Caso clínico3: Hiperparatiroidismo (2014)

Ejercicio Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 1º curso
Asignatura Endocrinologia
Año del apunte 2014
Páginas 3
Fecha de subida 09/02/2015
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Caso3 - Observaciones: Un comercial, sin historia clínica ni antecedentes destacables. Un día tras hacer ejercicio, nota un dolor muy intenso en la parte derecha que se irradia hasta la parte inguinal "el peor dolor que ha sentido en su vida". Va al lavabo por urgencia de orinar y hace un episodio de hematúria o sangre en orina.
Combinando el dolor y la sangre, va a urgencias, donde se le realizó un pielograma intravenoso el cuál consiste en: poner contraste radiográfico, que se elimina por vía urinaria permitiéndonos verlo en la radiografia.
En el pielograma se delata litiasis ureteral (piedras dentro de los uréteres concretamente enelderecho).
Se trató con analgésicos (para el dolor) y se le aconsejó beber mucha agua (más de 3L) con el fin de disolver las piedras.
Se consiguieron eliminar las piedras y el médico pidió unos análisis porque el paciente le comenta que no iba bien el baño y no acababa de encontrarse bien Na= normal (136- 144mEq/dl).
Presión arterial = normal (60-110).
urobilinogeno Glucosa=156 (elevada pero había comido).
k=normal ( 3'8-5,4mEq/dL).
T= 37.
f(x)renal normal: -urea, creatinina y normales.
Ca2+= 11,5 (<10 normal) Cortisol a.m. normal PTH = 125 pg/L ( <65 normal) * La piedra era de oxalato cálcico Basándose el los resultados se diagnostica hiperparatiroidismo (primario) que se confirma con un TAC a la altura del cuello que demuestra la presencia de una masa secretora de PTH.
Se le pide, a la espera de la cirugía, que deje de tomar alimentos ricos en calcio y que beba mucho agua Una vez se ha extirpado el tumor todos los valores vuelven a la normalidad.
-Preguntas: 1.- ¿ En qué formas tenemos el calcio en la sangre? ¿ Cuál de éstos es el biológicamente activo? El calcio lo encontramos en un 50% unido a la proteína transportadora albúmina, entre un 15 y un 10% en forma de citrato fostato y ACO 3 y en un 40% en forma libre, activo.
2.- ¿Cuáles son las f(x) de la PTH en el hueso, riñón e intestino? - Hueso: Activacion de osteoclastos y su función de resorción, por lo que saca calcio de los huesos, como el fósforo (aumenta la calcemia) - Riñón: Se separa el calcio del fosfato. Hay una mayor reabsorción (todo lo que perderíamos por la vía urinaria se va recuperando gracias a este proceso) de calcio mientras que respecto al fosfato hay una baja resorción, es decir se expulsa. Además estimula la hidroxilaciom de la vitamina D.
- Intestino delgado: Aumenta la expresión de la enzima 1alfa hidroxilasa que activa la vitamina D3 (pasa a ser calcitriol, forma activa) que aumenta la absorción de calcio.
3.- ¿ Cómo es que se le hizo el diagnóstico de un tumor basado en los valores de PTH y Ca? ¿ Cómo estarían los niveles de fosfato? Se piden niveles de PTH en sangre porque es una hormona que está directamente relacionada con el calcio y al ver que éste estaba elevado considerablemente se deduce que hay una hiper secreción de esta hormona por alguna causa. Efectivamente al realizar el tac se observa la masa de celulas que además curiosamente, a pesar de que la calcemia es ya elevada no dejan de secretar PTH porque son celulas tumorales y hacen lo que quieren.
Los niveles de fosfato estarían disminuidos porque esta hormona provoca una disminución en su reabsorción.
4.- ¿Cómo esperarías encontrar los niveles de FOSFATASA ALCALINA en este paciente y por qué? Es un enzima presente en los huesos, concretamente en los osteoclastos que la utilizan para la degradación del hueso. Así pues, dado que la actividad osteoclastica en este caso es elevada los niveles de esta enzima serán elevados en sangre. También se encuentra en otros lugares como riñón, intestino e hígado (habría que medir por ejemplo las transaminasa para ver si el problema estaba ahí).
5.- ¿Por qué habría que medir la albumina para hacer un correcto diagnóstico? Porque el problema podría residir en este caso en una carencia de proteína transportadora que hiciese aumentar el calcio libre sin estar el problema en las glándulas paratiroides.
También deberíamos tener en cuent el pH y que en acidosis, la afinidad de la albumia y el calcio disminuye, lo cual también hace aumentar el calcio libre.
En las analíticas generalmente nos dan el calcio libre por lo que es necesario saber los niveles de albumina ya que si no podría haber tanto una hiper calcemia como una hipo calcemia y que sin embargo los niveles de calcio total fuesen los correctos.
6.- ¿Por qué tenía un exceso de calcio en orina? Esto se debe a que todas las funciones biológicas tienen un límite. Es decir por mucho que la función de la PTH esté incrementada y por tanto lo que ello conlleva, es decir aumentó de resorción y aumento de reabsorción de calcio, no todo puede recuperarse por lo que también aumentara el calcio que se pierde, el decir el calcio en orina.
Esto explica la formación de las piedras en el filón que estrictamente hablando se forman en los uréteres.
A tener en cuenta - Si nos dicen si esta patología podría deberse a déficit a de receptores de PTH es falso ya que lo hace a través de la vitamina D.
- La calcemia biológicamente activa NO se consigue actuando simplemente sobre el hueso sino que necesitamos la acción del riñón (separa calcio de fósforo) sino los niveles de calcio libre en sangre estarían disminuidos ya que ambos se juntarían.
- Si baja la expulsión de fosfato, es decir si aumenta su reabsorción nos encontraríamos ante un caso similar al anterior ya que los niveles de calcio libres estarían disminuidos.
- Hay gente que se toma alimentos ricos en fosfato (pero que no van acompañados de calcio), esto hace bajar los niveles de calcio activo, lo que hace aumentar los niveles de PTH ya que no detecta los niveles normales de calcio. Esto a la larga podría debilitar los huesos.
- Un señor con mala función renal ¿por qué acabaría desarrollando hiperparatiroidismo? Esto se debe a la disfunción a la hora de la reabsorción que a la larga acabaría repercutiendo sobre los huesos.
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