Tema 11. Trastorns hematològics i immunitàris (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura Fisiopatologia
Año del apunte 2014
Páginas 11
Fecha de subida 11/12/2015
Descargas 25
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 11: TRASTORNS IMMUNITARIS I HEMATLÒGICS RESPOSTES IMMUNITÀRIES (surt examen) Les respostes immunitàries es poden dividir en dos: - Immunitat humoral: Trobem les cèl·lules a l’humor (líquid) per l’organisme.
Mediada per anticossos (AC) fabricats pel limfòcits B que maduren al moll de l’os.
Els anticossos marquen microbis extracel·lulars a la sang. Els limfòcits B fabriquen anticossos en resposta a l’activació per limfòcits T. Per tant, per aquesta resposta immunitària necessitem una cèl·lules presentadores d’antígens que presenta al limfòcit bé a les cèl·lules estranyes per assenyalar que no són del nostre cos.
- Immunitat cel·lular: Mediada per limfòcits T (timus), realitzant resposta davant microbis intracel·lulars destruïen directament la cèl·lula mitjançant els limfòcits T CD4 (verdaders cervells de la resposta immunitària) CD8 (assassins a sou selectius, maten selectivament una per una a les cèl·lules) citotòxics o bé activant macròfags mitjançant interleuquines fabricades altres limfòcits T que anomenem helpers o per NK (natural killers) que apareixen en grup i maten al bo i dolent, ho maten tot.
S’activen quan s’acaba el procés immunitari.
El procés que es duu a terme és que si un microbi aconsegueix entrar és fagocitat per macròfags tissulars que, juntament amb les cèl3ules epitelials danyades, fabriquen interleuquines que activen la quimiotaxis i les cèl·lules presentadors d’antígens (CPA) i els limfòcits NK que destrueixen les cèl·lules infectades no reparables i el sistema del complement (opsonitza/destrueix les cèl·lules lesionades per a la seva posterior fagocitosi.
Les CPA presenten antígens patògens als limfòcits T CD4 que activen la immunitat cel·lular i els limfòcits B que activaran la resposta humoral.
TIPUS CEL·LULARS DE LEUCÒCITS - PMN O POLIMORFONUCLEARS (neutròfils, eosinòfils i basòfils), monòcits, limfòcits i cèl·lules plasmàtiques són glòbuls blancs. Els PMN també s’anomenen granulòcits. Els PMN i monòcits practiquen la fagocitosi com a procés autònom independent (netejadors) i activen posteriorment la quimiotaxi.
- LIMFÒCITS: Els limfòcits B i T i les cèl·lules plasmàtiques coordinen la resposta immunitària, excepte els limfòcits CD8 i Natural Killers que són implacables directament. Són mediadors de la immunitat:  Limfòcits T (timus): Contenen receptors que responen a cèl·lules presentadores d’antígens (CPA) que capturen microbis i activen als limfòcits B en òrgans limfoides. Els limfòcits T reaccionen també sinó es presenta a la superfície de la cèl·lula el complex principal d’histocompatibilitat (CPH) que reconeix l’HLA propi com un DNI (HLA: Human Leucocite Antigen: antígens propis de cadascuna de les nostres cèl·lules).
 Limfòcits T CD4: Són coordinadors de la creació d’anticossos pels limfòcits B i aquests activen els T CD8 citotòxics    Limfòcits T CD8: Són activats pels limfòcits.
Natural killers: Destrueixen microbis cel·lulars no reparables, etc. essent a vegades poc selectius però que respecten les cèl·lules amb HLA.
Limfòcit B (medul·la òssia): En activar-se fabriquen i secreten anticossos plasmàtics que reconeixen antígens patològics de la superfície dels patògens, marcant-los.
Els monòcits estan 10 o 20 hores en sang i després passen als teixits on creixen i esdevenen els macròfags on hi viuen mesos o anys. Les tres línies cel·lulars hemàtiques són fabricades al moll d’os i enviades a la sang. Els limfòcits no obstant viatgen pel circuit limfàtic en permanent connexió amb la sang i els PMN resten emmagatzemats en la seva majoria en el moll de l’os esperant l’activació per part de limfòcits T per quimiotaxis vivint unes 6 o 8 hores.
La quimiotaxi ve donada per substàncies bacterianes, partícules de la paret del teixit danyat (cèl·lules tissulars), sistema del complement i sistema de coagulació.
AUTOIMMUNITAT - REACCIONS D’HIPERSENSIBILITAT Les reaccions d’hipersensibilitat no són realment una malaltia autoimmunitària, realment és una reacció exagerada d’una “cosa” que conviu amb nosaltres (pol·len, àcars, etc.).
Malalties autoimmunes. Hi ha diferents tipus: - Hipersensibilitat immediata o al·lèrgia: Activació dels CD4 per antígens ambientals (pòl·lens, àcars, pols, pèls, etc.) que generen AC-IgE que s’enganxen a l’AG ambiental provocant l’activació de mastòcits alliberant histamina, proteases i citoquines (que activen altres respostes tardanes d’inflamació local o fins el shock anafilàctic). La prolongació de IgE selectiu en sang crea memòria.
Si tenim al·lèrgia a alguna cosa mirarem si tenim IgE al nostre cos.
- Hipersensibilitat per anticossos (AC) i immunocomplexes (IC): En aquest cas són els mateixos AC o IC que seleccionen les cèl·lules pròpies de l’organisme, marcant-les perquè els macròfags i proteïnes del complement les destrueixin i generen una resposta inflamatòria que causa una lesió tissular. Els AC també poden unir-se a receptors de membrada de la cèl·lula diana causant trastorns funcionals sense lesió cel·lular. En aquest grup trobem: vasculitis, PTI, miastènia gravis (Acetilcolina), graves-basedow (híper-tiroïdisme), DMNID T2, etc.
- Hipersensibilitat per limfòcits: Per exposició a substàncies químiques i microbis ambientals es provoca una hiperexitació de limfòcits T creant una inflamació mediada per citoquines i generen inflamació crònica. En aquest grup trobem: esclerosi metastasica, tiroïditis de Hashimoto, malaltia de Crohn, AR, DMID, esclerodèrmia, dermatomiositis, ELA, parkinson, Alzheimer, LES, etc.
MALALTIES AUTOIMUNES La tolerància (manca de resposta) als autoantígens és la base del sistema immunitari. La pèrdua d’aquesta propietat és la base de les malalties autoimmunes.
- LUPUS ERITEMATÓS SISTÈMIC: Autoanticossos contra els propis immunocomplexes, eritròcits, plaquetes, proteïnes.
Provoca nefritis, vasculitis, artritis, alteracions hematològiques i neurològiques.
- ARTRITIS REUMATOIDEA: Autoanticossos (AAC) contra articulacions i cartílags.
Artràlgies rutilants amb crisis d’artritis. Deformitats. Causa molt de dolor i impotència funcional. L’artritis és una inflamació de les articulacions i la artrosis és una degeneració de les articulacions.
- SÍNDROME SJÖGREN: O síndrome sequedat. AAC contra glàndules lacrimals i salivals. Amb xerosi de boca i ulls. Són gent que no fabrica ni saliva ni llàgrima. S’han d’humitejar els ulls amb llàgrima artificial perquè els crea sequedat.
- ESCLERODÈRMIA: O síndrome sec AAC a teixits connectius, amb activació de fibroblasts, amb fibrosi en pell, tub digestiu, etc.
- REBUIG DE TRASPLANTAMENTS: La resposta a un al·loinjert la inicia el limfòcit T en el reconeixement de HLA (Human Leucocite Antigen) que no és propi, desencadenant l’activació inflamatòria i destrucció del teixit. Hi ha diferents tipus de rebuig:  Rebuig hiperagut: En minuts els AC generen resposta vascular amb trombosi.
 Rebuig agut: Als dies o setmanes els AC generen resposta humoral o cel·lular.
 Rebuig crònic: Mesos o anys i els AC creen fibrosi i alteracions vasculars.
Quan volem modular la resposta immunitària i inflamatòria. No obstant això, tenen molts efectes secundaris. Per això actualment utilitzem immunosupressors selectius. Quan hi ha un brot molt intens d’al·lèrgies donem cortisona per modular les respostes.
IMMUNODEFICIÈNCIES Són malalties en que tenim deficiències immunitàries. Poden ser de dos tipus: - CONGÈNITES: Síndrome de DiGeorge (dislipèmia tímica, del timus), Bruton (deficiència de gamma globulina), Síndrome de Wiskot-Aldrich (trombocitopènia i èczemes), etc. Totes aquestes provenen de genètica.
- ADQUIRITDES: Com a gran exemple tenim la SIDA (síndrome d’immunodeficiència adquirida). És una infecció pel virus d’immunodeficiència humana (VIH). El VIH infecta concretament els limfòcits T CD4+ provocant una immunodepressió límit. No només és un virus força virulent, sinó que ha escollit el limfòcit T CD4 que és el “gran general” de tot el sistema immunitari.
Mai ha sigut possible fer una vacuna contra aquest antigen, ja que té gran capacitat de mutació. El que s’ha pogut fer són antiretrovirals per intentar que aquest ADN no es llegeixi, no passi per la transcriptasa inversa (llegeix el contingut per propagar el virus dins la cèl·lula).
Hi ha forts mecanismes de barrera com seria el preservatiu, tant masculí com femení. La sida no et mata, sinó que et morts per immunocompetent, perquè ens quedem sense defenses i em moro qualsevol cosa que passa i m’infecta. Gràcies al CD4 domino la resposta contra els antígens, però si ell ja no hi és, no ens podem defensar.
Un dels més greus és el sarcoma de kaposi.
Vies de transmissió: Relacions sexuals amb penetració, ús compartit de xeringue o agulles o instruments talants, per via materno-infantil i lactancia. El virus de la SIDA es transmet per la sang, el semen i les secrecions vaginals.
El virus no es transmet per: llàgrimes, suo, tos, aliments, coberts, per donar-se la ma, abraçar-se, fer-se un petó, compartir dutzes, compartir W.C, psicines, per picades de musquits i per donar sang. Cal tenir clar que amb una fal·lació no es transmet el virus de la SIDA, però si que hi ha el risc.
Patogènia del VIH: La porció CD4 li serveix al virus com a receptor però també infecta a macròfags. El contingut RNA es traduït per una transcriptasa inversa del propi virus a ADN que s’inclou dins de l’ADN de la cèl·lula hoste generant replicació viral aprofitant la pròpia maquinària de la cèl·lula hoste amb mort del limfòcit durant la replicació vírica amb posterior apoptosi. Concepte de càrrega viral.
Clínica: Pot haver un període finestra de fins de positivitat d’AC passades de 3 a 20 setmanes de la infecció.
 Fase aguda: Molt similar a un procés catarral (febre, miàlgies, faringitis, etc.) d’unes 3 a 6 setmanes.
 Fase crònica: El virus es replica massivament sense masses compromís immunitari. Dura varis anys. Inici d’algun oportunista habitual (candida, zòster, etc.).
 Fase de crisi: Davallada brusca del sistema immunitari amb augment escalat de la virèmia. Febre, fatiga, debilitat, pèrdua de pes i diarre. Infeccions oportunistes greus (TBC, Pneumocystis carini, salmonel·la, etc.), càncer sarcoma de kaposi (virus herpes humà 8), limfomes, neo de coll d’úter) i símptomes neurològics. El 5% dels infectats presenten una condició de psudo-portador estant més de 10 anys o més amb virèmia baixa i asimptomàtics.
Tractament: Els antiretrovirals en combinació, allarguen el període asimptomàtic i eviten l’aparició de càncer i infeccions oportunistes greus gafant el pacient i l’estatus de crònic. Tot i que ja comencem a veure resistències.
MALALTIES DE DIPÒSIT L’amiloïdosi són cúmuls extracel·lulars de proteïnes mal plegades que s’organitzen en forma fibril·lar, amb un augment de la seva producció i dipòsit que anomenem dipòsits d’amiloide.
Podent ser localitzada o sistèmia. Per exemple: AR (dipoòsits de proteina amiloide A), alzheimer (dipòsits de beta amiloide), etc.
Aquests dipòsits causen lesió del teixit on s’acumulen afectant la seva funció sense respostes inflamatòries. La nefropatia i la epato-esplenomegalia, cardiopatia (causa d’arítmies), juntament amb la faitga debilitat i pèrdua de pes són característiques de la cínica de l’amiloïdosi avançada.
Les persones amb amiloïdosi són tractades amb cortisona i immunosupresors.
TRASTORNS HEMATOLÒGICS (eritrocítics, limfàtics i plaquetaris) Són trastorns de la sang i trobem tres tipus: - TRASTORNS ERITROCÍTICS:  Anèmia: Disminució d’eritròcits per hemorràgia, lisi (destrucció, típic de la melsa) o dèficit de producció (moll de l’òs). La principal causa d’anèmia en pacients ansiants és el dèficit de producció, ja que la melsa està cansada de fabricar i no en produeix tant, és el que s’anomena anèmia de trastorns crònics.
Mesurem l’anèmia mitjançant l’anàlisis d’hematologia (hematies o eritròcits, hemoglobina i hematòcrit.
La clínica que presenten totes les anèmies donen pal·lidesa, fatiga, cefalea, astènia, etc.
Hi ha diferents tipus d’anèmia:  Anèmia per hemorràgia: Si hi ha la pèrdua de més del 20% del volum, tindrem un shock hipovolèmia. Seroteràpia posterior cal que vagi acompanyada d’un concentrat d’hematies depenent HTO (2-3% per bossa), hemoglobina (1-1’5 punts per bossa) i estat cardíac, respiratori i metabòlic. D’un concetrat de plaquetes si el nombre total baixa més de 50 mil milions de plaquetes (segons casos) (normal és entre 150-400 mil milions) o bé plaquetes ineficients. I també de plasma fresc congelat molt utilitzat però poc indicat donada l’alt risc de contaminació, transmissió de virus o rebuig per diferència d’histocompatibilitat. Útil en grans hemorràgies o trasplantaments. Normalment es supleix amb seroteràpia i concentrat d’hematies.
 Anèmia hemolítica: Disiminució de la vida mitja d’un eritròcit de menys de 120 dies per lisi. S’acompanyen d’augment de l’eritropoesi (augment de reticulòcits) i cúmul de productes de desfet com el ferro. Hi ha diferents tipus:  Intravsacular: Per macròfags dins dels vasos.
 Extravascular: Fetge i melsa.
Hi ha exemples d’anèmies hemolítiques:  Hereditàries:  Esferocitosi hereditaria  Drepanocitosi o anèmia falciforme: Tenen forma de falç i quan pasen pels pulmons es trenquen.
 Talassèmia: Mutacions sobre la síntesi de les alfa i beta globines, amb conseqüent dèficit d’hemoglobina. Protecció de paludisme, els talassèmics no poden agafar la malària (més incidència en Àfrica i Àsia).
La Beta-Talassèmia pot ser Minor (asimptomàtica) si només tenen un al·lel afectat o Major (amb mal pronòstic) si estan afectats els 2 al·lels. La alfatelassèmia pot ser tret-talassèmic (asimptomàtics) o talassèmia alfa (no viable – avort).
 Metabòliques o adquirides:  Dèficit de glucosa-6-fosfat (o enxim protector d’oxidació del eritròcit). Per exemple favisme.
   Hemoglobinuria paroxística nocturna (lisi pel complement).
A.H.
Immunitàries.
Per exemple: Paludisme.
Peludisme: Afectació de 500 milions de persones. Mosquit famella anopheles és el vector. Provocada per un paràsit plasmòdium falciparum, com una pussa o poll, però més petit. Aquest entra al nostre organisme i va al fetge i fa una delagació de plasmodiums. El mosquit anopheles pica i va transmeten el plasmodium a diferents organismes. El diagnòstic és per extensió en gota grossa. La clínica presentada és d’anèmia per lisi d’eritròcits i afectació cerebral. Pel tarctament s’utilita quinina. A vegades presenta la clínica com una grip (39 de febre, etc).
El plasmòdium és un paràsit només capaç d’afectar eritròcits sans. De la saliva del mosquit passa al fetge i d’allà als eritròcits. La talassèmia els deforma deixant el paràsit exposat al sistema immunitari.
El tractament contra la malària és la quinina, una substància molt agre. La tònica va bé per no agafar la malària.
 Anèmia per reducció (dèficit) de l’eritropoèsi:  Anèmia ferropènica: És la causa més comú del nostre entorn. El 80% del nostre ferro està en la    hemoglobina, l’altre 2% esta unit a ferritina i hemosiderina en fetge, melsa, medul·la òssia i múscul esquelètic. El ferro depèn íntegrament de la dieta: ferro-hemo de carns i aus (absorbible en un 20%) i ferro inorgànic de vegetals (absorbible en un 1-2%). D’absorció duodenal que es potenciada per l’àcid ascòrbic (vitamina c). Macrocitosi (VCM de menys de 80), hipocromia, ferropènia.
La siderèmia va sol per la sang, i la ferritina emmagatzema la siderèmia quan n’hi ha molta, un excés. El tractament que s’utilitza és prendre una pastilla de ferro durant un o dos mesos, perquè sobri siderèmia i per tant, s’ompli la ferritina.
Perquè el ferro s’absorbeixi bé, s’ha de prendre amb vitamina C. Apart, la vitamina C és un gran turgent, ajuda a ampliar l’aportament d’àcid ascòrbic, perquè així les meves mocoses estaran més turgents i evitaran que entrin bactèries. El ferro quan s’absorbeix millor és amb àcid ascòrbic, en dejú. Primer es pren el suc de taronja i la pastilla i al cap de mitja hora esmorzes.
Anèmia de trastorns crònics: Per mielosupressió de malalties cròniques immunitàries, microbianes o neoplàsia malignes. Més freqüent en ancians. La ferritina en aquest cas pot estar augmentada. Les toleren molt bé perquè entra poc a poc, i és perquè la medul·la deixa de treballar.
Anèmia megaloblàstica: Causades per dèficit de folats (àcid fòlic) i vitamina B12. Si hi ha dèficit de vitamina B12 direm que tenim anèmia perniciosa (depenent de factors intrínsec menys cèl·lules parietals). Si no tinc factor intrínsec no absorbeixo la vitamina B12, i per tant tindré anèmia perniciosa.
Eritròcits amb una VCM alt (més de 100).
Macrocitosi.
Anèmia aplàstica: Normalment emmarcada en una pancitopènia per una insuficiència de la medul·la òssia. Radiacions, virus, fàrmacs en poden ser causes. Acostuma a passar a les tres línies, després ve acompanyada per leucopènia. És perquè alguna cosa passa amb la medul·la.
Policitèmia: Augment dels eritròcits. Acostuma a passar als fumadors. Policitèmia vera és una alteració neoplàsica mieloproliferativa. Cada vegada tens més glòbuls vermells.
- TRASTORNS LEUCOCITÀRIS: Leucopenia o leucocitosi:    Neutropènia: Leucòcits més baixos de 500. Dèficit de neutròfils o polimorfonuclears (PMN). Si es severa en diem agranulocitosi. Si els PMN baixen de 500 cel/mirol. Augmenta molt el risc d’infeccions. És una leucopènia.
Mononucleosi infecciosa (VEB): O malaltia del petó. Quadre similar al de les angines amb esplenomegàlia per limfocitosi. A més: febre i hepatitis. El VEB esta relacionat amb limfoma burkit en pacient immunodeprimits.
Adenitis o limfadenitis: Aguda o crònica. Inflamació inespecífica d’un gangli limfàtic regional en resposta a un agent lesiu inflamatori o infecciós. Per exemple, síndrome d’esgarrapada de gat (bartonel·la henselae). Adenitis crònica de 2-4 mesos. Pot complicar-se a encefalitis, osteomielitis. El tractament és a través de doxiciclo. S’inflamen els ganglis quan hi ha una infecció.
- TRASTORNS LEUCOCITÀRIS NEOPLÀSSICS: (no surt a l’examen)  Leucèmies: Trastorns del moll de l’os i la sang.
 Trastorns de les cèl·lules plasmàtiques: Com el mieloma múltiple  Limfomes: Masses en ganglis limfàtics. Hi ha diversos tipus de limfomes:  L.Hodgkin: Amb cèl·lula tumoral gegant Reed Sternberg.
Són menys freqüents, més localitzats en ganglis i de creixement zonal i molt bon pronòstic. Són molt sensibles a la quimioteràpia.
 L.No Hodgkin: Més disseminat i afectació extra ganglionar, pronòstic depenent de l’estadiatge i del tipus cel·lular que en deriven T o B o altres. Com més adult menys agressiu. El tractament que es duu a terme és la quimioteràpia.
 Càncer hematològic: Leucèmies i mieloma múltiple són proliferacions no sòlides, limfoma és proliferació sòlida. Tot i que tots poden tenir manifestacions proliferatives ganglionars.
- TRASTORNS HEMORRÀGICS: Mesurades per el número de plaquetes i temps de protrombina o temps que es necessita perquè el plasma coaguli. Es mesura amb INR (International Normalized Ratio) normal entre 1’0 i 2’0. Si és més elevat de dos, prens anticoagulants. Normalment es demana la coagulació quan hi ha gent que has d’operar, per si té hemorràgia, saber quan triga a coagular.
 CID o coagulació intravascular disseminada: Activació de la coagulació generalitzada amb trombosi en la micra circulació, amb consum de plaquetes i factors de coagulació activant la fibrinòlisis, per tant, pot donar hipòxia dels teixits per micra trombosi massiva així com hemorràgies per fibrinòlisi i consum plaquetaris.
 Trombocitopènia: Baixada del número de plaquetes amb hemorràgies i proves de coagulació normals. Per exemple, la PTI o púpura trombicitopènica idiopàtica de causa autoimmune.
 Trastorns de la coagulació: Alteració dels factors de coagulació. Per exemple, malaltia de Van Willebrand, Hemofilia A (dèficit del factor VIII) i Hemofilia B (dèficit factor IX). Trastorns genètics.
Normalment tots els factors són proteïnes que viatgen per la sang i de cop hi ha una hemorràgia. Al haver-hi la lesió tissular, totes les proteïnes s’agrupen juntes per evitar l’hemorràgia. Hi ha dues vies per activar-la: - Via del factor tissular (extrínseca) Via d’activació per contacte (intrínseca) Si la coagulació és tardana, tindrem una hemorràgia i per tant, ens dessagnarem i estarem ne risc de morir. En la coagulació i intervé el temps. Podem coagular bé i no coagular a temps o coagular a temps però tenir una coagulació dolenta.
Quan jo tinc una ferida, el vas s’ha de contraure, s’ha d’activar l’agregació plaquetària i hem de coagular. Tot això és hemostàsia.
HEMOSTÀSIA = VC + AGREGACIÓ PLAQUETARIA + COAGULACIÓ SANGUINIA ...

Comprar Previsualizar