TEMA 2 (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Psicología - 4º curso
Asignatura Trastorns de la personalitat
Profesor I.R.
Año del apunte 2017
Páginas 13
Fecha de subida 18/10/2017
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FORMAS DE DESCRIPCIÓN Y COMPRENSIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

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TEMA 2: FORMAS DE DESCRIPCION Y COMPRENSIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (TP)   La mayoría de los diagnósticos en psiquiatría  NIVEL SINDRÓMICO (Presencia de síntomas): Dormir poco, pocas ganas de hacer nada, tristeza, apatía  Depresión En trastornos de personalidad no buscamos la presencia de síntomas, sino PATRÓN Juicio sobre una pauta relativamente estable de funcionamiento en una gran variedad de situaciones.
 RASGOS DE PERSONALIDAD: Detrás de los patrones de comportamiento o No son observables directamente (abstracción) o No se pueden ver como causa directa (interacción circunstancia ambiental) o Son disposiciones latentes: *disposición= tendencia, latente = que está en mí, y se puede mostrar de distintas formas: conducta, emoción, pensamiento… A veces puede resultar difícil evaluar si es un estado de ahora o si es su forma de ser (estado o rasgo). Por ejemplo, una persona que evita la gente, si hablamos de una fobia social, seria un estado, por lo tanto algo temporal que le pasa ahora (no es estable ni permanente) en cambio si hablamos de un trastorno de personalidad por evitación, seria un rasgo, algo estable i característico.
A veces es difícil diferenciar-los y puede traernos problemas, como otros trastornos.
Nosotros queremos llegar a evaluar la personalidad, i para eso partimos de unos CRITERIOS del DSM, que esos criterios se basan en las CONDUCTAS TÍPICAS DE LAS PERSONAS i a partir de ahí inferimos que RASGOS están detrás i finalmente la PERSONALIDAD del individuo Si me quedo solo con una conducta y de ahí intento extraer una personalidad, tengo muchas posibilidades de equivocarme. Por eso, tengo que intentar tener la máxima información posible de muchas conductas típicas, que se repitan, para no etiquetar a una persona de algo que realmente no es.
La conducta busca adaptar-se al ambiente. Si el engranaje no funciona, pueden aparecen dificultades que pueden tener a ver con estas características de personalidad desadaptativas y otros problemas que tenemos que ir valorando.
¿Cómo se estudia la personalidad?      Conducta: Como actúa en la sala, lenguaje no verbal Tipología de pensamiento y lenguaje: Por ejemplo las personas con rasgos narcisistas intentan utilizar palabras muy “cultas” o hacer comentarios fuera de lugar. A veces ves que las suelen utilizar en un contexto que no encaja o con personas inadecuadas. En ezquizotípicos, el pensamiento se desvía de la normalidad.
Interacción con el terapeuta: Persona que te trata de cariño al primer día, te da dos besos y un abrazo… esto tampoco es lo habitual i puede ser un comportamiento indicativo de un tipo de personalidad histriónico.
Instrumentos: La información se debe complementar con estos instrumentos - CATEGORIAL: Entrevistas Trastornos de personalidad: SCID II, IPDE - DIMENSIONAL: Cuestionarios evaluación dimensional: EPQ, 16 PF, NEO PI-R, TCI-R, MMPI II, MCMI III - Evaluación psicodinámica: Karolinska, KPDS Información de familiares, enfermeras, otro personal CLASIFICACIONES DIMENSIONAL vs. CATEGORIAL  Categorial Para hacer una clasificación, tengo unos criterios concretos y se perfectamente lo que debe estar dentro de cada categoría. Esto es lo que se ha intentado hacer con los trastornos de personalidad, aunque la realidad es distinta, si nos basamos en la clínica, más que a una taxonomía clásica, se parece más a una taxonomía natural, dónde los límites no están claros (más subjetivo que clasificar animales). No está claro donde empieza y donde termina un grupo, aunque se ha intentado poner unos determinados criterios a cumplir, la realidad clínica es que dentro de una misma etiqueta hay mucha heterogeneidad.
Punto intermedio  Prototipo: Que características tendría la persona más histriónica? Luego se ve si se parece más o menos a este prototipo Por lo tanto, desde la psiquiatría se intenta hacer distinción entre sujetos sanos y sujetos con patología. Dentro de los sujetos con patología, hay diferentes grupitos/clusters (A.B.C). Dentro de cada cluster hay diferentes trastornos.
 Dimensional Desde la psicología (Investigación) se habla de un sistema dimensional, clasificándose según si tiene síntomas o no, y en el caso de presencia, valorando su gravedad (leve, moderado, grave).
*Categorial DSM, CIE10 *Hipótesis de continuidad: Como son puntuaciones muy altas en comparación con otro grupo, puede llevar a alteraciones en mi día a día.
*FLEXIBILIDAD BAJA en las clasificaciones categoriales, en teoria! Pero hemos visto que realmente no es así.
CLASSIFICACION CATEGORIAL TTPP DSM IV y TR DSM 5    CLUSTER A: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico Asociar a palabras como raro, extraño, excéntrico… CLUSTER B: antisocial, limite, histriónico, narcisista Asociar a palabras como inestable, variable, impulsivo… CLUSTER C: evasiva, dependiente, obsesivo compulsivo Asociar a palabras como ansiosos, temerosos… Características distintas. Los tipos de trastornos dentro de ellas tendrán algunos factores en común.
Otros trastornos de personalidad:    Cambio de la personalidad debido a otra afección médica Problemas de una persona que tiene un tumor i a partir de allí tiene problemas conductuales importantes. No lo pondríamos poner en otra categoría.
Otro trastorno de la personalidad especificado Características mixtas, de uno y de otro pero no llega a cumplir los criterios de que se requieren para uno de ellos.
Trastorno de la personalidad no especificado  En el DSM-4 ponían 2, uno era el trastorno depresivo de personalidad y el otro era el pasivo-agresivo. Con el DSM-5 han desaparecido.
DIAGNÓSTICO DE TP A LA CIM-10 (OMS, 1992) Muy similares al DSM. En negrita las palabras clave.
Pautas diagnosticas de los TP: a) Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía (parte de subjetividad a la hora de decir si lo cumple o no) que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad (afecto, impulsos…) b) El comportamiento anormal es duradero, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad.
c) Forma de comportamiento generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales sociales d) Aparición en la infancia o adolescencia y persisten en la madurez e) Conlleva considerable malestar personal y, no siempre, deterioro socio-laboral.
El diagnóstico no se puede hacer antes de la madurez, pero el se valora según los comportamientos durante la infancia y la adolescencia, que es allí donde puede empezar.
Trastornos de personalidad y del comportamiento del adulto, según la CIE-10 (F60-F69) En el DSM, los trastornos se clasifican según “clusters”. En la CIE-10 lo pone de forma distinta.
Lo importante es lo que está en azul, que es lo que difiere del DSM: El instrumento más utilizado hoy a nivel clínico es el DSM-5 Ventajas clínicas y científicas del sistema de clasificación categorial de los TTPP     Lengua universal que garantiza la comunicación sobre un mismo fenómeno Pragmatismo: “Ayuda” en la elección de un tratamiento y en la toma de decisiones. (Es lo que se buscaba en un principio).
Proporciona información sobre el curso y el pronóstico. Los estudios hechos son descriptivos pero no significa que sepa la base etiológica (causas) Define grupos “homogéneos” que podrán ser estudiados para comprender que características comparten. (También es lo que se buscaba en un principio) Críticas al sistema de clasificación categorial de los TTPP        Altas tasas de coocurrencia entre categorías y también con otros trastornos de lo que antes era el eje II i eje I. Vigilar con poner tantas etiquetas.
Heterogeneidad de pacientes en algunas categorías. Tengo una serie de criterios para un trastorno, por ejemplo 10, y puede ser que una persona cumpla 5 y otra persona cumpla otros 5 (diferentes al anterior). Estos son distintos pero en teoría la persona tiene la misma patología, según ese sistema.
Falta de consistencia en la adscripción de algunos trastornos al Eje II frente al Eje I Baja estabilidad temporal de las categorías  Provisional: Múltiples ediciones DSM y CIE.
Estos sistemas diagnósticos se van reformulando y cambiando, algunos pendientes de estudio, en la nueva versión ya no existen.
Falta de acuerdo sobre los criterios para algunos trastornos, incluso sus rasgos esenciales.
Existencia de criterios con niveles de inferencia muy heterogéneos (no es lo mismo que la persona me diga las veces que se ha intentado suicidar o autolesionar que si queremos evaluar alguna variable cognitiva; ni es lo mismo valorar la tendencia a la preocupación que valorar si utiliza listas frecuentemente; unos exigen mayor nivel de inferencia y otros menos).
Variabilidad: Trastornos diferentes según manual.
Entrevistas para evaluación de TP No puedo hacer un diagnóstico solo con un cuestionario. Necesito más información. Otra de las vías para obtener información es la entrevista.
    Dejar que el paciente organice por sí mismo la primera parte de la entrevista. Así también se puede observar como contesta, como actúa contigo… Confrontar después con aspectos poco comprensibles o contradictorios de su discurso (nos dará pistas sobre su estilo de relación en situaciones conflictivas). Mejor no hacerlo en el primer día, ya que la situación puede resultar un poco incomoda según el tipo de paciente que tengamos delante.
Más de una entrevista (fundamental), teniendo en cuenta que en muchos de estos trastornos, el paciente no se considera “patológico”. Al menos dos entrevistas para realizar hipótesis diagnósticas.
Se recomienda completar la información con familiares, amigos y/o personal sanitario Prueba screening: Cuestionario con muchas preguntas que más o menos recoge todos los criterios del DSM. Para cada trastorno hay un tipo de preguntas. Pocas personas salen positivas en esta prueba debido a la deseabilidad social, por eso, no solo ver lo que contesta, sino también como actúa, lenguaje no verbal… Toda la información nos puede ayudar para hacer la hipótesis diagnostica.
Instrumentos de evaluación basados en sistema categorial del DSM: SCID II (entrevista):  Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality (SCID - II, Spitzer & cols. 1986)  Rasgos persistentes al menos 5 años y algunos de ellos deben ser estables desde la adolescencia  Cada criterio del DSM se evalúa con una o varias preguntas  Patrón rígido, transituacional (se da en la mayoría de situaciones)  10 trastornos eje II + Depresivo y Pasivo-Agresivo (Se basa en el DSM-4)  Orden de los trastornos apropiado para facilitar información Procedimiento:     Preevaluación del eje I  Para descartar que no haya otra patología que explique el trastorno.
Cuestionario de personalidad previo (119 ítems, 20 min), respuestas de si o no. Después le pasas la parte de la entrevista que explora los trastornos que han puntuado por encima del punto de corte. Lo que suele pasar con este cuestionario de screening previo (excepto los histriónicos) suelen generar muchos falsos positivos.
Preguntas numeradas, las hay obligatorias (alta sensibilidad y complementarias (información confirmatoria) Las complementarias es solo por si no te queda claro. Lo más importante es que te den muchos ejemplos, cuantos más mejor. Aunque en el screening haya puntuado positivo, es la entrevista donde tienes que comprobar si realmente lo es.
Puntuación categorial o dimensional - ¿ = información dudosa - 1= ausente o falso - 2= subumbral - 3= umbral o verdadero Instrumentos de evaluación basados en sistema categorial del DSM y CIE: IPDE (entrevista).
        International Personality Disorder Examination (IPDE; Loranger & Cols. 1994) Resultado de programa conjunto Organización Mundial de la Salud i el Instituto Nacional de Salud en EEUU.
Entrevista semiestructurada (Preguntas fijas y puedes ir añadiendo más) Evalúa siguiendo la CIE-10 o el DSM-IV Dos módulos o DSM-IV, 99 preguntes o CIE-10, 67 preguntes Ítems organizados en una estructura 6 áreas temáticas (trabajo, yo, relaciones interpersonales, afectos, pruebas de realidad y control de impulsos). Todos los criterios del DSM recogidos aquí.
Cada ítem se evalúa con 0-ausente, 1-exagerado o 2-patologico (evaluación dimensional del trastorno).
Conducta durante los últimos 5 años y uno de los criterios de TP antes de los 25 años.
(posibilidad de TP de inicio tardío).
 Instrumento de cribado previo para disminuir el tiempo de aplicación de la entrevista (se recomienda examinar todos los TTPP) Críticas a la evaluación y conceptualización categorial de los TTPP  Escaso ajuste entre pacientes y prototipos:  Exclusión de los sujetos sin trastorno de personalidad. ¿Si un paciente no llega a cumplir los 4 criterios, que hacemos?  Diagnósticos múltiples: Inconsistencia en la definición de los trastornos de personalidad.
 Como es tener o no tener, no puedo utilizar pruebas estadísticas potentes que necesiten variables cuantitativas.
 Alto coste del proceso diagnóstico. ¿Por qué? Seguimiento longitudinal, muchas horas de entrevista y no basarnos solo en una, contrastar con información familiar..
ABORDAJE DIMENSIONAL DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: DESCRIPICÓN Y EVALUACION (CUESTIONARIOS AUTOAPLICADOS) Instruments dimensionals: 1) MODELO DE LOS CINCO GRANDES DE COSTA I MCCRAE (1985) I EL NEO PI-R Modelo más utilizado para describir rasgos normales de la personalidad. Muchas investigaciones sobre este modelo. Algunas defienden una correlación entre este modelo y la clasificación del DSM de TTPP. Información limitada. NEO PI-R i DSM-5,       Resultado de aplicación de este modelo a distintas muestras de pacientes diagnosticados de TTPP  patrón bastante estable. Suelen tener una puntuación alta en neuroticismo y puntuación baja en amabilidad (LO QUE MAS SE ASSOCIA a nivel general).
Excepción: Un dependiente si que puntuaría alto en amabilidad.
Dimensión extraversión y responsabilidad  Información adicional La otras dimensiones del modelo dan información de otros posibles trastornos: o Obsesivo-compulsivo: Neuroticismo muy alto o Antisocial: Baja responsabilidad i neuroticismo o Esquizoide: Baja extraversión y baja expresividad emocional o Histriónico: Alta expresividad emocional Apertura a la experiencia no está asociada a ninguno de los trastornos Este cuestionario se ha pasado a diferentes sujetos con diferentes patologías pero solo explicaba 50% variancia EJEMPLO PACIENTE: Todo aquello que tenga una puntuación de más de 60 empezaría ser alto.
Alto neuroticismo, baja extraversión (=27, mas de 2 desviaciones típicas por debajo de la media), baja amabilidad. Si encima en la entrevista muestra comportamientos anormales, podríamos relacionarlo con algún trastorno de personalidad.
2) MODELO PSICOBIOLÓGICO DEL TEMPERAMENTO Y CARÁCTER CLONINGER (1987): TCI-R Cloninger habla de diferentes dimensiones para temperamento y para carácter. Cada una de estas dimensiones tiene también tiene a nivel etiológico diferentes áreas que están implicadas en la conducta que el sujeto tiene. (Solo tener una idea de lo que mide cada uno)    Evitación del daño sería muy similar al neuroticismo.
IMPORTANTE. Que se suele encontrar en los trastornos de personalidad?  Baja cooperación y autodirección. La puntuación es baja en todas las dimensiones que incluyen.
Auto-trascendencia suele tener puntuaciones altas en esquizotípicos.
Una cosa es lo que se le explica al paciente respecto como hacer un cuestionario y la otra lo que él entiende que tiene al paciente.
Es importante comprobar que las instrucciones han sido entendidas, ya que a veces el nivel educativo de la persona no permite entender este tipo de instrumentos.
Tabla resumen general.  Observamos excepciones:   Narcisista/ obsesivo compulsivo: autodirección alta, todos los otros la tienen baja.
Cooperación alta en dependiente, cuando todos los otros TP presentan puntuaciones altas 3) MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORY (MMPI II, HATAWAY Y MCKINLEY)      Desarrollado al final de la década de los años 30. Primer instrumento diseñado a nivel de screening Cuestionario más utilizado en la hª (clínica e investigación) Construido para la detección y diagnóstico de síndromes clínicos. Pero no se puede hacer diagnostico solo con eso.
Se han utilizado los perfiles de sus escales propias para detectar los posibles trastornos de la personalidad Se ha considerado que sus escales e ítems actualmente no constituyen una base válida y fiable para el diagnóstico de los TTPP (se tiene que complementar con otros instrumentos) Escalas de validez de MMPI (ejemplo):  L=47  F=120  K (Corrección)= 30 En este caso indica que miente mucho, ya que las escalas de validez no son adecuadas porque lo que más destaca es la frecuencia ya que tiene puntuaciones muy altas en preguntas muy poco frecuentes. Este perfil con una V invertida es para una persona que puede estar simulando. En este caso, no hay que seguir interpretando el test ya que las escalas de validez me están diciendo el perfil no es válido. También es verdad que puede darse en otras situaciones, un perfil así podría salir en una persona que presenta un trastorno psicótico, ya que tienen dificultades a nivel de pensamiento, no es capaz de organizar cognición afectada… En la gráfica probablemente se trata de un caso así, ya que puntúa alto en paranoia i esquizofrenia, pero igualmente no podríamos interpretarlo debido a las escalas de validez (podría tratarse de alguien que ha hecho un delito y no quiere ir a la cárcel) 4) MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY- III (MCMI III, Millon, Davos & Millon)      MCMI  publicado primera vez en 1983. Fue descrito como un cuestionario creado específicamente para la elaboración de los TTPP siguiendo el DSM III.
MCMI III basado en DSM IV Valora los estilos básicos de personalidad, categorial y dimensionalmente (añadía la continuidad); los trastornos de la personalidad y un conjunto de síndromes clínicos de gravedad moderada o intensa, en correspondencia con el antiguo eje I del DSM (24 escalas) Compuesto por 175 ítems (30 min) Tiene por un lado síndromes de TTPP y por otro lado síndromes clínicos, lo que provoca una alta tasa de falsos positivos ya que puntúa alto en diferentes trastornos de personalidad (persona con depresión que también sale positiva en TTPP) (para algunos autores solo instrumento de cribado) Siguiendo el criterio de continuidad, el autor considera que:  Puntuaciones mayores a 65 implican presencia de rasgos  Síntomas leves  Puntuaciones mayores a 84 posiblemente ya hay presencia de trastorno Síntomas patológicos Importante: Este cuestionario sigue avaluando trastornos del DSM-III que estaban pendientes de estudio y que nosotros no hemos visto (Ejemplo: autodesvalorizado, agresivo) Diferencia entre patrones básicos y patrones patológicos: Considera unos como los más graves, dentro de los cuales hay el ezquizotípico, límite y paranoide.
Lo que si que vamos a ver es que de todos los TTPP solo hay uno que se clasifica como TRASTORNO MENTAL GRAVE: trastorno límite de personalidad (BORDERLINE). Es una etiqueta añadida a varios trastornos como esquizofrenia, Trastorno Depresivo Mayor recurrente… Esto a nivel administrativo comporta cambios, por ejemplo, tienen derechos a ayudas económicas, prestaciones, formar parte de tipos de trabajos específicos….
Si sale consumo de drogas tendremos que explorar si ha pasado a partir del trastorno o si antes ya pasaba (causa o efecto?) Principios de Millon sobre personalidad y sus trastornos: 1. Los TTPP no son considerados enfermedades (sino patrones específicos de comportamiento) 2. Los TTPP son sistemas dinámicos y estructurados: Formas de funcionar que pueden ir haciendo que una determinada persona actúe de una determinada forma en muchas situaciones.
3. La personalidad se desarrolla a partir de la interacción entre factores biológicos y ambientales 4. La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados 5. Existe un continuum entre normalidad y alteración 6. La alteración de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que la conforman. En función de si soy más pasivo/agresivo por ejemplo.
7. La evaluación de la personalidad debe dar cuenta de los sistemas que conforman sus constructos teóricos 8. Los TTPP pueden ser evaluados de forma aproximada en un continuo 9. Los TTPP requieren modalidades de tratamiento combinadas y diseñadas estratégicamente de manera secuenciada.
Ventajas de la evaluación y conceptualización dimensional de los TTPP       Son consistentes a nivel teórico con la complejidad de los síndromes observados en la práctica clínica. Más precisión sobre cómo es la persona.
Son consistentes con la observación de falta de límites claros en los trastornos y entre normalidad y patología.
La continuidad es la característica fundamental Proporcionan una base para la comprensión de la heterogeneidad dentro de los diagnósticos.
Añaden información adicional sobre el paciente necesaria para el diseño del tratamiento y para la investigación Mejoran la fiabilidad de la evaluación: Más fiabilidad en la evaluación gracias a las escales de validez de los cuestionarios y la cantidad de estudios. Esto ayuda a que haya menos inferencias y menos sesgo del observador Críticas al sistema de clasificación dimensional      Diferentes propuestas dimensionales presentadas  Marcada heterogeneidad Si se decide adoptar un sistema de descripción-clasificación dimensional ¿Cual elegir? Dilema. TCI i MCMI son los más utilizados aunque tienen muchas limitaciones.
Si partimos de que la personalidad es algo global, como encaja con el NEO PI-R, que son factores independientes de la personalidad i por lo tanto dimensiones que no han de correlacionar entre si  ¿Cómo relacionar esto con que la personalidad como constructo que implica idea de TOTALIDAD? Personalidad implica que “sus componentes” sean interdependientes y mutuamente contextualizados Parte de que la puntuación en una dimensión puede variar a lo largo de un continuo sin que esto influya en la puntuación en otra dimensión  De nuevo difícil de integrar dentro de la idea de personalidad como TOTALIDAD.
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