TEMA 5 - Enfermedades neoplasicas (I) (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Psicología - 4º curso
Asignatura Àmbits d'Aplicació en Psicologia de la Salut
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 02/06/2016
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Resumen del TEMA 5 - Enfermedades neoplasicas (I), de la asignatura de Ámbitos de Aplicación en psicología de la salud, de la Universidad Autonoma de Barcelona. Entra en examen.

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ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD CURSO 2015-2016 TEMA 5: ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS: PSICOLOGÍA ONCOLÓGICA INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA ONCOLÓGICA Estrategia para el estudio de la Psicología Oncológica 1. Conocimiento de conceptos oncológicos 2. Ubicación de los conceptos psico-oncológicos: Procesos y dimensiones psicosociales 3. Correspondencia con estrategias de intervención EUIPO MULTIDISCIPLINAR (CUIDADOR) Recursos de apoyo psicológico para el paciente  Oncólogo  Información enfermedad  Enfermería  Educación sanitaria  Médico de cabecera  Información control de síntomas  Familia  Apoyo afectivo  Amigos  Vida social  Voluntarios  Mantenimiento autoestima  Psicólogo  Afrontamiento eficaz Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 1 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD CURSO 2015-2016 INTERVENCIÓN: NECESIDAD DE MODELOS “La intervención en psico-oncología se encuentra, hoy por hoy, en una encrucijada. Por un lado, ha demostrado su eficacia en mejorar la calidad de vida de los enfermos con cáncer; por otro, carece de modelos y teorías específicos que justifiquen no solo su eficacia sino también el cómo y por qué funciona”.
“La utilización de modelos procedentes de otros campos como son la psicología clínica, la psicología de la salud o la psicología social, puede resultar útil al inicio de una disciplina pero, en la actualidad, la psico-oncología ya ha cumplido la mayoría de edad, por lo que urge el crear modelos y teorías propias que justifiquen su existencia como disciplina independiente”.
ORIENTACIONES DE INTERVENCIÓN  Orientación psicopatológica (psicología clínica, psiquiatría) o Objetivo: Tratar alteraciones categorizadas o Modelo: Interconsulta  Orientación psicológica (psicología salud, social, básica) o Objetivo: Recuperación de la calidad de vida, ayudar a la adaptación.
o Modelo: Sistémico VISIÓN PSICOLÓGICA DE LOS PACIENTES DE CÁNCER (ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA)  Se trata de personas normales a nivel psicológico, aunque pueden presentar las mismas psicopatologías que el resto de la población.
 Suelen mostrar las reacciones de estrés propias de una situación amenazante, cambiante y que persiste en el tiempo, así como diversas estrategias de afrontamiento y adaptación.
¿QUÉ PACIENTES NECESITAN TERAPIA O APOYO PSICOLÓGICO?  La intervención psicológica se justifica con el objetivo de que los pacientes se sientan mejor en todas las fases de la enfermedad.
 Todos los pacientes deberían al menos ser valorados respecto a su estado emocional. De manera ideal debería poderse detectar en una fase inicial a aquellas personas que necesitarán apoyo psicológico.
 Desde la perspectiva clínica, los resultados de la evaluación determinan la necesidad de apoyo profesional.
 Desde la perspectiva de la psicología de la salud, cualquier paciente puede ver incrementado su estado de bienestar o pasar por la enfermedad de una manera más llevadera si se atiende a sus necesidades psicológicas.
 La valoración psicológica permite determinar qué tipo de intervención es la más adecuada.
 El oncólogo debería informar y aconsejar a los pacientes (sin esperar a que éstos soliciten una información que normalmente desconocen) de las posibilidades de ayuda psicosocial disponibles, dentro (unidades de Psico-oncología, servicios de Psicología y Psiquiatría, etc.) y fuera del hospital como, por ejemplo, la Asociación Española contra el Cáncer.
Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 2 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD CURSO 2015-2016 Modelo de decisiones compartidas (Font, 2000) Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 3 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD CURSO 2015-2016 EL POR QUÉ DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS  Las intervenciones pretenden responder a las necesidades psicológicas que presentan los pacientes en las diferentes fases de la enfermedad: diagnóstico, tratamiento, intervalo libre, recidiva, enfermedad avanzada y terminal, fase de duelo o remisión. Para cada una de estas fases se han descrito numerosos problemas psicosociales y necesidades de adaptación en pacientes y familiares.
 El objetivo común primordial será mantener o recuperar la calidad de vida (en los niveles de sintomatología física, autonomía y hábitos cotidianos, nivel familiar y social y nivel psicológico-emocional) que está siendo afectada por la enfermedad o su tratamiento.
OBJETIVO DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS Enfoques similares han sido propuestos por diferentes autores:     Andersen (1992): El paciente de cáncer debe ser tratado para conservar una buena calidad de vida, en ausencia de alteraciones emocionales de ansiedad y/o depresión.
Owen et al. (2001): Es necesario mantener la menor alteración posible a nivel social, familiar y laboral.
Fawzy (1999) y Fawzy y colaboradores (1995, 1998): Ayudar a los pacientes a soportar mejor el diagnóstico y el tratamiento, disminuir las sensaciones de alineación, aislamiento, indefensión y abandono, reducir la ansiedad producida por los tratamientos y clarificar las percepciones o informaciones erróneas acerca de su enfermedad.
Folkman y Greer (2000): El objetivo de básico de los tratamientos psicológicos en las enfermedades graves debe ser el mantenimiento del bienestar psicológico. Todo programa terapéutico para enfermos graves, debe promover el bienestar, creando oportunidades para el desafío, averiguando qué es importante para el paciente, estableciendo objetivos y subrayando oportunidades para el control personal, e intentando mantener un estado de ánimo positivo.
En la rutina oncológica cotidiana los médicos y el personal de enfermería proporcionan apoyo psicológico informal e imprescindible.
La intervención psicológica se aplica de manera sistemática por par te de psicólogos o psicoterapeutas o profesionales con la correspondiente formación psicológica.
Las intervenciones psicológicas en cáncer deben considerarse medidas de soporte complementarias que no sustitutivas de los procedimientos médicos.
NIVELES DE INTERVENCIÓN DEL CÁNCER Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 4 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD CURSO 2015-2016 PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN CÁNCER CUÁNDO INICIAR LA AYUDA PSICOLÓGICA  La valoración del estado emocional debe realizarse al inicio de la fase de diagnóstico.
 La intervención informativa o tipo counselling debe estar disponible desde el principio.
 La intervención cognitivo-conductual puede coincidir con el inicio de los tratamientos biológicos o radioterápicos.
 La psicoterapia no debería iniciarse hasta finalizar el tratamiento médico.
 La terapia de grupo debería iniciarse después del alta médica (excepto en los grupos de enfermedad avanzada) y los grupos deben estar formados por un mínimo de 5 y un máximo de 12 pacientes.
 Para la participación en programas de voluntariado testimoniales es aconsejable que hayan transcurrido al menos dos años desde que se finalizaron los tratamientos.
TIPOS DE INTERVENCIÓN  Intervenciones informativo-educativas  Intervenciones psicoterapéuticas individuales o Problemas específicos (estrés, control de síntomas) o Mejora del bienestar general  Intervenciones psicoterapéuticas en grupo INTERVENCIONES INFORMATIVOEDUCATIVAS: CONTENIDOS  Información médica (psicológicamente relevante) sobre: o la enfermedad, el diagnóstico o el proceso de atención hospitalaria o las modalidades de tratamiento, o los efectos secundarios de las terapias.
 Información psicosocial sobre: o las reacciones emocionales o el proceso de adaptación a lo largo del tiempo o los nuevos hábitos a seguir ante las secuelas de los tratamientos o dónde y cómo recibir apoyo psicológico y/o económico-social Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 5 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD CURSO 2015-2016 INTERVENCIONES EDUCATIVO-INFORMATIVAS: FORMATOS  Folletos informativos, libros, material audiovisual (cintas de audio, vídeo)  Charlas informativas, conferencias, reuniones de pacientes y/o familiares  Líneas telefónicas de ayuda  Referencias de recursos a través de internet (páginas web)  Entrevista orientativa con un profesional de la salud (counseling)  Visita guiada en el centro hospitalario  Visita personaliza a domicilio NECESIDAD DE LAS INTERVENCIONES INFORMATIVO-EDUCATIVAS  Al principio, muchos pacientes muestran un nivel de conocimiento escaso sobre la enfermedad. Las personas no suelen informarse en profundidad sobre el cáncer, a menos que se vean directa o indirectamente afectados. Pese a la gran cantidad de noticias, se retiene poca información del pasado, relevante para la situación actual.
 La hipótesis básica es que disponer de información aplicando medidas educativas sobre la enfermedad proporcionará un mayor sentido de control o dominio de la situación (“hay este problema, pero hay estas medidas terapéuticas”) y una menor indefensión.
 Con ello se pretende facilitar a cada paciente la información adecuada y completa que le ayude a reducir la ansiedad generada por la incertidumbre, así como aumentar los recursos de afrontamiento, como los relacionados con la relación médico-paciente y el seguimiento de los tratamientos.
 Algunos pacientes no solicitan información, pero incluso en estos casos es imprescindible que el paciente tenga alguna explicación de lo que le pasa y de lo que se le está haciendo. Hay que estar seguros que el paciente no pregunta porque -al menos de momento- escoge una estrategia de afrontamiento de evitación y/o negación y no porque no tiene oportunidades o no se siente seguro para ello.
 En cambio, otros pacientes solicitan al médico y buscan información complementaria de manera activa y por diversos medios, lo que a veces genera problemas de coherencia y probabilidad.
 Por otra parte, hay que tener en cuenta que muchos médicos pueden tener dificultades primero para saber qué es lo que realmente los pacientes quieren saber, segundo para explicarlo con claridad y tercero para tener tiempo para ello.
 Por todo ello, el tema de la información al paciente requiere un abordaje profesional específico que tenga en cuenta sus diversos efectos y las necesidades diferenciadas de pacientes y familiares.
INTERVENCIÓN INFORMATIVO-EDUCATIVA: EJEMPLO  Folleto informativo de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés  No podemos cambiar el diagnóstico, pero sí la actitud con la que llevamos el tratamiento.
 No podemos cambiar la enfermedad, pero sí podemos elegir cómo llevar el proceso.
Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 6 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD CURSO 2015-2016 SEAS: DECÁLOGO DE RECOMENDACIONES PSICOLÓGICAS FRENTE AL CÁNCER PUEDES HACER MUCHO POR TI           La detección precoz es importante: ante síntomas físicos no habituales o persistentes, acude a tu médico de referencia y sigue sus indicaciones.
Lleva una vida saludable. El ejercicio físico, una buena alimentación y un estado de ánimo más positivo fortalecerá tu sistema inmune.
Cáncer NO es sinónimo de muerte.
Ante la enfermedad, si necesitas información, acude a un especialista, internet no es el mejor lugar para informarse.
Una vida más saludable durante la enfermedad, te ayudará a estar más fuerte para los tratamientos y tu cuerpo se recuperará antes.
No dejes que las emociones negativas te controlen, tú puedes aprender a manejarlas. Un buen ajuste emocional favorece un mejor pronóstico.
Pide ayuda a especialistas y busca apoyo en familiares y amigos. No estás solo/a en este proceso.
Es normal tener momentos de "bajón", pero si te sientes muy triste o ansioso/a, solicita ayuda psicológica.
No podemos cambiar el diagnóstico, pero sí la actitud con la que llevamos el tratamiento. Está en tus manos tener mejor calidad de vida.
El tratamiento es un proceso largo, comienza por cuidarte desde hoy mismo.
INVESTIGACIONES SOBRE INTERVENCIÓN INFORMATIVO-EDUCATIVA (EJEMPLOS)  Jacobs et al (1983). Folletos (Hodgkin). Menos ansiedad a los tres meses.
 Dood (1985). Eficacia de la información pro-activa para aumentar los autocuidados.
 Ali y Khalil (1989): Menos ansiedad en pacientes de cáncer de vejiga con visita previa de ostomizado.
 Dura e Ibáñez (1991) información inicial a pacientes de cáncer de mama, mejor ajuste a la enfermedad que el grupo control, cinco meses después.
 North et al. (1992), grabar la entrevista con el oncólogo reduce la ansiedad de los pacientes y ayuda a retener mejor la información médica.
 Jensen et al. (1993) la información escrita, considerada como muy positiva para reducir la ansiedad y la incertidumbre pre-tratamiento.
 McQuellon y colaboradores (1998) intervención informativo-educativa en un grupo de 150 pacientes, consistente en información y visita guiada en la clínica. Menos pacientes con síntomas depresivos en el grupo intervención, utilización de más recursos de ayuda y mayor satisfacción con el hospital. Los niveles de ansiedad de la primera valoración eran similares en ambos grupos, mientras que en el seguimiento el grupo intervención muestra una clara disminución y, por el contrario, en el grupo control se incrementa.
 Fogarty y colaboradores (1999): clara mejoría en la ansiedad-estado (STAI) del grupo de pacientes que antes de recibir la información médica sobre el tratamiento a seguir contemplaron un vídeo de estilo en que se informaba a otro paciente con el mismo problema.
 Mishel et al (2002). La intervención psico-educacional por teléfono en pacientes con cáncer de próstata localizado ayudó a reducir incertidumbre y mejorar estilos conductuales en la fase de mayores síntomas.
 Fenlon et al (2008). Entrenamiento en relajación (instrucciones entregadas en formato audio). El grupo intervención mostró mejoras claramente significativas, un mes después de la randomización, pero no al cabo de 6 meses.
Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 7 CURSO 2015-2016 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD TERAPIA PSICOLÓGICA: FORMATOS  Relajación pasiva  Desensibilización sistemática  Ejercicio físico  Modelamiento encubierto  Relajación muscular progresiva  Respiración profunda  Biofeedback  Extinción/reforzamiento conductas  Hipnosis  Modelamiento encubierto  Planificación de actividades  Entrenamiento asertivo            Expresión emocional Técnicas de autocontrol emocional Imaginación guiada, visualización Modelamiento encubierto Counselling educativo de afrontamiento Meditación, “mindfullness” Terapia de solución de problemas Terapia racional-emotiva Terapia de aceptación y compromiso Arte-terapia, musicoterapia Terapia psicológica positiva INTERVENCIONES MEDIANTE PSICOLOGÍA POSITIVA “Encontraron que un estudio enfocado con mindfullness, expresiones emocionales de contenido positivo, intervenciones espirituales, terapia de esperanza, e intervenciones con significado de decisiones, habían promovido cambios positivos en personas con cáncer”.
EJEMPLO: INTERVENCIÓN PSICOEDUCACIONAL BREVE PARA PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER (FAWZY, 1994)  Información educativa sobre la enfermedad  Manejo del estrés (identificar fuentes y respuestas personales)  Estrategias de coping: 5 pasos de la solución de problemas: o Relajación o Identificación del problema o “Brainstorming” de posibles soluciones o Selección y aplicación de la estrategia adecuada o Evaluación  Soporte psicológico (de varias fuentes: médico, familia, amigos, comunidad, etc.).
RECIENTEMENTE EJEMPLO: TERAPIA PSICOLOGICA ADYUVANTE (GREER ET AL., 1991, 1992, 1995)  Deriva de la terapia cognitiva de Beck y de la teoría del estrés de Lazarus.
 Principales componentes: o Elementos cognitivos (manejo de pensamientos intrusivos, reestructuración cognitiva, etc).
o Elementos conductuales: programas de actividad/relajación, inducción del espíritu de lucha (respuesta positiva y activa al cáncer).
o Expresión emocional (de emociones negativas reprimidas) o Vinculación de la pareja en la terapia Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 8 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD CURSO 2015-2016 TERAPIA DE GRUPO: BASES CONCEPTUALES  Soporte adicional estructurado y complementario.
 Facilita sentirse unido y compartir y convertir la crisis personal en experiencia social.
 Oportunidad para el auto-conocimiento y el pensamiento crítico.
 Papeles de donante y receptor de ayuda intercambiables.
 Dos formas básicas: o Grupos terapéuticos o Grupos de ayuda mutua  Dos orientaciones: o Terapia psicoeducacional o Terapia emotivo-expresiva (experiencial) TERAPIA DE GRUPO: CRITERIOS DE INCLUSIÓN  Interés en compartir experiencias relacionadas con la enfermedad.
 Necesidad de comunicarse y de expresar emociones, ante ansiedad y depresión.
 Sensación de aislamiento o sopor te familiar/social escaso.
 Falta de adaptación general a la enfermedad, efectos negativos en la vida cotidiana.
 Presencia de estrategias de afrontamiento poco efectivas o beneficiosas para el paciente, en el retorno a los roles que implican actividad social.
 Necesidad de conocer cómo lo han superado otras personas (modelos).
 Necesidad de revisar valores y prioridades.
TERAPIA DE GRUPO: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Demencia o bajo nivel mental.
 Presencia de psicopatología previa activa, no relacionada con la enfermedad.
 Condiciones de salud que impiden la comunicación.
 Falta de motivación o compromiso mínimo.
 Motivación individual para participar, no relacionada con los objetivos de la terapia (por ejemplo, querer crear un grupo de opinión, denuncia, etc.).
 Estar en tratamiento psiquiátrico individual: Valorar posibilidad de interferencia con la terapia de grupo.
 Estado de salud muy diferente al resto de personas que conformarán el grupo: Pasar a lista de espera.
CUANDO PARTICIPAR EN UN GRUPO 1. Los grupos psico-educativos pueden iniciarse desde el momento del diagnóstico.
2. Los grupos estructurados o semi-estructurados tipo soporte y expresivo, ofrecen sus máximas posibilidades en la fase de intervalo libre, aunque hay que poner el énfasis en la mejora de las estrategias de afrontamiento y en la recuperación de la calidad de vida diaria.
3. En fase avanzada de enfermedad se puede ofrecer la participación en un grupo psico-emocional. Trabajar sobre todo los aspectos más emocionales, la vivencia del tiempo y los cambios en la escala de valores.
Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 9 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD CURSO 2015-2016 ELEMENTOS A TENER EN CUENCA EN LA CREACIÓN DE UN GRUPO  Tipo de cáncer: Grupos heterogéneos versus homogéneos (diagnóstico)  Estadio de la enfermedad  Momento óptimo para incorporarse a un grupo  Tamaño y duración  Grupos abiertos versus cerrados (larga/corta duración)  Problemática de los pacientes  Miembros con problemas adicionales  Conducta del terapeuta: autenticidad (ser congruente con la experiencia interna)  Normas de grupo: crear atmósfera de apoyo mutuo ALGUNOS POSIBLES EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA TERAPIA DE GRUPO  Apoyo social (sensación de estar unido a otra personas y poder compartir experiencias similares en un entorno de comprensión vivencial)  Entender mejor las propias reacciones y las del entorno.
 Sentirse más vinculado, menos aislado en la experiencia (sentimientos de disponibilidad y pertenencia).
 Incremento de la asertividad y la autoeficacia (aprendizaje vicario),  Posibilidad de mejorar la comunicación con los demás, dentro y fuera del grupo.
 Posibilidad de trabajar objetivos comunes y específicos, en relación con la enfermedad (sexualidad, problemas de ansiedad, miedo a la recaída, etc.).
 Facilitar la toma de decisiones, reflexionada desde más puntos de vista.
 Aumentar la participación social y comunitaria utilizando un mayor número de recursos de apoyo.
LA TERAPIA DE SPIEGEL Tratamiento de grupo tipo expresivo y de soporte Se basa en 7 elementos:        creación o redefinición de vínculos con los demás, expresión de emociones “desintoxicación” de la muerte y el morir redefinición de las prioridades de la vida mejora del apoyo que se recibe de amigos y familiares mejora de la relación médico-paciente mejora de las estrategias de afrontamiento.
LA TERAPIA DE SPIEGEL: COMPONENTES  Crear vínculos o Necesidad de hablar o Convertir la experiencia en algo positivo (o útil para los demás)  Expresar emociones o Positivas y negativas (excesiva presión hacia lo positivo?). Dinámica emocional (Solomon)  "Desintoxicación" de la muerte y el morir o Descomponer el miedo en sus elementos (más manejable), la angustia se auto-regula Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) - SAMUEL GARCIA LANZO 10 ÁMBITOS DE APLICACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD     CURSO 2015-2016 Reubicación de prioridades o El futuro incierto cambia la atención a los intereses y facilita nuevos valores y metas Mejora del apoyo de amigos y familiares o Mejora de relaciones fuera del grupo: se es más capaz de comunicar y entender Mejora de la relación médico-paciente o Posición más activa Mejora de las estrategias de afrontamiento o Aprendizajes individuales (p. Ej. Auto-hipnosis) o Aprendizajes vicarios ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS BÁSICAS  Cuidar detalles en la primera sesión (normas, presentación, objetivos etc.)  Mantenerse en el tema del cáncer  Ayudar a explorar la experiencia personal  Trabajar el aquí y ahora  Promover el afrontamiento activo  Favorecer el soporte de grupo (retener ansiedad, esperar respuestas)  Adecuar las explicaciones a las demandas del grupo  Manejo de temas existenciales (la muerte y el morir, la soledad, el sentido y las prioridades, la libertad)  Planificar las últimas sesiones.
TERAPIA DE GRUPO: SITUACIONES PROBLEMÁTICAS  Confrontaciones entre miembros del grupo  Un miembro abandona el grupo  El monopolizador  El miembro silencioso  El miembro especial  El rechazador de ayuda  El psiquiátricamente ansioso  El miembro hostil DIFICULTADES/BARRERAS PARA LA AYUDA PSICOLÓGICA EN CÁNCER  Escaso número de psicólogos especializados en el campo de la Psicología Oncológica.
 Falta presupuesto para la profesionalización de estas actividades (pese a ser incluso económicamente favorables al reducir los costes médicos),  Información, conocimiento, actitud de oncólogos, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermería, respecto a las terapias psicooncológicas. Problemas de derivación a “terapias complementarias”.
 Número de pacientes que conocen las posibilidades de ayuda psicológica limitado. Percepción de necesidad por parte de los pacientes (no tienen problemas “psicológicos”, sino médicos).
 Aplicabilidad de modelos psicopatológico (psiquiátrico, categórico) versus sistémico o de salud (beneficio para todos los pacientes).
 Modelo de despliegue psicooncológico: se tiende a ampliar la actividad de los servicios existentes, mediante la incorporación de profesionales cuyo perfil se ajusta más al de los problemas no oncológicos, en vez de optar por la especialización más profunda en lo oncológico y más amplia en lo psicológico.
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