04.2 Tractament de les intoxicacions. Aspectes Generals i antídots (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Toxicologia
Año del apunte 2016
Páginas 12
Fecha de subida 28/04/2016
Descargas 19
Subido por

Vista previa del texto

Jon_Snow 92 TEMA 4.2. TRACTAMENT DE LES INTOXICACIONS. ASPECTES GENERALS I ANTÍDOTS. TRACTAMENT DE LES INTOXICACIONS 1. AVALUACIÓ INICIAL I PRIORITATS TERAPÈUTIQUES. 2. DISMINUCIÓ O BLOQUEIX DE L'ABSORCIÓ DEL TÒXIC. 3. CONTRARESTAR L'ACCIÓ TÒXICA. 4. US D'ANTÍDOTS INCREMENTAR L'EXCRECIÓ DEL TÒXIC Aplicació sistemàtica de 1 a 4. A excepció dels antídots reanimadors. 1. AVALUACIÓ INICIAL I PRIORITATS TERAPÈUTIQUES Suport funcions vitals i tractament simptomàtic A. VIA AÈRIA L'obstrucció de les vies aèries superiors constitueix la causa mes freqüent de mort de l'intoxicat en el medi extrahospitalari. CAL ASSEGURAR AQUESTA PERMEABILITAT •Retirant pròtesis dentals. •Evitant la caiguda lingual. •Col·locant el pacient en decúbit esquerra i lleuger Trendelenburg. Per evitar la broncoaspiració i perquè els tòxics quedarien al principi de l’estòmac i podrien anar a l’intestó i absorbir---se. •Aspiració de secrecions. •No administrar cap substància per v.o. (només en algun cas, donar antídots per les secrecions). •En casos de gran secreció administrar un antídot reanimador. •Intubant al pacient com mesura definitiva per prevenir la broncoaspiració. B. VENTILACIÓ I OXIGENACIÓ • HIPOVENTILACIÓ Oxigenoteràpia: intubació o mascareta Ambú Jon_Snow 93 • HIPERVENTILACIÓ Secundaria a acidosi metabòlica, no precisa reanimació. Excepcions: Metahemoglobinèmia Intoxicació per cianur (inhibeix la cadena respiratòria mitocondrial a nivell de citrocom oxidasa. C. CIRCULACIÓ • HIPERTENSIÓ ARTERIAL No requereix reanimació. Precisa tractament comú d’una crisi hipertensiva. • HIPOTENSIÓ Moderada: ≥ 80 mmHg Tractament postural. Correcció de l’hipòxia. Reposició de la volèmia. (administració líquid) SEVERA: ≤ 70 MMHG Aport hídric. Expansors de plasma. Col·loides que augmenten la retenció d’aigua i afavoreixen l’increment de la pressió. Antídots reanimadors (flumazenil, naxolona). Drogues vasoactives: Dopamina i Norepinefrina. • FREQÜÈNCIA CARDÍACA Arítmies: Lidocaïna. Aturada cardíaca. Adrenalina I.C. D. SNC • ESTAT CONVULSIU Solament cal tractar episodis convulsius repetits. Clonazepam(1mg ev. lent). Diazepam (10 mg ev.). • NIVELL DE CONSCIENCIA Glucosa 50% 100cc ev. Adults. Naloxona: 0.01 mg/Kg ev. Flumazenil: 0.25 mg ev. en bolus cada minut no sobrepasar 1.5 mg. 2. DISMINUCIÓ O BLOQUEIX DE L'ABSORCIÓ DEL TÒXIC A partir d’ara necessitarem saber amb quin tipus de tòxic ens trobem. Intentarem evitar l’absorció del tòxic augmentant la seva eliminació per tal de disminuir el temps que està el tòxic en l’organisme. Segons la via d'entrada o de contacte del tòxic: 2.1. VIA OFTÀLMICA Rentat conjuntival amb aigua o solució fisiològica (15'). Jon_Snow 94 2.2. VIA RECTAL Ènema. 2.3. VIA PARENTERAL Incisions locals i succió (Efectiu). 2.4. VIA CUTÀNIA Treure la roba i rentat de la pell amb aigua i sabó. 2.5. VIA PULMONAR Separar al pacient de l'ambient tòxic. Recordar el perill d'autointoxicació de la persona que retira al pacient. 2.6. VIA ORAL És la porta d'entrada del tòxic en el 90 % de casos • • • • • • BUIDAT GÀSTRIC CARBÓ ACTIVAT, COM ADSORBENT NEUTRALITZANTS CATÀRTICS CAS ESPECIAL EN LA INGESTA DE CÀUSTICS INDICACIONS PER ADMINISTRAR LLET BUIDAT GÀSTRIC 1. Inducció del vòmit (mecànicament o farmacològicament) Indicació: •Ingesta de substancies molt tòxiques a dosis tòxiques. •Interval des de la ingesta inferior a 3---4 hores (com més temps passa, menys justificat. Comencen les contraindicacions). Fins a 6---8 hores en casos determinats: salicilats, tricíclics, anticolinèrgics, narcòtics, fenotiazines ( sempre en tòxics que enrelenteixen el tracte intestinal, augmenten el trànsit de l’estòmac donant més opció al buidament). Contraindicació --- Càustics, petroli i derivats --- Productes amb potencial convulsivant --- GLASGOW <12 Tornaria a passar pel l’esòfag i boca incrementant el risc d’intoxicació. 2. Aspirat rentat gàstric (més agressiu) Indicacions similars a la inducció del vòmit. Pot i s'ha de practicar en tot estat de coma tòxic s'allarga l' interval útil de 3---4 h. fins a 12h o més (sense cap alteració fisiològica com diarrea o restrenyiment). Rentat gàstric amb solucions especials. CARBÓ ACTIVAT •Adsorbent •Substàncies liposolubles •Excepcions: cianur, DDT, ferro, liti, etanol, metanol, derivats del petroli •Efecte secundari: vòmits i constipació •Contraindicat en càustics Jon_Snow •+ Catàrtic Es sol fer rentat d’estòmac i després carbó activat (substàncies lipòfiles en el plex de l’estòmac que han quedat retingudes). C. NEUTRALITZANTS Intentar neutralitzar el tòxic, fer---lo menys tòxic. Exemple. Dissolució 50---20% de llet si trobem àcid oxàlic fent oxalat càlcic que és menys agressiu. D. CATÀRTICS Disminueix el temps de trànsit gastro---intestinal. Típics: sulfats de sodi i sulfats de magnesi. Efectes secundaris: nàusees, vòmits i deshidratació. Contraindicació: xoc, càustics, gran irritació gastro---intestinal. E. CAS ESPECIAL EN LA INGESTA DE CÀUSTICS Podem administrar aigua albuminosa, llet o aigua amb la intenció de diluir el tòxic perquè no sigui tan agressiu. Obtindrem un substract alternatiu perquè el càustic pugui desnaturalitzar aquesta proteïna i no actui tant sobre la glucosa. El líquid l’administrarem en quantitats petites. F. INDICACIONS PER ADMINISTRAR LLET No és útil per a qualsevol intoxicació, perquè a vegades afavoreix l’absorció del tòxic. Intoxicacions amb càustics, oxalats i fluor. 3. CONTRARESTAR L'ACCIÓ TÒXICA. US D'ANTÍDOTS ANTÍDOT "Substància terapèutica utilitzada per tractar l’efecte tòxic d’un xenobiòtic " (PSIQ---CEE, 1986). L’antídot es un medicament en el que l’acció específica ha pogut ser establerta en el animal i en l’home, capaç de modificar la cinètica del tòxic, disminuir els efectes a nivell de receptors o dianes específiques, i que la seva utilització millora el pronòstic vital o funcional de la intoxicació. 95 Jon_Snow 96 COM ACTUEN ELS ANTÍDOTS? Jon_Snow 97 TOXICOCINÈTICA Modificadors de la toxicocinètica Jon_Snow 98 Quelants Formen un complex inert amb el tòxic (metalls) després de l’absorció. • • • • • • Neutralitzen el tòxic en el compartiment sanguini. S’uneix al tòxic i faciliten la seva eliminació. Han de tenir afinitat pel t`xoic metall, però no per oligoelements. Han de poder arribar als òrgans dipòsit d’aquests metalls per captar---los i eliminar---los. Han de formar un complex no tòxic (inert). Fàcils d’eliminar per via renal. No hi ha cap quelant que compleixi tots aquests requisits. BAL: utilització en la segona guerra mundial. Molt bon quelant de l’arsènic. Agafa metalls amb SH, estructura molt làbil per via oral. S’ha de donar via parenteral, molt poc soluble en aigua, s’ha de donar amb alcohol. És extremadament neurotòxic. Evolució en DMSA, DMPA i DMPS. Mantenen –SH, però se’ls dóna més lipofília i molta estabilitat a nivell del suc gàstric. EDTA: per quelar cations divalents. L’EDTA s’unirà a calci provocant hipocalèmia i posteriorment la mort. L’administrem unit a sodi. Els EDTAS són fàcils d’eliminar, no passen les membranes cel·lulars perquè es molt polar. Evolució en CDTA. Mo lècula amb grups que li donen certa lipofília per travessar membranes. Jon_Snow 99 Formen un complex inert amb el tòxic després de l’absorció. S’adiministren fragments anti---digoxina. El fragment Fc i Fab que tenen molta afinitat per la digoxina, la capturen i l’eliminen. La digoxina lligada al seu receptor=ATPasa, es desenganxa degut al gradient cel·lular. Utilització d’anticossos antidigoxina que provenen d’animals. Bloqueig de la digoxina fent que migri cap a fora. No són possibles els 2 tractaments a l’hora. Si donem els 2 es produeix intoxicació per etanol. Etanol i 4---metilpirazol: bloquen el metabolisme del tòxic (metanol i etilenglicol) en precursor inert. L’etilenglicol i el metanol es metabolitzen per l’alcoholDH i donen metabòlits tòxics. L’etanol i el 4---metilpirazol bloquen la via metabòlica millorant afinitat per l’ADH.
Jon_Snow ADH més afí a etanol que a metanol. Si la concentració de metanol disminueix l’orina l’anirà eliminant. Si és molt el durem a diàlisi renal. Li donarem més etanol per diàlisi. 100 Jon_Snow 101 Flumazemil: competeix amb el tòxic (BZD) o substàncies alliberades per ocupar un mateix receptor. Mecanisme de l’antídot: toxicodinàmic. Antagonistra del receptor de les benzodiazepines. S’uneix al receptor de les BZD gràcies a la seva similitud estructural i l’antagonitza. BZD interaccionen amb receptor GABA (canal Clor que modula la seva resposta per la unió al seu efector). Els llocs de unió de GABA són diferents per a fàrmacs i tòxics. Les BZD s’uniran i provocaran efecte farmacològic. Si tenim excés quin antídot? Flumazenil (sintetitzat a partir d’una BZD). L’oxigen es dóna per contrarestar la intoxicació deguda a monòxid de carboni. També fa d’antígen. No ho tenim fàcil perquè CO té més afinitat per l’hemoglobina que l’oxigen. El col·loquem a una càmara hiperbàrica (a pressió més elevada) desplaçant amb més eficàcia el CO i augmentant la quantitat d’oxigen dissolt en plasma sanguini. Jon_Snow 102 Pralidoxima: restaurar la funció alterada pel tòxic (organofosforat). Els organofosforats fosforilen ACE (acetilcolinesterasa) i la inhibeixen. La pralidoxima agafa l’organofosforat i el desenganxa de l’enzim ACE i d’aquesta manera regenera l’enzim. L’enzim quan està fosforilat s’hidrolitza, però molt malamentà no és actiu. La pralidoxima no pot actuar si l’enzim està envellit. TRACTAMENT ESPECÍFIC DELS EFECTES TÒXICS Els beta bloquejadors dismineuixen la senyal activadora de l’adenilatciclasa. Podem activar l’adenilatciclasa per vies diferents com la del glucagó. S’actua a un lloc diferent d’unió recuperant algo de la pèrdua de funció de manera indirecta. 4. INCREMENTAR L'EXCRECIÓ DEL TÒXIC 4.1. DIURÈSI FORÇADA (Indicacions) Intoxicacions greus. Hidrosoluble. Eliminació prioritari renal del producte o els seus metabòlits. Baix pes molecular. Petit volum de distribució. Escassament unit a proteïnes. 4.2. DEPURACIÓ EXTRARENAL(Criteris) Característiques fisico---químiques (Pes molecular, hidrosolubilitat). Característiques cinètiques (Volum de distribució, unió a proteïnes plasmàtiques). TÈCNIQUES DE DEPURACIÓ • Hemodiàlisi à metanol, etilenglicol, salicilats, liti. Hemoperfusió à barbitúrics, teofil·lina. 103 Jon_Snow • Plasmafèresi • Exanguinotransfusió Altres ...