28.1 Antihipertensius vol 1 (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2015
Páginas 5
Fecha de subida 26/03/2016
Descargas 16
Subido por

Descripción

6.1. Hipertensió arterial i fàrmacs antihipertensius: diürètics, blocadors adrenèrgics, fàrmacs que actuen sobre el sistema renina-angiotensina i antagonistes del calci. Pautes de tractament i associacions de fàrmacs

Vista previa del texto

♥ La hipertensió és una elevació de la pressió arterial sistòlica per sobre de 140 i la diastòlica per sobre de 90mmHg Classificació  Òptima: sistòlica inferior a 120 i diastòlica inferior a 80  Normal: sistòlica 120-129 i diastòlica 80-84  Normal elevada: sistòlica 130-139 i diastòlica 85-90  La normal i la normal elevada es consideren pre-hipertensius donat que són favorables a patir-la La hipertensió arterial és de tipus multifactorial: intervenen gens, l’ambient i la dieta. És una malaltia de tipus crònic i moltes vegades és asimptomàtica. La HTA sostinguda lesiona vasos, cor, cervell...
♥ La hipertensió estimula la proliferació de les cells musculars llises es produeix un remodelat dels vasos i una hipertròfia dels mateixos s’acaba amb un engruiximent de la paret arterial (es redueix la capacitat de VD i es redueix el flux a òrgans diana) = augmenta la resistència vascular ♥ En el cor la HTA el que fa és que el ventricle esquerra ha de fer més força per bombejar sang i s’atrofia aquesta hipertròfia deriva en cardiopatia isquèmica (pot causar la mort del pacient), també insuficiència cardíaca i arítmies que poden causar la mort prematura del pacient.
La HTA habitualment es troba associada a altres factors de risc CV 1) Tabaquisme 2) Dislipèmia 3) Obesitat abdominal i inactivitat física 4) Glucosa basal o prova de tolerància a la glucosa alterades 5) Lesió subclínica en òrgans diana 6) Diabetis mellitus 7) Malaltia cardiovascular o renal establerta ♥ Cal avaluar si el pacient presenta alguna d’aquestes malalties ja que la presència d’aquests factors de risc pot agreujar la malaltia CV. Si sabem quin risc té el podem orientar.
♥ Taula resum on hi ha la correspondència dels factors de risc amb les malalties associades. Les taules permeten calcular el risc de patir CV després de patir un episodi amb una previsió de futur a 10 anys vista.
♥ Depenent de la tensió arterial i dependent dels factors de risc cal tenir una certa actitud terapèutica: a) TA normal i 2 factors de risc canvis en l’estil de vida b) TA normal i +3 factors de risc s’introdueix la farmacoteràpia Mai s’han d’abandonar els canvis en l’estil de vida, ja que són la base de la terapèutica ♥ La tensió arterial és el producte de la resistència vascular perifèrica (RVP) pel volum/minut (VM, també anomenat cabal cardíac o despesa cardíaca, sang que bombeja el cor en un minut).
♥ Els fàrmacs antihipertensius poden reduir la resistència vascular perifèrica, el volum minut o bé tots dos. Però quan donem un fàrmac podem tenir una resposta compensatòria per mantenir la tensió arterial elevada ja que ara el cos la considera la “normal”. Mecanismes compensatoris: 1) Reflex baroreceptor els baroreceptors envien una senyal al SNC, s’integrarà a nivell del SNS i es produirà una vasoconstricció 2) Activació del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) aquest mecanisme altera el balanç electrolític, s’altera el volum plasmàtic i torna a haver hipertensió 3) Control renal la retenció de líquid augmenta la tensió arterial 111 Fàrmacs que s’usen:       Diürètics Blocadors beta Blocadors alfa 1 Fàcmacs que actuen sobre el SRAA Antagonistes del calci Altres ♥ Incrementen l’excreció renal de Sodi i aigua i això ho aconsegueixen perquè modifiquen el transport d’ions a la nefrona.
Fisiologia ♥ En el glomèrul es filtren els ions i l’aigua. Els ions es van reabsorbint per tot el túbul de la nefrona. La reabsorció del sodi és possible per una sèrie de transportadors: en les parets del túbul de la nefrona hi ha una sèrie de cells epitelials amb una membrana luminal i una membrana baso-lateral. El sodi que s’ha filtrat al glomèrul circula pel túbul i es produeix la reabsorció a través de la membrana luminal gràcies a transportadors de sodi. A la membrana baso-lateral hi ha una bomba ATPasa sodi-potassi. Els diürètics el que fan és blocar els transportadors de sodi de manera directa o indirecta. De tal forma que aquest sodi no es pot reabsorbir i s’excreta acompanyat d’aigua a la orina.
♥ Són inhibidors del cotransportador sodi potassi 2 clorur, també s’anomenen diürètics de sostre alt  Àcid etacrínic  Bumetanida  Furosemida  Piretanida  Torasemida ♥ S’anomenen diürètics de la nansa perquè inhibeixen un transportador que es troba en la branca ascendent de la nansa de Henle. Són de sostre alt perquè són els diürètics més potents que hi ha, i eliminen un percentatge de sodi superior al 15%. No només excreten sodi sinó que també excreten potassi. Això es degut a un mecanisme que opera en la part final del túbul distal, que es la part del túbul que es troba sota el control de l’aldosterona.
♥ La reabsorció del sodi que arriba no és per un transportador sinó que hi ha canals de sodi que permeten aquesta reabsorció del sodi cap a la cell epitelial. La reabsorció és possible perquè a la membrana basolateral hi ha una ATPasa sodi potassi. Quan hi ha reabsorció de sodi a la llum del túbul hi ha un cúmul de càrregues positives de manera que es crea una descompensació de càrrega entre la llum del túbul i la cell epitelial. El túbul queda carregat negativament i la cell secreta potassi per compensar. Es produeix un intercanvi de sodi per potassi.
♥ El diürètic de la nansa inhibeix el transportador i fem que hi arribi més sodi a la llum del túbul. No tot el sodi es pot eliminar perquè s’està intercanviant amb el potassi. El que fa el diürètic és reduir l’eficàcia natriurètica del mecanisme i a sobre s’estarà perdent potassi per la orina, de manera que hi haurà hipopotassèmia.
Hi ha més risc de que aparegui aquesta hipopotassèmia quan:  S’usen dosis elevades i sostingudes del diürètic  Ingesta insuficient de potassi  S’augmenten les pèrdues de potassi: vòmits, diarrea, laxants, alteracions renals o utilització de corticosteroides. Poden afavorir la presència d’hipopotassèmia.
La majoria dels pacients són asimptomàtics, però atenció amb els pacients amb cirrosis perquè la hipopotassèmia incrementa el risc d’encefalopatia hepàtica (acumulació de metabòlits tòxics en el SNC).
Una altra situació greu és l’utilització de Digoxina ja que competeix amb el potassi per unir-se a la ATPasa, pot aparèixer una toxicitat per Digoxina.
112 ♥ Si els valors de potassi baixen molt molt (inferior a 3.5mEq/L) apareix simptomatologia:  Dolor muscular  Alteracions de l’electrocardiograma que pot derivar en arítmies Per reduir aquesta hipopotassèmia es poden adquirir una sèrie de mesures: 1) Reducció de la dosi 2) Utilitzar tractaments intermitents: 2 dies si 2 dies no, o 5 dies i descansar el cap de setmana 3) Augmentar la ingesta de potassi: plàtans, taronges i fruits secs. També prendre suplements de potassi (clorur potàssic) 4) Associació dels diürètics de la nansa o tiazides a diürètics estalviadors de potassiIndicada per pacients amb cirrosi, pacients tractats amb digoxina o bé pacients que s’estan tractant d’edema ja que moltes vegades necessiten dosis altes de diürètic Característiques dels diürètics de la nansa: a) b) c) d) Són els més potents, però d’acció breu Administració oral 2 cops al dia, excepció Torasemida (1 cop al dia) Es reserven per HTA associada a IR o IC o HTA greu Útils per substituir tiazides quan el pacient no les tolera Efectes adversos    Hipopotassèmia Ototoxicitat pèrdua d’audició i vertigen que pot arribar a ser irreversible. Aquesta ototoxicitat és més freqüent:  Si es donen a dosis elevades  Si s’administra per via IV  Si s’administra en pacients amb insuficiència renal  El que més presenta aquesta reacció adversa és l’àcid etacrínic i això fa que tan sols s’usi quan la resta produeixen reaccions al·lèrgiques Efectes metabòlics com hiperglucèmia i hiperuricèmia però no són gaire intensos (menys que les tiazides) ♥ També anomenats diürètics de sostre baix. Fàrmacs:  Clortalidona  Hidroclorotiazida  Indapamida  Metolazona  Xipamida ♥ S’usen per HTA lleu o moderada i particularment efectives per persones més joves de 55 anys. No són tant potents com les anteriors. La fracció de sodi que eliminen està entre el 5-10%. Actuen en la primera part del túbul distal i inhibeixen el cotransportador sodi-clorur.
Tenen un inconvenient ja que per ser efectives necessiten una bona funció renal. L’aclariment de creatinina ha de ser superior a 30mL/min. Menys la Metolazona que és útil en casos d’IR.
Efectes adversos       Hipopotassèmia Disfunció erèctil Redueixen l’excreció d’àcid úric contraindicada en pacients amb gota Intolerància a la glucosa poden fer debutar una diabetis Incrementen el colesterol LDL, total i TG però deixen igual el HDL En HTA s’usen dosis baixes per minimitzar efectes metabòlics ♥ L’eficàcia està demostrada i redueixen la mobi-mortalitat CV i causen regressió d’hipertròfia del ventricle esquerre que cursa amb HTA.
♥ Actuen justament en la zona del túbul distal on es produeix l’intercanvi de sodi potassi i que està sota el control de l’aldosterona. L’aldosterona és un mineralcorticoide que s’uneix a receptors nuclears i que afavoreix la síntesi de proteïnes que estimulen l’intercanvi de sodi potassi.
113 ♥ Els estalviadors de potassi s’associen sempre als diürètics de la nansa o a les tiazides i el que fan és inhibir l’intercanvi de sodi per potassi en la nefrona. Si no hi ha intercanvi de sodi per potassi, quan fem aquesta associació el que fem és recuperar l’eficàcia natriurètica, el sodi que abans es reabsorbia ara es podrà eliminar. Si no es reabsorbeix sodi, el potassi no s’eliminarà, de manera que evitem l’hipopotassèmia. Es permet superar els inconvenients dels altres diürètics.
   Espironolactona Canrenoat de potassi (metabòlit de la espironolactona) menys potent que la primera, però soluble en aigua i així es pot administrar IV Enlerenona (només indicat en insuficiència cardíaca) Mecanisme d’acció ♥ Són antagonistes competitius del receptor de l’aldosterona, per tant si bloquem el receptor es redueix la síntesi de l’aldosterona i s’evita l’efecte que feien aquelles proteïnes per estimular la reabsorció de sodi. El seu efecte es retarda un parell de dies ja que és el temps necessari perquè desapareguin les proteïnes que ja estaven formades. Són de poca eficàcia ja que redueixen una fracció de sodi inferior al 2% Efectes adversos:     Hiperpotassèmia més greu de tractar que la hipopotassèmia: provoca paràlisi muscular i aturada cardíaca. Hi ha més risc de que ho pateixin persones grans, gent que pren suplements de potassi o pacients amb insuficiència renal.
De tipus sexual redueix la síntesi de testosterona i afavoreix la seva conversió en estradiol. Provoca en homes ginecomàstia i disfunció erèctil.
Triamtereno antagonitza l’acció de l’àcid fòlic i pot arribar a provocar anèmia megaloblàstica Amilorida Bloquen els canals de sodi que permetien la seva reabsorció. Tenen escassa eficàcia ja que eliminen menys de 2% del sodi.
S’administren per VO i el principal efecte advers és la hiperpotassèmia. Si es combinen amb els IECAs encara donen més problemes.
Contraindicacions de tots els estalviadors de potassi 1) 2) 3) 4) Pacients amb hiperpotassèmia Pacient amb IR amb aclariment de creatinina inferior o igual a 50mL/min Ús conjunt amb altres estalviadors de potassi o suplements de potassi Pacients amb insuficiència suprarrenal (reducció d’aldosterona) Mecanisme d’acció per reduir la tensió arterial A. Inicialment quan administrem un diürètic s’incrementa l’excreció renal de sodi i aigua això provoca una reducció del volum plasmàtic i per tant, això farà que hi hagi una disminució del retorn venós. Si li arriba menys sang al cor això provoca una disminució del volum minut = reducció de la tensió arterial B. Amb el temps quan ja es porten diverses setmanes de tractament amb els diürètics el volum minut es normalitza però l’efecte hipotensor continua. Aquest efecte hipotensor és per la vasodilatació a nivell de vasos, no és que els diürètics tinguin acció directa sobre la musculatura llisa vascular. El que succeeix és que la reducció de sodi que produeixen aquests fàrmacs acaba donant lloc a una reducció dels nivells de calci, necessària per una contracció sostinguda del múscul llis vascular.
♥ Un dels efectes adversos és que poden incrementar els nivells de renina i, per tant, poden activar el sistema reninaangiotensina-aldosterona. L’increment de renina pot reduir l’efecte hipotensor del diürètic i la potència depèn de cada persona:  Persones més grans de 55 anys poca contribució del sistema renina a incrementar la tensió arterial. Aquestes persones tenen nivells baixos de renina i tot i que els diürètics incrementin la renina, això no suposa un increment de la tensió arterial  Persones més joves de 55 anys el sistema de renina sí que contribueix molt a incrementar la tensió arterial. El possible increment de renina que produeixen els diürètics si que suposa un increment de la tensió.
114 ♥ Els blocadors beta-adrenèrgics tenen un mecanisme inicial reductor del volum minut com a conseqüència dels efecte ino i cronotròpic negatiu (augmenten la resistència perifèrica vascular com a mecanisme compensatori). Aquest increment redueix una micona els efectes hipotensors.
Amb el temps aquest volum minut es normalitza però l’efecte hipotensor es manté. Mecanismes alternatius: a) Accions sobre el SNC per aquells beta-blocadors que travessen BHE (no tots ho fan) b) Tenen una acció de reducció de la secreció de renina per bloqueig dels receptors beta 1 acaben reduint els nivells d’angiotensina II que és un vasoconstrictor molt potent. Són menys efectius en gent gran amb nivells baixos de renina Eficàcia    Igual eficàcia que altres fàrmacs en la protecció contra episodis coronaris i mortalitat Presenten un efecte beneficiós especial en la prevenció de la malaltia CV en pacients amb cardiopatia isquèmia (angina) o hagin patit recentment un infart agut de miocardi (IAM) que són complicacions de la HTA. Té acció protectora sobre el cor Acció antimigranyosa útil amb certs pacients hipertensos.
Efectes adversos A. Afavoreixen un augment del pes B. Augmenten TG i disminueixen HDL C. Augmenten la incidència de diabetis de nova aparició Atenció perquè s’han d’evitar en pacients hipertensos amb múltiples factors de risc metabòlic Fàrmacs:  Labetalol  Nebivolol  Carvedilol Característiques a) b) c) d) Redueixen les resistències vascular perifèriques (acció vasodilatadora).
No tenen tants efectes adversos de tipus metabòlic.
Tenen propietats antioxidants Coadjuvants en la insuficiència cardíaca sobretot el Carvedilol Fàrmacs:  Prazosina  Terazosina  Dosazosina ♥ El que fan aquests fàrmacs és blocar els receptors alfa 1 i hi ha una reducció de les RVP sense que es vegi afectat el volum minut. Es produeix una vasodilatació i conseqüentment hipotensió.
Altres efectes beneficiosos: A. Redueixen la hipertròfia del ventricle esquerre B. Milloren el perfil lipídic: incrementen HDL i redueixen TG i LDL C. Estan especialment indicat en persones hipertenses que tenen hipertròfia benigna de pròstata Habitualment s’usen combinats amb altres fàrmacs i pel tractament de la HTA lleu a moderada Efectes adversos: efecte hipotensor de primera dosi cefalea, mareig, síncope donat aquest efecte tant intens. Es recomana començar a dosi petites i anar pujant gradualment, també administrar per la nit 115 ...