T10.Problemas Respiratorios (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura Enfermería Clinica I
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 16/03/2016
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T11. Problemas Respiratorios T11. PROBLEMAS RESPIRATORIOS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas principales en un paciente con problemas respiratorios son: - Disnea Tos Expectoración Hemoptisis Cianosis Dolor torácico respiratorio Acropaquia DISNEA Puede tener origen respiratorio, cardíaco o anémico.
VALORACIÓN DE LA DISNEA: - Relación con la actividad realizada Intensidad de la actividad necesaria para desencadenar disnea: subir escaleras, caminar, actividades cotidianas.
Sensación de angustia o ansiedad Sensación de ahogo Frecuencia respiratoria y fase respiratoria (si es de origen respiratorio) Con estos datos se puede clasificar el grado de disnea.
- - - GRADO 1 O DE GRAN ESFUERZO: La disnea solo aparece cuando el paciente realiza una actividad física superior a la habitual, por ejemplo andar muy deprisa o correr.
GRADO 2 O DE MEDIANO ESFUERZO: la disnea se presenta como actividades que realizamos en nuestra vida cotidiana, como subir una cuesta o varios pisos de escaleras GRADO 4 O DE PEQUEÑO ESFUERZO: la disnea aparece con esfuerzos físicos pequeños, como por ejemplo andar un recorrido corto en llano o ducharse GRADO 4 O DE REPOSO: la disnea esta presente incluso en reposo, cuando el paciente no realiza ninguna actividad física, por ejemplo estando sentado. Esta es la situación mas grave y habitualmente requiere ingreso hospitalario para realizar un tratamiento intensivo.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |1 T11. Problemas Respiratorios TOS Es un mecanismo de defensa.
VALORACIÓN: - - Frecuencia de aparición Horario más habitual de presentación Tipo: o Paroxística o espasmódica (bronquitis crónica) o Superficial o incesante (neumonías) o Productiva o eficaz (con expectoración) o Improductiva, ineficaz o seca (sin expectoración) Factores desencadenantes: postura, temperatura, humo, etc Repercusión en el paciente: cansancio, insomnio.
Signos asociados: vómitos, síncope tusígeno.
EXPECTORACIÓN VALORACIÓN DE LA EXPECTORACIÓN: - - Volumen: menos de 100cc/24h Momento de mayor intensidad: mañanas (el reflejo tusígeno se encuentra deprimido durante el sueño) y determinadas posturas Aspecto: o Mucoso: blanco-grisáceo (polución del aire inspirado) o Mucopurulento: amarillo-verdoso (infección bacteriana) o Purulento: amarillento (absceso o empiema pulmonar) o Hemorrágico: § Hemoptóico: sangre roja fresca (hemoptisis) § Herrumbroso: pardo-rojizo (neumonía neumológica) § Rosado: fluido, rosa y espumoso (edema agudo de pulmón) Olor: habitualmente sin olor. Si olor fétido indica infección por anaerobios.
Otros elementos: restos de alimentos secundarios a una aspiración, vesículas de un quiste.
HEMOPTISIS Expulsión por boca de sangre roja, espuma, ton tos y de vía respiratoria alta. Puede ser una pérdida de sangre importante. Una vez finalizada la hemoptisis pueden tenerse esputos hemoptoicos durante horas o días.
El origen de la hemorragia puede ser: - Úlcera mucosa bronquial (neoplasias) Lesiones pulmonares necróticas (tuberculosis) Congestión pulmonar y bronquial (infarto pulmonar y estenosis mitral).
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |2 T11. Problemas Respiratorios CIANOSIS Coloración azulada en piel/mucosas por reducción de la saturación de Hb.
Puede ser: - Central: Menor presión de O2 arterial, aumento de la Hb reducida en el capilar arterial Periférica: Aumenta la extracción de O2, Incremento de la Hb reducida en el capilar venoso La VALORACIÓN consiste en: - Factores: cifra de Hb, Flujo sanguíneo, Pigmentación de la piel Observar: Piel (zonas distales), mucosas (labios y boca) Palpar: temperatura de la piel DOLOR TORÁCICO RESPIRATORIO Puede ser: - Dolor traqueobronquial: cuando la mucosa se encuentra congestiva. Es un dolor quemante, sordo localizado en zona retroesternal y aumenta la tos.
Dolor pleural: Secundario a una irritación y a una inflamación de las hojas pleurales que rozan entre si, o a una lesión directa en dichas serosas. Es un dolor intenso, agudo y punzante que se incrementa con movimientos respiratorios y con la tos. El paciente tiende a movilizar la zona afectada y presenta una respiración superficial.
ACROPAQUIA Engrosamiento de la falange distal de manos y pies (palillos de tambor). En la lamina ungueal aparecen estrías perpendiculares.
Está presente en hipoxias mantenidas (enfermedades respiratorias crónicas y cardiopatías crónicas).
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |3 T11. Problemas Respiratorios VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Se hace en base a una entrevista y una exploración física, utilizando la observación, palpación, percusión y auscultación.
ENTREVISTA PREGUNTAS GENERALES: - Momento en el que empezaron los síntomas Cómo han evolucionado Circunstancias que aumentan los síntomas Circunstancias que los disminuyen PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO: Preguntas sobre disnea: - Cuando realiza una actividad, ¿Nota que le falta el aire o jadea? Actividad con la que se desencadena: andar rápido, subir cuestas, pasear, actividades cotidianas, en reposo Tiempo hasta recuperar el aliento ¿Se acompaña de aumento de las respiraciones? Dificultad en la inspiración, presencia de ruidos Dificultad en la espiración Preguntas sobre tos: - Frecuencia con la que tose Hora de intensificación Desencadenantes: humo, cambio de temperatura, etc.
¿Le cansa o le impide dormir? Presencia de vómitos, mareos o pérdida de consciencia en crisis fuertes.
Preguntas sobre expectoración: - Momentos de intensificación Aspecto: blanco-grisáceo, amarillo-verdoso, con sangre, etc.
¿Es fácil o difícil arrancar? Presencia de alimentos u otras sustancias PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO - Cambios en el color de la piel Cambios en el aspecto de las uñas ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |4 T11. Problemas Respiratorios PATRÓN MANTENIMIENTO-MANEJO DE LA SALUD - Tipo de medicación que toma (ATB, broncodilatadores, etc.) Si emplea alguna ayuda para facilitar la respiración (oxígeno, nebulizador, humidificador de aire) Antecedentes personales del paciente (infecciones vías respiratorias altas, alergias, sinusitis.) Hábito tabáquico (tipo, cantidad, desde cuando) Historia laboral (exposición a humos, sustancias químicas irritantes, cambios de temperatura) Antecedentes familiares (alergias, TBC, bronquitis crónica) EXPLORACIÓN OBSERVACIÓN - Extremidades: color, acropaquia Nariz: aleteo nasal Color: cianótico, rojizo, congestivo Labios: color, fruncidos, se lame Cuello: tiraje muscular, ingurgitación yugular, posición de tráquea Tórax: asimetría hemitórax, costillas horizontalizadas, escoliosis Ventilación: frecuencia (taquipnea o bradipnea), profundidad, ritmo PALPACIÓN - Expansión torácica. Menor expansión torácica, global (enfisema) o de hemitórax (problemas pleurales) Transmisión de vibraciones vocales: Disminución de las vibraciones vocales (problema pleural) PERCUSIÓN - Normal: sonido claro y resonante Neumotórax: sonido timpánico Derrame pleural: sonido mate AUSCULTACIÓN - Secuencia de auscultación: o 17-18 segmento apical lóbulo superior o 15-16 segmento anterior lóbulo superior o 14-14’ Língula lóbulo superior o 13-13’ segmento medial y lateral lóbulo medio (en mujeres solo 13’ y 14’) o 3-4 segmento lateral (ant) lóbulo inferior o 11-12 segmento posterior lóbulo inferior o 9-10 segmento apical posterior del lóbulo superior ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |5 T11. Problemas Respiratorios o o o o - - 7-8 segmento Apical superior del lóbulo inferior 5-6 segmento apical inferior del lóbulo inferior 3-4 segmento lateral posterior del lóbulo inferior 1-2 segmento posterior del lóbulo inferior.
RUIDOS NORMALES: o Bronquial: se ausculta en tráquea o Broncoalveolar: Se ausculta en ambos lados del esternón o Musmullo vesicular: ventilación de los alveolos. Se ausculta en ambos campos pulmonares.
RUIDOS ANÓMALOS O ESTERTORES: o Broncopulmonares: § Roncus: como burbujas que se rompen. Tono grave (secreción en bronquios grandes) § Sibilancia: como silbido. Tono agudo (secreción en bronquios de mediano calibre) § Crepitante: como si se pisara nieve. Durante la inspiración (secreción en alveolos) o Pleurales: semejante a un crujido Fase de inspiración, espiración y no se modifica con la tos (pleuritis agudas sin derrame).
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |6 T11. Problemas Respiratorios PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Son comunes a crónicos y agudos.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092) DATOS QUE IDENTIFICAN EL PROBLEMA • • • • • Ante actividades que antes el paciente realizaba, ahora presenta fatiga, debilidad, disnea, palpitaciones, dolor torácico.
Respuesta anómala ante la actividad con alteración de TA, FC, FR.
Palidez Cianosis Signos de esfuerzo respiratorio NOC ENFOCADOS A: - Disminución de signos y síntomas que indiquen intolerancia a la actividad Poder realizar actividades diarias Adquirir conocimientos para actuar con el mínimo gasto de energía.
NIC ENFOCADAS A: - Valoración continua de la respuesta a la actividad Proporcionar períodos de descanso Disminuir fatiga durante las comidas (pocas cantidades, frecuentes, cena ligera, evitar alimentos flatulentos y bebidas gaseosas) Siestas después de comer Planificar actividades según el estado del paciente (baño, levantarse, pasear) Interrumpir actividades si dolor torácico, disnea, confusión o arritmias. Reducir actividad si FR, FC y TA aumentan y no se recuperan en 3-4 minutos.
Gasto mínimo de energía (peinarse sentados) Control de la respiración Evitar ejercicio de levantar peso y contracción valsalva.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS (00031) DATOS QUE IDENTIFICAN EL PROBLEMA - Tos ineficaz o incapacidad para eliminar las secreciones Cambios en frecuencia y en la profundidad de las respiraciones, disnea, cianosis ,etc.
Escuchar ruidos respiratorios anómalos (directamente o en auscultación).
NOC ENFOCADOS A: - Realizar tos eficaz para poder eliminar las secreciones con facilidad Mantener las vías respiratorias libres y respirar más fácilmente ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |7 T11. Problemas Respiratorios - Aprender ejercicios respiratorios NIC ENFOCADAS A: Valorar de manera continua: - Síntomas respiratorios del paciente (tos y expectoración Hipoxia (estado de consciencia, constantes vitales) Conocimientos del enfermo sobre cómo realizar una tos eficaz, cómo mejorar su calidad de vida, cómo evitar complicaciones Ayudar en la eliminación de secreciones: - Hidratación (2 litros, excepto contraindicaciones) Humidificación del aire inspirado Ejercicios respiratorios diafragmáticos (fisioterapia respiratoria) Ejercicios con expansiones localizadas Ejercicios para toser Movilización del paciente y cambios posturales Administración de mucolíticos y expectorantes Aspiración de secreciones si se precisa.
Educación sanitaria/enseñanza al paciente: - Mejorar respiración Evitar inhalación de sustancias químicas irritantes (tabaco, polución) Evitar ambientes muy secos Signos de empeoramiento: o Aumento de disnea o cianosis o Comienzo de confusión o Somnolencia o Cambios de aspecto y cantidad del esputo EJERCICIOS RESPIRATORIOS DIAFRAGMÁTICOS INSPIRACIÓN: En la inspiración nuestra musculatura abdominal y nuestro diafragma se contrae y aplana (desciende), al aumentar la capacidad torácica del abdomen y provocar su salida del vientre (suben las costillas) ESPIRACIÓN. En la espiración nuestra musculatura abdominal y nuestro diafragma se eleva y se relaja “empujado” por el contenido de la cavidad abdominal (bajan las costillas).
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |8 T11. Problemas Respiratorios ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |9 ...