Sistema muscular (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 13
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Sistema musculo-osteo-articular En la anamnesis preguntaremos sobre dos grandes grupos de enfermedades: - Síntomas sistémicos: aquellos que afectan a todo el cuerpo. • Debilidad generlizada (astenia) • Dolor y rigidez articular. • Ej. LES, AR… - Síntomas locales: son personas sanas con restricción del movimiento y dolor en una zona única. Ejemplos: codo tenista, artritis, bursitis..etc. Ahora vamos a ver una serie de síntomas que tenemos que preguntar al paciente: - Dolor (óseo, muscular o articular): Para saber lo que tiene el enfermo tenemos que saber muy bien como duele el hueso, musculo o articulación. Normalmente los dolores óseos son en el periostio y es un dolor profundo, sordo, continuo e intenso. El dolor muscular es como un calambre (todas las personas lo hemos experimentado alguna vez). El dolor articular no tiene mucho misterio ya que el paciente nos señalará la articulación. - Debilidad (proximal o distal): No solo nos tenemos que quedar con el dolor sino que tenemos que ir un poco más allá. Hay que preguntar por la debilidad proximal o distal. Cuando hablamos de proximal nos referimos próximo al tronco por ejemplo en el brazo proximal será el hombro y distal serán la muñeca o los dedos. Esto hay que preguntarlo porque hay algunas enfermedades que se asocian con debilidad proximal y otras con debilidad distal. Si queremos poner un ejemplo al paciente le podemos preguntar si le cuesta más escribir (necesitamos musculos distales) o coger la barra del autobús para sostenerse (necesitamos musculos proximales). - Deformidad: Hay que mirar si tiene deformidad de los huesos o de las articulaciones. - Limitación al movimiento - Rigidez - Chasquidos articulares: esto no siempre es patológico, a veces nos agachamos y suenan. Pero si nos habla de un problema que le duele la articulación siempre hay que preguntarle. En cuanto al dolor podemos hacer una serie de preguntas las cuales son siempre las mismas pero adaptadas al síntoma que nos cuenta. ¿Primera vez que tiene dolor? ¿Inicio súbito? ¿Dónde duele? ¿Peor mañana o noche? ¿Qué empeora o alivia el dolor? ¿El dolor cambia con el clima? àArtrosis es un dolor que cambia con el clima. 1 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Lo importante de aquí es distinguir en las articulaciones el dolor mecánico del inflamatorio. El primero siempre es con degeneración (el hueso está débil) mientras que el dolor inflamatorio es una enfermedad sistémica que indica que algo no está bien. Normalmente el dolor inflamatorio duele más cuando el paciente está en reposo, sobretodo por la noche. Por ejemplo un dolor lumbar que se da solo por la noche nos ha de alarmar. Este dolor se puede asociar con síntomas sistémicos tales como fiebre, astenia, perdida de peso…etc. Mientras que un dolor mecánico por la noche se alivia el dolor y aumenta durante el día con el inicio movimiento. Cuando el paciente está calentando no le duele pero si lo sigue utilizando le volverá a doler. No se asocia con síntomas sistémicos. Ahora vamos a hablar del hueso. Estas son imágenes del hueso compacto y el hueso esponjoso. Entonces el hueso se compone de 3 elementos estructurales: - Matriz orgánica o sustancia osteoide: es lo más abundante ya que es lo que da soporte al hueso. Fundamentalmente es colágeno. - Minerales: para que el hueso se quede duro requerimos los minerales. Son sales de calcio y de fósforo que cristalizan en esta matriz orgánica y hacen que el hueso sea duro. Esto nos permite estar de pie, andar,…etc. - Células: tenemos dos tipos celulares que son: • Los osteoblastos que cuando maduran se convierten a ostocitos que son las células formadoras de hueso. • Los osteoclastos que son las células destructoras de hueso. El hueso aunque nos pueda parecer que es una cosa muy estable, que no se mueve y sin metabolismo eso no es verdad ya que todos nuestros huesos se están remodelando mientras vivimos. Los osteoclastos realizan la resorción ósea e inmediatamente posterior salen los osteoblastos generando sustancia osteoide y mineralizando. Esto ocurre constantemente en los huesos. Esto es importante para entender las enfermedades de los huesos. 2 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Hay algunos factores que intervienen en el remodelado óseo: - El estimulo mecánico o la presión acelera la formación de hueso. Cuanto más ejercicio hagamos más fuerte tendremos el hueso. Esto se ve en gente que ha llevado escayolas que cuando se las quitan tienen el hueso mucho más débil (también el musculo fofo por falta de uso). - Hormonas: hay algunas que favorecen la formación de hueso y otras la destrucción: • Paratohormona (PTH): favorece la destrucción de hueso activando los osteoclastos. • Calcitonina: favorece la formación de hueso porque favorece que el calcio se deposite en el hueso. • Vitamina D: también favorece la formación de hueso porque reabsorbe más calcio en los túbulos renales y absorbe más en el tubo digestivo. • Estrógenos: también favorecen la formación de hueso. Cuando una mujer está menopaúsica deja de tener estos niveles de estrógenos y es cuando se da la osteoporosis. • Hormonas tiroideas: favorecen la destrucción del hueso. De modo que si hay un hipertiroidismo tenemos más destrucción ósea. - Otras sustancias: IL-1, IL-6…etc. Tienen algún papel en el metabolismo del hueso pero no se sabe muy bien cual. Osteoporosis La enfermedad más importante o más conocida del hueso es la osteoporosis. Es un trastorno del remodelado óseo o una osteopatía metabólica. Según al etiología podemos diferenciar diferentes tipos: - Osteoporosis posmenopáusica: en este caso tenemos un descenso de los estrógenos perdiendo el estímulo que promueve la formación de hueso. Eso hace que haya más destrucción que formación. - Osteoporosis senil: igual que en todo el metabolismo disminuye cuando una persona es anciana con lo cual es más recuente que haya osteoporosis porque hay menos formación de hueso. - Otros factores: son la inactividad física, alcohol, hiperparatiroidismo o hipertiroidismo y aumento de los glucocorticoides. 3 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Es muy frecuente tener osteoporosis en gente anciana. En las mujeres la osteoporosis se da antes por la pérdida de estrógenos pero en los hombres se da. Normalmente entre los 30-40 años es cuando más masa ósea tenemos y a partir de entonces cada vez el balance va siendo más negativo acercándose a la osteoporosis. Si tenemos otros factores como el alcohol o inactividad aceleramos el proceso. Entonces, cuando hay osteoporosis el problema es que es un hueso frágil y se puede romper. Las fracturas patológicas son aquellas que se producen por un traumatismo pequeño, de modo que en una persona normal no pasaría nada. Hay 3 fracturas que se asocian con osteoporosis: (obviamente cuando tenemos osteoporosis esta es generalizada pero hay 3 especialmente débiles) - Cabeza del fémur: es lo que llamamos en los ancianos la fractura de cadera. - Extremo distal del radio: se denomina fractura de colles. - Vertebrales: el problema de estas es que producen dolor porque se hunde la vertebra. Esto duele y además produce deformidad, de modo que las vertebras se van acuñando más pudiendo dar una lordosis (por eso los ancianos bajan la estatura) ¿Cómo diagnosticamos una osteoporosis? Obviamente si tenemos una si tenemos una anatomía patológica lo podemos ver en un punto concreto, pero para decidir si un paciente tiene una osteoporosis hacemos una densitometría ósea. Es una especie de radiografia pero lo que indica es la densidad del hueso comparándola con la densidad que tendría una persona sana. Entonces situamos al paciente en una escala de colores: - Si es verde es normal. - Si es amarillo tiene osteopenia. - Si es rojo tiene osteoporosis. Hemos hablado de trastornos cuantitativos de hueso (en la osteoporosis falta hueso) y ahora pasamos a hablar de trastornos cualitativos. Tenemos dos grandes alteraciones: - Alteración de la mineralización: Osteomalacia/Raquitismo (el primero es en niño y el segundo en adulto). - Alteración de la disposición estructural de la matriz ósea: Enfermedad ósea de Paget. 4 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Osteomalacia/raquitismo Tenemos tres situaciones: - Hueso normal: Hemos dicho que un hueso normal se está formando y destruyendo de forma continua. Tenemos una parte del hueso que está mineralizada y otra parte que como se está formando no la tenemos mineralizada. - Osteoporosis: el hueso con osteoporosis tiene lo mismo solo que en menor cantidad. De modo que tiene una parte que se está formando y otra destruyendo pero es más pequeño. Hay menos hueso. - Osteomalacia: el hueso es del mismo tamaño que el normal pero el problema es que este no se está mineralizando. Si no se está mineralizando es un hueso más blando. De modo que debido a un problema en la deposición de calcio y fosforo en el hueso este es más blando. La causa más importante de esta patología es el déficit de vitamina D. Hemos dicho que la vitamina D hace que absorbamos el calcio del intestino y reabsorbamos en los túbulos renales y además favorece su deposito en el hueso. La vitamina D la obtenemos de la dieta pero es muy raro que su déficit sea por una mala alimentación debido que muchísimos alimentos contienen esta vitamina. Lo que sucede es que la vitamina tiene que activarse para poder ejercer su función. Esta activación se hace en 2 sitios: hidroxilación en la piel y oxidación en el riñón. Por tanto, para tener vitamina D activa requerimos una buena función renal (no tener IRC) y que el sol toque nuestra piel. Si tuviésemos un problema intestinal que impidiera la absorción de vitamina D también tendríamos este déficit. En los adultos las causas más comunes de déficit de VitD son: insuficiencia renal crónica o falta de sol. En los niños las causas más frecuentes son: un problema renal o un problema de absorción. Por ejemplo, el síndrome de Fanconi es un trastorno que impide la absorción de algunos nutrientes, entre ellos la vitamina D con lo cual hay raquitismo. La diferencia entre osteomalacia y raquitismo recae en que si esta patología se da en la infancia el hueso no crece como debería. La clínica básicamente se basa en que el hueso es blando y frágil, de mdoo que tendremos deformidades esqueléticas, dolor oseo (sobretodo en pelvis y columna vertebral) y puede haber fracturas patológicas. Estas fracturas no son como las de la osteoporosis, si no que en este caso se denominan líneas de Looser-Milkman y son daños en la cortical del hueso. Estas son sugestivas de osteomalacia y aparecen sobretodo fémur, escápula, pelvis y costilla. Si ocurren en el adulto habrá deformidad del hueso y si ocurren en un niño además habrá falta de crecimiento. 5 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Otros hallazgos que encontraremos son: - Vitamina D: estará casi siempre disminuida ya que es la causa. - Calcemia: puede estar disminuida o estar normal en cuyo caso el problema estará en que el calcio no se fija al hueso. - Fosfato sérico: hipofosfatemia, normalmente será bajo. Enfermedad de Paget El problema aquí está en que el hueso está desorganizado, de modo que no sabemos porque pero hay un problema en el metabolismo del hueso que hace que este se forme de manera desordenada. Todo lo que se hace de forma desordenada sale mal. Las fibras de colágena tienen una mala disposición arquitectónica (no laminar como debería ser), con lo cual se acumula hueso plexiforme (desorganizado) y es un hueso blando, frágil y más vascularizado de lo normal porque hay mucho metabolismo. No sabemos porque se produce esta enfermedad pero lo que si que sabemos es que no se produce en todos los huesos a la vez. La clínica del hueso afectado es: - Aumenta de tamaño el hueso. Cosas que puede implicar son: • Que haya una prominencia frontal y occipital. • Dolor, parestesias o sordera (si crecen los huesos del oído pueden producir sordera). • Artrosis porque el hueso crece y no cabe en la articulación. - Es un hueso blando y con deformidades (como la tibia en sable). - Es un hueso frágil sobre el que se producen fracturas patológicas. - Es un hueso más vascularizado que puede dar soplos vasculares y aumento de la temperatura cutánea (esto es raro de ver) 6 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) El diagnostico es por gammagrafía ósea que vemos que hay mucha actividad en la zona afectada. El isotopo se capta en las zonas afectadas. También podemos ver: - En la analítica podemos ver un aumento de la fosfatasa alcalina porque es una enzima que aumenta en el metabolismo óseo. - En orina podemos ver la hidroxiprolina y la piridolina que son proteínas. - En la Rx podemos ver una hiperdensidad ósea. Fractura patológica Es aquella que surge de forma espontanea o tras un traumatismo de entidad desproporcionada a la magnitud de la lesión resultante. Las causas son todas las enfermedades estudiadas: - Osteopatía metabólica sistémica: osteoporosis, osteomalacia o enfermedad de Paget. - Osteopatía focal: son enfermedades locales como una ostomielitis (infección) o tumores (primario o metástasis). Articulaciones Tenemos 3 grandes grupos de articulaciones: - Sinoviales: tiene cámara y líquido sinovial. Son las más complejas y permiten más movimiento y serian el hombro, rodilla, manos…etc. Tienen una unidad mecánica que seria el hueso y el cartílago que se une al hueso y una unidad reactiva que es la cápsula y la membrana sinovial. - Fibrocartilaginosas: solo hay hueso, cartílago y ligamento. Estas no tienen capsula sinovial y no se mueven. Por ejemplo la articulación entre el esternón y las costillas. - Mixtas: solo hay una que es la sacroiliaca que casi podemos decir que es fibrocartilaginosa porque tiene poco movimiento pero si que tiene una membrana sinovial. En la exploración física de las articulaciones tenemos que inspeccionarla, palparla y hay que hacerle movilización pasiva. Tenemos que buscar signos inflamatorios (dolor, calor, rubor), deformidades, crepitaciones, limitaciones de la movilidad…etc. 7 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Está imagen es muy representativa: digamos que es la articulación de la rodilla. Hemos dicho que hay una unidad mecánica que es el hueso y el cartílago que lo recubre y una unidad reactiva que es la membrana sinovial y el líquido que hay en su interior. Esta es una articulación normal pero cuando hay artritis, es decir, inflamación de la articulación, lo que pasa es que aumenta mucho el metabolismo (como en todas las inflamaciones), el líquido sinovial y la vascularización de la membrana. Entonces eso hace que aumente de tamaño y haya signos inflamatorios que son dolor, calor y rubor. Luego tenemos la artrosis que podemos decir que es lo mismo que la osteoporosis al hueso pero en la articulación. Lo que pasa es que con el uso el cartílago que recubre al hueso se desgasta. Este cartílago nos sirve para proteger al hueso y para que podamos moverlo adecuadamente, de modo que si esto se desgasta el hueso se toca con el otro hueso presente en la articulación y eso produce dolor. En este caso no tenemos una artritis (inflamación) sino que es una artrosis (aunque siempre hay un poco de inflamación). Pasamos a ver las enfermedades, tenemos: - Sinovitis (articulaciones sinoviales): • Artritis infecciosa: por un germen. • Artritis inflamatoria no infecciosa: reacción inmune patológica • Artritis por microcistrales: de ácido úrico o de calcio. - Espodiloartritis-entesitis (articulaciones mixtas y fibrocartilaginosas) - Artrosis Ø Artritis infecciosa Como su propio nombre indica es una infección articular. El germen puede llegar de dos formas a la articulación: - Por vía hematógena: es lo más frecuente. Proviene de la sangre debido a que hay una bacteriemia. - Por vía directa: cuando se produce un traumatismo o herida en la articulación y a través de ahí entran los gérmenes. 8 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) El germen más frecuente que provoca esta patología es el Staphylococcus aureus y lo que provoca es un líquido purulento. Esta es una imagen de una artritis y podemos ver que está hinchada, edematosa y caliente. Obviamente no se mueve adecuadamente debido al dolor. Esto se diagnóstica haciendo una artrocentesis, es decir, pinchando, sacando el líquido y analizándolo (luego veremos que tipo de líquido porque hay varios según la articulación). Ø Artritis inflamatorias Aquí no hay germen sino que están causadas por inmunocomplejos o reacciones inmunes. Por inmunocomplejos circulantes seria el factor reumatoide o ANA (anticuerpos antinucleares). Las enfermedades que dan lugar a estas artritis son: - Autoinmunes: artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. - Reacción hipersensibilidad: enfermedad del suero. - Infecciones: virus de la hepatitis B o fiebre reumática. CUIDADO: la fiebre reumática está provocada por la infección por un estreptococo pero no significa que este se encuentre en la articulación sino que los linfocitos que han generado memoria y han atacado al estreptococo resulta que una proteína de la articulación se parece mucho a una proteína del estreptococo. Esto provoca que los linfocitos que tienen memoria ataquen a la articulación debido al reconocimiento de esa proteína parecida al germen. En el caso del virus de la hepatitis B sucede lo mismo. Esto son manos típicas de artritis reumatoide. Obviamente eso ya no ocurre porque se diagnostica y trata con anterioridad 9 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Ø Sinovitis o artritis por microcristales (la gota) La gota es la inflamación por la presencia de microcristales de urato monosódico. Después tenemos la pseudogota o condrocalcinosis que es exactamente lo mismo pero que los microcristales en vez de ser de ácido úrico son de pirofosfato cálcico dihidratado. Lo típico de la gota es que afecta a la primera articulación metatarso-falángica del pie (primer dedo del pie). Aun así, puede afectar a otras articulaciones como la rodilla o la muñeca. Produce de repente una artritis inflamatoria muy aguda que se diagnostica mediante una artrocentesis visualizando los microcristales. Después tenemos los tofos gotosos que también son cristales de ácido úrico pero que estos no son dolorosos. En este caso se acumula líquido en la periferia de las articulaciones (no en el interior). Esto tampoco deberíamos verlo actualmente porque con fármacos como el alopurinol podemos hacer bajar el ácido úrico. El ácido úrico en la Rx no es radiopaco de modo que no lo vamos a ver. Si tenemos una artritis de la rodilla y en la Rx vemos algo pensaremos en la pseudogota ya que los cristales tienen que ser de calcio. Los síntomas generales de cualquier artritis son: - Dolor: que se intensifica con la movilización. - Enrojecimiento o eritema. - Tumefacción. - Aumento del calor local - Impotencia funcional y rigidez (posición antiálgica). - Anquilosis (que no se puede mover la articulación, esto ocurre cuando no se trata). Tenemos a su vez 3 tipos de sinovitis según el nombre de articulaciones afectadas: - Monoartritis: 1 articulación. Ej. Artritis infecciosa, gota. - Oligoartritis: menos de 4 articulaciones. Ej. Gota. - Poliartritis: igual o más de 4 articulaciones. Ej. Artritis reumatoide o LES. 10 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Ahora vamos a hablar del líquido de la artrocentesis. Todos tenemos líquido en nuestras articulaciones pero en poca cantidad. Entonces: - Liquido normal: es de pequeño volumen, transparente, color claro, viscoso, con pocos leucocitos y neutrófilos, pocas proteínas,…etc. - Líquido séptico: cuando hay una artritis séptica o infecciosa tenemos un liquido purulento (pus) de color verde, con más de 100.000 leucocitos de predominio neutrofílico (75%). Además el cultivo será positivo, las proteínas estarán ligeramente aumentadas y la glucosa estará disminuida (menos de 25) porque los gérmenes consumen glucosa. - Liquido inflamatorio: cuando hay artritis por microcristales o inmunes si que es verdad que el numero de leucocitos está aumentado (2000 a 10000) pero hay menos neutrófilos (50%), el cultivo es negativo y la glucosa es normal. Aquí veríamos un líquido normal que es transparente (podemos leer lo que hay detrás) y un líquido inflamatorio que es translucido y un líquido purulento que es opaco. Luego en la imagen podemos ver una artrocentesis y microcristales. En las artritis tenemos dos tipos de alteraciones radiológicas: - Alteraciones precoces: Una hiperdensidad radiológica de partes blandes porque hay inflamación y una reducción del espacio articular. Si curamos la artritis no veremos nada más. - Alteraciones tardías: Son erosiones óseas y deformidades. También tenemos una hipodensidad de las epífisis. 11 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Ø Espodiloartritis-entesitis Esta es una enfermedad que afecta a las articulaciones fibrocartilaginosas o mixtas. Es un grupo de enfermedades osteo-articulares que afectan al hueso de las articulacioens. Se caracterizan por: - Tener un factor reumatoide negativo en suero. Esto lo que hace es ponerlo en contra posición con la artritis reumatoide (esta última afecta a articulaciones sinoviales y tiene factor reumatoide positivo). - Son de etiología desconocida. No es un infección pero no se sabe. - Debe haber algún factor genético porque es más frecuente en familias. No quiere decir que porque un padre tenga la enfermedad el hijo la vaya a tener. - Hay una elevada prevalencia de HLA-B27 (esto es del sistema de histocompatibilidad) La clínica de esta patología se basa en: - Entesitis: es la inflamación de las articulaciones fibrocartilaginosas. Estas articulaciones sobretodo son las vertebrales y las condroestarnales. Esto hay que distinguirlo de un dolor torácico coronario, y es que este es un dolor mecánico, por tanto, al apretar le dolerá más. - Puede acompañarse de sinovitis - Otras alteraciones acompañantes - Inflamación, erosión, osificación y anquilosis. Las articulaciones que se afectan son las sacro-iliacas. Para saber si el dolor lumbar o glúteo proviene de la articulación ponemos a la persona tumbada con la pierna de lado. Entonces tenemos que apretar en dos puntos y eso debería doler en la articulación porque la estaremos estirando. Si este movimiento provoca dolor es que el problema está en la sacroiliaca. Hay pacientes que tienen una condiloartritis que es una enfermedad crónica que cuesta de diagnosticar. Para saber si un paciente tiene una condiloartritis lo que tenemos hacer es: con el paciente de pie le hacemos una raya de boli en la espalda en L5, medimos 10cm y hacemos otra raya, le decimos al paciente que se agache y ahora la distancia entre las rayas debe ser de 15 cm o más para tener condiloartritis, si mide menos no lo tendrá. Mientras estos pacientes tienen una rigidez de la columna y no pueden agacharse. También se puede hacer midiendo el diámetro torácico en espiración y luego hacemos que se ensanche y también tiene que aumentar más de 5mm. Pero la primera es más fácil y mas típica y se llama test de_____. 12 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Bielsa) Lo que ocurre es que la articulación sacroiliaca deja de ser una articulación mixta y pasa a ser una articulación fibrocartilaginosa que está anquilosada. Lo normal es que en la radiografia de pelvis veamos color negro que es el líquido. Esto es una sacroileitis. Después podemos ver una columna rígida o en caña de bambú que es cuando los ligamentos se calcifican produciéndose sindesmofitos que significa que hay calcificación entre un cuerpo vertebral y otro. Esto impide mover la columna. Esto es típico de las condiloartritis. Artrosis El problema es que se destruye cartílago sobretodo del central que es el que da movimiento. Se producen los osteofitos. Los factores que lo provocan son la edad, factores genéticos, sobrecarga mecánica (obesidad…) y defectos del cartílago. Lo que produce es sobretodo dolor de tipo mecánico y después del ejercicio. Siempre hay un poquito de sinovitis asociada. Los osteocitos son crecimientos crecimientos desordenados del hueso que se producen hacia fuera de la columna. Tambien hay estrechamiento de la línea interarticular. 13 ...

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