8. Trastornos de la conducción (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Cardiología y Nefrología
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 29/04/2016
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Tabla de contenidos:

Bradicardia sinusal
Arritmia sinusal
Paro sinusal y bloqueo sinoauricular
Pausa sinusal
Sick sinus
Bloqueo aurículoventricular (AV)
Bloqueos AV
Ritmos de escape
Tratamiento de un bloqueo AV
Bloqueo interventricular o de rama
Bloqueo de rama derecha (BRDHH)
Bloqueo de rama izquierda (BRIHH)
Fisiopatología del bloqueo de rama
Hemibloqueos
Indicaciones de marcapasos

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  Tema 8: Trastornos de la conducción (Dr. Tomás)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  Tabla de contenidos:    ● Bradicardia sinusal  ● Arritmia sinusal  ● Paro sinusal y bloqueo sinoauricular  ● Pausa sinusal  ● Sick sinus  ● Bloqueo aurículoventricular (AV)  ○ Bloqueos AV  ○ Ritmos de escape  ○ Tratamiento de un bloqueo AV  ● Bloqueo interventricular o de rama  ○ Bloqueo de rama derecha (BRDHH)  ○ Bloqueo de rama izquierda (BRIHH)  ○ Fisiopatología del bloqueo de rama  ● Hemibloqueos  ● Indicaciones de marcapasos    Los trastornos de la conducción dan un  rastro electrocardiográfico  muy característico.    1. Bradicardia sinusal    Tiene varias causas:    ● Senil  ○ El  tejido  cardíaco  es  más  viejo  y  pierde  capacidades  de  conducción,  el  tono  vagal está aumentado  ● Fármacos  ○ Por digoxina, calcioantagonistas, etc  ● Trastornos metabólicos  ○ Hiperpotasemia, p. ej.    Tendrá un  ritmo sinusal  con una FC <60x’.    2. Arritmia sinusal    Es  una  circunstancia  concreta  con  todas  las  características  de  la  P  sinusal .  Sin  embargo,  observamos  un  RR’  irregular .  Se  puede  observar  en  adolescentes,  deportistas  y  excepcionalmente en neumópatas.    La  arritmia  sigue  una  cadencia  de  aceleración  (más  cercanos los RR’) y desaceleración (más  lejanos los RR’).    En  el  momento de la inspiración se ejerce presión negativa en el tórax, de modo que se llenan  más  las  cavidades  ventriculares  (como  si  ejerciéramos  un  efecto  émbolo). Esto bradicardiza  1    Tema 8: Trastornos de la conducción (Dr. Tomás)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  para  compensar  debido  a  la  distensión  parietal  en  espiración .  Si  inspiramos ,  tendemos  a  cerrar  más las cavidades y se  taquicardiza .    Es  la  conocida  como  arritmia  respiratoria ,  cuando  tiene  relación  con  el  ritmo  respiratorio.  Sin  embargo,  puede  ser  no  respiratoria ,  cuando  no  tiene  relación  con  el  ciclo  respiratorio.  Suele venir dado por una  intoxicación digitálica .        No requiere tratamiento. Si no,  retiramos fármacos  o las  situaciones predisponentes .     3. Paro sinusal y bloqueo sinoauricular    En el  paro sinusal  se  deja de generar un impulso en el nodo SA .    En el  bloqueo sinoauricular  se genera impulso, pero  no se conduce por la aurícula .     Esto  impide la generación de P  en los dos casos.     4. Pausa sinusal    ● ● ● ● ● ● Senil  Intoxicación digitálica  IAM  ACV  Aumento del tono vagal  Apnea del sueño    Se manifiesta con:    ● Ausencia de P  ● Intervalo P­P de la pausa NO es múltiplo de intervalo PP anterior.     Se consideran pausas  diurnas  cuando duran más de 3 segundos.     2    Tema 8: Trastornos de la conducción (Dr. Tomás)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  En  el  bloqueo  sinoauricular  tendremos  una  pausa  que  nos recordará a un “espacio” donde  nos  faltaría  la  P  con  su  QRS.  En  el  paro  sinusal ,  cuando  se  vuelva a reiniciar el nodo SA el  siguiente QRS aparecerá  fuera de fase  (no es múltiplo de los anteriores intervalos PP).    Si  estos  paros  son  sintomáticos  o  con  pausas  diurnas  de  más  de  3  segundos  deberemos  colocar un marcapasos .    Otra  sutilidad  es  la  falsa  pausa .  Antes  de  la  “pausa”  veremos  una  muesca  en  la  línea  isoeléctrica  de  carácter  negativo .  Es  una  extrasístole  supraventricular  que  ha  llegado  lo  suficientemente  tarde  como  para  despolarizar  la  aurícula  y  hacer  una  P,  pero  muy  temprano  como para encontrarse el nodo AV sin período refractario, de modo que no se generará QRS.     5. Sick sinus    En resumen, tendremos:    ● Bradicardia sinusal  ● Paro sinusal  ● Bloqueo sinoauricular  ● Síndrome bradicardia/taquicardia  ○ Este  síndrome  es  especial,  ya  que  además  de  ir  lento  y  hacer  pausas  dejará  espacios  para  que  otros  focos  ectópicos  generen  un  QRS.  Se  les  para  el  nodo  SA,  pero  tienen  fibrilación  auricular  y  empiezan  a  taquicardizarse  para  luego  entrar  en  pausas  compensadoras  muy  largas.  Esto  requerirá  marcapasos.          3    Tema 8: Trastornos de la conducción (Dr. Tomás)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  6. Bloqueo aurículoventricular (AV)    Son trastornos que se presentan:    ● Extracardíacamente  ○ Por  ionopatías  ○ Por  trastornos farmacológicos  ● Cardíacamente  ○ Por  causa primaria cardíaca  ■ IAM  ■ BAV idiopático  ■ Valvulopatía calcificada  ■ Postoperatorio o traumatismo  ■ Etc.    6.1. Bloqueos AV    ● Bloqueo AV grado 1  ○ El bloqueo se encuentra  justo antes del haz de His .   ○ Se representa como un ritmo sinusal con un  PR>200ms  (>5mm).    ● Bloqueo AV grado 2 Mobitz I  (se le conoce también como Wenckebach)  ○ Se genera por  fallo del nodo AV  (nivel  intranodal )  ○ Observamos  un  PR  que  se  alarga  progresivamente  hasta  que  una  P  se  queda bloqueada  (sin QRS).   ○ Vuelve a empezar el ciclo.  ○ Veremos  pues,  un   PP’  progresivamente   creciente  y  en  caso  de  duda,  la  primera  P  conducida  después  de  la  pausa  tiene  un  PR  más  corto  que  la  última P conducida antes de la pausa .  ○ Suele tener relación con la  edad y fármacos . Responde muy bien a  atropina .  ○ No suele evolucionar a  Mobitz I .  4    Tema 8: Trastornos de la conducción (Dr. Tomás)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  ●   Bloqueo  AV  grado  2  Mobitz  II  →  Indicación  de  marcapasos  SIEMPRE  a  partir  de  aquí.  ○ Se genera a nivel del  haz de His  (nivel  infranodal )  ○ Ya  que  se  produce  en  el  inicio  del   haz  de  His ,  no  es  infrecuente  que  se  presente  con  bloqueos  de  rama  derecha  o  izquierda .  Esto  generará  un  QRS  ancho .  Tiene   peor  respuesta  a  atropina  y  tiene  muchos  números  de  progresar  a  un  bloqueo  completo  (3r  grado).  Tiene   indicación  de  marcapasos .     ● ● Bloqueo AV de 2º grado avanzado  ○ Genera  QRS  ancho .  Va  bloqueando  varias  P  (conducirá  1  latido  de cada 3 P,  por ejemplo).  Bloqueo AV de 3r grado  ○ Ninguna de las P de la aurícula son conducidas: se detienen en el nodo AV.  ○ Los  QRS  que  pueda  haber  solo  serán  generados  por  el  nodo  AV  o  bien  el  propio ventrículo.  ○ QRS anchos. Los  PP’  son  constantes . Los  RR’  también son  constantes .  ○ Sin embargo, PP’ y RR’ están  disociados  completamente.   5    Tema 8: Trastornos de la conducción (Dr. Tomás)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512      6.2. Ritmos de escape    Cuando  la  P  queda  bloqueada,  habrá  QRS  generados  o  bien  por  el  nodo  AV o por las fibras  de His­Purkinje.     Estos latidos son  latidos de escape . Los hay de 2 tipos:    ● Generado en el nodo AV  ○ QRS estrecho  ○ Ritmo regular  ○ FC: 40­60x’  ● Generado idioventricularmente  (fibras de His­Purkinje)  ○ Ritmo regular  ○ FC: 30­40x’  ○ QRS ancho    6.3. Tratamiento de un bloqueo AV    ● ● ● Farmacológico  ○ Atropina  ■ “Parasimpáticolítico” → Evitamos bradicardia parasimpática  ○ Catecolaminas: aleudrina, DPM, DBT  ■ Simpáticomiméticos → Aumentamos la FC.  Marcapasos  Tto causa subyacente    7. Bloqueo interventricular o de rama    El  estímulo  en  lugar  de  bajar  por  las  dos  ramas  simultáneamente  solo  lo  hará  por  una  de  ellas y por la otra lo hará más lento.    Primero  se  despolarizará  un  ventrículo  y  luego  el  otro  de  manera  tardía  (por  continuidad  desde uno de los ventrículos hasta el otro que no se ha podido despolarizar).    6    Tema 8: Trastornos de la conducción (Dr. Tomás)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  Esto signfica que los QRS serán siempre  anchos  (>120ms).    7.1. Bloqueo de rama derecha (BRDHH)    rR’ en V1­V2 ,  S final en V6 y D1 . Esto es típico de BRDHH.     Se presenta en patologías que sobrecargan el VD (EPOC evolucionado, HTP potentes, etc).  Hasta  un  15%  de  la población sana puede llegarlo a tener. La rama derecha es más delgadita  y no es tan problemática.         7.2. Bloqueo de rama izquierda (BRIHH)    R  ancha  (RR’)  en  V5­V6,  DI  y  aVL,  QS  en  V1­V2  (derivaciones  derechas).  Presentación  típica de BRIHH.     Aparece  en  cualquier  tipo  de  caridiopatía  evolucionada  (normalmente  por  fuerzas  de  cizalla al hipertrofiarse el corazón o al dilatarse). Suele traducir enfermedad del VI y es motivo  de derivación a consultas externas para un  estudio muy cuidadoso .        7    Tema 8: Trastornos de la conducción (Dr. Tomás)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  7.3. Fisiopatología del bloqueo de rama    Cogemos como ejemplo el BRDHH.    Cuando  todo  el  ventrículo  derecho  esté  despolarizado,  por  gradiente,  la  electricidad  viajará  hacia  el  ventrículo  izquierdo .  Iremos  de  arriba  a abajo y hacia la derecha para luego volver  hacia la izquierda en la  despolarización tardía .    Desde  V1 (derecha) observaremos un complejo rSR’ , ya que el vector 1 ­septobasal­ se nos  acerca  (r),  el  vector  2  ­despolarización  de  los  ventrículos­  se  aleja  mucho (muy fuerte, S) y  el  3 ­masas paraseptales altas­ se  acercará muchísimo  (la vuelta despolarizada, R’).    Desde  V6  (izquierda)  observamos  un  complejo  qRs ,  ya  que  el  vector  1  se  aleja  (q),  el  2  se  acerca muy fuerte  (R), el 3  se aleja  (s).        Lo  lógico  tras  esto  es  que  se  nos  alteren  la  repolarización .  Ante  las  R  altas  tendremos  T  negativas, mientras que ante las S terminales tendremos T negativas.    8. Hemibloqueos    No falla ni la rama derecha ni la rama izquierda enteras. Solo falla  una parte de una rama .    Cuando falla una de estas dos, el QRS  no es ancho .    Con  un  QRS  estrecho,  veremos  que  si  se  nos  bloquea  la  parte  anterior  de  la  rama  izquierda ,  no  puede  despolarizarse  completamente  simultáneo,  sino  que  se  despolarizará  la  parte  baja  del  ventrículo  izquierdo  y  luego  por  gradiente  se  despolarizará  la  parte  anterosuperior . Esto  nos desvía el eje a la izquierda .    Si se nos bloquea la parte  posterior izquierda , se nos  desvía el eje a la derecha .    8    Tema 8: Trastornos de la conducción (Dr. Tomás)  Por:  vilo  ( Vincenzo Palavicino Issi )  @Vilo512  Estos  bloqueos  no  dan  ningún  tipo  de  síntoma ,  sino  que  resultan  marcadores  de  bloqueos más graves a posteriori .    Sobre el ECG:    ● Bloqueo anterosuperior de la rama izquierda  ○ Desvío muy grande hacia la izquierda (­45º y ­90º)  ● ¡¡El bloqueo de la subdivisión posterior es una  errata  que no debemos mirar!!    9. Indicaciones de marcapasos    ● ● ● Disfunciones del nodo Sinusal (DNS)  sintomáticas  y/o con  pausas diurnas >3 s .  BAV grado III y II Mobitz II.  BAV grado II Mobitz I   sintomático  sin otra causa atribuible.     Los  marcapasos  son  muy  pequeños,  a  excepción  de  la  batería .  Tiene  dos  cables  que  sirven  como  electrodos  para estimular el corazón, uno se coloca en el ápex insinuado hacia el septo  (hace  que  el  QRS  sea  ancho, ya que el estímulo sale de la punta del ventrículo derecho) e irá  desde  el  VD  hacia  el  VI (nos aparece negativo en V1 . Irá del ápex a la base , por tanto será  negativo  en  DII,  DIII  y  aVF  (y no positivo, como sería lo normal!). Además dará negativo en  toda la serie precordial  (V1­V6) y habrá morfología de  BRIHH .    Una  característica  típica  del  ECG  estimulado  por  marcapasos  será  la  espícula  de  marcapasos .  Hoy  en  día  se  hace  que  la  carcasa  no  forme  parte  del  circuito  (consume  menos  energía,  pero  ya  no  se  ven  espículas  de  marcapasos  tan  grandes ,  sino  que  son  más pequeñitas).   9  ...