TEMA 9. CURES POSTOPERATORIES (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Veterinaria - 3º curso
Asignatura Cirurgia i Anestesiologia
Año del apunte 2014
Páginas 7
Fecha de subida 29/09/2015
Descargas 6
Subido por

Vista previa del texto

CIRURGIA TEMA 9. CURES POSTOPERATÒRIES Les cures postoperatòries són el conjunt de pràctiques terapèutiques que s’estenen a tot el període de convalescència; és a dir, des que conclou la intervenció quirúrgica fins que es dóna l’alta mèdica al pacient. Hi intervenen diferents disciplines.
Les cures postoperatòries es poden dividir en fases, amb objectiu docent: 1. EL DESPERTAR Els efectes anestèsics duren més que la cirurgia, el que implica que pot haver-hi complicacions anestèsiques més enllà del procés quirúrgic.
De manera general, els pacients sortiran del quiròfan una vegada s’hagin desintubat. Es procedeix a desintubar quan l’animal ha recuperat els reflexos palpebral, laringi, tussigi i de deglució i comença a moure’s. En algunes condicions específiques, quan s’allarga molt la fase de despertar, es pot traslladar l’animal al prequiròfan on romandrà intubat i connectat a la màquina de gasos i altres aparells que permetran controlar les seves constants vitals.
El protocol vist fins ara és vàlid per a petits i exòtics, però no per èquids. Els cavalls han de sortir del quiròfan encara sota els efectes de l’anestèsia i intubats, de manera que arribin adormits al box de recuperació (encoixinat). Aquest trasllat es fa amb l’animal subjecte per cordes. Aleshores se’ls desintuba i se’ls lliga a una volandera fixada a la paret, per facilitar-los l’aixecament, i sempre se’ls protegeix el cap amb una màscara (especialment després d’una cirurgia facial o ocular). El despertar és una fase crítica en cavalls perquè es poden donar cops i fins i tot fer fractures, pel que ha d’haver-hi personal vigilant.
Durant aquesta fase bàsicament s’han de controlar 4 aspectes: 1. EL DOLOR Qualsevol acte quirúrgic implica dolor; de fet hi ha taules que estableixen el grau de dolor que patirà el pacient en funció del tipus d’intervenció realitzada. El dolor, a més de les molèsties, comporta un retràs de la cicatrització perquè inflamació i dolor comparteixen receptors (es potencien mútuament). Per aquesta raó, és important bloquejar el dolor abans que aparegui.  Es pot actuar en el preoperatori, durant l’operació (amb analgèsia + anestèsia i una tècnica quirúrgica el més atraumàtica possible) i al postoperatori.
EVITAR EL DOLOR: ANALGÈSIA L’analgèsia serà diferent en funció del grau de dolor que presenta el pacient: a) Lleu – moderat. Sol precisar analgèsia de 2 a 6 dies durant el postoperatori, amb tractament diferenciat entre la UCI i casa (propietari i veterinari no administraran els mateixos fàrmacs o en el mateix format).
1 CIRURGIA En l’àmbit intrahospitalari es disposa de diferents opcions (en ordre creixent) i es tria en funció de l’espècie animal, l’edat i estat general del pacient i les preferències del veterinari.
Opció 1. Butorfanol 0,2mg/kg/4h IV, IM o SC (dolor més lleu) Opció 2. Buprenorfina 0,01mg/kg/8h IV, IM o SC Opció 3. Analgèsics opiacis agonistes (morfina, peridina...).
Les opcions 1 i 2 poden combinar-se amb AINEs, sent els més utilitzats el metacam i l’onsior.
Metacam (Meloxicam) 0,1-0,2mg/kg sid IM, SC. A més d’analgèsia, redueix la inflamació. Té certes limitacions: en gats només es poden donar 2 o 3 administracions i està contraindicat en animals amb alteracions de la coagulació.
Onsior (Robenacoxib) 1mg/kg sid Pel que fa a l’administració d’AINEs, convé conèixer alguns casos particulars:  En oftalmologia, els AINEs s’administren sobretot al preoperatori. El més utilitzat és el Flunixin Meglumine (Fynadine) que s’administra IV en una dosi única i combinat amb les opcions 1 o 2.
 En cavalls l’AINE més potent és el Flunixin Meglumine (Fynadine), però pel seu gran efecte nefrotòxic només es pot administrar durant 5-dies (0,5-1,1mg/kg IV, IM). Si s’ha de mantenir l’efecte antiinflamatori més dies, es pot utilitzar la fenilbutazona IV o PO (dolor muscular/articular) també durant 5-6 dies. Per un manteniment més sostingut en el temps es pot utilitzar suxibutazona PO, que és la menys tòxica.
Per l’administració a casa també es disposa de diverses opcions: Opció 1. Butorfanol (Torbutrol) 1-1,5mg/kg/4-6h PO (és molt car).
Opció 2. Buprenorfina (Buprex) 0,01mg/kg/8h IV, IM, SC. Posat que es tracta d’un opiaci, és important valorar si el propietari pot continuar amb el tractament.
Opcions 1 i 2 + AINEs. Metacam 0,2mg/kg/24h PO o Onsior.
b) Moderat – greu. En aquest cas, es manté l’animal hospitalitzat per controlar el dolor administrant analgèsics opiacis agonistes fins que aquest disminueixi a un nivell tractable com a “lleu-moderat”.
En l’àmbit intrahospitalari es disposa de les següents opcions: Opció 1. Pegat de fentanil. És important pelar la zona i evitar que l’animal se’l mengi.
S’ha de tenir en compte que el seu efecte analgèsic comença 12-24h després de la seva administració, pel que s’ha de donar un altre analgèsic que cobreixi aquest període o posar al pegat amb previsió. Com a opció única pot no ser suficient.
Opció 2. Morfina SC o IV cada 6-8h a dosis de 0,4mg/kg en gos i 0,1mg/kg en gat. S’ha d’anar controlant l’animal i si torna a tenir dolor, administrar una dosis de nou.
Opció 3. Petidina 3-5mmg/kg/4-6h SC o IM en gossos i gats. L’efecte analgèsic és baix, pel que no està indicada com a opció única i es recomana combinar-la amb el pegat de fentanil.
Opció 4. Pegat de fentanil + Morfina / Petidina.
2 CIRURGIA Totes les opcions anteriors poden combinar-se amb AINEs (reducció de la inflamació i, secundàriament, del dolor), sempre tenint en compte l’estat general de l’animal.
El que millor funciona són les infusions contínues de Fentanil o Morfina, en UCIS molt controlades, perquè evites el dolor en tot moment.
En cavalls se solen fer les següents combinacions: detomidina + butorfanol // Romifidina + butorfanol // Xilacina + butorfanol // Butorfanol (sol dóna molta menys analgèsia).
EVITAR EL DOLOR: SEDACIÓ La sedació és útil sobretot quan pel tipus de cirurgia es requereix que el pacient no es mogui ni colpegi durant la convalescència, com podria ser en una cirurgia de columna, traumatologia o ortopèdia.
Posat que tots els sedants tenen efectes secundaris, s’ha de valorar acuradament si està o no indicada. En algunes patologies està absolutament contraindicada.
Acepromacina. Només en animals sans.
Midazolan. Seguretat relativa a patologies presents en el pacient.
Valium (diazepam). Seguretat relativa a patologies presents en el pacient.
Xilacina. Per a cavalls.
2. EL MEDI AMBIENT (ENTORN) 2.1. TEMPERATURA Els pacients sotmesos a un procés quirúrgic solen tenir sensació de fred. Aquesta hipotèrmia és deguda a l’efecte dels mateixos fàrmacs anestèsics i a la pèrdua de calor per l’obertura de teixits i cavitats internes.
Per aconseguir-ho s’utilitzen guants i bosses d’aigua calenta i mantes (de roba o d’aigua calenta) i es controla la temperatura del pacient durant tot el procediment. El paper d’alumini també es pot utilitzar durant el postoperatori per la seva gran capacitat d’aïllament (manté molt bé la calor). Les mantes elèctriques estan absolutament contraindicades, sobretot en intervencions llargues en què baixa molt la temperatura i es poden arribar a fer cremades de 2n o 3r grau.
2.2. SOROLL S’ha de controlar el soroll perquè molts dels fàrmacs anestèsics tenen efectes psicotròpics, de manera que molts animals responen amb hiperexcitabilitat enfront de qualsevol estímul, també al lumínic.  Un bon entorn serà silenciós i preferiblement fosc.
3 CIRURGIA 2.3. LLOC “SEGUR” Aquests animals estan desorientats i sovint no controlen completament el seu cos, per això es diu que se’ls ha de posar en un lloc segur. El concepte de seguretat és molt ampli: que no hi hagi risc de caigudes ni cremades, que no hi hagi risc d’asfixia ni de vòmits (determinat per la col·locació del cap de l’animal)...
3. LA SED S’ha de reduir al màxim la sensació de sed que patiran els animals sotmesos a un procés quirúrgic. L’origen d’aquesta sensació és múltiple:  Fàrmacs com l’atropina disminueixen la secreció glandular i les mucoses queden seques.
 Hi ha pèrdues d’aigua per evaporació, fet que també contribueix a la sensació de fred.
 Necessitats de la volèmia (pèrdua de sang, espessiment...).
Per aconseguir-ho, s’ha d’administrar la fluïdoteràpia adequada durant la cirurgia, el postoperatori immediat i, si fos necessari, al preoperatori. També es poden posar gasses humides a la boca.
4. VIGILÀNCIA DE L’ESTAT GENERAL La vigilància de l’estat general inclou la temperatura, freqüència cardíaca, freqüència respiratòria, el pols, les mucoses i el temps d’ompliment capil·lar. És molt important veure que la temperatura es normalitza i que no hi ha febre, el que podria indicar septicèmia o infecció.
Segons el tipus d’intervenció i les patologies prèvies aquesta vigilància durarà més o menys hores i requerirà tenir el pacient connectat al pulsioxímetre, controlat amb ECG o fer bioquímica sanguínia. Si s’observen anomalies es poden fer proves complementàries. Per exemple, si se sospita que l’animal ha perdut molta sang es pot demanar un hematòcrit.
2. UCI/HOSPITALITZACIÓ Durant l’estada a la UCI s’han de controlar els mateixos punts tractats fins ara: dolor, temperatura, entorn, possibles asfíxies i vòmits, les constants vitals i el retorn a les funcions fisiològiques normals (orinar, defecar, menjar).
Nutrició hospitalària La nutrició hospitalària és especialment important per la recuperació del pacient. Per establirla correctament s’han de tenir en compte diferents aspectes: les indicacions, amb quin objectiu i amb quins aliments. Exceptuant la manera d’administrar, la resta de punts seran tractats al Tema 10 – Suport nutricional.
Hi ha dues possibles vies d’administració: 4 CIRURGIA a) Via enteral. L’aliment arriba a l’organisme per la via fisiològica; l’oral. Sempre i quan l’animal no sigui capaç de menjar per si sol, es poden utilitzar sondes (nasogàstrica o nasoesofàgica) o realitzar les tècniques de faringostomia, esofagostomia, gastrostomia o jejunostomia. Per valorar la via més adequada es tenen en compte factors com el risc o predisposició a patir pneumònia, epistaxis, vòmits, ruptura, megaesòfag o cel·lulitis. Les vies d’administració més utilitzades en veterinària són la faringostomia, l’esofagostomia i la gastrostomia.
Exemple del protocol a seguir. Davant d’un animal que requereix suport nutricional el primer que s’ha de fer és forçar l’alimentació per via oral, sempre tenint en compte el seu historial clínic (potser ve d’una operació de mandíbula; en aquest cas es faria directament un sondatge). En cas que l’animal no mengi, s’intenta induir la gana amb fàrmacs com el diazepam o la ciproheptadina. Finalment, es procedeix a fer el sondatge determinant prèviament la mida del tub, la localització final, la dieta, el preu i l’experiència del veterinari.
Exemple d’esofagostomia d’alimentació. L’esofagostomia d’alimentació està indicada en pacients anorèxics o incapaços d’ingerir sòlids i líquids oralment (palatosquisi, fractura mandibular o maxil·lar, postintervenció en la cavitat oral...). En pacients que compleixin algun d’aquests criteris, però presentin alguna patologia esofàgica (estenosis, esofagitis, cirurgia esofàgica recent, postextracció d’un cos estrany esofàgic o neoplàsia esofàgica) estarà contraindicat i s’haurà de fet una gastrostomia. Els passos a seguir són: 1. Col·locació de l’animal en decúbit lateral dret (l’esòfag està lleugerament lateralitzat cap a l’esquerra).
2. Introducció del Kocher per la boca, col·locant la punta d’aquest en la zona seleccionada per a la faringostomia (en la faringe dorsal i caudal a l’os epihioides).
3. Incisió de la pell, múscul i mucosa faríngia amb un bisturí per damunt del Kocher fins que la seva punta sobresurti per la incisió.
4. Subjecció de l’extrem distal del tub d’alimentació i tracció d’aquest cap a la cavitat oral. Prèviament s’haurà d’haver mesurat la longitud del tub a introduir des de la zona seleccionada per a la faringostomia fins a la 8a costella per tal que l’aliment caigui directament dins l’estómac.
5. Dirigir el tub cap a l’interior de l’esòfag. Finalment, assegurar el tub a la pell mitjançant un nus xinès. Normalment es deixen mínim una setmana. Després de retirar el tub es deixa cicatritzar per 2a intenció.
Les possibles complicacions són degudes a efectes mecànics (migració de la sonda, reaccions immunològiques que proven d’eliminar-la, ruptures o obstruccions per restes de menjar seques  Sempre rentar aigua per eliminar les restes de menjar i hidratar l’animal), gastrointestinals (vòmits o diarrees), metabòlics (sobretot conseqüència d’una mala formulació de la dieta: fòsfor insuficient, arginina insuficient, el que pot produir problemes neurològics; o excés de glucosa) i/o contaminacions (poc freqüent; perquè l’aliment s’ha conservat a temperatura ambient, hi ha peritonitis o s’ha mantingut la mateixa sonda >7 dies). La pneumònia per aspiració és una complicació greu que se sol produir quan la sonda es mou o la llargada és insuficient (l’aliment no va directament a l’estómac).
5 CIRURGIA Exemple de gastrostomia. Aquest procediment es pot realitzar de dues maneres diferents: per fibroendoscòpia o obrint directament l’abdomen. Si no és que hi ha una causa que ho impedeixi, se sol optar per la fibroendoscòpia. Les imatges mostren la col·locació d’un tub de gastrostomia després de l’extracció quirúrgica d’un cos estrany esofàgic amb lesions ulceratives de la mucosa esofàgica proximal al càrdies.
b) Via parenteral 3. EL DESPLAÇAMENT Es recomana que els animals es mantinguin a la clínica durant el postoperatori immediat i que marxin desperts.
6 CIRURGIA Durant aquest període s’han de prendre les mateixes precaucions vistes fins ara: evitar que el pacient passi fred o s’asfixiï (posar la llengua fora i lateralitzada) i garantir que l’entorn sigui tranquil i segur. És freqüent que els animals en aquestes condicions vomitin i per evitar el risc de pneumònia per aspiració que això comporta s’ha de posar el cap del pacient més baix que el cos.
4. CONVALESCÈNCIA El període de convalescència comprèn l’interval de temps des de la sortida de l’hospital del pacient fins que obté l’alta mèdica.
En aquesta fase prenen importància la rehidratació (amb fluïdoteràpia i aigua 6-12-24h), l’alimentació i la neteja general del pacient (raspallar, rentar...) mesura que, juntament amb l’ús de pegats o embenats i el control de drenatges, té l’objectiu d’evitar la infecció. Una altra mesura important per evitar-la és preveure l’automutilació, és a dir, que l’animal no es tregui els punts i alteri la ferida, utilitzant malles, embenats, esparadrap, Rapidex o Tensoplas. També es disposa d’antibioteràpia.
En la convalescència també es realitza un control de les funcions fisiològiques. Finalment, es retiren els punts als 7-10 dies de manera general. Hi ha alguns teixits que requereixen 21 dies o més, sigui perquè estan poc o gens vascularitzats, sotmesos a tensió i/o moviment o bé es tracta de pacients amb dificultats en la cicatrització (diabètic, caquèxic, geriàtric...). No és gaire recomanable utilitzar pomades en les ferides perquè estoven la cicatriu. L’ideal és netejar-les superficialment amb clorhexidina diluïda o amb sèrum fisiològic i deixar que s’assequin.
Antibioteràpia en la prevenció de la infecció Per prevenir infeccions és molt més eficaç evitar la contaminació durant la cirurgia que no pas donar antibioteràpia; de fet, l’antibioteràpia postoperatòria mai hauria de suplir la falta d’asèpsia durant la intervenció quirúrgica.
    Dosis única preoperatòria + dosis/hora. Per tant, si la cirurgia dura menys d’una hora, no cal més antibiòtic.  En cirurgies sense infecció prèvia.
Preoperatòria + postoperatòria immediata.
Postoperatòria immediata.
Postoperatòria immediata + 7-10 dies (a casa). L’antibioteràpia a casa ha d’estar justificada pel tipus de cirurgia, la inflamació produïda o una infecció prèvia.
7 ...