10. HIGADO, VÍAS BILIARES (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Zaragoza
Grado Enfermería - 3º curso
Asignatura Enfermeria clinica II
Año del apunte 2016
Páginas 12
Fecha de subida 24/12/2016
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ENFERMERÍA CLÍNICA II 3º ENFERMERÍA. CURSO 2016/2017 TEMA 10 : HÍGADO, VÍAS BILIARES, PÁNCREAS HIGADO 1. RECUERDO ANATOMO-FUNCIONAL − Viscera abdominal, hipocondrio derecho, debajo del diafragma. Cápsula de Glisson − Vascularización: o Vena porta (75%) o Arteria Hepática (25%) o Drenaje por suprahepaticas a cava inferior − Lobulillo hepático centrado por vena centrolubulillar y limitado por espacios porta que contienen conducto de porta, hepática y biliar − En lobulillo, los hepatocitos con disposición trabecular y radial. Sinusoide hepático, células de Kupffer y espacio de Disse entre trabéculas de hepatocitos. Entre hepatocitos, origen de los conductillos biliares − Vía biliar extrahepática: hepático, cíatico-vesicula biliar y colérico hasta ampolla de valer en 2º porción de duodeno 2. FUNCIONES DEL HÍGADO − Depuración − Síntesis − Almacenamiento − Metabolismo de los principios inmediatos: glucidos, lípidos (colestero, TGC) y de las proteínas (albumina) − Metabolismo de hormonas y fármacos − Metabolismo de tóxicos − Producción y secreción de bilis − Sistema retículo endotelial (SRE) − Conduce y almacena la bilis 3. EXPLORACIÓN FÍSICA E INSTRUMENTAL !1 − CLÍNICA: inspección, palpación, percusión y auscultación − Diagnostico por imagen: o RX simple abdominal o RX con contraste: colecistrografía, colagiografía IV o Ecografía o Gammagrafía o TAC, Resonancia magnética o Tomografía por emisión de positrones o Angiografía o Colangiopancreatografía Retroada Endoscópica − Laparoscopia y biopsia, cuando se sospecha de un tumor − Análisis de sangre y otros fluidos INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR Fracaso del hígado para cumplir sus funciones Requiere alteración difusa y extensa. Puede ser aguda o crónica Etiología: − Hepatitis (B, C, tóxica, paracetamol, setas…) − Cirrosis hepática − Hepatopatías por depósito como hemocromatosis… − Vascular — hipertensión portal − Infiltrativa como linfomas − Otras Clínica: − Derivada de la alteración del metabolismo de los principios inmediatos o HC: hipoglucemia ayuno e hiperglucemia post-ingesta o Lípidos: esteatosis hepática, alteración MB celulares… o Proteínas: ENFERMERÍA CLÍNICA II 3º ENFERMERÍA. CURSO 2016/2017 ▪ Disminuye Síntesis de proteínas (albumina, Ig, Factores coagulación…) ▪ Disminuye Capacidad de metabolismo y depuración de diferentes sustancias ▪ Aumenta amoniaco y otros tóxicos neurológicos = ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA que cursa con manifestaciones neurológicas (flapping, fetor, alteración conducta, agitación, depresión, coma) Factores desencadenantes: propia evolución y aquellos que sobrecargan al hígado (dieta rica en proteínas, estreñimiento, procesos consuntivos, Insuficiencia renal, hipopotasemia, sedantes…) Estos se pueden prevenir y/o tratar − Prurito, por acumulación de sales biliares bajo la piel − Ictericia, orina colúrica, heces blanquecinas − Ascitis, en cirrosis Diagnóstico: − Antecedentes − Clínica: encefalopatía hepática − Laboratorio: anemia, alteración hemostasia, hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia, hiperglucemia, descarrilamiento enzimatico y otros parámetros relacionados con la etiología − Exploración morfológica: biopsia hepática si no existe ya Tratamiento: − Etiológico si es posible − Fase de compensación: − o Actividad física moderada o Dieta hipoproteica o Regular ritmo deposiciones o Evitar tóxicos hepáticos o Prevención de factores desencadenantes de la encefalopatía hepática (consulta ambulatoria enfermería) Fase de descompensación con ingreso hospitalario o Buscar factor de descompensación y tratarlo !3 o − − Como el anterior, pero más tratamiento sintomático En insuficiencia aguda grave — ingreso en UCI o Fluidoterapia o Nutrición parenteral o Aporte factores coagulación o Aminoácidos o Antibióticos o Tratamiento de insuficiencia renal Técnicas de depuración. Trasplante hepático HIPERTENSIÓN PORTAL Aumento de presión en el territorio de la porta Formada por la confluencia de esplénica, mesentérica superior e inferior En esta situación, drena a: − Cava superior por medio de los vasos esofágicos − Cava Inferior por vasos hemorroidales − Ambas Cavas por vasos umbilicales Etiología: − Trombosis portal — HTA Portal prehepática − Cirrosis, hepatitis, tumores — HTA Portal Hepática − Budd-Chiari, Insuficiencia Cardiaca derecha — Suprahepática Clínica: − Esplenomegalia, hepatomegalia ENFERMERÍA CLÍNICA II 3º ENFERMERÍA. CURSO 2016/2017 − Circulación colateral o Varices esofágicas o Hemorroides o Varicosidades en la pared abdominal o Por derivación del flujo sanguíneo − Encefalopatía hepática − Ascitis Diagnóstico: − En la mayoría de los casos, se trata de un paciente con cirrosis hepática conocida y la HT portal forma parte del proceso evolutivo − Otros casos: o Valorar antecedentes y clínica o Técnicas de imagen o Angiografía o Determinar presiones en el territorio portal por punción esplénica o por cateterismo Tratamiento: − Etiológico − Cirugía mediante derivaciones porto-cava, porto-renal… − De las complicaciones: hemorragia digestiva, ascitis… CIRROSIS HEPÁTICA Enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la alteración de la arquitectura lobulillar con fibrosis, necrosis y nódulos de regeneración anormal !5 Etiología: − Alcohol: en España hay tres millones de personas con problemas de alcohol.
196 muertes por año en Europa y causa de 60 enfermedades) − Hepatitis, virus C y otros virus − Cirrosis biliar primaria (autoinmune) − Cirrosis biliar secundaria (obstrucción biliar) − Tóxicos, enfermedades de base genética, idiopática… Clínica: − Puede ser silente en fases iniciales. Compensada y descompasada − Estigmas de hepatopatía crónica: o Arañas vasculares o Telangilectasias o Eritema palmar o Acropaquias o Hipertrofia paratoidea o Dupuytren (no son patognomónicos) − Hepatoesplenomegalia − Alteraciones endocrinas: ginecomastia, trastornos menstruales − Icteria, infecciones frecuentes, astenia… − Complicaciones evolutivas: HT Portal, insuficiencia hepatocelular Diagnóstico: − Antecedentes, clínica y laboratorio compatible − Biopsia hepática por punción transparietal o dirigida por laparoscopia Tratamiento: − Según fase evolutiva o Vida sana con actividad adecuada ENFERMERÍA CLÍNICA II 3º ENFERMERÍA. CURSO 2016/2017 o Alimentación equilibrada o Control dosis de fármacos o Estos en consulta ambulatoria de enfermería − Tratamiento de las complicaciones − Transplante hepático CÁNCER HEPÁTICO Primitivo: hepatoma Etiología: − Más frecuente en varones, mayores de 45 años − Cirrosis hepática es con frecuencia la base de implantación (ver etiología dela cirrosis) − Otros factores predisponentes son tóxicos industriales Clínica − Descompensación ascética en paciente cirrótico ya conocido − Dolor en hipocondrio derecho, ictericia y deterioro físico − De las metástasis a distancia Diagnóstico y tratamiento − Laparoscopia y biopsia − Cirugía, quimio, radioterapia − Transplante Secundario — metástasis de cáncer de otra localización (frecuente de origen digestivo y tumores múltiples VÍAS BILIARES CÓLICO DE LAS VÍAS BILIARES !7 Distensión brusca de la pared de las vías biliares al acumularse la bilis por existir un obstáculo a su flujo normal Etiología: − Todo lo que interrumpa el flujo biliar bruscamente y de forma transitoria o Litiasis (más frecuente) o Espasmos o Tumores Clínica: − Mayor predisposición si: mujer obesa, multara y > 40 años − Generalmente con antecedente de transgresión dietética − Comienzo con dolor en hipocondrio derecho, referido a escápula, de carácter colico, intenso y agitante. Dura unas horas y cesa lentamente − Se acompaña de náuseas, vómitos de carácter reflejo, ictericia y orinas colúricas Diagnóstico — fundamentalmente clínico Tratamiento del cólico — domiciliario u hospitalario − Dieta absoluta y fluidoterapia − Analgésicos y espasmolóticos Tratamiento de la litiasis — como causa más frecuente − Cirugía laparoscópica o por laparotomía COLECISTITIS Inflamación de vesícula y vías biliares Puede ser aguda o crónica ENFERMERÍA CLÍNICA II 3º ENFERMERÍA. CURSO 2016/2017 Clínica: − Dolor en hipocondrio derecho, con igual localización que cólico. Continuo, intenso que inmoviliza al paciente − Contractura pared abdominal, fiebre y leucocitosis con desviación izquierda Tratamiento: hospitalario − Dieta absoluta y fluido terapia − Antibióticos, analgésicos-antiinflamatorios − Cirugía de urgencia o diferida PÁNCREAS − Glándula retroperitoneal, alargada que consta de cabeza, cuerpo y cola.
La cabeza queda situada en el marco duodenal y el resto se prolonga hasta el hilio del bazo, por delante de la columna y de los grandes vasos − Órgano de secreción interna: a destacar islotes de Langerhans con células alfa que segregan glucagón y células b-insulina − Ógano de secreción externa: jugo pancreático a través del conducto de Wirsung que desemboca en la segunda porción del duodeno en la ampolla de Water, junto al colérico o separadamente − El jugo pancreático contiene: bicarbonato, tripsina, amilasa y lipasa − Exploración: o Por su situación, en condiciones normales, no es accesible a la palpación o Técnicas radiológicas, ecográficas y ERCP (Colangiopancreatografia Retrógada Endoscópica) son útiles o Determinaciones analíticas como amilasemia y amulasuria, Van de Kamer… PANCREATITIS AGUDA Inflamación difusa del páncreas, que cursa de forma aguda y generalmente con restitución anatómica y funcional completa !9 Etiología: − Etilismo crónico − Patología Biliar − Otros: virus, hipercalcemia, hipertrigliceridemia − Idiopática Clínica — forma edematosa − Dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio izquierdo, en cinturón o transfisico, continuo, intenso que inmoviliza al paciente. Mejora al incorporarse, sentarse.
− Fiebre, náuseas, vómitos e íleo paralítico − Puede aparecer derrame pleural izquierdo o ascitis Clínica — forma necrohemorrágica − En su inicio o en curso evolutivo de la anterior: aumento de fiebre, postración, persistencia del dolor… y signos de shock − Cirugía de urgencia Diagnóstico: − Antecedentes, clínica − Analitica: leucocitosis con desviación izquierda, aumento de amilasemia y amilasuria, y aumento de lipasa específica Tratamiento — hospitalario, puede requerir UCI y cirugía de urgencia − Dieta absoluta y fluidoterapia − Aspiración nasogástrica − Cobertura antibiótica amplia − Analgesia potente − Inhibidores secreción ácida gástrica Complicaciones — PSEUDOQUISTE DE PÁNCREAS − Se forma por el acúmulo progresivo de jugo pancreático, sangre y detritus celulares, rodeado por la reacción inflamatoria de la glándula ENFERMERÍA CLÍNICA II 3º ENFERMERÍA. CURSO 2016/2017 − Generalmente, responde al tratamiento médico y no precisa cirugía − Aparece en la evolución de la forma edematosa y se sospecha por seguir un curso evolutivo tórpido y/o por aumento de volumen en el área pancreática; no acaba de restablecer la normalidad PANCREATITIS CRÓNICA Inflamación difusa del páncreas, que cursa de forma crónica con alteraciones estructurales irreversibles Etiología — como aguda Clínica: − Dolor abdominal con las características del agudo, pero de menor intensidad y curso más prolongado. Periodos indoloros alternan con exacerbaciones del mismo − Hiperglucemia en rango o no de DM − Maldigestión pancreática con esteatorrea − Ictericia Tratamiento: − − En general, ambulatorio o Sintomático: enzimas pancreáticos o Consulta ambulatoria de enfermería En algunos casos, cirugía CÁNCER DE PÁNCREAS Adenocarcinoma que predomina en el sexo masculino y madurez !11 Etiología (Factores predisponentes): − Etilismo crónico − Tabaco − Pancreatitis crónica − DM Clínica: − Dolor abdominal con la misma localización − Deterioro físico − Hiperglucemia en el rango o no de DM − Maldigestión pancreática con esteatorrea − Ictericia obstructiva si se localiza en la cabeza Diagnóstico y tratamiento: − Técnicas de imagen − Cirugía, quimio, radioterapia ...