciente que en teoría no puede comer para nutrir lo básico, compensar pérdidas y cubrir los depósitos.
• Nutrición enteral: vía de administración digestiva. Requiere que el TGI presente una funcionalidad, completa o parcial. Dentro de lo posible, es la preferente • Nutrición parenteral: vía de administración venosa. Vía central o periférica? • Osmolaridad: vía periférica únicamente cuando <800 mOsm/L. Si son más, tendrá que ser por vía central • Tiempo: <10-12 días. Si van a ser más días, también tendrá que ser central • Vía periférica: nutriciones hipocalóricas <800 mOsm/L y durante menos de 10 días VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL No es exclusiva de fcia Clínica • Es más fisiológica • Más fácil de administrar, preparar y controlar: menos complicaciones • Permite mayor ganancia de peso • Mantiene mejor la masa y la actividad enzimática del TGI • Favorece la adaptación del intestino a la alimentación oral • Es menos traumática para el paciente VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Sí está considerada como una función exclusiva de fcia Clínica (es de la que hablaremos nosotros) • Mayor flexibilidad en el diseño del aporte nutricional • Puede proporcionar todos los requerimientos nutricionales desde el principio, o casi • Permite aportar requerimientos elevados de calorías • No es necesario que el aparato digestivo funcione • No presenta complicaciones mecánicas: evita perforaciones esofágicas, intestinales.. que suelen aparecer con la enteral NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) Aporte total o parcial de nutrientes por vía IV • NP total: administración por vena de todos los nutrientes • NP complementaria (=hipocalórica, periférica): proporciona un suplemento al organismo para completar el aporte que se realiza por otra vía.
NP TOTAL Indicaciones • Pacientes en que sea imposible la administración de alimentos por vía oral • Pacientes en que haya enfermedad gastrointestinal que impida la nutrición enteral • Pacientes cuya situación catabólica aconseje suplementar la alimentación oral sin que sea factible hacerlo por vía enteral (pacientes críticos) • Pacientes operados del TGI • Casos de hipoalbuminemias severas, síndromes de malabsorción, pancreatitis crónica, coadyuvantes de quimioterapia, síndrome de intestino corto 1 de 8 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE 1. PARÁMETROS ANTROPOMÓRFICOS Permiten estimar la masa corporal total, la masa grasa y la masa muscular • Masa corporal total: edad, peso, altura y sexo • Peso ideal: (Talla cm — 150) * 0.75 + 50 • % peso ideal: (peso actual / peso ideal) * 100 • % peso habitual: (peso actual / peso habitual) * 100
 El resultado se valora: malnutrición leve (85-95%), moderada (75-84%), severa (<75%) • % pérdida peso: (peso habitual — peso actual) / peso habitual * 100
 Esta pérdida de peso se puede correlacionar con el tiempo • Masa grasa • Pliegues verticales: pliegue del tríceps (PCT, es el más utilizado) y del bíceps • Pliegues horizontales: abdominal y subescapular (PSEsc) • Masa grasa corporal (body fat mass, BFM): (0.135 * peso actual) + (0.373 * PCT) + (0.389 * PSEsc) - 3.967 • % de grasa corporal: (BFM / peso actual) * 100 • Masa muscular • Circunferencia del brazo (CB): (valor actual / valor estándar) * 100 • Circunferencia muscular del brazo (CMB): CB — (0.314 * PCT), es más orientativo que la circunferencia “cruda” • Masa magra corporal (lean body mass, LBM): 21 + 21,5 * (g creatinina orina en 24h) • Índice de creatinina-altura: (Corina actual diaria / Corina ideal diaria) * 100
 Valoración: normal (80-100%), desnutr. leve (60-79%), moderada (40-59%), severa (<40%) La creatina se degrada a creatinina: que no se distribuye, se absorbe ni se metaboliza, tan sólo se elimina por orina. Así pues, la creatinina excretada por orina proviene de la masa muscular 2. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS Basados en los niveles séricos de proteínas sintetizadas endógenamente en el hígado: en situación de desnutrición sus niveles caen significativamente.
• Albúmina • Muy fácil de determinar: cuantitativamente está muy presente • Puede estar alterada por otros factores • Inconveniente principal: semivida muy larga que implica variaciones lentas en el tiempo. No es un detector precoz pero sí un buen índice evolutivo • Valores de referencia: • Normal: 3.6 - 4.2 g/dl • Desnutrición leve: 3 - 3.5 g/dl • Moderada: 2.5 - 2.9 g/dl • Severa: < 2.5 g/dl
 • Transferrina • Semivida más corta: indicador más sensible • Inconveniente principal: falseada fácilmente por deficiencias de hierro. Sus valores deben interpretarse con precaución • Valores de referencia: • Normal: 250 - 300 mg/dl • Desnutrición leve: 150-249 mg/dl • Moderada: 100 - 149 mg/dl • Severa: < 100 mg/dl
 2 de 8 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 • Prealbúmina • Semivida muy corta: permite detectar rápidamente cambios en sus niveles plasmáticos • Inconveniente principal: elevado coste económico • Valores de referencia: • Normal: 15 - 40 mg/dl • Desnutrición leve: 10 - 14 mg/dl • Moderada: 5 - 9 mg/dl • Severa: < 5 mg/dl 3. PARÁMETROS INMUNITARIOS Los estados de desnutrición calórico-proteica se caracterizan también por una situación de inmunodepresión. Cuidado: los resultados son fácilmente falseables, especialmente en casos de SIDA ocultos (aún no detectados) • Recuento de linfocitos totales en sangre periférica. Se valora: • Normal: > 2000 linfocitos/mm3 • Linfopenia leve: 1500 - 2000 linfocitos/mm3 • Linfopenia moderada: 900 - 1500 linfocitos/mm3 • Linfopenia severa: < 900 linfocitos/mm3 • Test de sensibilidad cutánea VALORACIÓN NUTRICIONAL GLOBAL La puntuación (score) nutricional se obtiene en base a 5 parámetros, de acuerdo al protocolo de Chang: • 3 antropomórficos (X): peso ideal, circunferencia muscular del brazo y pliegues de grasa • 2 bioquímicos e inmunitarios (Y): albúmina y linfocitos totales Parámetros normales: X entre 3 y 4 — Y < 3 • Si el valor fuera por ejemplo (7,2): desnutrición calórica ➞ valores antropomórficos alterados, los bioquímicos e inmunitarios están correctos • Si es (3,7): desnutrición proteica ➞ al revés: los alterados son los bioquímicos e inmunitarios.
El grado no lo podemos saber • Si es (7,7): desnutrición mixta ➞ ambos valores alterados Clasificación del estado del paciente: • Cualitativa • Marasmo o desnutrición calórica • Kwashiorkor o desnutrición proteica • Mixta Cuantitativa: leve, moderada o severa • ÍNDICE DE PRONÓSTICO NUTRICIONAL Indica el riesgo que tiene el paciente de sufrir complicaciones postquirúrgicas como consecuencia de su estado nutritivo. Se calcula de acuerdo a la fórmula de Mullen, que tiene en cuenta: • Albúmina (Alb) • Pliegue cutáneo del tríceps (PCT) • Transferrina (TF) • Hipersensibilidad cutánea (HC): es un problema, pues los resultados requieren tiempo y a veces no se dispone de él.
IPN % = 158 - (16.6 * Alb) - (0.78 * PCT) - (0.2 * TF) - (5.8 * HC) Si se obtiene un valor alto, a priori se intentará solucionar prioritariamente el problema nutritivo.
Posteriormente, ya se planteará de nuevo la intervención quirúrgica 3 de 8 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 Si no se realiza el test cutáneo, se utiliza la fórmula de Mullen modificada: IPN % = 150 - (16.6 * Alb) - (0.78 * PCT) - (0.2 * TF) Los pacientes se clasifican de acuerdo al riesgo de complicaciones en: • Pacientes de bajo riesgo: IPN < 40% • Riesgo intermedio: 40 < IPN < 49% • Alto riesgo: 49 < IPN < 100% REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Gasto calórico basal (fórmula de Harris-Benedict) + estrés metabólico del paciente FÓRMULA DE HARRIS-BENEDICT Cálculo de los requerimientos mínimos de calorías para cubrir las necesidades vitales del organismo. En función del sexo, peso, altura y edad GRADO DE ESTRÉS Metabólico: factor multiplicativo que aumenta proporcionalmente al estado patológico del paciente • Bajo: x 1.3 • Moderado (cirugías menores): x 1.5 • Neoplasias: x 1.6 • Severo (cirugías mayores, sepsis, politraumatizados): x 1.75-2 • Quemados: x 2.1 Una vez calculados, se deberán repartir entre aquellos nutrientes que proporcionan calorías: hidratos de carbono, lípidos y proteínas. De todos ellos, los AÁs de las proteínas son los responsables de la regeneración de los tejidos (que es uno de los principales puntos que nos interesa cubrir): lo primero que hay que calcular es el requerimiento de N del propio paciente BALANCE NITROGENADO (BN) Balance Nitrogenado = N aportado — N eliminado N aportado = g proteína ingeridos / 6.25 N eliminado = (pérdidas por orina) + (pérdidas por no orina) N eliminado = (urea orina x Volumen orina x 0.46) + 4 g/24h Valoración del resultado • BN entre 2—6 g/día: aporte adecuado • BN entre -2 y 2 g/día: situación de equilibrio metabólico • BN < -2 g/día: precisa más aporte NUTRIENTES: AGUA • Cubre las necesidades de líquidos • Las necesidades hídricas se calculan a partir de la superficie corporal del paciente; a la práctica, en función del peso • Necesidades estándares: 35-40 ml/kg/día (generalmente suponen entre 1.5-2 L al día) Situaciones patológicas que requieren restringir el aporte de líquido: • Insuficiencia cardíaca: por el estado hemodinámico del paciente • Insuficiencia renal oligúrica (en la poligúrica no) en pacientes no sometidos a diálisis (los que sí lo están, no necesitan restricción de fluidos) Existen pacientes con pérdidas extraordinarias de líquido. Cualquier pérdida > 1.5L debe ser suministrada, aunque por una vía alternativa (no en la nutrición parenteral): • Diarreas repetidas, hiperemesis • Fiebre sostenida • Drenajes • Dispneas 4 de 8 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 NUTRIENTES: HIDRATOS DE CARBONO (HC) • Se utiliza principalmente glucosa • Lo más normal es utilizar soluciones concentradas: glucosa hipertónica al 10-20% • Dosis habitual de glucosa: 5.2 g/kg/día, sin sobrepasar nunca los 7 g/kg/día Excepcionalmente se considera necesaria la introducción de insulina en la NP: cuando la glucemia del paciente es > 130 mg/dL • La dosis de insulina se calcula en función de la glucemia y el aporte de glucosa 
 Insulina = 0.2 * (glucemia - 20) * aporte de glucosa/250 • Existe un problema de adsorción de la insulina sobre el plástico y el vidrio: parte de la dosis va a quedar retenida en el envase que la contiene También se pueden utilizar otras fuentes de HC: • Fructosa: se puede utilizar como alternativa, aunque cuidado con aquellos que son intolerantes a la fructosa. Soluciones al 10% • Maltosa: en solución al 5-10% • Sorbitol y Xilitol: tampoco en aquellos pacientes intolerantes a glucosa Estos HC se pueden administrar solos o formando mezclas, en distintas proporciones.
NUTRIENTES: LÍPIDOS 2 funciones fundamentales: • Fuente de energía: 9 kcal/g, más que el doble que los HC • Fuente de ácidos grasos esenciales: linoleico, linolénico y araquidónico Se administran TGs de cadena larga de aceite de semilla de soja, que es un 50% ácido linoleico. Para incorporarlos en la nutrición parenteral, se forma una emulsión de aceite y agua: • Estabilización con fosfolípidos de yema de huevo y lecitinas • Isotonización con glicerina y sorbitol También se pueden utilizar TG de cadena media: ácido cáprico y caprínico.. Aunque siempre requieren un aporte de TGs de soja: nunca administrar sólo los de cadena media.
Hay que considerar el déficit de carnitina que suelen presentar los pacientes en estado de desnutrición. La carnitina es un transportador de los TGs de cadena larga hacia el interior de las células: sin embargo, los de cadena media no la necesitan.
• Los TGs de cadena media sirven para administrar un aporte de energía inmediato • Pero no son fuente de ÁGs esenciales! • Se administrarán los de cadena media hasta que haya un estado suficientemente bueno como para poder administrar un aporte de carnitina y consiguientemente uno de TGs de cadena larga La NP con grasas está indicada en todos los casos siempre y cuando no exista una contraindicación para la utilización de grasas: la hiperlipemia es la única contraindicación estricta (cierta precaución si existen problemas cardiacos, pulmonares…) NUTRIENTES: PROTEÍNAS Suministradas en forma de AÁs cristalinos: esenciales y no esenciales % de AÁs esenciales en relación al total: 40-50% • Esta proporción se encuentra en las proteínas patrón: yema de huevo y leche materna Aporte energético de las proteínas: 4 kcal/g, similar a los HC.
Su función principal es la regeneración de tejidos: para ello, hay que suministrar una cierta cantidad de energía suficiente para que estos AÁs no sean utilizados para el aporte energético.
Así pues, para conseguir un máximo rendimiento de estas proteínas: administrar 130-160 cal no proteicas por cada 1 g de Nitrógeno 5 de 8 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 Existen situaciones extraordinarias que requieren fórmulas especiales de AÁs esenciales: • Insuficiencia renal y hepática • Estrés metabólico severo • Niños: hay AÁs que son esenciales para ellos que no lo son para el adulto (cys, hys) Requerimientos de proteínas calculados en función del peso del paciente: • Adulto: 0.5-1 g/kg/día • Lactantes y niños: 2.5-3 g/kg/día También en función del balance Nitrogenado ELECTROLITOS Cubren las necesidades de Na, K, Cl, Ca, P y Mg • Na+: incorporado en forma de NaCl, fosfato y acetato sódicos (nunca como bicarbonato) • Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y osmolaridad • K+: KCl, fosfato y acetato potásicos • Equilibro ácido-base 2+: gluconato cálcico (nunca como cloruro cálcico) Ca • • Huesos • Mg2+: sulfato magnésico • SNC —: NaCl, KCl Cl • • Equilibrio ácido-base • P: fosfato sódico y potásico • Funciones metabólicas del ATP y ADP VITAMINAS Hay que administrar tanto las hidrosolubles como las liposolubles. La carencia de hidrosolubles se manifiesta rápidamente, pues no se acumulan en ninguna reserva y se eliminan rápidamente (las liposolubles se mantienen cierto tiempo acumuladas en el organismo) • Liposolubles: A, K, D E • Hidrosolubles: C, complejo B Se incorporan en forma de solución multivitamínica preformada, con unas cantidades determinadas preestablecidas. Estas soluciones incluyen todas las vitaminas excepto la vit K, B12 y ácido fólico, que son incompatibles con las demás (se aportan por vía IM independiente) OLIGOELEMENTOS O ELEMENTOS TRAZA Iones metálicos de los que se desconoce la cantidad necesaria a administrar, pero que sí se sabe que son imprescindibles (en cantidades pequeñas) para evitar sus carencias y manifestaciones clínicas. Se incluyen Cu, Cr, Se, Mo, Co, Fe, F, Zn, I y Mn (no se administran en soluciones conjuntas) Cobalto: no se incorpora en la nutrición parenteral, pues la vit B12 ya incluye Co en su centro activo (es suficiente) Yodo: la povidona yodada que se utiliza para desinfectar las zonas de introducción de catéteres es suficiente, pues se absorbe a través de la piel Selenio: en pacientes hipercatabólicos y con pérdidas GI importantes Hierro: las necesidades de hierro se pueden calcular e individualizar para cada paciente: • 1 mg/día para hombre • 2 mg/día para mujeres que menstrúan • Cálculo de necesidades de Fe en función de la Hb:
 mg de Fe a administrar = g hemoglobina a aumentar * peso actual * 4 6 de 8 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 Zinc: regulador bioquímico de muchas funciones, especialmente de las dependientes de la síntesis proteica y enzimática. En pacientes con pérdidas GI es un aporte imprescindible desde el primer momento; en estos casos, el aporte diario se establece según Wolman de acuerdo con la expresión: dosis/día en mg de Zn = 2 + 17.2 * a + 12.2 * b a: cantidad de heces o masa eliminada por ileostomía en pacientes con intestino delgado intacto b: cantidad de fluido intestinal eliminada vía fístula o derivación intestinal externa Iodo: esencial para la tiroides Manganeso: su déficit se relaciona con la pérdida de peso, anormalidad en el crecimiento, modificación en el color de los cabellos, alteraciones en el metabolismo de las grasas… PROBLEMAS DE ESTABILIDAD Existe un orden de incorporación de los nutrientes para evitar problemas de estabilidad en la solución obtenida.
HIDRATOS DE CARBONO No presentan problemas de estabilidad, salvo que la nutrición se deje almacenada varios días.
Si se administra 1-2 días después, no hay problemas Hay que tener en cuenta que el pH de soluciones con HC o soluciones glucosadas es ácido.
LÍPIDOS Muy problemáticos. Presentan problemas de estabilidad derivados de su incorporación como emulsiones: hay múltiples factores que la pueden desestabilizar • pH: debe ser 7 • Incompatibilidad de soluciones glucosadas (pH ácido) con emulsiones lipídicas (pH 7) • Composición electrolítica: los electrolitos problemáticos son cationes divalentes (Ca2+ y Mg2+) • Temperatura: a mayor temperatura, mayor velocidad de degradación • Tiempo de conservación Para evitar la inestabilidad, a veces se utilizan agentes emulsificantes. Los AÁs se suelen utilizar como agentes tamponantes del pH ELECTROLITOS Los más problemáticos son los cationes divalentes (Ca2+ y Mg2+) y los aniones fosfato y bicarbonato.
• El Mg es problemático, pero la cantidad que se necesita es poca: no va a llegar a la cantidad suficiente como para crear problemas • El bicarbonato apenas no se añade • El problema reside pues en el calcio y el fosfato: si se añaden conjuntamente, pueden dar lugar a un precipitado de fosfato cálcico. Este precipitado es blanco y amorfo al principio, fácilmente detectable; que a la larga puede dar lugar a un precipitado más soluble, cristalino y semitransparente (que es el problemático, porque no se ve) • pH 5.4: predomina fosfato cálcico monobásico AMINOÁCIDOS Son estables durante >2 años y favorecen la estabilidad de las NP mediante múltiples acciones El AÁ más lábil es el triptófano: cuando se desestabiliza, la solución se vuelve turbia VITAMINAS Sus problemas de estabilidad provienen de su tendencia a la adsorción y su sensibilidad a la luz • Vit A, C, tiamina, riboflavina y piridoxina son sensibles a la luz • Vit A, D y E se adsorben en alta proporción a las paredes de las bolsas de plástico • Vit B1, A y C se degradan rápidamente en presencia de bisulfito sódico • Vit K, B12 y ácido fólico son incompatibles con el resto de vitaminas: hay que administrarlas independientemente 7 de 8 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 Se dice que hay problemas de interacción entre vitaminas y elementos traza: nunca se administran conjuntamente. Un día se añaden vitaminas a la NP, al día siguiente los elementos traza, al siguiente las vitaminas de nuevo… Tanto vitaminas como oligoelementos se incorporan en la NP justo en el momento en el que se van a administrar (nunca se dejan reposando mucho tiempo) ADICIÓN DE MEDICAMENTOS A LA MEZCLA DE NP Una NP en general no sirve como vehículo para la administración de medicamentos • Criterio farmacocinético: se incorporaría de acuerdo a una cinética de orden 0, hecho que es un problema para • Medicamentos tóxicos o con estrecho margen terapéutico • Medicamentos de urgencia • Criterio fisicoquímico • Estabilidad del medicamento generalmente comprometida en presencia de todos los componentes de NP • Estabilidad de los nutrientes de la NP: se suelen desestabilizar • Compatibilidad medicamento—nutrientes: precipitarán? En general, la probabilidad de que haya problemas es mucho más alta que el beneficio obtenido de la administración conjunta: aumenta el riesgo de obstrucción de las vías, de contaminación… Algunos medicamentos son compatibles en mezclas de NP sin lípidos: cimetidina, citarabina, ranitidina, heparina, digoxina, albúmina, 5-fluorouracilo Otros medicamentos son estables en mezclas de NP con lípidos pero en administración en forma de Y (perfusión intermitente), pues el tiempo que van a estar en contacto es muy reducido: digoxina, furosemida, lidocaína, múltiples antibióticos Excepción: insulina y heparina COMPLICACIONES MECÁNICAS Derivadas de la propia técnica de administración IV METABÓLICAS Debidas al metabolismo de los componentes: • Hiperamonemias • Acidosis metabólica • Uremia pre-renal BIOQUÍMICAS Debido al mal aporte de nutrientes: exceso o déficit de alguno de ellos • Hiperglucemia • Hiperpotasemia/Hipopotasemia • Hipernatremia/Hiponatremia HEPÁTICAS Aparición de hepatoesplenomegalia, ictericia y colestasis debidos a distintas posibles causas: • Déficit de ÁGs esenciales • Déficit de glutamina: es muy inestable, se pierde fácilmente • Déficit de taurina • Administración prolongada de la NP, o los propios componentes de la NP • Sustancias hepatotóxicas: pueden provenir de la fermentación de las bacterias intestinales, que no están reguladas (el TGI no funciona bien) y producen componentes a tutiplén 8 de 8 ...