05. Taquicàrdies ventriculars (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 29/04/2016
Descargas 26
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   5.  Taquicàrdies  ventriculars  (TV)     Recordant   l’esquema   presentat   en   temes   anteriors   d’arítmies,   es   tractaran   ara   les   taquicàrdies   de   QRS   ample  (≥120ms).                 El  següent  mapa  conceptual  resulta  útil  per  a  valorar  qualsevulla  taquicàrdia.     La   primera   qüestió   és   valorar   la   inestabilitat   del   pacient,   si   hi   ha:   hipotensió   TAS<90mmHg,   hipoperfusió,   obnubilació,   EAP,   angor...   Si   el   pacient   presenta   qualsevol   d’aquests   signes   o   símptomes  s’ha  de  cardiovertir  de  manera  urgent.     Si   no   està   inestable,   el   següent   criteri   a   valorar   és   la   regularitat   de   la   taquicàrdia,   és   a   dir,   mesurar  si  el  RR’  és  constant.  Així  doncs  la  taquicàrdia  pot  ser:     -­‐ Irregular:  significa  que  és  supra-­‐ventricular  (ACxFA)   -­‐ Regular:  en  aquest  cas  s’ha  de  tenir  en  compte  l’amplitud  del  QRS:     o QRS  estret  -­‐>  taquicàrdia  supra-­‐ventricular  (TS,  TA,  FLA,  TPSV)   o QRS   ample   -­‐>   taquicàrdia   ventricular   en   la   majoria   dels   casos   o   una   taquicàrdia   supra-­‐ventricular  en  context  d’un  bloqueig  de  branca  o  pre-­‐excitació.       Així   doncs,   si   la   taquicàrdia   és   regular   i   de   QRS   ample,   per   a   diferenciar   si   l’origen   és   supra-­‐ ventricular  o  es  tracta  d’una  TV  s’usen  els  criteris  de  Brugada.  Es  basa  en  4  preguntes  en  que  la   resposta   negativa   en   qualsevulla   significa   que   es   tracta   d’una   TV.   Si   totes   les   respostes   són   afirmatives  es  tracta  d’una  aberrància  supra-­‐ventricular:       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   -­‐ Absència  de  complexes  R/S  en  totes  les  derivacions  precordials   -­‐ Existeixen   algun   R/S>100ms   (des   del   principi   de   la   R   fins   al   pic   de   la   S   més   negativa)   en   derivació  precordial   -­‐ Existeix  dissociació  aurícula-­‐ventricle:  significa  veure  ones  P  sense  relació  amb  els  QRS.     -­‐ Criteris  morfològics:  serà  una  taquicàrdia  supra-­‐ventricular    si  té  l’aspecte  normal  d’un   bloqueig  de  branca.     Els  mateixos  germans  Brugada  informen  que  aquests  criteris  tenen  limitacions  i  que  hi  ha  dues   excepcions  principals:     -­‐ Davant  del  dubte  sempre  pensar  que  és  taquicàrdia  ventricular  TV   -­‐ Pensar  en  una  TV  en  pacients  amb  antecedents  de  cardiopatia  isquèmica.       Els  valors  de  les  taquiarítmies  auriculars  (QRS  estret)  i  de  les  ventriculars  (QRS  ample)  són  els   mateixos  però  la  traducció  clínica  és  diferent.       Auriculars               Ventriculars   Taquicàrdia   150-­‐250bpm     Aleteig  (flutter)   250-­‐350bpm       Fibril·lació   >350       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       En   la   taquicàrdia   ventricular   hi   ha   un   automatisme   ventricular   que   en   ocasions   es   pot   relacionar  amb  el  ritme  sinusal  donant  lloc  a  diferents  esdeveniments,  com:     -­‐ Fusió:  és  un  batec  del  ventricle  que  es  despolaritza,  al  mateix  temps,  per  la  ona  P  sinusal   i   per   l’ectòpia   ventricular.   El   complex   QRS   resultant   present   una   morfologia   fusionada   entre  el  QRS  propi  del  ritme  sinusal  i  el  QRS  propi  de  la  taquicàrdia.     -­‐ Captura:   és   un   batec   ventricular   per   estímul   de   la   ona   P   en   context   d’una   taquicàrdia   ventricular   i   que   no   coincideix   amb   l’estímul   de   l’ectòpia   ventricular   mostrant-­‐se   en   l’electrocardiograma  un  complex  QRS  aïllat  de  morfologia  sinusal.       El  flutter  ventricular  (300bpm)  no  és  un  ritme  pròpiament  dit  puix  que  degenera  en  qüestió  de   segons  o  ms  a  fibril·lació  ventricular.       La   fibril·lació   ventricular   és   la   contracció   simultània   i   desordenada   des   de   tots   els   punts   del   ventricle.   És   una   situació   d’emergència   que   s’ha   de   cardiovertir   per   evitar   que   degeneri   a   una   asistòlica  i  la  mort.       L’estat   i   símptomes   del   pacient   amb   TV   depenen   majoritàriament   dels   seus   antecedents   de   cardiopaties.   Això   es   deu   a   que   les   TV   tenen   una   afectació   important   sobre   les   propietats   hemodinàmiques   de   les   cavitats   cardíaques   disminuint   la   despesa   cardíaca   i   provocant   hipotensió,   baixa   perfusió...   Si   prèviament   el   cor   ja   tenia   disminuïda   la   seva   fracció   d’ejecció   a   causa  d’una  cardiopatia  estructural  o  isquèmica,  per  exemple,  major  rellevància  tindrà  la  TV.       Les  taquicàrdies  ventriculars  són:     -­‐ Extrasístole  ventricular   -­‐ Taquicàrdia  ventricular    monomorfa   -­‐ Taquicàrdia  ventricular  polimorfa   -­‐ RIVA   -­‐ Fibril·lació  ventricular       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   5.1.  Extrasístole  ventricular   Són   batecs   ventriculars   avançats,   no   precedits   d’ona   P   i   amb   un   QRS   ample,   prematur   perquè   neix   del   ventricle   i   una   morfologia   diferent   a   la   basal.   Existeix   una   pausa   compensatòria   completa  després  de  l’extrasístole.         Normalment  és  aïllada,  però  hi  ha  algunes  situacions  especials:     -­‐ Bigeminisme:  cada  QRS  sinusal  va  procedit  per  una  extrasístole.     -­‐ Doblets:  quan  les  extrasístoles  venen  en  parella.       *Bigeminisme       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   *Doblets       Estan  relacionades  amb  el  consum  d’estimulants,  situacions  emocionals  o  d’estrès  i  cardiopaties.   Poden   tenir   lloc   en   un   cor   sa   per   un   mecanisme   d’automatisme   del   ventricle   però,   en   aquest   cas,   s’ha  de  descartar  qualsevulla  cardiopatia  estructural,  isquèmica,  miocardiopatia  o  valvulopatia.       Poden  ser  pacients  asimptomàtics  o  presentar  palpitacions.       Si   no   hi   ha   cardiopatia   estructural   no   solen   requerir   tractament.   Però   si   el   pacient   és   simptomàtic   o   les   extrasístoles   són   molt   freqüents   (>20.000/dia)   es   tracta   amb   beta-­‐ bloquejants,   inhibidors   de   l’automatisme.   Es   tracten   les   extrasístoles   molt   freqüents   pel   perill   d’evolució  a  una  miocardiopatia  dilatada.     No  s’han  d’usar  els  fàrmacs  antiarítmics  de  manera  preventiva.       5.2.  Taquicàrdia  Ventricular  monomorfa   És  una  arítmica  rítmica  amb  una  freqüència  >100bpm  i  un  QRS  ample  de  la  mateixa  morfologia.   Segons  la  seva  duració  es  classifiquen  en  sostingudes  (>30”)  o  no  sostingudes.           UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       L’etiologia  de  la  TV  monomorfa  està  resumida  bàsicament  a  tres  possibles  causes:     -­‐ Cardiopatia  estructural  amb  disfuncions  severes   -­‐ Cardiopatia  isquèmica:  ja  sigui  aguda  per  un  SCA  o  crònica  amb  necrosis  i  l’establiment   d’un  cicle  de  re-­‐entrada.     Trastorns  metabòlics:  equilibri  àcid  base  i  trastorns  iònics.       El  mecanisme  de  la  TV  pot  ser  doncs  per  automatisme  o  per  re-­‐entrada  (cicatriu).       La   clínica   depèn   dels   antecedents   de   cardiopaties   del   pacient,   vaira   entre:   palpitacions,   angor,   síncope  o  IC.  Normalment  si  són  sostingudes  estan  mal  tolerades.       El  tractament  si  són  mal  tolerades  és  la  cardioversió  però  si  estan  ben  tolerades  la  primera  opció   és   farmacèutica   amb   l’administració   de   bolus   de   10’   d’amiodarona   o   procainamida.   En   cas   de   no   millora,  es  procedeix  amb  la  cardioversió  (CVE).     Fora   de   la   fase   aguda:   s’ha   de   tractar   la   causa   de   la   TV,   beta-­‐bloquejants,   amiodarona,   ablació,   implantació  de  DAI...       5.3.  Taquicàrdia  Ventricular  polimorfa   És  de  QRS  canviant.  Pot  ser  autolimitada,  recidivant  o  degenerar  en  FV.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       Un   subtipus   especial   és   la   torsade   des   pointes,   que   cursa   amb   QTc   llarg   i   presenta   una   morfologia  helicoïdal  característica  respecte  la  línia  basal.         El  QTc  llarg  pot  ser  congènit  o  adquirit.  Un  QTc  adquirit  és  més  freqüent  i  la  causa  més  freqüent   és  la  isquèmia.  Així  doncs,  les  principals  causes  de  QTc  llarg  són:     -­‐ Alteracions  iòniques:  hipocalcèmia,  hipopotassèmia,  hipomagnessèmia.  És  a  dir,  dèficit   de  cations.     -­‐ Fàrmacs:  sotalol,  amiodarona,  antidepressius  tricíclics,  macròlids  o  quinolones.     -­‐ Processos  intracranials   -­‐ Dietes  proteiques  líquides   -­‐ Bradiarítmies:  BAV   -­‐ QT  llarg  congènit:         o Síndrome  de  Jervel-­‐Large-­‐Nielsen:  s’acompanya  de  sordesa.     o Síndrome  Romano  Ward:  no  hi  ha  sordesa.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   La  clínica  inclou:  palpitacions,  síncope  i  possible  degradació  a  FV  i  mort  sobtada.     El  tractament  és  la  desfibril·lació  i  el  sulfat  de  magnesi.  És  important  tractar  la  causa,  com  el   dèficit  de  cations  amb  suplements  de  Mg2+i  K+.  En  ocasions  es  pot  col·locar  un  marcapàs   provisional  (electrocatèter)  per  assegurar  una  FC>90bpm.       5.4.  Ritme  IdioVentricular  Accelerat  (RIVA)   És   la   TV   pròpia   del   ventricle   amb   una   FC   70-­‐100bpm.   Sol   tenir   lloc   en   context   de   reperfusió   després  IAM.     No  requereix  cap  tractament  específic.         5.5.  Fibril·lació  ventricular  (FV)   És   l’absència   de   traçat   organitzat   i   incompatible   amb   la   vida   perquè   no   permet   una   contracció   eficient  de  la  víscera  (mort  sobtada).     El  tractament  són  tècniques  de  reanimació  cardio-­‐pulmonar  (RCP)  i  desfibril·lació.       La   causa   més   freqüent   de   FV   és   la   cardiopatia   isquèmica   tot   i   que   hi   ha   altres   causes   com   la   degeneració   d’una   TV   polimòrfica   en   context   d’importants   cardiopaties   estructurals   o   alteracions  dels  canals  iònics.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean             ...