17 Diabetis tipus 2 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 07/04/2016
Descargas 24
Subido por

Vista previa del texto

Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 TEMA 17: FARMACOTERAPÈUTICA DE LA DIABETIS TIPUS 2.
ANTIDIABÈTICS ORALS. PAUTES D’UTILITZACIÓ DE LA INSULINA EN EL PACIENT DIABÈTIC TIPUS 2 DIABETIS MELLITUS TIPUS 2 (DM2) 170 milions de casos arreu del món; es calcula que augmentaran fins a 365 milions l’any 2030.
En aquests casos, el pàncrees produeix insulina, però els teixits diana (fetge, teixit adipós i múscul esquelètic) presenten resistència al seu efecte. Així, hi ha: • Augment de la producció hepàtica de glucosa: gluconeogènesi • Reducció de la captació de glucosa per part del múscul esquelètic • Com a conseqüència, això produeix un augment de glucosa a la sang: hiperglucèmia • Augment de la lipòlisi al teixit adipós: aparició d’ÀGs lliures que estaran circulant a plasma Tot això s’intenta compensar amb un augment de la producció d’insulina: una hiperinsulinèmia que acaba sent negativa, i pot arribar a produir toxicitat a les cèl·ls β del pàncrees.
DIANES FARMACOLÒGIQUES DM2 • Augment de la secreció d’insulina: es sobrepassa la resistència, encara que hi hagi una resistència per part dels teixits • Sufonilurees • Glinides • Incretin-mimètics • Potenciadors d’incretines • Augment de la sensibilitat dels teixits perifèrics a la insulina • Biguanides: metformina, fàrmac de primera elecció • Agonistes PPAR-γ: pioglitazona • Augment de l’excreció renal de glucosa: fàrmacs glucosúrics • Inhibidors dels cotransportadors de Na+-glucosa • Disminució de l’absorció dels hidrats de carboni de la dieta • Inhibidors de l’α-glucosidasa METFORMINA Sensibilitzadora dels teixits perifèrics a la insulina.
A nivell hepàtic: • Redueix la gluconeogènesi • Redueix la síntesi lipídica Teixit adipós: • Redueix la lipòlisi • La síntesi d’ÀGs Al teixit esquelètic: • Facilita la captació de glucosa i ÀGs de les cèl·ls musculars • Augmenta la glucòlisi i l’oxidació mitocondrial d’ÀGs Redueix la hiperglucèmia basal i postprandial, sense produir hipoglucèmia (no augmenta la producció d’insulina, diferència molt important amb les sulfonilurees, que sí que ho fan) Indirectament doncs, també fa que el pàncrees normalitzi la seva secreció d’insulina, impedint la sobreproducció que a la llarga sol aparèixer ALTRES EFECTES METABÒLICS • Millora el perfil lipídic, especialment en persones amb dislipèmies: disminució de TGs i chol LDL, augment de chol HDL • Reducció de l’agregació plaquetària, també dels nivells de fibrinogen i factors de coagulació • No produeix increment de pes 1 de 4 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 EFECTES ADVERSOS Admin VO, s’absorbeix bé: fàrmac de primera elecció en DM2 • Molèsties GI lleus, molt freqüents: diarrea, nàusees. Recomanació d’inici amb dosi baixa i augment gradual • Acidosi làctica: la metformina provoca un increment en la producció de lactat, que en condicions normals no és problemàtica. Quan l’increment és molt acusat (poc freqüentment), apareix una acidosi làctica que sí que és greu • Casos d’acumulació de metformina en sang: pacients amb insuficiència renal!! • Casos d’hipòxia en teixits: insuficiència respiratòria, cardíaca… • Contraindicacions: insuficiència renal greu, respiratòries, cardíaques AGONISTES PPAR-γ: PIOGLITAZONA Augmenten la sensibilitat a la insulina • Efectes similars a la metformina: • Redueix la producció hepàtica de glucosa • Augmenta la captació i oxidació de glucosa en el múscul esquelètic Increment de la massa de teixit adipós: és un factor de diferenciació de les cèl·lules cap a • teixit adipós, de manera que aconsegueix • Augment d’adipòcits, que són més petits i més sensibles a la insulina: captaran millor la glucosa i els ÀGs lliures • Redistribució del teixit adipós al cos, augmentant la proporció de subcutani i disminuint la visceral: efecte beneficiós, disminueix el risc cardiovascular ALTRES EFECTES METABÒLICS • Millora el perfil lipídic • Millora la disfunció endotelial i la inflamació vascular • Redueix el risc de trombosi EFECTES ADVERSOS • Increment de pes no massa greu • Retenció de líquids en forma d’edemes: desaconsellat en cardiopaties, insuficiència cardíaca • Major risc de fractures òssies, especialment en dones: compte amb les menopàusiques • Cert augment del risc de càncer de bufeta ESTIMULANTS DE LA SECRECIÓ D’INSULINA L’ATP provinent de la glucosa, bloqueja uns canals de K+ dependents d’ATP i inhibeix la sortida de càrregues positives cap enfora: es produeix una despolarització que provoca l’apertura de canals de Ca2+ dependents de voltatge. Entra Ca2+ i s’aconsegueix la secreció d’insulina Les sulfonilurees i les glinides actuen sobre els receptors SUR-1 acoblats als canals de K+ dependents d’ATP. Quan s’hi uneixen, bloquegen els canals i aconsegueixen una imitació dels efectes: es produeix la despolarització que promou l’entrada de Ca2+ i la final secreció d’insulina.
Malgrat que actuen sobre els mateixos receptors SUR-1: • Els llocs d’unió són diferents • Les sulfonilurees 
 exerceixen el seu efecte independentment de la concentració de glucosa, mentre que les glinides només actuen en presència d’hiperglucèmia 2 de 4 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 SULFONILUREES De primera generació: en desús De segona generació: glibenclamida, gliclazida, glimepirida, glipizida, glisentida Admin VO, molt similars: només es diferencien per la seva potència i durada d’acció (generalment 1, màxim 2 cops/dia) Alta unió a proteïnes plasmàtiques: problema amb interaccions amb altres fàrmacs, especialment quan hi ha desplaçaments i aparició de fraccions de fàrmac lliure EFECTES ADVERSOS • Alta possibilitat de producció d’hipoglucèmia: • Més risc amb glibenclamida • Precaució en: ancians, malalts renals o hepàtics, interacció amb fàrmacs que desplacin la unió a proteïnes plasmàtiques (especialment salicilats) o amb fàrmacs que redueixin l’eliminació renal • Increment de pes GLINIDES I DERIVATS DE LA MEGLITINIDA Dues de comercialitzades: repaglinida i nateglinida Van dirigides bàsicament a reduir la hiperglucèmia postprandial, ja que quan les concentracions de glucosa són baixes (o normals) no provoquen cap efecte. D’acció ràpida i curta, s’administren VO just abans de les menjades Alternativa a les sulfonilurees en individus amb risc d’hipoglucèmia (ancians, malalts renals) INHIBIDORS DE LES α-GLUCOSIDASES Acarbosa i miglitol Acció local a l’intestí: inhibeixen els enzims que hidrolitzen els polisacàrids a monosacàrids. Així doncs, es retarda l’absorció intestinal dels hidrats de carboni de la dieta: redueixen la hiperglucèmia postprandial El seu ús és principalment associat a altres hipoglucemiants Com que no s’absorbeixen, els efectes adversos són locals: flatulència degut a la fermentació dels polisacàrids (que com que no es poden absorbir, estan més temps a l’intestí) i distensió abdominal FÀRMACS QUE MIMETITZEN LES INCRETINES Les incretines són hormones que secreta l’intestí com a resposta a la ingesta del menjar, la més coneguda és la GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1). Efectes: • Inhibeixen la secreció de glucagó pancreàtic i estimulen la d’insulina • Estimulen la proliferació de les cèl·ls beta-pancreàtiques i n’inhibeixen la seva apoptosi • Promouen la sensació de sacietat al cervell • Retarden el buidament gàstric En conseqüència, milloren el control glucèmic i promouen la reducció de pes No es pot administrar GLP-1 com a tal, ja que la DPP-4 l’hidrolitza ràpidament. 2 estratègies: • Generació d’anàlegs del GLP-1 més resistents a la hidròlisi: els anomenats incretin-mimètics • Inhibició de la DPP-4 per a potenciar les accions del GLP-1 endogen: potenciadors de les incretines INCRETIN-MIMÈTICS Anàlegs de les incretines: exenatida, liraglutida, lixisenatida Mateixos efectes que el GLP-1 endogen • Increment secreció insulina + reducció de la de glucagó • Retard del buidament gàstric i sensació de sacietat: reducció de pes • Administració SC 3 de 4 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 POTENCIADORS INCRETÍNICS Inhibidors de la DPP-4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina • Lleugerament menys efectius: no redueixen el pes corporal • Però admin VO: més utilitzats AUGMENT DE L’EXCRECIÓ RENAL DE GLUCOSA Part de la glucosa filtrada pels túbuls renals és reabsorbida, especialment en el segment proximal del túbul renal a través del cotransportador Na+-Glucosa tipus 2 anomenat SGLT2 Així doncs, el bloqueig de SGLT2 aconsegueix una reducció de la reabsorció de glucosa i un increment de la seva eliminació per orina: glucosúrics Dapagliflozina, empagliflozina • Admin VO, 1 cop/dia • Reducció de la glucèmia i del pes corporal • Baix risc d’hipoglucèmia: però compte quan es combina amb sulfonilurees • Ben tolerada • Increment del risc d’infeccions urogenitals i càncer de bufeta: no associar mai a pioglitazona (també produeix un cert augment del risc) • Requereix una funció renal correcta: contraindicada en insuficiències renals moderades/ greus, no produiria cap efecte ALGORITME TERAPÈUTIC TERÀPIA INICIAL: dieta sana, exercici, reducció de pes + metformina • Si contraindicació o intolerància a metformina: sulfonilurees • Si risc d’hipoglucèmia: valorar glinides, pioglitazona, inhibidors de la DPP-4 • Si passat uns 3-6 mesos no millora: passar a teràpia doble TERÀPIA DOBLE: afegir segon fàrmac • Sulfonilurees: major experiència clínica, bons resultats metformina+sulfonilurea • Si risc d’hipoglucèmia: valorar glinides, pioglitazona, inhibidors DPP-4, anàlegs GLP-1, insulina basal o glucosúrics • Control 3-6 mesos TERÀPIA TRIPLE: afegir tercer fàrmac • Insulina basal: major experiència clínica amb metformina+sulfonilurea+insulina basal • Altres possibilitats de combinació: en funció de la complementarietat de mecanismes d’acció i perfils d’efectes adversos • Si no s’aconsegueix controlar passat 3-6 mesos (casos molt greus): considerar addició d’insulina prandial Si des del primer moment es veuen uns símptomes molt marcats o valors molt alts de glucèmia i/o HbA1C: considerar l’administració directa d’insulina 4 de 4 ...