Tema 11 - Patologia de la gestació (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Enfermería - 3º curso
Asignatura Clínica Materno - Infantil
Año del apunte 2016
Páginas 17
Fecha de subida 11/09/2017
Descargas 2
Subido por

Vista previa del texto

EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO TEMA 11 – PATOLOGIA DE LA GESTACIÓ Hi ha diferent patologia en la gestació segons l’etapa: - PRIMERA MEITAT DE LA GESTACIÓ  Avortament  Embaràs ectòpic  Mola - SEGONA MEITAT DE LA GESTACIÓ  Despreniment prematur de la placenta normalment inserida  Placenta prèvia  Estats hipertensius de l’embaràs AVORTAMENT És la interrupció de l’embaràs abans de la viabilitat fetal (no hi ha batec fetal, disminució de contraccions). Es pot interrompre l’embaràs (avortament voluntari) abans de les 22 setmanes.
És difícil conèixer la freqüència d’avortament ja que el nombre depèn de: els que no es declaren, els que es realitzen fora del país i que 7000/any són legals.
L’etiologia de l’avortament són causes ovulars (alteracions genètiques): hi ha alteracions de la quantitat, per tant, causes cromosòmiques, que provoquen alteracions de la qualitat. No obstant també hi ha causes maternes: a) Infeccions: com mare VIH+, o bé infeccions cròniques a l’aparell reproductor.
b) Malalties cròniques: dona diabètica c) Alteracions immunològiques: avortaments de repetició per causes autoimmunològiques. A vegades afavoreix prendre una aspirina infantil + progesterona per intentar preservar l’embaràs.
d) Alteracions de l’aparell genital Sempre que hi hagés una causa materna caldria un control des de l’inici, per així prevenir aquests possibles avortaments espontanis.
Recordar diferència entre esterilitat, és no aconseguir embaràs, i infertilitat, és que aconsegueixes un embaràs però hi ha avortaments espontanis de repetició. En el tercer avortament espontani seria convenient fer un estudi.
Causes extrínseques: e) Traumatismes o agressions directes f) Agents teratògens: solen tenir més pes.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Els avortaments es poden classificar en:  AMENAÇA D’AVORTAMENT Es tracta de pèrdues sanguínies pels genitals externs. Hi ha presència de dolor al hipogastri sense cap altra causa que ho justifiqui. Així doncs, les seves manifestacions són:  Pèrdues escasses  Sang vermellosa – marró  Dolor abdominal (tipus còlic) i contraccions intermitents Es diagnostica a partir d’una ecografia: veurem que hi ha signes que ens indica que no va bé, però encara hi ha vitalitat embrionària. Es recomana repòs, tant físic com en relacions sexuals.
 AVORTAMENT EN CURS L’amenaça ha progressat i hi ha contraccions més freqüents i intenses. Augmenta la pèrdua sanguínia. S’està a punt de produir la expulsió parcial o total al trobar el coll uterí dilatat i esborrat i hi ha una abundant pèrdua de coàguls. La dona pot estar suada i amb taquicàrdia.
Serà un avortament imminent si el coll uterí està dilatat i esborrat i hi ha pèrdua abundant de coàguls.
El diagnòstic es fa per ecografia, però l’avortament en aquest punt és inevitable i irreversible.
 AVORTAMENT INCOMPLERT Algun dels components de l’ou són expulsats al exterior, però no tots. Així doncs, queden restes de l’embaràs a l’interior de la cavitat uterina, tan sols s’expulsa l’embaràs parcialment. Es manifesta amb:    Metrorràgia: la dona està hipotensa i taquicàrdia si la pèrdua és molt important.
Indica que serà incomplert ja que al no haver-ho expulsat tot seguirà presentant sagnat i tots els símptomes.
Contraccions Coll dilatat Es mantenen contraccions, sagnat amb el coll dilatat, és quan parlem d’avortament incomplet, i cal fer tractament. També des diagnostica amb ecografia.
 AVORTAMENT COMPLET S’expulsa tot el contingut intrauterí, és a dir, tant el fetus com els annexos. Es manifesta amb:  Dolor  Metrorràgies EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Tota la simptomatologia cedeix després de l’expulsió total. Es diagnostica amb ecografia.
 AVORTAMENT RETINGUT No s’ha iniciat el mecanisme d’expulsió per qualsevol motiu, per tant no s’inicien les contraccions i, si n’hi ha, són molt lleus. L’ou no és expulsat. Hi ha petites molèsties i lleugeres contraccions. Es manifesten pèrdues escasses de sang fosca.
El diagnòstic és per ecografia, NO hi ha evidència de signes de vitalitat fetal.
 OU MALMÈS, OU BUIT Es desenvolupa la placenta i l’amnis, però no el botó embrionari. Existeix el sac gestacional, el còrion, pot haver-hi vesícula vitalina, però no hi ha embrió. No hi ha simptomatologia i se sol diagnosticar per ECO de 1r trimestre. Es diagnostica l’ecografia.
TRACTAMENT a) En Amenaça d’embaràs: repòs de TOT b) En Avortament en curs, avortament imminent i avortament inevitable: el tractament és Curetatge = “legrat”, raspat”: signifiquen el mateix i és la tècnica del buidat instrumental a la cavitat uterina mitjançant aspiració o un raspador per tal de buidar la cavitat uterina.
En general, per aconseguir la dilatació cervical suficient s’estimulen les contraccions uterines amb prostaglandines (VO i/o Vaginals). Després de la 16a setmana les contraccions s’indueixen amb prostaglandines i/o laminàries (bastonets d’una alga que té capacitat d’absorbir líquid, es posa dins del canal cervical i un cop col·locades tantes com es pot, absorbeixen l’aigua de la cèrvix i s’inflen, per tant, dilaten).
Llavors es farà el curetatge.
COMPLICACIONS DE L’AVORTAMENT - Hemorràgies: s’està rascant la totalitat de l’úter, pot sagnar Infeccions: cal fer profilaxis antibiòtica Xoc sèptic: provocat per persones sense preparació.
Perforació de la paret uterina: provocat per persones sense preparació.
ILE: AVORTAMENT LEGAL Es pot portar a terme un avortament voluntari i legal si es donen les següents circumstàncies: a) Greu perill per la vida o la salut física o psíquica de l’embarassada b) Que l’embaràs sigui conseqüència d’un fet constitutiu de delicte de violació (Article 429, sempre que l’avortament es practiqui dins de les 12 primeres setmanes de gestació i que el fet esmentat hagi estat denunciat).
c) Tares físiques o psíquiques greus abans de les 22 setmanes de gestació.
La llei que ho regula és la Ley orgánica 2/2010, de 3 de marzo de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntária del embarazo. Derroga l’anterior Ley orgánica 9/1985.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO La llei IVE: Interrupció voluntària de l’embaràs regula el dret de l’avortament lliure. La IVE deixa de ser un delicte i esdevé un dret fins a les 14 setmanes. No obstant hi ha dues premisses:  Menors d’edat 14, 15anys  cal el consentiment parental signat  16, 17a  han d’anar acompanyades del pare o mare sense document signat.
L’avortament terapèutica es realitza per raons mèdiques degut a:  Risc greu per la vida de la mare.
 Evitar el naixement d’un fetus amb una malaltia congènita o genètica greu que és fatal o que li condemna patiments o discapacitats molt greus.
 Reduir el nombre de fetus en embarassos múltiples fins a un nombre que faci el risc acceptable (ex. Embaràs in Vitro amb 5 embrions implantats, es pot reduir el nombre).
MOLA Es tracta d’una malaltia trofoblàstica (la placenta no té una forma evolutiva) de la qual hi ha diferents tipus.
- MOLA HIADOTIFORME: malformació congènita de la placenta. Té l’aspecte d’una massa de vesícules arraïmades que omplen tota la cavitat uterina. L’úter es troba augmentat de mida amb parets aprimades i els ovaris poden mostrar-se grans i poliquístics, manifestat amb dolor, una B-HCG elevada. Les lesions ovàriques desapareixen després de l’expulsió de la mola.
Els ovaris es mostren poliquístics (ja que es segrega molta progesterona per mantenir l’embaràs ja que la placenta no respon) degut a l’alteració de la placenta, ja que no és funcional. En aquesta alteració se sol donar a les primeres setmanes d’embaràs, és inviable mantenir el fetus i el seu desenvolupament Es tracta d‘una degeneració hidròpica de les vellositats corials i neoplàsia benigne de corión.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO - MOLA INVASIVA: s’accentua per la proliferació del trofoblast que envaeix a gran distància la paret uterina (envaeix tota la paret uterina).
- CORIOCARCIOMA: no s’ha tractat les altres formes de mola i ha passat a coriocarcinoma. S’estén preferentment per via vascular, però es troben metàstasis a la vagina i al pulmó. Se sol desenvolupar després de la mola.
Hi ha un creixement invasiu que produeix hemorràgies, necrosis dels teixits i no es diferencien les vellositats.
DIAGNÒSTIC Es diagnostica a una primeres setmanes d’embaràs degut als símptomes. L’embaràs molar s’inicia com si fos normal però a partir del segon mes o més tard apareixen els signes i símptomes:    Amenorrea Ptialisme i vòmits: nàusees i vòmits molt augmentats Metrorràgies El coriocarcinoma se sol desenvolupar després de la mola i el símptoma habitual és l’hemorràgia intermitent o contínua. A vegades, la primera manifestació són les lesions metastàsiques a la vagina i al pulmó.
L’ecografia és el mètode de diagnòstic clínic més exacte de:      La imatge ecografia sembla: flocs de neu Vesícules hidròpiques Úter augmentat de mida No s’aprecia sac gestacional Rarament hi ha embrió Es realitzarà un diagnòstic gestacional: - Mola hidatiforme: cal mirar la B-HCG per comprovar que no sigui una gestació múltiple, que no sigui un embaràs intrauterí normal, un avortament o que no hi hagi miomes (podria ser un motiu de úter augmentat de volum).
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO - Mola invasiva: distingir que no sigui una endometritis - Coriocarcinoma: distingir que no sigui tumors primaris.
TRACTAMENT Un cop fet el diagnòstic, procedir a l’evacuació per via vaginal (raspat). Es realitzarà una histerectomia amb dones (més de 40 anys i més de tres fills aprox). Caldrà dilatar el coll uterí (caldran prostaglandines) i una aspiració i un raspat per assegurar que la cavitat uterina queda neta.
Per vigilar que no hi ha cap vesícula que es pugui reproduir es realitzarà vigilància acurada i regular dels nivells de les gonadotropines (ha de disminuir la Beta-HCG en sang). Es realitzaran anàlisis de la Beta-HCG durant dues setmanes fins a tenir dues determinacions negatives.
Llavors el control serà bimensual fins un any (vigilància extrema).
Caldrà administrar contraceptius per evitar que es quedi embarassada, llavors no sabrem perquè augmenta la Beta-HCG.
A més a més, també es realitzarà una radiografia de tòrax c/2-4 setmanes fins a la remissió.
Després cada 6 mesos fins a 1 anys. Si observem plaques de tòrax negres i disminució de la BetaHCG és que tot va correcte.
Es començarà quimioteràpia (metotrexat) si els títols de Beta-HCG creixen o es mantenen durant el seguiment o si es detecta metàstasis.
EMBARÀS ECTÒPIC Embaràs que no s’implanta en el lloc on pot evolucionar l’embaràs, per tant, hi ha una implantació fora de l’endometri. En cap cas serà viable. El 97% dels casos s’implanta a la trompa, però també hi ha altres localitzacions rares d’implantació: a l’abdomen, ovari o cèrvix.
Un embaràs ectòpic és aquells que es desenvolupa fora de l’úter, ja sigui a la trompa de Fal·lopi (el més freqüent), a l’ovari, al canal cervical o a la cavitat pelviana o abdominal. Un de cada 100 o 200 embarassos és ectòpic. Per motius no massa clars. Alguns factors de risc són: - Infeccions abdominals prèvies Malaltia a les trompes de Fal·lopi Embaràs ectòpic previ Ser portador de DIU Lligament de trompes fallit MTS Malaltia inflamatòria pelviana: cirurgia tubària pelvià, esterilització tubària Aquest embaràs pot acabar trencant la paret de la trompa (ruptura tubària), i s’anomena embaràs ectòpic accidental.
Si la gestació es tromba a la trompa s’anomena embaràs ectòpic amb evolució.
Les manifestacions clíniques depèn del tipus d’embaràs ectòpic que sigui: - EMBARÀS ECTÒPIC AMB EVOLUCIÓ EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI      - UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Dolor al hipogastri o una o dues foses ilíaques: pot arribar a ser de tipus còlic Amenorrea Metrorràgies: hemorràgies intermitents Hemorràgia interna: apareixen lipotímies Nàusees, mareig EMBARÀS ECTÒPIC ACCIDENTAT  Dolor: augmenta en intensitat, sobre tot després de la ruptura.
 Metrorràgia constant  Estat general afectat  Reacció peritoneal  Lipotímies  Segons grau d’anèmia aguda: taquicàrdia, hipotensió El diagnòstic sempre serà ecogràfic. Per diagnosticar es realitzarà: 1.
2.
3.
4.
Anamnesi d’antecedents Determinació de la B-HCG Ecografia Presència de líquid al Douglas i Sang al peritoneu En casos dubtosos utilitzarem una laparoscòpia diagnòstica.
Només si la dona ingressa d’urgència per un xoc causat per anèmia aguda, cal practicar la laparotomia!! També es pot realitzar un diagnòstic diferencial descartant per ecografia si la gestació és uterina i/o si hi ha avortament incomplet, si hi ha salpingitis o torsió d’un quist d’ovari.
PRONÒSTIC:  Mortalitat: 1/1000 embarassos ectòpics  Si el diagnòstic és ràpid la mortalitat només es reflectirà pel risc anestèsic i el quirúrgic  Pronòstic de fertilitat és el 50% (EE accidentats).
El tractament és quirúrgic i ha de ser immediat. Pot ser radical (Salpingectomia) o conservadora (Slapingostomia).
- SALPINGOSTOMIA: és conservadora de la trompa, és a dir, no l’extreu. Es resseca l’embaràs ectòpic i es torna a suturar, tot i que queda amb funcionalitat reduïda. Tan sols es pot recórrer a la tècnica si no és un accidentat.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI - UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO SALPINGECTOMIA: s’extreu la trompa. També existeix una salpingectomia que es talla un tros de la trompa però es preserva part que es pot acabar unint entre elles.
És interessant que es pugui preservar l’ovari per la regularitat hormonal de la dona.
Un embaràs cervical és una implantació i el desenvolupament posterior de l’ou en el canal endocervical. Es diagnostica per ecografia i es tracta amb una histerectomia (si no hi ha desig gestacional) o amb metotrexat.
Un embaràs ovàric és aquell que la fecundació es dona a l’ovari. La freqüència d’incidència és baixa. Es tracta ma buna resecció del trofoblast o amb una ovariectomia.
Un embaràs abdominal és la implantació de l’ou a la cavitat abdominal, diagnosticat per ecografia. Es tracta amb una intervenció quirúrgica immediata.
Un embaràs cornual inclou l’embaràs tubari intersticial en què la gestació està implantada al gruix del miometri de la porció cornual. Es tracta amb una resecció de la porció cornual afectada.
HIPEREMESI GRAVÍDICA Aquest fet són les nàusees i vòmits que no són fisiològics de l’embaràs, són aquells que impossibiliten la ingesta tant hídrica com de sòlids, fins a donar un trastorn hidroelectrolític. En aquesta patologia hi ha un cert component psicològic. La incidència és de 50-85% en formes lleus i tan sols estarà present fins a les 16 setmanes (la B-HCG disminueix). Sempre que hi ha una hiperemesi cal descartar que no siguin gestacions múltiples o mola. És freqüent en noies joves (sobretot si és embaràs no planificat) i primigràvides.
L’etiologia de la patologia són els canvis hormonals. El tractament es base en: EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI - UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Fraccionar la presa d’aliments Antiemètics Ingrés hospitalari: si els vòmits són intensos i persistents  en habitació sola i amb visites restringides (tan sols aquelles 2-3 persones de confiança) Dieta famis + restabliment de l’equilibri hidroelectrolític.
Si es produeix a la segona meitat de l’embaràs cal sospitar d’una altra patologia. S’associa a factors socials i psicològics.
SEGONA MEITAT GESTACIÓ PLACENTA PRÈVIA Es tracta de la inserció de la placenta en el segment inferior de l’úter, tota inserida a l’entrada de la cèrvix, quan el normal és que estigui a les parets. Pot ser de diferents tipus: - Placenta prèvia central, completa o oclusiva: oclueixen completament l’orifici cervical.
L’orifici cervical intern està totalment clòs per la placenta.
- Placenta prèvia parcial o incompleta o parcialment oclusiva: obtura parcialment l’orifici cervical, però també pot ser marginal, la qual el seu límit està just a l’orifici cervical però sense obstruir-lo (tenen millor pronòstic).
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Aquest tipus de placenta prèvia (parcial) poden arribar a permetre un part vaginal amb certes condicions. Això és degut a que al desplegar-se el segment inferior de l’úter en el curs del part, la placenta es pot desplaçar i deixar lliure el coll de l’úter.
El part per via vaginal en placenta prèvia dependrà de l’hemorràgia i si hi ha patiment fetal o no. La freqüència és de 0’5%.
Existeix una predisposició per tenir una placenta prèvia són:     Embarassos gemel·lars: al haver-hi dues placentes hi ha més probabilitat.
Cesàries prèvies Raspats anteriors Grans multípares i dones grans La clínica principal es manifesta a les 28 – 34 setmanes. Inicialment es manifesta en:  Hemorràgia poc intensa: qualsevol petit esforç o els moviments del fetus poden produir sagnat.
 Indolora  L’úter està relaxat  Color de la sang: vermell Posteriorment la clínica canvia a:     Hemorràgies d’intensitat creixent Taquicàrdia materna Hipotensió La sang surt a l’exterior El diagnòstic es realitza per ecografia. Qualsevol dona que ve per una hemorràgia cervical no es farà un tacte vaginal ja que es provocarà més sagnat, per tant cal fer una ecografia per veure com està ubicada la placenta. Cal diferenciar el diagnòstic de: - Avortament Gestació ectòpica Malaltia trofoblàstica Despreniment prematur de placenta: també cursa amb sagnat.
EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Pot ser que l’hemorràgia sigui important, per tant, caldrà transfusió sanguínia. En casos lleus de placenta prèvia el part serà via vaginal, si són greus serà cesària.
El tractament és:  REPÒS ABSOLUT: en decúbit lateral esquerre, sense fer res.
 RESERVA DE SANG: reservar sang per fer transfusió si cal La conducta posterior dependrà de l’hemorràgia (número d’episodis i quantitat) i de la maduresa fetal (s’administren Glucocorticoides via IM per madurar el fetal, segregant líquid sulfactant, per si cal extreure’l prematurament). Es considera que el fetus est`amadurat a les 48h de la primera administració.
Així, en gestants de 28-34 setmanes caldrà accelerar la maduració del pulmó fetal amb glucocorticoides i controls de RCTG.
DESPRENIMENT PREMATUR DE LA PLACENTA NORMALMENT INSERIDA (DPPNI) Es tracta d’una placenta que està normoinserida i que es desprèn abans del naixement de la criatura. Es pot anomenar despreniment precoç de placenta o abruptio placentae. És més freqüent en el 3r trimestre de la gestació (30 i poques setmanes).
Es tracta d’una separació parcial o total de la placenta de la seva connexió uterina abans del naixement del fetus. Es pot produir tant durant l’embaràs com en el moment del part, és a dir, que surten el nen i la placenta a la vegada, això no és normal i acaba essent un despreniment de placenta, ja que s’hauria de començar a desprendre després dels primers 5 min després del part.
Despreniment parcial de la placenta La freqüència d’aquesta patologia és de 1’1%. L’etiologia i factors de risc són: - Hipertensió arterial Tabaquisme Drogoaddicció Traumatismes: molt poc freqüents La clínica depèn del tipus de despreniment - DESPRENIMENT TOTAL:  Metrorràgia EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI      UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Sang de color fosc: quan la placenta està inserida molt lluny de la cèrvix, al arribar la sang a la cèrvix ja estarà coagulada i serà fosca. Per això es diferencia de la placenta prèvia (que al estar més aprop del cèrvix la sang és molt vermella).
Dolor abdominal Hiperto uterí: matriu contreta contínuament intentant lluitar contra l’hemorràgia FCF: negatiu Segons l’anèmia: Xoc Hi ha casos que cursen d’una manera asimptomàtica o com amenaces de part preterme.
Els casos greus evolucionen en mort fetal immediata i complicacions maternes.
- DESPRENIMENT PARCIAL:  Sang de color fosc poc abundant  Úter contret (hipertò)  No dolor o dolor moderat  FCF: patiment fetal Quan el nen surti d’aquest part de despreniment de placenta, cal tenir la logística desenvolupada (cuna tèrmica, TET, etc.) per reanimar la criatura.
Les complicacions de la patologia poden ser molt greus per la mare, cal actuar ràpid.
 Trastorns de la coagulació 10%  Coagulació Intravascular Disseminada (CID): hi ha coàguls dins el torrent sanguini de la mare que poden arribar a nivell renal.
 Insuficiència renal aguda  Úter de couvelarie: atonia  pot obligar a fer una histerectomia. L’úter es relaxa totalment fins al punt que perd PER SEMPRE la seva funcionalitat.
El diagnòstic, bàsicament se sap per la clínica, però es confirma per ecografia. Cal diferenciar aquesta clínica de: - Placenta prèvia Ruptura uterina: també cursa amb un sagnat important, comprometent la vida de la criatura..
Càncer cervical: no hi hauria dolor Pòlip cervical: no hi hauria dolor EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL ENTRE DPPNI i PP El tractament es realitza a partir de:       Via + analítica + proves creuades: es recomanen dues vies Sang disponible per transfusió Control rigorós de les constants Estudi de la coagulació de la sang Administrar plaquetes, crioprecipitats o plasma fresc, segons dèficits de coagulació Cesària urgent.
La mortalitat materna en aquesta patologia té una incidència <1% causada per problemes hemorràgics i IR aguda. En canvi, la mortalitat fetal és del 50% en els DPPNI greus.
ESTATS HIPERTENSIUS DE LA GESTACIÓ Es troben diferents possibilitats que poden ser hipertensió, pre-eclàmpsia o eclàmpsia. Cal diferenciar la dona que és hipertensa i es queda embarassada de la dona que pateix una hipertensió arrel de l’embaràs. Aquest ha de remetre a partir de les 7 setmanes. No obstant, un EHE pot debutar en l’embaràs perdurant en les 7 setmanes post-part i també es considera EHE.
Són més susceptibles a patir-ho: - Dones nul·lípares i joves Classes socials baixes (mala alimentació habitual) EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI - UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Embarassos gemel·lars Diabetis Alteracions vasculars Els estats hipertensió de l’embaràs es poden classificar en: a) HIPERTENSIÓ INDUÏDA PER L’EMBARÀS Apareix durant l’embaràs, generalment després de la setmana 20. També pot aparèixer durant el part o puerperi immediat. Es normalitza en les 7 setmanes posteriors al part.
Hi ha teories que afirmen que és degut a un desajust immunològic, com a resposta immunològica contra el fetus (el detecta com un antigen).
No obstant, sempre està present un vasoespasme a nivell del sistema circulatori matern i/o placentari. Aquest vasoespasme provoca petites lesions a la placenta, deriva a que passi pel torrent sanguini material trombòtic  CID, provocant lesions al sistema renal  retenció de Sodi, afectant al SRAA.
  Preeclàmpsia: es caracteritza per hipertensió, proteïnúria i/o edema o Lleu  HTA >= 140/90 i <160/90  Proteïnúria 500mg-2g/24h  valoració quantitativa de proteïnúria c/24h.
 Edemes – pes >= 600g/setmana i <1kg/setmana. Apareixen en mans i cara. Pot cursar amb edemes o no.
o Greu      HTA >= 160/110 Proteïnúria >= 2g/24h  valoració c/24h Edemes – pes >= 1kg/setmana. Pot cursar amb edemes o no Oligúria < 500ml/24h Trastorns clínics: alteracions visuals, cefalea, dolors a epigastri o a hipocondri dret, tremolors.
Eclàmpsia: és una patologia greu que cursa amb la simptomatologia de la preeclàmpsia greu amb convulsions o pèrdua de consciència en un pacient amb preeclàmpsia. El 50% apareix a la gestació i l’altre 50% al part o a les primeres 2448h post part. Els criteris de gravetat són: o o o o o o o o o Tensió Proteïnúria Cefalea Alteracions visuals Epigastràlgies Oligúria: en eclàmpsies greus esta indicat sondatge permanent.
Convulsions Edema Pulmonar Retard de creixement intrauterí EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Els signes prodròmics de l’eclàmpsia seran: Nàusees Vòmits Dolor a l’epigastri Cefalees que no cedeixen amb medicació Sensació de vertigen Visió borrosa o pèrdua de visió Hiperreflèxia Quan ja es dóna l’eclàmpsia i, per tant, es manifesten les convulsions s’administrarà un diazepam rectal (Stressolid) ja que la primera actuació ha d’anar dirigida a tractar les convulsions. Aquestes es poden manifestar amb cianosi i musculatura contreta o musculatura relaxada.
Cal evitar que es mossegui la llengua, portar-la a una habitació fosca per evitar estímuls visuals, preparar un aspirador, anticonvulsivants, antibiòtics i Oxigen.
També s’administraran sedants (Diacepam), hipotensors i diürètics i es realitzaran controls estrictes de la TA, albuminúria i diüresi.
Els Anticonvulsius poden ser: Sulfat de Magnesi (CAL CONTROLAR DOSI). S’haurà de controlar la FC, si presenta bradicàrdia o aturada cardíaca  reanimació.
Es finalitzarà la gestació un cop superada la crisi convulsiva i estabilitzada la situació.
b) HIPERTENSIÓ CRÒNICA PRÈVIA A L’EMBARÀS Existeix abans de l’embaràs o es diagnostica abans de la setmana 20 de la gestació.
Hipertensió que es diagnostica després de la setmana 20 però que persisteix després de les 12 setmanes post-part.
Cal un control domiciliari de la gestant hipertensa per controlar que no derivi a eclàmpsia o si és una hipertensió transitòria. Caldrà controlar: - Pes, TA, albuminúria RCTG Repòs de decúbit lateral Esquerre Dieta normosòdica (rica en calci i peix) Hipotensors si cal Si ve per unes xifres d’hipertensió, cal estirar-la i esperar que e calma, auscultar el fetus perquè vegi que està bé i esperar que baixin les xifres.
S’ha de conèixer i explicar els signes d’alarma  cefalees persistents, epigastràlgies i diüresi escassa.
El tractament dels estats hipertensius de la gestació a l’hospital constarà de: 1. Controls TA c/4h, diüresi, pes i edemes 2. Albuminúria EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Hipotensors (labetalol IV  trandate) Repòs en decúbit lateral RCTG c/12h Maduració pulmonar amb Betametasona: 12mg/24h IM durant 2 dies (24-34’6 setmanes). A les 48h es considerarà que ja ha madurat.
Ecografia setmanal: per comprovar el creixement fetal ja que sovint hi ha retràs del creixement intrauterí i la perfusió està alterada. Amb el Doppler la perfusió arterial del nen.
Sedants si cal Diürètics si oligúria (diüresi inferior a 25ml/h) Analítica, proteïnúria Les indicacions de finalització de l’embaràs independent de la setmana de gestació són: a) Maternes:  Trombocitopènia progressiva  empitjora l’analítica  Persistència d’hipertensió severa malgrat el tractament  Aparició de signes prodròmics d’eclàmpsia  Eclàmpsia  Aparició de complicacions maternes greus: hemorràgia cerebral, edema pulmonar, DPPNI Depenent de la situació de la mare s’escollirà realitzar una cesària (si el part pot durar molt o és primigesta) o part vaginal.
b) Fetals:     CIR: Creixement Intrauterí Retardat Doppler patològic RCTG patològic Maduresa pulmonar confirmada El tractament en l’eclàmpsia serà: 1.
2.
3.
4.
Evitar que es mossegui la llengua Habitació fosca per evitar estímuls visuals Preparar aspirador Anticonvulsivants  SULFAT DE MAGNESI: s’utilitzarà per evitar les convulsions, cal controlar la dosi (marge terapèutic estret) i fer controls de FC i de magnesi en sang. Si presenta bradicàrdia o ACR cal fer reanimació (Gluconat Càlcic).
 DIACEPAM: és el tractament de les convulsions Un cop acabades les convulsions, es seguirà mantenint les bombes de Sulfat de Magnesi i d’hipotensors.
5.
6.
7.
8.
9.
Antibiòtics Oxigen Sedat (Diacepam): tractament de les convulsions Hipotensor i diürètics Controls estrictes de TA, albuminúria i diüresis EMI RODRÍGUEZ CAMPRUBI UNIVERSITAT DE GIRONA INFERMERIA CLÍNICA MATERNO Cal finalitzar la gestació un cop superada la crisi convulsiva i estabilitzada la situació.
*Sulfat de Magnesi: cal controlar de forma horària els següents símptomes que indiquen una toxicitat pel medicament:  Freqüència respiratòria: hi haurà una disminució  Comprovació de reflexa rotulià: hi haurà una abolició del reflexe  Diüresis: no ha de disminuir de 25ml/h Si alguns dels paràmetres surten alterats cal realitzar un control de magnesi en sang, ja que les analítiques es fan cada 6h aprox, i perquè no es coli una intoxicació entre analítica i analítica.
L’antídot és el Gluconat Càlcic.
La conducta clínica en el postpart immediat són controls exhaustius materns:  Contraindicat els ergòtics (per hemorràgies) (Methergin) en el postpart immediat i en el puerperi  causen hipertensió  En cas d’hemorràgia utilitzar oxitocina o misoprostol.
 Control TA diüresi  Es mantindrà perfusió amb sulfat de magnesi  La reavaluació i classificació definitiva del quadre, es farà a les 12 setmanes postpart.
...

Comprar Previsualizar