05.2 Cáncer de urotelio (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardionefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 18/03/2016
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usuario: albamorant OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LOS TUMORES VESICALES SUPERFICIALES • Resección transuretral • Tratamiento con láser: neodinio-YAG, holmio, CO2 • Quimioterapia endovesical: - Objetivo: disminución de la tasa de recurrencia o la progresión - Agentes antitumorales: a) Tiotepa b) Doxorrubicina c) Mitomicina C d) Epirrubicina e) BCG (Cis) f) Mitoxantrona g) Interferón-α h) Interleuquina 12 (IL-12) i) Ácido linolénico j) Extracto de ajo envejecido (EAE) k) Pirarrubicina l) Suramina • Terapia fotodinámica • Terapia génica (?¿) • Cistectomía radical Según el riesgo, hay una serie de recomendaciones: • Tumores de bajo riesgo: - RTU completa - Una única instilación inmediata postoperatoria de un antineoplásico (fármaco optativo) - No se recomienda un tratamiento adicional antes de la recurrencia • Tumores de alto riesgo: - RTU completa de los tumores papilares seguida de una única instilación inmediata postoperatoria de un antineoplásico (fármaco optativo) - Segunda RTU después de 4-6 semanas - Inmunoterapia intravesical adyuvante con BCG (dosis completa o dosis reducida en caso de efectos secundarios). Es necesaria la terapia de mantenimiento durante al menos un año, aunque todavía no se ha determinado el esquema de mantenimiento óptimo.
- Puede ofrecerse una cistectomía inmediata a los pacientes que tengan el riesgo más alto de progresión tumoral. En los pacientes en quienes fracase la BCG, se recomienda la cistectomía.
Tumores de riesgo intermedio: • - RTU completa seguida de una instilación inmediata postoperatoria de un antineoplásico (fármaco optativo) - Una segunda RTU después de 4-6 semanas cuando la resección inicial fue incompleta - Elegir entre: a) Quimioterapia intravesical adyuvante (fármaco optativo), cronograma opcional aunque la duración de tratamiento no debe exceder 1 año.
b) Inmunoterapia intravesical adyuvante con BCG (dosis completa o dosis reducida en caso de efectos secundarios). Es necesaria la terapia de mantenimiento durante al menos 1 año, aunque todavía no se ha determinado el cronograma de mantenimiento óptimo.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA IN SITU (TIS) 1. En el Tis concomitante, la estrategia inicial (RTUV, instilación intravesical temprana, segunda RTU) se basa en las características del tumor papilar.
2. Inmunoterapia intravesical con BCG que incluye al menos 1 año de mantenimiento.
3. Después del ciclo de inducción de 6 semanas, se puede considerar realizar un segundo ciclo de 6 instilaciones semanales de BCG o ciclos de mantenimiento que consisten en 3 usuario: albamorant instilaciones semanales en los pacientes que no responden, dado que aproximadamente 40-60% de estos pacientes responderán al tratamiento adicional con BCG.
4. En los pacientes que no responden a la inmunoterapia con BCG a los 6 meses, se recomienda una cistectomía radical.
TRATAMIENTO ADYUVANTE • Quimioterapia intravesical : mitomicina 40 mg disueltos en 40cc de suero fisiológico - Única, inmediatamente después de la RTU en pacientes con bajo riesgo - Ciclo de inducción: instilaciones semanales x 4 Inmunoterapia: BCG = alto riesgo y riesgo intermedio. Ciclo de inducción de 6 semanas + • mantenimiento (mensual/trimestral).
SEGUIMIENTO DE TUMORES Ta - T1 • Tumores con bajo riesgo de recurrencia y progresión: deben someterse a una citoscopia a los 3 meses. Si es negativa, se aconseja realizar la siguiente citoscopia a los 9 meses y, posteriormente, una vez por año durante 5 años.
• Tumores con alto riesgo de progresión: deben someterse a una citoscopia y citología urinaria a los 3 meses. Si es negativa, las siguientes citoscopias y citologías se deben repetir cada 3 meses durante un periodo de 2 años, cada 4 meses en el tercer año, cada 6 meses posteriormente hasta los 5 años y, después, una vez por año. Se recomienda una exploración anual del tracto superior.
• Riesgo intermedio de progresión (alrededor de un tercio de los pacientes): deben ser sometidos a un esquema de seguimiento intermedio, utilizando citoscopia y citología, adaptado según los factores personales y subjetivos.
• Tis: deben ser sometidos a un seguimiento de por vida debido al alto riesgo de recurrencia y progresión, tanto intravesical como extravesical. Es esencial realizar una citología urinaria junto con una cistoscopia (y biopsia de vejiga en los casos con citología positiva) para controlar la eficacia del tratamiento.
Puede haber un fallo en el tratamiento de los tumores T1: • La progresión a T2 varia desde: - 6-25% en los Ta - 27-48% en los T1 Error de infraestadiaje en TaT1: 35-62% • - Tumores recurrentes precistectomía - Falta de una segunda resección de base tumoral: 24-49% de T2 diagnosticados inicialmente como Ta,T1.
CISTECTOMÍA Cistectomía en el cáncer vesical que no invade músculo, en pacientes con alto riesgo de progresión o recurrencia: • Tumores de alto grado multirrecurrentes • T1 GIII • Tumores de alto grado con Cis • Cuando falla el tratamiento con BCG Recomendaciones en la cistectomía radical en T1: • En todos los tumores T1 que se consideran para tratamiento conservador, se recomienda una segunda RTU antes de optar por un tratamiento definitivo.
• En todos los tumores T1 con alto riesgo de progresión, la cistectomía radical inmediata es una opción.
• En todos los pacientes T1 en los que la terapia intravesical ha fracasado, la cistectomía es una opción. Una demora en la realización de la cistectomía aumenta el riesgo de progresión y de muerte por el cáncer.
usuario: albamorant CÁNCER VESICAL INFILTRANTE Epidemiología: • Proporción varones:mujeres es de 3,8:1,0 en relación con el cáncer de vejiga. Las mujeres tienen más probabilidades de ser diagnosticadas de una enfermedad con invasión muscular primaria que los varones.
• Mayor riesgo de cáncer de vejiga en los pacientes sometidos a RTE, BT o una combinación de RTE y BT. Los pacientes tratados con radioterapia a una edad temprana tienen un mayor riesgo y deben de ser objeto de un seguimiento estrecho.
• Tabaquismo activo o pasivo sigue siendo el principal factor de riesgo, mientras que la incidencia relacionada con exposiciones está disminuyendo. Por eso se recomienda eliminarlo.
Para su diagnóstico se recomienda: • Cistoscopia y biopsia • Estudios de imagen sólo cuando la estadificación supondrá un cambio en la selección de las opciones terapéuticas.
Para la estadificación local en los pacientes considerados idóneos para recibir tratamiento radical: • RM con contraste dinámico rápido • TC multidetector con contraste Pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular confirmado: • TC multidetector de tórax, abdomen y pelvis, incluida una urografía por TC multidetector para realizar una exploración completa de las vías urinarias superiores.
• Algunas alternativas menores son la urografía excretora y una radiografía de tórax.
ESTADIO Para conocer el estadio en general: • Cistoscopia + RTU • Tacto bimanual bajo anestesia • TAC o RNM • Gamma grafía ósea • PET QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Recomendaciones: • La quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino debe ser considerada para el cáncer vesical con invasión muscular, independientmente del tratamiento definitivo.
• No se recomienda la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con estado funcional del ECOG > 2 y deterioro de la función renal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Cistectomía + prostatectomía: linfadenectomía extendida hasta nivel de arteria mesentérica inferior • Derivación urinaria: urétero ileostomía cutánea (Bricker) • Neo vejiga intestinal conectada a la uretra • Urétero-ostomía cutánea Principios del manejo quirúgico: • RTU de tumores papilares - Si el tumor es de alto grado la resección debe contener músculo - Re-resección si la inicial fue incompleta o no había representación de la capa muscular.
• RTU del Cis - Biopsias randomizadas múltiples - Biopsia adyacente al tm - Biopsia uretral y prostática • RTU tumor invasivo usuario: albamorant - Repetir resección Ante cualquier T1 y grado Si no hay músculo Pequeño fragmento de T2 insuficiente para delimitar el riesgo Repetir la RTU es necesario cuando la primera no permite un estadiaje adecuado, seleccional un tto frente algún factor de riesgo o cuando se opte por preservar vejiga con quimioterapia y radioterapia.
• Cistectomía parcial - Tumor único en localización favorable para cistectomía parcial con margen adecuado. No Cis.
- Linfadenectomía pélvica debe realizarse junto con la cistectomía parcial.
• Cistectomía radical: se debe efectuar linfadenectomía bilateral hasta de vasos iliacos común, externa e interna y nódulos obturadores a) b) c) d) SUPERVIVENCIA TRAS CISTECTOMÍA • Tiempo medio libre de recurrencia y supervivencia cáncer específica del 58 % y 66% a los cinco años.
• En N+, la supervivencia cáncer específica y la supervivencia global a los 10 años es 27 % y 21%.
• La supervivencia libre de recurrencia a los 5 años fue de 76% en pT1, 74 % en pT2, 52 % en pT3, y 36 % en pT4.
• El estadio tumoral y la afectación ganglionar son los únicos predictores independientes de supervivencia.
ENFERMEDAD METASTÁSICA • 30 % de los pacientes con cáncer urotelial presentan una enfermedad invasiva de la capa muscular. La mitad de estos pacientes presentan una recidiva tumoral tras la cistectomía: 30% local, un 70 % con M1 a distancia.
• 10-15 % de los pacientes presentan M1 en el momento del diagnóstico.
• Antes de la quimioterapia, los pacientes con M1 de cáncer urotelial raramente superaban los 3-6 meses de supervivencia.
OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LOS TUMORES VESICALES INFILTRANTES • Tratamiento radical (reconstrucción vesical) - Cistoprostatovesiculectomía radical + linfadenectomía + derivación urinaria (± quimioterapia adyuvante ± radioterapia externa) - Derivaciones urinarias: a) conducto ileal b) derivaciones cutáneas continentes (Kock, Indiana) c) reservorios continentes (ileales o ileocecales) d) reservorios rectales - Mortalidad asociada actual: 2- 6% • Tratamiento conservador (preservación vesical) - Linfadenectomía ilioobturatriz bilateral + cistectomía parcial - Resección transuretral radical (en casos seleccionados) CONSERVACIÓN VESICAL • Tumores únicos en estadio T2 • < 3 cm • No afectación ureteral • No Cis • Estudio de extensión negativo • RTU completa del tumor • RTU de la base a los 3 meses usuario: albamorant RADIOTERAPIA • Puede ser curativa en tumores infiltrantes con tasas de supervivencia a los 5 años del 30-50%.
• Asociada a RTU hasta pericistio en la zona del tumor • Dosis de 6200- 6800 centigrays administrados con aceleradores lineales de alto voltaje.
Opción para pacientes de alto riesgo quirúrgico.
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