PSI-05-Psicopatología de la psicomotricidad (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Psiquiatría
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 14/03/2016
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D 05 Psiquiatría Psicopatología de la psicomotricidad Psicomotricidad se puede definir como la motilidad de origen psíquico o como la integración de las funciones motrices y psíquicas. Las alteraciones de la psicomotricidad se han asociado tanto a trastornos neurológicos, a psiquiátricos o a ambos. Las alteraciones psicomotoras destacan por tener un marcado sustrato neuroanatómico y neuroquímico.
El funcionamiento motor normal requiere de la integridad de multiples sistemas neuronales: unidad motora, sistemas descendentes, ganglios de la base (regula el tono muscular), cerebelo (coordinación de movimientos y procesos cognitivos y emocionales) y corteza cerebral. La multitud de niveles que se pueden afectar hace que la clínica sea muy diversa.
Los ganglios de la base y la corteza mantienen una conexiones reciprocas que se agrupan en circuitos: -Somatomotor originado en áreas motora, premotora, suplementaria y somatosensorial, regula movimientos corporales.
-Oculomotor originado en el área visual frontal y suplementaria y regula los movimientos oculares.
-Orbitofrontal prefrontal implicado en procesos cognitivos como planificación, memoria y atención y asociado al TOC.
-Dorsolateral prefrontal procesos cognitivos (planificación, memoria y atención). Asociado a la esquizofrenia.
-Cingulado anterior relacionado con trastornos afectivos, regula el comportamiento emocional y la transición de un estado de ánimo a otro.
Se han descrito alteración en los sistemas de neurotransmisores1 que pueden dar alteraciones emocionales, cognitivas y motoras. Los principalmente afectados son la dopamina (motricidad, parkinson), noradrenalina (ansiedad), serotonina (trastornos afectivos) y acetilcolina (demencias). Los neurotransmisres opioides, el aumento de los niveles de glutamato o de la inhibición por GABA podrían ser precipitantes en deterioros psiquiátricos.
Se han descrito cierto polimorfismo en los genes de los receptores que podrían aumentar la susceptibilidad a trastornos psicomotores.
Exploración de la psicomotricidad Mediante la observación del paciente, la movilización de su cuerpo y del cumplimiento de órdenes que analicen: Postura Rostro-facies Lenguaje Marcha Extremidades Reacción ante las órdenes Naturalidad vs postura forzada u oposicionista Expresión, signos emocionales, gesticulación, apertura ocular, fijación de la mirada Habla espontánea vs mutismo, coherencia, fluidez, tono Normal vs hiperactividad vs inmovilidad Temblores, tics, movimientos coreicos, discinesias, mioclonías Naturalidad, obediencia automática, oposicionismo Síndromes con aumento de la actividad psicomotriz La Agitación psicomotriz es el síndrome más frecuente y se define por la coexistencia de ansiedad e hiperactividad motora, el paciente se mueve sin objetivo empujando todo lo que se le pone por delante, gritando, llorando o riendo. Puede variar desde una intensidad leve (inquietud psicomotriz) a grave, pudiendo llegar a la agresión, pero no es frecuente. Puede ser necesario la administración de sedantes y garantizar un ambiente seguro para el paciente. Su etiología es variada, destacando trastornos metales organicos2 primarios (tumores, ACV) o secundarios (enf. Sistémicas), consumo de sustancias (cocaína, anfetaminas…) y trastornos psiquiátricos (psicosis, retraso mental…) Síndromes con disminución de la actividad psicomotriz Enlentecimiento, inhibición psicomotriz o retardo psicomotor Disminución de la actividad motriz y mental de una persona. Puede variar desde la leve reducción de las mismas hasta la inhibición máxima e incluso la detención de las funciones motoras y mentales (pasaría a ser catatonía). La etiología se basa: depresión mayor (melancolía), trastornos neurológicos (neurodegeneración, tumores e infecciones) y consumo de sustancias (alcohol, benzodiacepinas etc…).
1 2 Estos 4 neurotransmisores son las principales dianas de los psicofarmcos.
En estos cuadros forma parte del síndrome confusional agudo o delirium Psicopatología de la Psicomotricidad 1 D 05 Psiquiatría El paciente lo percibe como fatiga que interfiere con las actividades diarias. La clínica típica incluye: menor expresividad facial y corporal, menor atención o concentración, disminución de la reactividad al ambiente y del lenguaje espontáneo.
Mutismo El paciente se mantiene en silencio sin emitir sonidos. Está vigil, consciente y conectado con el entorno. Hay que diferenciarlo del mutismo selectivo o electivo (típico de niños, asociado a timidez) y de una afasia post-ictus.
Negativismo Actitud de oposición a los movimientos. Puede ser pasivo (sin resistencia) o activo (oposición voluntaria al movimiento).
Estupor Estado de disminución de la reactividad a los estímulos que se puede acompañar de una cierta disminución de la conciencia del entorno. Existen cuatro formas principales de estupor: -Neurológico- en tratornos mentales organicos y se asocia a mayor deterioro del nivel de conciencia.
-Depresivo- en depresiones melancólicas o depresiones con síntomas psicóticos.
-Catatónico- en la esquizofrenia catatónica.
-Reactivo o psicógeno- tras acontecimientos lo suficientemente estresantes como paralizar al sujeto literalmente.
Catatonia Ausencia de movimientos normales, mutismo y retraimiento o indiferencian al entorno ambiental. Actualmente se emplea también para referirse a otros tipos de alteraciones psicomotrices graves (estados de estupor, agitación, hiperactividad, mutismo, ecofenomenos), por lo que la frecuencia de su diagnóstico ha aumentado (7-18% en los pacientes psiquiátricos ingresados). Su etiología es muy diversa, y en función de ella y/o su presentación pueden describirse las siguientes formas: -Síndrome de Kahlbaum la más habitual y típica. Enlentecimiento psicomotor muy importante, llegando a estupor, inmovilidad e indiferencia hacia el entorno. Es frecuente en la esquizofrenia catatónica o cuadros afectivos graves.
-Catatonía agitada agitación e hiperactividad sin objetivo definido, observable en manía y estados oniroides.
-Catatonía maligna, psicosis aguda fulminante o catatonía letal de Strauder Antes de la introducción de los antipsicóticos. Evoluciona desde la excesiva actividad motora hacia un estado de inmovilidad y mutismo, con grave compromiso vital y afectación disautonómica (taquicardia, taquipnea, alteración de tensión y fiebre).
-Síndrome neuroléptico maligno (SNM): por bloqueo dopaminérgico por utilización sobretodo de antipsicóticos.
Presentación similar al anterior. Dx diferencial con hipertermia maligna (fiebre y rigidez) por anestésicos halogenados.
-Síndrome serotoninérgico por sobredosificación con serotoninérgicos o por interacción con precursores de la serotonina -Catatonia periódica forma recurrente y típica de la depresión bipolar, sobretodo en estados mixtos y cicladores rápidos.
En la catonía pueden aparecer diferentes componentes (en los diferentes pacientes predominaran unos sobre otros): Mutismo Estupor Negativismo Catalepsia (flexibilidad cérea) Estereotipias Obediencia automática Ambitendencia Ecofenómenos Manierismos Ausencia total o parcial del habla Inhibición psicomotriz y menor respuesta a estimulos del medio Oposición ante órdenes y movimientos solicitados.
Conservación de una determinada postura espontanea o impuesta, permaneciendo en una postura forzada.
Conductas (gestos, posturas, frases) repetitivas y automáticas de una función adaptativa sin finalidad visible Cooperación exagerada o inapropiadamente prolongada con el examinador. Eleva el brazo cuando se le pide que eleve un dedo.
Indecisión con interrupción de los movimientos que impide la finalización de los actos motores Repetición de palabras (ecolalia), gestos (ecomimia) y movimientos (ecopraxia) hechos por el explorador Movimientos o posturas voluntarias adoptadas de forma repetida de carácter idiosincrático o bizarro. Tienen una finalidad pero son tan exagerados que son percibidos como inusuales.
Psicopatología de la Psicomotricidad 2 D 05 Psiquiatría El diagnóstico diferencial de la catatonía debe incluir: mutismo selectivo, ictus, hipertermia maligna, síndrome de la persona rígida y el parkinsonismo acinético.
El tratamiento de la catatonia incluye: vigilancia médica estricta, alimentación por sonda, despistaje etiológico y tratamiento sintomático con benzodiacepinas (lorazepam) o terapia electroconvulsiva.
Signos neurológicos menores Descritos por Loretta Bender en 1940. Son pequeñas anormalidades sensoriales y/o motoras observadas en niños que posteriormente presentaban esquizofrenia. Algunos son normales durante el desarrollo infantil pero anormales en el adulto, mientras que otros son anormales siempre. Pueden estar relacionados con reflejos primitivos, con la ejecución motora de movimientos repetitivos o con la integración sensorial. No son una patología neurológica focal en sí mismos. Se han visto relacionados también con trastornos afectivos y neuróticos.
Estos signos parecen reflejar alteraciones en el neurodesarrollo y organización cerebral durante fases tempranas de la vida y son indicativos de disfunciones cerebrales que se dan en el contexto de los trastornos psiquiátricos.
Trastornos psiquiátricos y alteración motora Esquizofrenia Los trastornos psicomotores están fuertemente relacionados con la esquizofrenia. Estos trastornos no sólo son debidos al tratamiento antipsicótico, sino que hay pacientes que ya los tienen de entrada.
Los más frecuentes son: la catatonia, las alteraciones de la postura y marcha, los nuevos movimientos, estereotipias, manierismos, movimientos anormales (por antipsicóticos) y ecofenómenos (ecopraxia y ecolalia).
Trastornos afectivos En las fases depresivas hay enlentecimiento psicomotor. En los cuadros maníacos los pacientes se muestran inquietos, desinhibidos e hiperactivos, con incremento global de las conductas motoras, con resistencia a la fatiga e irritabilidad.
Trastorno conversivo Síntomas pseudoneurológicos no voluntarios en ausencia de patología somática, relacionados con un conflicto emocional. Cursa como parálisis, temblores, trastornos de la marcha, alteraciones de los órganos de los sentidos… Trastorno de ansiedad Pueden manifestar temblores, tics, inquietud psicomotriz y en casos extremos agitación psicomotriz. El TOC puede asociar tics motores como parte de su clínica.
Trastornos mentales orgánicos - - Síndrome confusional o delirium: gran variabilidad: desde enlentecimiento y estupor hasta agitación psicomotriz extrema.
Deterioro cognitivo avanzado: estereotipias, apraxias y hasta mutismo o agitación.
Hidrocefalia normotensiva (triada de Hakim): incontinencia urinaria, demencia subcortical y alteraciones de la marcha.
Demencia por cuerpos de Lewy: fluctuación de la atención, cognición y vigilia, alteraciones sensoperceptivas y alteraciones extrapiramidales (cara de máscara, bradicinesia, alteraciones de la marcha) Corea de Huntington (coreas, balismos y hemibalismos) y Enf. De Parkinson (temblor en reposo, rigidez y espasticidad.
Cursan con sintomatología psiquiátrica, especialmente depresión fluctuante en la E. de Parkinson. Ademas, la depresión puede predisponer al Parkinson y viceversa Enfermedad de Creutzfeld-Jakob: demencia, mioclonías, signos piramidales, extrapiramidales y cerebelosos.
Intoxicaciones por sedantes (alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos u opiáceos): alteraciones de la cordinación, marcha inestable y en casos graves estupor y coma. La abstinencia da temblor e inquietud psicomotriz.
Intoxicación por estimulantes (cafeína, cocaína, anfetamina y alucinógenos): temblores, incordinación y agitación y en casos graves estupor y coma.
Antipsicóticos y alteración motora Son un efecto secundario por su acción antidopaminérgica sobre diferentes vías: -Vía Mesocortical El bloqueo de los receptores D2, D3 y D4 propicia la aparición de delirios y alucinaciones Psicopatología de la Psicomotricidad 3 D 05 Psiquiatría -Vía MesolimbicaPropicia la aparición de tristeza, enlentecimiento y falta de espontaniedad.
-Vía Nigroestriatal efectos extrapiramidales (parkinsonismo). Las alteraciones más frecuentes.
-Vía Tubuloinfundibular la falta de inhibición, produce una hiperprolactinemia que produce anorgasmia, disfunción eréctil (♂) galactorrea y amenorrea (♀) La clasificación de los efectos secundarios a nivel psicomotor, de los fármacos antipsicóticos distingue en función del inicio.
Reacciones extrapiramidales de inicio agudo En los primeros días de tratamiento (10-20%). Por hipersensibilidad de los receptores de la vía nigroestriatal. Reacciones: - Distonía aguda: Contracciones musculares sostenida, tónicas y lentas de los músculos de la lengua, mandíbula, ojos 3 (crisis oculogiras) y en menor frecuencia otras partes del cuerpo.
Pseudoparkinsonismo control deficiente de los movimientos, temblor, bradicinesia, rigidez y alteración de la postura y la marcha.
AcatisiaSensación subjetiva de inquietud interna. Necesidad imperiosa de moverse.
Acinesia cara de máscara, asociada a la ausencia de balanceo de los brazos, con inicio lento de la actividad motora y habla monótona y suave.
Síndrome del “Rabbit” movimientos ágiles y rápidos de los labios como los movimientos de masticación del conejo.
Síndrome de las Piernas Inquietas (restless leg síndrome)  trastorno que puede ser primario (habitualmente durante el sueño) o secundario a los antipsicóticos. Consiste en una sensación desagradable referida como hormigueo, calambre, quemazón, tensión o incluso dolor en la pantorrilla o en los pies. También puede afectar a brazos y manos.
Estas sensaciones provocan una necesidad urgente de mover los miembros para encontrar alivio.4 Reacciones extrapiramidales de inicio tardío Se manifiestan en pacientes con tratamiento prolongado (>6 meses) y no suelen responder bien a la retirada del fármaco.
-Discinesia tardía: movimientos anormales estereotipados, repetitivos e involuntarios, afectando principalmente a la región orofacial. Se encuentra asociado a la esquizofrenia. En el resto del cuerpo hay rigidez por hipertonía y movimientos de flexoextensión. Son factores predisponentes: edad >40 años, sexo femenino, daño cerebral asociado, trastornos afectivos o depresión. La severidad es mayor si se combinan antipsicóticos y anticolinérgicos. La interrupción del tratamiento no siempre revierte el cuadro.
-Distonía tardía cursa con movimientos generalizados en jóvenes y más limitados en personas de más edad. Genera malestar para en el paciente.
Síndrome neuroepilético maligno (SNM) Agitación que progresivamente avanza a un estado de inmovilidad (por rigidez) que puede llegar a producir disartria, disfagia e insuficiencia respiratoria, además aparecen signos de alteración autonómica (fiebre, taquicardia…). Es potencialmente letal (mortalidad ≈20%). Se debe a hiperactividad simpática reactiva al bloqueo dopaminérgico. Es una reacción idiosincrásica, no relacionada con la dosis, a antipsicóticos típicos y atípicos.
Factores de riesgo: varones, jóvenes, antipsicóticos clásicos de elevada potencia, incremento o disminución rápida de la dosis, retirada brusca de fármacos anticolinérgicos, agitación psicomotriz, uso de carbonato de litio, sujeción mecánica, la administración de tratamiento intravenoso, deshidratación, hipertiroidismo, trastorno mental orgánico, alcoholismo.
Dx: 3 criterios mayores o 2 mayores y 4 menores:  Mayores: Hipertermia, rigidez muscular y elevación de creatinkinasa (rabdomiolisis)  Menores: Taquicardia, alteración de la presión arterial injustificada, alteración de la conciencia, diaforesis y leucocitosis.
Tratamiento: retirada inmediata de antipsicóticos, monitorización de constantes, ventilación, rehidratación y fármacos como dantroleno, bromocriptina o benzodiacepinas.
3 Frecuentemente se produce en el recto superior, produciéndose una elevación de la pupila y dificultando la visión) La diferencia entre acatisia y el sd. de piernas inquietas subyace en que en la acatisia la sensación es generalizada y en piernas inquietas es focalizada.
4 Psicopatología de la Psicomotricidad 4 ...